El documento compara el reflujo gastroesofágico (RGE) fisiológico y transitorio con el reflujo gastroesofágico anormal patológico (ERGE). Define ERGE como una condición que produce síntomas problemáticos o complicaciones debido a la frecuencia e intensidad del reflujo. Luego discute varios síndromes asociados con ERGE, así como factores epidemiológicos, cambios fisiopatológicos, manifestaciones erosivas y no erosivas, y tratamiento quirúrgico para casos refractarios.

1. ERGE
Dr. Juan Carlos Niebuhr Kakiuchi.
EsSalud.
Policlínico Peruano Japonés.
Clínica Delgado.
Lima, 17 diciembre 2016
1
D. JC Niebuhr,

2. RGE vs ERGE
• RGE
– Condición en la cual se produce escape de contenido gástrico al
esófago.
– Fisiológica, transitoria.
• ERGE
– Patología caracterizada por un conjunto de manifestaciones
clínicas que están relacionadas por la existencia de un RGE
anormal.
– Por su frecuencia e intensidad puede producir alteraciones
inflamatorias en mucosa esofágica y daño tisular.
2
D. JC Niebuhr,

3. Definición:
Sindromes Somáticos:
Sindrome de reflujo típico.
Sindrome de dolor toráxico
por reflujo.
Sindromes con lesión
esofágica:
Esofagitis por reflujo.
Estrecheces por reflujo.
Esófago de Barrett.
Adenocarcinoma.
Asociacion establecida:
Tos por reflujo.
Laringitis por reflujo.
Asma por reflujo.
Erosiones dentales por
reflujo.
Asociacion Propuesta:
Sinusitis.
Fibrosis pulmonar.
Faringitis.
Otitis media recurrente.
Sindromes
esofágicos.
Sindromes
extraesofágicos.
Condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico produce síntomas
problemáticos y/o complicaciones.
Rubenstein JH,Chen JW.Gastroenterol Clin North Am. 2014,43(1)1/14
3
D. JC Niebuhr,

4. Epidemiología.
Asia
2.5 / 7.8%
Australia
11.6%
América del Sur
23%
Medio Oriente
8.7 / 33.1%
Europa
8.8 / 25.9%
Estados Unidos
18.1 / 27.8%
4
D. JC Niebuhr,

5. Cambios Fisiopatológicos:
• Conceptualización de la UEG: complejo esfinteríano.
• RTEEI > Hipotonía del EEI.
• Depuración prolongada.
• Aumento de distensibilidad UGE.
• Bolsillo ácido.
• Reflujo ácido post prandial (bolsillo).
• Capa longitudinal de muscular propia.
• Hernia hiatal.
Foss R, J, Gastroenterol Hepatol 2012
5
D. JC Niebuhr,

6. Esofagitis erosiva / no erosiva: Epidemiología.
• Prevalencia en aumento.
• Aumento en pacientes sintomáticos.
• Aumento mayor en la manifestación de fenómenos no
erosivos (NERD).
• 78-93% de los casos relacionados a ERGE.
• La ERD suele manifestarse con lesiones menores
50-90% de los casos como esofagitis Grado A (LA).
Fock KM et al, GUT, 2016.
6
D. JC Niebuhr,

7. ERGE Refractario: Definición
• Presencia de sintomatología
a pesar de 4-8 semanas de
tratamiento con IBP bid.
• No considerar la realización
de la endoscopia previa.
Fock KM et al, GUT, 2016.
7
D. JC Niebuhr,

8. Asia-Pacific consensus on the management of gastro –oesophageal reflux disease: an update focusing on
refractory reflux disease and Barrett oesophagus.
• Síntomas persistentes y problemáticos en presencia de ERGE
que no responde a terapia standard por un período no
menor de 8 semanas.
• Se considera síntoma problemático aquel que interrumpe la
calidad de vida.
Fock KM et al, GUT, 2016.
8
D. JC Niebuhr,

