-distocias de posición, presentación y actitud fetal. -maniobras de leopold -parto vaginal asistido

1. Distocias y parto
operatorio
LUIS DONALDO SILVA

2. Distocias de posición, presentación
y actitud fetal.

3. Definiciones
•Actitud → forma en que se disponen las partes del feto entre sí, durante su permanencia en
útero. La actitud fisiológica es la flexión activa.
•La columna esta flexionada sobre sí misma, la cabeza intensamente flectada sobre el tórax (el
mentón se aproxima al esternón), los muslos están flectados sobre el abdomen, piernas sobre
muslos y los pies descansan sobre cara anterior de las piernas. Los brazos están flectados sobre
el tronco y antebrazos sobre brazos.
•Feto de término → mide 47 a 50 cm de altura y la cavidad uterina en su diámetro mayor mide 30
a 32 cm.

4. •Situación → relación entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital) del
útero.
•Puede ser longitudinal (paralelo a la madre), transversa (90° respecto a madre) y oblicua (45°
respecto a madre).
•El 99% de embarazos a término son longitudinales.

5. •Presentación → corresponde a la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis
materna.
•El feto presenta 2 polos.
1. Cefálico, pequeño, regular y consistencia dura.
2. Podálico, mayor tamaño, más irregular y consistencia mas blanda.
•La presentación eutócica es la cefálica (95% de partos a término).

6. •Posición → representa la relación del dorso fetal con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de
la madre.
•En la evaluación obstétrica del posicionamiento del polo fetal presentado al canal de parto, se
denomina ‘’variedad de posición’’.
•Se distinguen posiciones: anteriores, posteriores, transversas y oblicuas. Las transversas y
oblicuas a su vez en derechas o izquierdas.
•Nombre se designa
1. Punto de la presentación
2. Término iliaco (referencia a la pelvis)
3. Ubicación derecha o izquierda respecto a pelvis
4. Anterior o posterior
•Se usa lo mismo para presentaciones cefálicas deflectadas y podálicas. Lo que cambia es el
punto de presentación (1).

7. -factores de riesgo para distocia de
presentación
•Las causas precisas se desconocen, pero es importante conocer los siguientes FR.
1. Fetales
1. Embarazo gemelar
2. Embarazo Pretérmino
3. Malformaciones congénitas
2. Maternas
1. Multiparidad (>5 partos)
2. Tumor previo
3. Malformación uterina
3. Ovulares
1. Polihidroamnios
2. Oligohidroamnios
3. Placenta previa

8. Presentación podálica
•El feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su polo podálico (nalgas).
Tiene frecuencia de 3.5% de los partos de término.
•VARIEDADES DE PRESENTACIÓN PODÁLICA
•Según disposición de los muslos y piernas fetales, puede ser completa o
incompleta.
•Podálica completa: (55% de las podálicas). El feto se encuentra en la misma
actitud de flexión que en la presentación de vértice, pero con los polos invertidos.
•Podálica incompleta: (45% de las podálicas). Feto presenta polo podálico (nalgas)
en el estrecho superior de la pelvis materna.
La podálica incompleta tiene 3 modalidades: modalidad nalgas, modalidad pies y
modalidad rodillas.

9. -mecanismo de parto en presentación
podálica
•Punto de reparo → sacro.
•En base a la pelvis materna, es posible determinar 8 variedades de posición.
•Mecanismo de parto considera 3 segmentos → nalgas, hombros, cabeza y cada uno tiene 4-5
tiempos (acomodación, descenso, rotación interna, desprendimiento, rotación externa).

10. -riesgos de parto en podálica
•Es de mayor riesgo de mortalidad y morbilidad fetal que el parto por cesárea, por eso hoy en día
es una indicación para operación cesárea.
•El riesgo propio de parto en podálica es la ‘’retención de cabeza última’’. Situación de difícil
manejo (cesárea urgente, fórceps).
•Puede causar traumatismo fetal, asfixia perinatal, secuelas neurológicas o muerte.

