Enfermedad por reflujo esofágico

1. ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
Dr. Luis Alberto Chucas Ascencio
Medico Internista-Medicina de Emergencia
Mg. Docencia e Investigación
Jefe de Áreas criticas de Emergencia HNERM

2. • Introducción
• Definición
• Epidemiologia
• Fisiopatología
• Clasificación
• Síntomas y signos
• Síntoma de Alarma
• Exámenes ayuda al diagnóstico
• Tratamiento
• Conclusiones

3. LOGROS A PERSEGUIR
Explicar la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Describir los signos y síntomas de un paciente con enfermedad por reflujo
gastroesofágico.
Describir las pruebas utilizadas para diagnosticar la enfermedad por
reflujo gastroesofágico.
.

4. DEFICINIÓN
Se define como aquel contenido gástrico que refluye al esófago y que genera
síntomas molestos y/o complicaciones esofágicas o extraesofágicas
Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920.

5. Introducción
• Es uno de los trastornos digestivos más comúnmente diagnosticados en los EE. UU. con
una prevalencia del 20%, lo que resulta en una carga económica significativa en costos
directos e indirectos y afecta negativamente la calidad de vida.
• La prevalencia de la ERGE es ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres.
Las mujeres que presentan síntomas de ERGE tienen más probabilidades de tener
ERNE que los hombres que tienen más probabilidades de tener esofagitis erosiva
• El ERGE es causada por múltiples mecanismos diferentes que pueden ser intrínsecos,
estructurales o ambos, lo que conduce a la interrupción de la barrera de la unión
esofagogástrica.
• A lo largo de los años, el pilar del tratamiento del ERGE se ha modificado el estilo de vida
y los inhibidores de la bomba de protones (IBP).
ERGE: Enfermedad por reflujo gastroesofágico ,ERNE : Enf. por reflujo gastroesofágico no erosivo

6. Epidemiologia
Asia :2.5-7%
Latinoamérica:11.9-31.3%
Estudios: 1 de Argentina, 5 de Brasil y 2 de México).
23%
Dent, J., El-Serag, H. B., Wallander, M., & Johansson, S. (2005). Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut, 54(5), 710-717.

7. Dirac, M. A., Safiri, S., Tsoi, D., Adedoyin, R. A., Afshin, A., Akhlaghi, N., ... & Naghavi, M. (2020). The global, regional, and national burden of gastro-oesophageal reflux disease in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 5(6), 561-581.
EE. UU ., talia Grecia
Nueva Zelanda
el Caribe
América Latina

8. Factores predictivos para ERGE
1. Índice de masa corporal (IMC.)
2. Edad ≥50.
3. Nivel socioeconómico bajo.
4. Tabaquismo
5. Consumo excesivo de alcohol
6. Trastornos del tejido conectivo
7. Embarazo
8. Supinación postprandial
9. Diferentes clases de medicamentos que incluyen uso: anticolinérgicos,
benzodiacepinas, uso de AINE o aspirina, nitroglicerina, albuterol, bloqueadores de los
canales de calcio, antidepresivos y glucagón
El estudio ProGERD de Malfertheiner, et (en más de 6000 pacientes con enfermedad por reflujo erosivo ERGE )

9. RT-EEI, la presión disminuida en forma basal del EEI
o la presencia de alguna alteración anatómica a nivel del
UGE como, por ejemplo, una hernia hiatal por deslizamiento
ligamento
frénico-esofágico