9. Asia-Pacific consensus on the management of gastro –oesophageal reflux disease: an update focusing on
refractory reflux disease and Barrett oesophagus.
Prevalencia:
Fock KM et al, GUT, 2016.
En NERD hasta un 16.7% a 37% de los casos pueden ser refractarias a terapia.
En caso de ERD hasta un 6.6% a 19.9% pueden ser refractarias a terapia
9
D. JC Niebuhr,

10. ERGE Refractario: Epidemiologia.
• El aumento del sobrepeso y
obesidad aumenta la
incidencia de ERGE.
• OR 1.57 y OR 2.15
respectivamente.
• IMC mayor a 25 muestra
alta incidencia de NERD.
Fock KM et al, GUT, 2016.
10
D. JC Niebuhr,

11. NERD y Obesidad.
Kim N et al, Aliment Pharmacol Ther 2008.
Gungi T et al Gastroenterol, 2011.
Fock KM et al, 2016.
IMC OR
Menor a 23 1.2
Mayor a 25 1.3 / 1.9
25-30 2.3
Mayor 30 3.8
11
D. JC Niebuhr,

12. ERGE Refractario: Calidad de Vida
• Reducción de la calidad de vida.
– Física 8 – 16%.
– Mental 2 – 12%.
• Alteración del sueño es mayor.
• Mayor stress emocional.
• Ausentismo es 2.4 veces mayor que la población general.
Fock KM et al, GUT, 2016.
12
D. JC Niebuhr,

13. ERGE Refractaria: Mecanismos de falla.
1. Pobre adherencia.
2. Reflujo ácido residual.
3. Reflujo débilmente ácido o alcalino.
4. Reflujo biliar.
5. Hipersensibilidad esofágica.
6. Comorbilidades.
Fass R et al Gut 2009; 58:295-309
Sifrim D et al Gut 2012;61:1340-1354
13
D. JC Niebuhr,

14. ERGE Refractario: Causas
NO ERGE Vaciamiento gástrico lento.
Trastorno de motilidad
(Acalasia).
Aerofagia.
Rumiación.
Esofagitis eosinofílica.
Reflujo no ácido o débil ácido Por falla mecánica (HH grande)
Supresión de ácido insuficiente Dosis.
Compliance.
Zollinger Ellison.
Resistencia a IBP.
Sensibilidad al reflujo Hipersensibilidad visceral.
Hipervigilancia.
14
D. JC Niebuhr,

15. ERGE Refractaria: Evaluación
Síntomas de alarma:
• Disfagia.
• Sangrado.
• Pérdida de peso.
• Anemia.
15
D. JC Niebuhr,

16. ERGE: Endoscopia
• Primer aborde?
• Estratificar el riesgo.
• GFC convencional es normal hasta en un 90%
de casos refractarios.
• Biopsias:
• No útil en diagnóstico de ERGE.
• Útil en esofagitis eosinofílica.
Fock KM et al, GUT, 2016.
16
D. JC Niebuhr,

17. Utilidad de GFC para diagnóstico de ERGE:
FUERTE A FAVOR PUNTO DE BUENA PRACTICA
Se recomienda realizar GFC en
pacientes con ERGE para
descartar alteraciones mucosas
secundarias a ERGE o
enfermedad no erosiva.
Se debe realizar GFC ante la
presencia de signos y/o
síntomas de alarma tales como
disfagia, vómito persistente,
HGI, anemia ferropénica,
pérdida de peso; ya que
sugieren complicaciones.
Chen SJ et al, Alim Pharmacol Ther 2015.41(4).239-52
17
D. JC Niebuhr,

18. ERGE: pHmetría
• Períodos anormales de reflujo y si estos
se asocian con sintomatología.
• 7% de pacientes con síntomas de ERGE.
• 1% de pacientes con ERGE – EXTRA.
• A veces se requiere períodos
prolongados de observación.
• Observa:
– Descensos del pH.
– Composición del contenido.
– Dirección del flujo.
Penagini R, Sweiss R et al.
J Neurogastroenerol Motil 2015; 21(2):265-272
18
D. JC Niebuhr,