11. -condiciones del parto vaginal en
podálica
•Se ha discutido si el parto vaginal es o no recomendable.
•En un estudio (2000) se observó que el parto en podálica tenia mas morbimortalidad perinatal
que la cesárea electiva. (independiente de la experiencia del obstetra o el centro donde se
atendió)
•Se concluyó que el parto vaginal en podálica no es recomendable.
•Antes de que la presentación podálica fuera indicación de cesárea, se ofrecía parto vaginal en las
siguientes condiciones.
1. Obstetra bien entrenado para presentación en podálica
2. Multípara, con parto anterior de mayor peso que el actual
3. Sin cicatriz de cesárea
4. Polo cefálico bien flectado
5. Peso fetal entre 2500-3500 g.

12. -versión externa
•Maniobra que permite rotar la presentación fetal, desde podálica o transversa, a cefálica por
compresión de partes fetales a través del abdomen materno.
•Es ambulatorio, sin anestesia y tocolisis intravenosa.
•No hay edad ideal, opciones entre 34-36 SDG (riesgo de que vuelva a su posición normal) o a las
38 SDG justo antes del parto.

13. Presentación de tronco
•El eje longitudinal del ovoide fetal esta transverso a la madre.
•Ofrece al estrecho superior de la pelvis el tronco u hombro.
•Punto de reparo → acromion
•1% de los fetos a término y bajo ninguna circunstancia es compatible con el parto vaginal.

14. Presentación cefálica deflectada
•Teniendo la cabeza fetal una flexión máxima, es la presentación normal por excelencia. Está en
flexión completa y ofrece a la pelvis su occipucio.
•Punto de reparo → fontanela posterior u occipital.

15. -variedades de cefálica deflectada
•Presentación de sincipucio o bregma → flexión del polo cefálico no es completa. La
presentación a la pelvis es la fontanela anterior o bregma. Se encuentra en el centro del canal
del parto. No es frecuente.
•Presentación de frente → la mas distócica. La región frontal es la presentada. Punto de reparo
→ nariz. Infrecuente (1 por 1,000). No es compatible con parto vaginal.
•Presentación de cara → total extensión de la cabeza fetal, el occipucio alcanza la columna
cérvico-dorsal y se ve como en ‘’S’’. Punto de reparo → mentón. Compatible con el parto vaginal.

16. -factores de riesgo de distocia de actitud.
•La causa no siempre es conocida. Se mencionan los principales FR.
A. Fetales
I. Malformaciones congénitas (causa mas frecuente)
II. Tumor cervical
III. Hidrocefalia
IV. Anencefalia
V. Prematurez
B. Maternos
I. Gran multiparidad (>5partos)
II. Malformación uterina (tabiques)

17. Resumen de principales aspectos con
presentaciones distócicas.

18. Maniobras de Leopold (4).

19. 1era maniobra de Leopold.
•Identifica el polo fetal que ocupa el fondo uterino → determina SITUACIÓN y PRESENTACIÓN
FETAL.
•Técnica → de lado derecho y mirando hacia la cabeza del paciente. Usando la palma y el borde
cubital de la mano, con los dedos apuntando a la cara de la paciente.
•Se identifica el fondo del útero y se palpa el polo fetal (podálico o cefálico)
•Polo cefálico → es mas pequeño y duro y ‘’pelotea’’ en el fondo uterino
•Polo podálico → es más ancho y blanco y no ‘’pelotea’’.
•Si no se detecta ningún polo, se concluye que el feto esta en situación transversa.

20. 2da maniobra de Leopold
•Identifica la POSCIÓN FETAL.
•Técnica → del lado derecho y mirando hacia la cabeza del paciente. Las manos se deslizan desde
el fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, derecha e izquierda.
•Se identifica dorso fetal → superficie lisa y convexa ubicada en uno de los costados.
•Lado opuesto → nódulos pequeños que puede corresponder a las extremidades.
•Los mas fisiológico → dorso a izquierda.

21. 3era maniobra de Leopold.
•Identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan metida está el polo fetal en la
pelvis.
•Técnica → del lado derecho mirando a la cabeza de la paciente, colocando la mano
dominante sobre sínfisis del pubis percibiendo el polo de la presentación fetal.
•Determinamos 3 niveles:
1. Flotante → el polo se mueve libremente, si esta cefálica se puede verificar el
‘’peloteo’’ de la cabeza fetal.
2. Fijo → el polo esta insinuado en pelvis, es posible palparlo si esta en cefálica pero
no es posible verificar el ‘’peloteo’’
3. Encajada → el polo esta completamente metido en pelvis, se palpa con dificultad.
Cuando pasa, el ecuador de la presentación ya pasó el estrecho superior de la
pelvis.