10. Fisiopatología
Los pacientes con síntomas de ERGE pueden tener frecuentes relajaciones transitorias del EEI (RTEEI) no
provocadas por la deglución, lo que resulta en un exceso de la presión intragástrica más que las presiones del
EEI, lo que permite el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago . Se desconoce el mecanismo exacto del
aumento de la relajación transitoria del esfínter esofágico, es la causalidad del 48-73% de los síntomas de
ERGE.
1. Deterioro de la función del esfínter esofágico inferior (EEI) y relajaciones
transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI)
Patty et al. informaron que los pacientes con ERGE comprobada con o sin una hernia hiatal pequeña tenían
anomalías en la función del EEI y eliminación de ácido similares. Sin embargo, se observó que los pacientes
con hernias hiatales grandes tenían un EEI más corto y más débil, lo que provocaba un aumento de los
episodios de reflujo. Un estudio que evaluó la relación entre la hernia de hiato y la esofagitis por reflujo
realizado por Ott et al. demostraron la presencia de hernia de hiato en el 94% de los pacientes con esofagitis
por reflujo.
2. Hernia Hiatal

11. Esta barrera defensiva puede romperse por la exposición prolongada al reflujo, que consiste en contenidos
gástricos ácidos (ácido clorhídrico y pepsina) y contenido duodenal alcalino (sales biliares y enzimas
pancreáticas) que provocan daño en la mucosa.
Se desconoce la influencia de la gastroparesia en la ERGE. Se cree que el retraso en el vaciado gástrico
contribuye a los síntomas de la ERGE debido a la distensión gástrica y la exposición del contenido aumento de
al reflujo gástrico.
3. Deterioro de la defensa de la mucosa esofágica contra el reflujo gástrico
4. Defecto del peristaltismo esofágico
Normalmente, los contenidos gástricos ácidos que llegan al esófago
se eliminan mediante el peristaltismo esofágico frecuente y se
neutralizan con bicarbonato salival. En un estudio prospectivo
realizado por Diener et al., se observó que el 21 % de los pacientes
con ERGE tenían un peristaltismo esofágico alterado que provocaba
una disminución de la eliminación del reflujo gástrico, lo que
provocaba síntomas graves de reflujo y daño de la mucosa.
Fisiopatología

12. Clasificación
• Enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE) 60-70 %
• Esofagitis erosiva (EE) 30 %
• Esófago de Barrett (BE) 6-12%

13. Clasificación

14. Las complicaciones de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico
• Inflamación esofágica
• Estenosis
• Ulceración
• Perforación
• Metaplasia (es decir, esófago de Barrett)
• Adenocarcinoma esofágico

15. Síntomas y signos
• El ERGE puede presentarse con varios otros síntomas que incluyen disfagia, odinofagia, eructos, dolor
epigástrico y náuseas.
• La acidez estomacal se define como una sensación de ardor o malestar retroesternal que puede irradiarse
hacia el cuello y, por lo general, ocurre después de la ingestión de comidas o cuando se está en una posición
reclinada .
• La regurgitación es una migración retrógrada del contenido gástrico ácido hacia la boca o la hipofaringe.
• Exceso de saliva ácida (hipersalivación)
• La clínica se presenta 2 o mas veces por semanas
• La presentación de ERGE se considera atípica cuando los pacientes presentan síntomas extraesofágicos
como dolor torácico, tos crónica, asma, laringitis, erosiones dentales, disfonía, ronquera y sensación de
globo.

16. Antecedentes Medicamentoso :
Aspirina/medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), hierro, potasio, quinidina, tetraciclina,
bisfosfonatos, Zidovudina, agentes anticolinérgicos, antagonistas alfa-adrenérgicos, barbitúricos,agonistas β2-
adrenérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, benzodiazepinas,dopamina,Estrógenos, analgésicos
narcóticos, nitratos, progesterona, prostaglandinas,teofilina Antidepresivos tricíclicos, quimioterapiaentoso.
Evaluación física: generalmente no hay signos físicos de ERGE : El perímetro de la cintura, el peso y el IMC
son relevantes para el riesgo. Rara vez se puede observar la presencia de estigmas periféricos de
esclerodermia. Evaluación e inspección para descartar otros problemas médicos como asma, enfermedad
cardíaca y cáncer:Anemia, pérdida de peso,Orofaringe: ulceraciones, candidiasis, lesiones, tumoraciones,
erosiones,dentales linguales, caries.
Síntomas y signos