19. pHmetría:
Ácido: pH < 4
Débilmente ácido: 4 - 7
Alcalino: pH > 7
Indicaciones:
• Pre Qx. anti reflujo.
• Síntomas refractarios.
• Dolor torácico.
• Síntomas extraesofágicos.
• Efectividad de la terapia
Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328
19
D. JC Niebuhr,

20. Utilidad de pHmetría 24 hrs, en Dx ERGE
FUERTE A FAVOR PUNTO DE BUENA PRACTICA
Se recomienda realizar
monitoreo sin tratamiento en
pacientes que tienen baja
probabilidad pretest de ERGE,
en pac que no responden a tto
IBP, con GFC (N) y síntomas de
reflujo, en pac con
manifestaciones
extradigestivas.
Se recomienda realizar
monitoreo con impedancia y
con tto en pacientes con alta
probabilidad pretest de ERGE.
Sifrim D et al. GUT 2004.53.(7).1024-31
20
D. JC Niebuhr,

21. Manometría alta resolución:
Weijenborg PW et al. Neurogastroenterol Motil 2015; 27:293-299
No diagnóstico
IRP
Excluir obstrucción al flujo:
Estrechez esofágica.
Reflujo
Esofagitis eosinofílica.
Infiltración mucosa y pared.
Separación entre EEI y UEG: HH
Atrapamiento y aumento de
presión en hernia parahiatal.
21
D. JC Niebuhr,

22. Maradey Romero C, Fass.
J Neurogastroenterol Motil 2014;20:6-16
22
D. JC Niebuhr,

23. Fass R, J. Gastroenterol Hepatol 2012
23
D. JC Niebuhr,

24. Modificación de Estilo de Vida.
• Pérdida de peso.
• Elevación de la cabecera de la cama?
• Vigilar por sensibilidad y alimentos.
FossR, J, Gastroenterol Hepatol 2012
24
D. JC Niebuhr,

25. Cuál es la efectividad y seguridad de las intervenciones no
farmacológicas para la prevención de las recidivas en los pacientes con
diferentes síntomas ERGE
FUERTE A FAVOR DEBIL A FAVOR
Se recomienda bajar de peso a
aquellos con ERGE que se
encuentren obesos.
Se sugiere evitar el consumo de
OH, tabaco y evitar situaciones
estresantes en pacientes con
ERGE puesto que aumenta los
síntomas de la enfermedad.
Ness.Jenssen E et al,. Am J Gastroenterol 2014.109(2).171/7
25
D. JC Niebuhr,

26. Vela M, Medical Treatments of GERD. Gastroenterology Clin n Am, 43(2014)121-133
Intervenciones Terapéuticas basadas en el mecanismo fisiopatológico
Lesión causada por ácido gástrico en los episodios de
reflujo.
Inhibidores de las relajaciones transitorias del EEI:
• Antagonistas GABA B.
• Antagonistas mGluR5.
• Otros: agonistas canabinoides, antagonistas CCK
Falla de la barrera antireflujo
Procinéticos (potencia peristalsis y aclaramiento):
• Metoclopramida, domperidona, mosaprida.
Potencia de la defensa mucosa:
• Rebamipide.
Lesión de los mecanismos de defensa esofágica y pérdida
de integridad mucosa como resultado de ERGE
Antagonistas del receptor TRPV1
• AZD 1386
Activación de nociceptores en la mucosa esofágica
Antidepresivos:
• IRS.
• Acupuntura.
• Hipnosis.
Percepción de síntomas como resultado de interpretación
de señales aferentes en la corteza cerebral.
Intervención terapéutica
Mecanismo Fisiopatológico
Neutralización ácida:
• Antiácidos.
• Antagonistas H2.
• IBP.
26
D. JC Niebuhr,

