El documento describe la nefritis lúpica, una manifestación renal del lupus eritematoso sistémico que afecta a más del 40% de los pacientes. Se explican los factores de riesgo, las clasificaciones histológicas, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de esta afección. La nefritis lúpica se produce por depósito de inmunocomplejos en los glomérulos renales, pudiendo causar daño e insuficiencia renal. Su tratamiento incluye corticoides e inmunosupresores
1. Nefritis Lùpica
Mc: Jamileth Núñez
Residente de 2 nivel de Medicina Interna
República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
División de Estudios para Graduados
Postgrado de Medicina Interna
Hospital “ Dr. Adolfo Pons”
2. Lupus Eritematoso Sistemico
• Enfermedad autoinmune crónica , y causa multisistemica de causa
multifactorial
• Afecta a Mujeres en edad fértiles no caucásicas
•Prevalencia en España de 210 casos / 100.000 habitantes
Manifestaciones
Cutaneomucosas
• Agudo
•SubAgudo
•Crónica
•Inespecíficas
Articulares y Musculo esqueléticas
• Poliartritis simétrica
•Mialgias
NeuropsiquIatricas
•SNC
•SNP
Hematológicas
•Anemias
•Leucopenia
•Linfopenia
•Neutropenia
•Trombopenia
Cardiopulmonares
•Pericarditis
•Valvulopatias
•Miocarditis
•Pleuritis
4. Manifestaciones Renales
NEFRITIS
LÙPICA
> 40%
Mayor mortalidad y morbilidad
ERCT 10%
Factores de Riesgo
Hombres
Edad precoz diagnósticos
Raza no caucásica
Glomerular>intersticial>trombotica>vasculitis>toxicidad
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6. 2
FACTORES
INMUNITARIOS
FACTORES
HORMONALES
1
FACTORES
GENETICOS
FACTORES
AMBIENTALES
3 4
LES
Se ha demostrado una asociación con genes del complejo mayor de
histocompatibilidad (HLA-A1, B8, DR2 y DR3) y cierta asociación con
enfermedades con déficit congénito de varios factores del complemento (C1q y
C4).
El LES claramente más frecuente en mujeres y se han encontrado varias
alteraciones hormonales ligadas al cromosoma X. Hay mayor riesgo para
desarrollar LES durante la gestación y, por otro lado, es más frecuente si han
recibido tratamiento con estrógenos conjugados y progesterona
La radiación ultravioleta es el factor ambiental más importante ligado a la
aparición de LES, por medio de la destrucción masiva de queratinocitos y
liberación de material nuclear que actuarían Como autoantígenos.
En la mayoría de los pacientes con LES, las alteraciones autoinmunes están
relacionadas con el aumento de la activación y aumento de la síntesis de
interferón (INF-¿) tipo 1.
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7. Fisiopatología
Depósito de complejos inmunes, bien formados localmente ¿in situ¿ o bien
depositados desde la circulación sanguínea, ocasionando inflamación del
ovillo glomerular.
Inicialmente se localizan en el espacio subendotelial y mesangial y
posteriormente en el área subepitelial de la membrana basal glomerular,
con la consiguiente activación del complemento con los mecanismos clásicos
de inflamación y posterior evolución hacia la fibrosis.
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8. Fisiopatología
Estos inmunocomplejos contienen varios antígenos (DNA, histonas y restos de
núcleos celulares y componentes de la membrana basal glomerular).
En este proceso, ciertas moléculas como citoquinas, enzimas proteolíticas y
factores procoagulantes inician y mantienen los procesos inflamatorios, con daño
y proliferación de células endoteliales y podocitarias, así como aumento en la
síntesis de matriz extracelular y finalmente fibrosis irreversible
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10. Valoración de manifestaciones clínicas
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11. Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología (GLOSEN)
12. 1
2
Alteraciones del sedimento y proteinuria
son mínimas asintomáticos no suele llevar
a IR
Nefritis lúpica mesangial mínima
Glomérulos normales a la MO pero
mínimos depósitos mesangiales en
inmunofluorecenciia
Nefritis lúpica prolifertiva mesangial
Hipercelularidad y expansión mesangial leve,
MO con depósitos mesangiales en la
inmunofluorecencia
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13. 3 4
Nefritis lúpica focal
Lesiones en < 50% de los
glomérulos con lesiones tipo
endocapilar con depósitos
subendoteliales, con o sin
afectación del mesangio
Nefritis lúpica difusa
Lesión en > de 50% de los
glomérulos, con depósitos difusos
subendotliales , con o sin
alteraciones mesangiales, depósitos
en asas de alambres
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14. 5
6
Nefritis Lùpica Membranosa
Engrosamiento de la membrana
basal glomerular con depósitos
inmunes de forma global o
segmentaria en membrana basal
Nefritis Lùpica esclerosada
Con afectación con mas del 90%
de los glomérulos, sin actividad
residual
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15. Actividad: Cada variable
se puntúa de 0 a 3 pts La
necrosis fibrinoides y las
semilunas pueden
alcanzar 6 pts cada una
de ellas .