17. Síntomas de alarma
1. Disfagia
2. Odinofagia (dolor al tragar)
3. Síntomas bronquiales recurrentes, neumonía por aspiración
4. Disfonía
5. Tos recurrente o persistente
6. Sangrado del tracto gastrointestinal
7. Náuseas y/o vómitos frecuentes
8. Dolor persistente
9. Anemia ferropénica (por deficiencia de hierro)
10. Adelgazamiento - pérdida de peso involuntaria progresiva
11. Linfadenopatía
12. Tumoración epigástrica
13. Síntomas atípicos de reciente aparición a la edad de 45-55 años. Podría aplicarse un umbral de edad más bajo, dependiendo de las
recomendaciones locales. Antecedentes familiares de adenocarcinoma esofágico o gástrico

18. Diagnostico
Los criterios clínicos, endoscópicos y referentes al pH brindan una caracterización
exhaustiva de la enfermedad, aunque generalmente no se requieren estudios para
establecer un diagnóstico de ERGE

19. Pruebas para el diagnóstico de ERGE
• Los exámenes radiológicos rara vez resultan necesarios. La monitorización del pH esofágico o la
impedancia-pH y la manometría esofágica se pueden realizar de forma segura, pero rara vez es preciso
hacerlas.
• La manometría esofágica está recomendada para la evaluación preoperatoria, antes de la cirugía antirreflujo
o para pacientes con síntomas que persisten pese un tratamiento adecuado y una endoscopia normal, para
descartar una acalasia u otros trastornos de la motilidad. La manometría esofágica no está indicada de rutina
para el diagnóstico de ERGE.
• En presencia de síntomas típicos de ERGE no se requiere endoscopia digestiva alta (EDA), pese a que el
hallazgo de erosiones esofágicas o lesiones de la mucosa tienen una alta especificidad para el diagnóstico
de ERGE.
• La endoscopia se recomienda ante la presencia de síntomas de alarma y para la evaluación de pacientes
que tienen un mayor riesgo de complicaciones u otros diagnósticos.
• La pHmetría y la impedancia del esófago ambulatorias pueden ayudar a evaluar a los pacientes que son
refractarios al tratamiento con IBP, y en los que se plantea el posible diagnóstico de ERGE

20. Ph metria
• El tiempo de exposición al ácido esofágico (TEA), el porcentaje de tiempo que se pasa a un pH de 4,0 o menos, es
un fisiomarcador clave para el fenotipo de los pacientes con ERGE.
• La asociación de síntomas de reflujo en la monitorización ambulatoria de reflujo (probabilidad de asociación de
síntomas > 95 % e índice de síntomas > 50 %) aumenta la confianza de que los síntomas están realmente
asociados con el reflujo cuando la TEA aumenta e indica hipersensibilidad al reflujo (un trastorno esofágico
funcional) cuando la TEA es fisiológica.
• Hallazgos erosivos en la endoscopia GI superior y/o exposición elevada al ácido. La presencia de enfermedad por
reflujo erosivo y/o un TEA de más del 4,0 % durante al menos 1 día de monitoreo de pH inalámbrico realizado sin
PPI refleja una carga de ácido elevada.
• La presencia de esofagitis Los Ángeles B o mayor y/o ≥2 días con TEA >6% respaldan el diagnóstico de ERGE.
• Específicamente, la presencia de esofagitis Los Ángeles C o D, reflujo biposicional, niveles extremos de exposición
al ácido (como TEA >12 % o puntuación DeMeester >50) y/o una hernia hiatal grande representa una
manifestación más grave de ERGE.
• En el otro extremo del espectro, la esofagitis A de Los Ángeles y/o TAE elevada que no cumple con los criterios de
ERGE definidos anteriormente identifica un grupo límite de ERGE.

