dolor por cancer medicina del dolor

1. Dolor por cáncer
Instituto Nacional de rehabilitación

2. Dolor por cáncer
 Prevalencia:
 Cáncer : 12, 667, 470 (2008)
 En México durante 2009, murieron 65 de cada 100 mil
personas a consecuencia de tumores malignos. (INEGI)
 52 a 77% de los pacientes con cáncer sufren dolor.
 62 a 86% (64%) en cáncer avanzado.
 24 a 60% (59%) en pacientes en tratamiento.
 13 a 48% (33%) después del tratamiento curativo.

3. Dolor por cáncer
 Prevalencia:
 65 a 85% dolor crónico por el tumor primario.
 15 a 25% dolor por terapia anticancerosa
(quimioterapia, radioterapia y cirugía).
 3 a 10% dolor por problemas no relacionados por el
cáncer.

4. Dolor por cáncer
 Prevalencia:
 70 a 80% de los pacientes refieren dolor moderado
a severo.
 30% de los pacientes tiene mal control del dolor.
 Aumento en sobrevida.
 Casos simples son tratados en atención primaria.
 Casos complejos en unidades especializadas.
 Cumplimiento del tratamiento.

5. Impacto físico y emocional del dolor oncológico
•Pérdida de apetito
•Alteraciones del sueño
•Alteraciones posturales
•Disminución de la
actividad
•Disfunción familiar
•Disminución de la libido
•Alteración del humor:
depresión, ansiedad
•Alteración del estado
global de salud
Twycross R. Symptom Management in advanced cancer. 3th
ed. 2001

6. Twycross R. Symptom Management in advanced cancer. 3th ed.
2001
Dolor Total

7. 1. Dolor relacionado con infiltración directa por tumor:
a) Infiltración ósea
b) Infiltración de vísceras
c) Infiltración y compresión de tejido nervioso
d) Infiltración de vasos
2. Dolor como consecuencia indirecta del tumor:
3. Dolor como consecuencia de los tratamientos:
4. Dolor sin relación con el cáncer:
Twycross R. Symptom Management in advanced cancer. 4th ed. 2009
ETIOLOGÍA DEL DOLOR ONCOLÓGICO

8. Dolor por cáncer
 Agudo
 Crónico
 Episódico
Nociceptivo
Neuropático
Mixto
Twycross R. Symptom Management in
advanced cancer. 3th ed. 2001

9. Dolor por cáncer
Cancer pain: part 1, pathophysiology.
Pain Medicine 2010; 11: 742 - 764

10. Dolor por tumor primario
 Daño tisular y activación directa de nociceptores.

11. Dolor por tumor primario
• Invasión tumoral activa y sensibiliza las fibras
nerviosas nociceptivas.
• Secreta sustancias algogénicas y pro inflamatorias.
• Microambiente creado por la invasión tumoral incluye
células pro inflamatorias y sustancias producidas por
el propio tumor.

12. Dolor por cáncer
 Dolor neuropático
 Compresión
 Lesiones mecánicas
 Isquemia
 Lisis de proteínas
Mercadante S., 1997
Deconstructing the neuropatic pain, 2012

13. Dolor por cáncer
 Síndromes paraneoplásicos
 Efectos sistémicos no metastásicos.
 Neuropatía sensorial paraneoplásica.
 Producción de expresión anormal de antígenos
(anticuerpos anti neuronales).
Cleeland, Ch. Assesment of cancer-related neurophaty.
The oncologist, 2010

14. Dolor por cáncer
 Dolor por terapia anticancerosa
 Cirugía
 Neuropáticos:
 Mastectomía
 Toracotomía
 Disección radical de cuello
 Amputación de extremidades
Cleeland, Ch. Assesment of cancer-related neurophaty.
The oncologist, 2010

15. Dolor por cáncer
 Dolor crónico neuropático por cáncer de
seno:
 Dolor de seno fantasma.
 Dolor por neuroma.
 Lesión de nervio intercostabraquial
Cleeland, Ch. Assesment of cancer-related neurophaty.
The oncologist, 2010

16. Dolor por cáncer
 Radioterapia
 Efectos tóxicos directos sobre axones y micro
infartos neurales.
 Plexopatía por radiación.
 Dosis dependiente.
 Latencia 3 meses
Cleeland, Ch. Assesment of cancer-related neurophaty.
The oncologist, 2010

17. Dolor por cáncer
 Quimioterapia
 Dying back, lesión de neuronas del ganglio de la raíz dorsal, lesión de
neuronas de la neuronas de la vaina de mielina.
 Alteración de los microtúbulos axonales (Vincristina).
 Alteración de división celular al ligarse al ADN (cisplatino y
Oxaliplatino).
 Bloqueo de receptores de NGF (Suramín).
 Inhibición del factor de transcripción nuclear ( Talidomida).
 Taxanos (neuropatía periférica axonal).
Cleeland, Ch. Assesment of cancer-related neurophaty.
The oncologist, 2010

18. Dolor por cáncer
 Dolor disruptivo
 Espontaneo - impredecible
 Incidental – predecible
 Por un acto voluntario (caminar).
 Por un acto involuntario (tos).
 Secundario a un procedimiento (curación)