27. ERGE Refractario: IBP
ERGE Refractario: AntiH2 Nocturno.
• Inicio de IBP dosis única en la mañana antes desayuno.
• Una dosis o dos?
• Cambiar IBP.
• Pérdida eficacia después de 2 años continuos de terapia.
• Uso de IBP (bid?) + Anti H2.
• 72% pacientes mejoran sus síntomas.
• 74% pacientes mejoran reflujo nocturno.
• 67% corrigen los trastornos del sueño.
n = 56 pac
Foss R, J, Gastroenterol Hepatol 2012
Rackoff et al, Dis Esophagus 2005
27
D. JC Niebuhr,

28. ERGE Refractario: Moduladores de
dolor visceral.
ERGE Refractario: Procinéticos
• Manejo de dispepsia funcional.
• Antidepresivos tricíclicos.
• Trazodona.
• IRSS.
• Baclofen.
• Reduce la RTEEI.
• Perfil efectos secundarios altos.
• Otras moléculas; arbaclofén, lesogaberan.
• Procinéticos convencionales no ofrecen estudios
consistentes para apoyar su uso a largo término.
Foss R, J, Gastroenterol Hepatol 2012
Maradey-Romero et al J Neurogastroenterol Motil 2014;20:6-16
28
D. JC Niebuhr,

29. Cuál es la efectividad y seguridad de las intervenciones
farmacológicas para prevención de recidivas.
Cuál es la de los antiácidos?
FUERTE EN CONTRA FUERTE EN CONTRA
No se recomienda el uso de
antiácidos en pacientes con
ERGE como primera opción de
tratamiento.
No se recomienda el uso de la
combinación de antiácidos y
alginatos para el manejo de
pacientes con ERGE.
Sigterman KF et al.Cochrane Database Syst Rev.2010.31(5)CD002095
Cohen H et al.Gastroenterol Hepatol.2010.33(2).135/47
29
D. JC Niebuhr,

30. FUERTE A FAVOR
Se recomienda el uso de IBP como primera
línea en la mínima dosis requerida (bid),
para el manejo de pacientes con ERGE
puesto que mejora la pirosis, esofagitis y
la calidad de vida.
Sigterman KF et al,. Cochrane Database Syst Rev 2010.31(5)CD002095
Cohen H et al. Gastroenterol Hepatol. 2010.33(2).135/47
Cuál es la efectividad y seguridad de las intervenciones
farmacológicas para prevención de recidivas.
Cual es la de los antiácidos, antagonistas H2 e IBP?
30
D. JC Niebuhr,

31. Tratamiento Quirúrgico:
1. Complicaciones ERGE que no responden a tto.
2. Síntomas continuos.
3. Hernia hiatal grande o Para-esofágica.
4. Deseo de suspender tratamiento médico.
5. Intolerancia o eventos adversos.
Kim D et al. Gastroenterol Clin N Am 2014;43:135-145
Fuchs KH et al. Sur Endosc 2014;1753-1773
31
D. JC Niebuhr,

32. ERGE Refractario: Cirugía
• 88% indicación de cirugía.
• 82% mejoran la sintomatología.
• 94% pacientes satisfechos con la cirugía.
• Mayoría de estudios son no controlados.
• El nivel de efectos adversos supera los posibles
efectos adversos de los medicamentos en esta área.
Fass R, J, Gastroenterol Hepatol 2012
32
D. JC Niebuhr,

33. Conclusiones
La ERGE en Latinoamérica alcanza hasta un 32% de prevalencia.
La terapia empírica es apropiada en pacientes con historia típica de ERGE
no complicado.
El objetivo principal del paciente con ERGE es mejorar sus síntomas.
El diagnóstico es clínico.
La supresión ácida es la piedra angular de la terapia del ERGE. Los IBPs
son superiores a los H2RAs, aunque los últimos pueden ser efectivos en
los casos menos severos. (Evidencia 1)
En muchos países se utilizan medicamentos genéricos; la falta de un
control de calidad adecuado puede explicar el fracaso del tratamiento.
Los IBPs han demostrado un nivel de eficacia similar en el control del pH.
33
D. JC Niebuhr,

34. Gracias. 34
D. JC Niebuhr,