21. Biopsia
Se pueden tomar biopsias endoscópicas del esófago, el estómago o el duodeno. Las biopsias esofágicas
distales no se recomiendan para el diagnóstico de ERGE y no deben tomarse, a menos que se evalúe la
posibilidad de complicaciones o de esofagitis eosinofílica. Si se sospecha esofagitis eosinofílica sobre la base
de la historia del paciente o los hallazgos endoscópicos, se deben tomar biopsias del esófago distal y medio.

22. Principios básicos
Los principios básicos del tratamiento de la ERGE incluyen intervenciones en el estilo de vida, reducción del
ácido luminal esofágico, ya sea mediante la neutralización ácida local o mediante la supresión de la secreción
de ácido gástrico mediante tratamiento médico; o, en raras ocasiones, cirugía antirreflujo. Los objetivos
principales del tratamiento son aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida relacionada con la salud del
paciente, curar la esofagitis, evitar la recurrencia de los síntomas y prevenir o tratar las complicaciones
relacionadas con la ERGE de la manera más rentable.
Evite las comidas y bebidas que contribuyen a la acidez estomacal, tales como: chocolate, café, menta,
alimentos grasosos o picantes, productos a base de tomate y bebidas alcohólicas.
Deje de fumar. El tabaco inhibe la saliva, que es el protector principal del cuerpo humano. También, el tabaco
puede estimular la producción de ácido estomacal y relajar el músculo entre el esófago y el estómago,
permitiendo que se suscite el reflujo.
Baje de peso, si tiene unos kilos de más. No coma entre 2 y 3 horas antes de acostarse.
Para los episodios esporádicos de acidez estomacal, tome un antiácido de venta libre o un bloqueador H2,
algunos de los cuales se pueden comprar sin receta médico.

23. Los alginatos son útiles para neutralizar la bolsa de ácido posprandial y pueden ser
particularmente útiles para pacientes con síntomas posprandiales y/o nocturnos, y en
aquellos con una hernia hiatal conocida. carbonato de calcioy bicarbonato de
sodio,carbonato de magnesio o hidróxido de aluminio)
Antiácido o alginato-antiácido

24. Antagonista de receptores H2
Pueden ser utilizados en casos de ERGE con síntomas típicos y esporádicos. También se pueden usar como
tratamiento en casos de ERNE si produce alivio sintomático y en casos de ERGE nocturno (junto con IBP por la
mañana) pero se recomienda por períodos cortos, ya que después de 7 días se produce taquifilaxia al
medicamento. También se encuentran indicados en la ERGE en el contexto de efectos secundarios o
hipersensibilidad a los IBP.
Mejoran los síntomas de acidez estomacal y regurgitación, y constituyen un excelente medio de disminución del
flujo del ácido estomacal, colaborando así con el proceso de cicatrización de la irritación leve a moderada del
esófago, denominada “esofagitis”. Con una dosis de bloqueadores H2 recetada dos veces al día, se eliminan
los síntomas en hasta el 50% de los pacientes; pero, para curar la esofagitis, puede ser necesaria una dosis
más alta. Estos medicamentos mantienen en remisión a aproximadamente un 25% de los pacientes.

25. Curan la esofagitis erosiva, una forma grave de ERGE, con más rapidez que los bloqueadores H2. Los
bloqueadores de la bomba de protones no solamente brindan alivio, sino que eliminan los síntomas en la
mayoría de los casos, incluso en quienes tienen úlceras esofágicas. Se ha demostrado en estudios que la
terapia con los inhibidores de la bomba de protones puede ofrecer una cicatrización completa de la mucosa
esofágica en la esofagitis, en un lapso de 6 a 8 semanas, en el 75 al 100% de los casos.
El objetivo de la terapia para la ERGE es mantener los síntomas bajo un adecuado control y prevenir
complicaciones. Conforme arriba se anota, las pautas actuales reconocen que normalmente la acidez
estomacal y la ERGE son recurrentes; que tienen el potencial para convertirse en condiciones médicas
crónicas; que al descontinuar los medicamentos, frecuentemente, vuelven a presentarse los síntomas y el daño
a la mucosa; y, que por lo tanto, a menudo se requiere de una estrategia para desarrollar una terapia de
mantenimiento a largo plazo. A veces, los planes para la atención de la salud buscan limitar el uso de los
inhibidores de la bomba de protones a una duración fija de talvez 2 ó 3 meses, y otros hasta citan la aprobación
dada por la FDA a los inhibidores de la bomba de protones para hasta un año de uso, como si tal hecho
significara que la terapia debe descontinuarse después de un año.
Inhibidores de bomba de protones