19. Dolor por cáncer
 Valoración
Dolor
Descripción
Causa
Otros
factores
Mecanismo
Twycross R. Symptom Management in advanced cancer. 3th ed. 2001

20. Dolor por cáncer
 Valoración
Valorar y
revalorar
Características
del dolor
Presencia de
factores
desencadenantes
(dolor disruptivo)
Uso de
analgesicos,
tolerancia y
eficacia
Situación clínica
(imagen,
bioquimico,
examen físico)
Cancer pain: part 1, pathophysiology.
Pain Medicine 2010; 11: 742 - 764

21. Dolor por cáncer
 Valoración
Valorar y revalorar
Factores
psicosociales
Miedo
Ansiedad
Imsomnio
Distress emocional
Depresión
Factores
espirituales
Cuidado de
soporte y
entendimiento
Cancer pain: part 1, pathophysiology.
Pain Medicine 2010; 11: 742 - 764

22. Dolor por cáncer
 Tratamiento

23. Dolor por cáncer
 Tratamiento
 Usar la vía menos invasiva
(transdérmica, sublingual u oral).
 Administración “reloj en mano”.
 Escalera analgésica de la OMS.
 De acuerdo al sujeto.
 Atención al detalle.

24. Dolor por cáncer
 Tratamiento
 OMS 2do escalón

25. Dolor por cáncer
 Tratamiento
 OMS 3er escalón
 MORFINA
 Oxicodona
 Hidromorfona

26. Dolor por cáncer
 Tratamiento
 OMS 3er escalón
 Titulación:
 Presentaciones de liberación inmediata y prolongada para inicio
de terapia
 Rescates con presentaciones de liberación inmediata

27. Dolor por cáncer
 Tratamiento
 OMS 3er escalón
 Rotación:
 Dolor descontrolado
 Efectos adversos severos o inmanejables

28. Dolor por cáncer
 Tratamiento
 OMS 3er escalón
 Opioides para dolor disruptivo:
 Rescates con opioides de liberación inmediata.
 Dolor incidental: fentanil intranasal o bucal (rapido inicio de acción y
menor duración).
 Episodios predecibles: opioides de liberación inmediata con un
efecto de acción corto.

29. Dolor por cáncer
 Tratamiento
 OMS 3er escalón
 Vías de administración alternativas:
 Vía subcutánea – morfina, diamorfona, hidromorfona (1era
elección).
 Vía intravenosa – contraindicación de la vía SC y para titulación
cuando se necesite un rápido control del dolor.

30. Dolor por cáncer
 Tratamiento
 Efectos adversos por opioides:
 Nausea y vomito: haloperidol y metoclopramida.
 Estreñimiento: sin diferencia entre laxantes, metilnaltrexona
cuando no hay respuesta.
 Síntomas de SNC:
 Metilfenidato – sedación
 Delirium, alucinación, mioclonus e hiperalgesia - Rotación

31. Dolor por cáncer
 Tratamiento
 Pacientes nefropatas:
 < 30 ml/min
 Fentanil o buprenorfina (1era elección) IV o SC.
 Morfina

32. Dolor por cáncer
 Tratamiento
 Opioides por vía espinal
 Fracaso de terapia por otras vías.
 Combinación con clonidina y/o anestésicos locales.

33. Dolor por cáncer
 Tratamiento
 Dolor neuropático
 TCA (amitriptilina, nortriptilina) NNT – 3
 Anticonvulsivantes (gabapentina) NNT - 5
C.I. Ripamonti, E. Bandieri. Management of cancer pain: ESMO clinical practice
guidelines. 2011.
Annals of oncology 22 (6): v69 – v77.

34. Dolor por cáncer
 Tratamiento oncológico:
Cancer pain: part 1, pathophysiology.
Pain Medicine 2010; 11: 742 - 764

35. Dolor por cáncer
 Tratamiento oncológico:
Cancer pain: part 1, pathophysiology.
Pain Medicine 2010; 11: 742 - 764

36. Dolor óseo, manejo
farmacológico
 Bifosfonatos
 Alendronato, ibandronato y ácido zolendrónico.
 Inhiben la osteolisis.
 Único bifosfonato que ha demostrado significancia estadística
en beneficios a largo plazo sobre la prevención de eventos
óseos.
Buga S. The management of pain in metastastatic bone disease.
Cancer control. April 2012, Vol. 19. No.2

37. Dolor óseo, manejo
farmacológico
 Corticoesteroides
 Utilidad clínica en sospecha de compresión
medular en combinación con la radioterapia
temprana.
Buga S. The management of pain in metastastatic bone disease.
Cancer control. April 2012, Vol. 19. No.2

38. Dolor óseo, manejo
intervencionista
 Radioterapia VS Radiocirugía estereostática
 Tx para lesiones vertebrales sin inestabilidad y sin
compromiso de SN.
 Vertebroplastia VS Cifoplastia
 Tx para pacientes con fracturas patológicas
 Bombas intratecales
 Sobrevida mínima de tres meses
 Ziconotide
Buga S. The management of pain in metastastatic bone disease.
Cancer control. April 2012, Vol. 19. No.2

39. Gracias