Máxima puntuación : 24
Cronicidad Cada variable
se puntúa de 0 a 3 pts
máxima puntuación 12
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16. Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología (GLOSEN)
17. Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología (GLOSEN)
18. DIAGNOSTICO DE NEFRITIS LÙPICA
Pacientes con LES
• ORINA- Cociente albumina / creatinina y/o proteínas /
cretinina y valorar el sedimento urinario
•Creatinina Sérica
•Filtrado Glomerular
1-2 veces al año
Clínica extra renal persistente
Marcadores serológico de la actividad
Comienzo precoz del LES
Raza no caucásica
Edema
Aparición HTA
de novo
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19. Indicaciones de biopsia renal y de rebiopsia
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20. Laboratorios
•ANAS: 90% de los pacientes
•Anti –DNA DOBLE CADENAS - S y +E
ANAS(75%)
•Anti-Smith: muy E con presencia de
nefritis, S 25-30%
•Hipocomplementemia (C3 y C4)
•Función renal
•Proteínas
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21. Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología (GLOSEN)
23. Tratamiento de la Nefritis Lùpica
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24. Tratamiento de la Nefritis Lùpica
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25. Tratamiento de la Nefritis Lùpica
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26. Tratamiento de la Nefritis Lùpica
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27. Tratamiento de la Nefritis Lùpica
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28. Tratamiento de la Nefritis Lùpica
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29. Pronostico El LUPUS es un reto ya que aunque se conoce su patogenia no tiene
tratamiento especifico, por lo que se sigue su estudio.
Existen múltiples causas que la desencadenan, Por lo que se debe evitar los
rayos ultravioletas y prestar atención a embarazos, ACO, abortos etc.
1 2 3
4
los factores que influyen en el pronostico y mortalidad son proteinuria , anemia de cualquier tipo, afectación en el SNC, la raza negra,
hipoalbuminemiaHTA, trombocitopenia y la hipocomplementemia.
Tiene una evolución crónica que cursa con periodos de
actividad y remisión de forma espontanea o con tratamiento
Los esteroides
se deben solo
utilizar en
brotes y
disminuir dosis.
5
Conclusión
Notas del editor
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune
de etiología desconocida que se caracteriza por la
producción de autoanticuerpos contra un amplio rango de
autoantígenos, entre los cuales se encuentran el ADN, el ARN,
las histonas y otros componentes nucleares. Es una enfermedad
multisistémica, con amplia variabilidad clínica, que afecta
a cualquier órgano o sistema, como la piel, las mucosas, las
articulaciones, el cerebro, el corazón, el rinón, el pulmón y el
tracto gastrointestinal1
El LES es una enfermedad autoinmune heterogenea
con una amplia gama de manifestaciones que pueden afectar
practicamente a cualquier organo. El diagnostico de LES se
basa en el reconocimiento de los signos y sintomas caracteristicos
de la enfermedad, segun los criterios establecidos por
la clasificacion EULAR/ACR de 2019