26. Inhibidores de bomba de protones
Utilización de la terapia empírica con IBP en la sospecha de enfermedad
por reflujo gastroesofágico. A los pacientes con síntomas típicos de
reflujo (ardor de estómago, regurgitación ácida) sin síntomas de alarma
se les puede ofrecer una prueba de terapia con IBP de dosis única y
evaluar la respuesta en 4 a 8 semanas. Los respondedores pueden
reducirse a la dosis efectiva más baja y, si los síntomas permanecen
controlados, se puede aumentar la dosis a la terapia a pedido si es
posible. A los pacientes que necesitan continuar con la terapia crónica
con IBP se les puede ofrecer la prueba de reflujo en el punto de tiempo
de 1 año para determinar la idoneidad de la terapia a largo plazo.
Se puede ofrecer un aumento de la dosis a dos veces al día o un cambio
a un IBP más eficaz a los que no respondieron o respondieron
parcialmente al ensayo de IBP de dosis única. Si la respuesta sigue
siendo subóptima, se sugieren pruebas esofágicas. Los pacientes con
síntomas de ERGE extraesofágicos aislados se benefician más de las
pruebas esofágicas iniciales en lugar de un ensayo empírico con IBP.

27. Inhibidores de bomba de protones
Utilización de la monitorización prolongada del reflujo fuera del tratamiento con IBP para caracterizar la gravedad
de la ERGE. La monitorización del reflujo se ofrece en pacientes sin grados más altos de esofagitis por reflujo en
la endoscopia. La ausencia de exposición patológica al ácido en la monitorización ambulatoria del reflujo (AET
<4,0 % en los 4 días del estudio de pH inalámbrico prolongado) con una endoscopia normal descarta la ERGE.
La esofagitis erosiva de grado B o superior de Los Ángeles y/o AET ≥6,0 % en 2 o más días constituye evidencia
concluyente de ERGE. Se considera que los pacientes con esofagitis LA grado A y/o AET ≥4,0% pero que no
cumplen los criterios para ERGE concluyente tienen ERGE limítrofe.

28. Inhibidores de bomba de protones

29. Agonista de GABA-B
Baclofeno para regurgitación o síntomas predominantes de eructos; puede ser eficaz para los síntomas
predominantes de eructos y la regurgitación leve, aunque a menudo está limitada por los efectos secundarios
del sistema nervioso central y del tubo digestivo.

30. Farmacoterapia adyuvante
la neuromodulación con antidepresivos en dosis bajas, lo que requiere familiaridad y comodidad con la
prescripción y el seguimiento de los pacientes tratados con estos agentes. 42 Con el reconocimiento del papel
de la hipersensibilidad esofágica, la hipervigilancia, los trastornos conductuales, incluidos los eructos
supragástricos y la rumiación, y otros factores psicosociales en la sintomatología esofágica, las intervenciones
conductuales para atacar estos mecanismos subyacentes se utilizan cada vez más.

31. Procedimientos endoscópicos
La fundoplicatura laparoscópica se utiliza a menudo en pacientes no obesos. El tipo de fundoplicatura puede
personalizarse, prefiriéndose la fundoplicatura parcial en pacientes con hipomotilidad esofágica conocida o
alteración de la reserva peristáltica cuando existe la preocupación de disfagia posoperatoria

32. El aumento del esfínter magnético es otra opción, a menudo combinada con una reparación crural en el
contexto de una hernia hiatal conocida.

34. ¿Puede la cirugía ser una opción terapéutica?