EN CUANTO A LAFISIOPATOLOGIA TENEMOS UNOS ANTICUEPOS QUE VAN CONTRA EL ACIDONUCLEICOS Y TAMBIEN ALGUNAS PROTEINAS (NUCLEOSOMAS, ANTIGENOS DE CROMATINAS O LAS PROTEINAS RIBONUCLEARES PORQUE SE GENERAN ESOS ANTICUERPOS CONTRA NUESTRO ACIDO NUCLEICOS COMO LAS PROTEINAS DEL HUESPED, PORQUE HAY unUNA ALTERACION EN LA ELIMINACION DE LAS CELULAS APOPTOPTICAS ENTONCES COMO NO SE ELIMINANESAS CELULAS APOPTOTICAS O YA MUERTAS SE EMPIEZAN A LIBERAR ANTIGENOS Y ESOS AUTOANTIGENOS VAN HACER QUE SE EXPRESEN MUCHO INTERFERON ALFA Y QUE SE EMPIECEN A GENERAL ESA PRESENTACION DE ANTIGENOS EN LAS CELULAS de VA A VER UNA DIFERENCIACION DE LAS CELULAS AUTOREACTIVAS QUE SE VAN A DIFERENCIAR A PLASMOCITOS Y VA HABER UN DESARROLLO DE LINFOCITOS T AYUDADORES , Y TODO ESO VA INDUCIR QUE SE FORMEN AUTOS ANTICUERPOS Y VA A VER QUE DE ESAS CELULAS B Y T UNA EXPANSION CLONALY FINALMENTE VA PERDER LA TOLERANCIA INMUNOLOGICA EN LA CUAL EL CUERPO NO VA SABER QUE ES PROPIO O ES EXTERNO Y VA GENERAL ESA RESPUESTA AUTOINMUNE
OTRAS MANIFESTACIONES APARTES DE LAS RENALES . COMO YA SABEMOS ES UNA ENFERMEDAD MULTISISTEMICA AFECTA VARIOS ORGANOS LOS PACIENTES SE PUEDEN QUEJAR DE COSAS TAN INESPECIFICAS COMO MALESTAR GENERAL ,INAPETENCIA, PERDIDA DE PESO
COMPONENTES NEUROPSIQUIATRICOS PUEDEN TENER CEFALEA, PARALISIS NERVIOSAS,PSICOSIS, DELIRUM O COMA
COMPONENTE HEMATOLOGICO PUEDE TENER AFECCCION DE CUALQUIERA DE LS 3 LINEAS CELULARES
CARDIACO PUEDEN TENER PROLAPSO DE LA VALVULA MITRALY EN OCASIONES ENDOCARDITIS LITMAN SAMK AUNQUE NO ES LO MAS FRECUENTE
PIEL PODEMOS TENER ALOPECIA, ULCERAS PUEDE HABER FOTOSENSIBILIDAD FENIMENOS DE RAYNOUDERPCION MALAR Y RIGIDEZ ARTICULARES QUE SE OBSERVAN TAMBIEN PUEDEN HABERR SEROSAS PLEURITIS Y PERICARDITIS
LAS MANIFESTACIONES CLINICAS VAN A DEPENDER DEL LUGAR DONDESE ESTEN DEPOSITANDO LOS COMPLEJOS INMUNES LA PARTE DEL GLOMERULO QUE ESTE DAÑADO EN CASI TODOS VA A VER PROTEINURIAS RANGO NEFROTICO VA SER MAS O MENOS 45-65% DE LOS CASOS, HEMATURIAS MICROSCOPICA PUEDE ESTAR PRESENTE HASTA EL80% CUANDO ES MACROSCOPICA ES MUY POCO FRECUENTE Y LOS ILINDROS ERITROCITARIOS TAMBIEN LO PODEMOS ENCONTRAR EN UN 10% DE LOS CASOS SERIA PREVALENTE EN LOS PODOCITOS QUE SON SUBENDOTELIALES CUANDO HAY UNA REDUCCION DE LA FUNCION RENAL TFG SE PUEDE VER DEL 40-80% DE LOS CASOS CUANDO SE HABLA DE UNA GLOMERULONEFRITIS PROGRESIVA SE VE DE UNA POR CADA 5 PACIENTES Y LALESION RENAL AGUDA DEL 1 A 2% , LA HIERTENSION EN CASI LA MITAD DE LOS PACIENTES PUEDEN TENE HTA E HIERCALEMIA EN UN 15%
DATOS DE LABORATORIO GENERALES (HEMOGRAMA, GLICEMIA, AZOEMIA, CREATININEMIA, ALBUMINEMIA) Y DE AUTOINMUNIDAD (ANAS, ANTI-DNA, DSDNA, ANTI-SM, COMPLEMENTO (C3, C4), AMBOS RECUERDEN CUANDO HAY UNA DISMINUCION DE C4 PENSANDO EN OTRAS FUNCIONALIDADES POR EJEMPLO MIOGLOBULINEMIA O C3 POSTESTREPTOCOCCICA O CUALQUIERA DE LA GLOMERULOPATIAS RECUERDEN TOMAR UNA FUCION RENAL ATRAVES DE EXAMEN DE ORINA EN AUSENCIA DE INFECCIÓN URINARIA PARA VALORAR UROANÁLISIS Y SEDIMENTO URINARIO, EL CUAL PERMITA DETERMINAR LA PRESENCIA DE LEUCOCITURIA, HEMATURIA, Y CILINDROS. - VALORACIÓN DE PROTEINURIA EN ORINA DE 24 HORAS Y DE EVOLUCIÓN MEDIANTE EL COCIENTE PROTEINURIA/CREATININURIA