22. 4ta maniobra de Leopold.
•Detecta la ACTITUD FETAL.
•Técnica → del lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente.
•Se identifica la flexión del polo cefálico ubicado en pelvis materna, deslizando una
mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis.
•Permite determinar el grado de flexión de la cabeza fetal.
1. Deflectado → cuando la mano que se desplaza por el dorso fetal, choca con la
nuca.
2. Flectado → contrario, la mano llega a pelvis sin haber chocado con la nuca del
feto.

23. Parto vaginal asistido.

24. Definición
•Es la asistencia mecánica de la expulsión de la cabeza fetal en el parto vaginal.
•El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) lo recomienda para controlar y ↓ la
frecuencia de cesáreas (procedimiento que ha ido ↑ como principal medida de rescate ante
complicaciones del expulsivo)
•Hay 3 instrumentos para este fin
1. Fórceps
2. Vacuum
3. Espátulas

25. -indicaciones de parto vaginal asistido
•Cuando el parto espontáneo no sea posible o asociado a mayor riesgo fetal o materno.
1. Expulsivo detenido
I. El pujo no es efectivo para la expulsión (asociado a la anestesia epidural)
2. Estado fetal no tranquilizador
I. Bradicardia del expulsivo
II. Prolapso de cordón
3. Malposición fetal con necesidad de rotación instrumental
I. Feto en presentación púbica, pero no es occípito-púbica.
4. Condición materna
I. Pacientes cardiópatas, neurológicas donde el pujo no es aconsejable.

26. -clasificación parto vaginal asistido
(fórceps)
PLANOS DE LEE y HODGE
• Es un buen instrumento para el parto vaginal asistido.
• Solo debe ser usado como fórceps de salida o bajo (NUNCA medio o alto)
y en manos de un obstetra experimentado (NUNCA por un médico
general)

27. Fórceps
•Instrumento para extracción de feto por su polo cefálico en el periodo expulsivo.
•Mas que traccionar cabeza, pretende separar paredes del canal vaginal
•En Chile es el instrumento más usado, en EU y RU se ha observado una ↓ en su uso.
•FUNCIONES DEL FÓRCEPS
I. Presión (tomar la cabeza fetal)
II. Tracción del feto
III. Rotación (llevar la variedad de posición a occípito-púbica)

28. -descripción del fórceps
•Formado por 2 ramas entrecruzadas y articuladas. Cada rama tiene 3 partes:
1) HOJAS O CUCHARAS → región que se acopla a la cabeza fetal. Tiene 2 curvaturas: cefálica
(adopta la cabeza fetal) y pélvica (simula el canal de parto).
2) ZONA INTERMEDIA → (pedículo o tallo), donde se encuentra la articulación.
3) MANGO → zona donde se toman las ramas.
•Existen varios tipos de fórceps. Es diferente la utilidad para cada uno.
•Fórceps de Kielland → maniobra de rotación
•Fórceps de Simpson → presión y tracción
•Fórceps de Salinas → mixto

29. -condiciones para efectuar un fórceps
•Presentación cefálica
•Dilatación completa
•Membranas rotas
•Presentación > +2 (profundamente encajada)
•Anestesia adecuada
•Episiotomía
•Recto y vejiga vacía
•Operador entrenado

30. -técnica de uso ‘’circonducción en
espiral’’
1) Paciente en litotomía, asepsia y campos quirúrgicos listos. Se comprueba que el feo esté en +3
y posición OP.
2) Las ramas se llaman izquierda y derecha (según la mano que la toma). 1ero se pone la rama
izquierda, luego la derecha. La introducir la izquierda, gira hasta quedar al costado izquierdo de
la paciente y viceversa.
3) Se pone la rama vertical, tomada del mango con la mano izquierda, la mano derecha se
introduce parcialmente en vagina y la hoja se apoya sobre la cabeza fetal. Con movimiento en
espiral el mango gira en sentido anti-horario desde la posición vertical. El movimiento hace que la
hoja se introduzca en vagina hasta la posición parietomalar.
Luego la rama derecha se introduce de modo similar, en sentido horario.
Ambas se articulan en la zona intermedia.

31. -técnica de uso ‘’circonducción en
espiral’’
4) Se comprueba posición correcta de ramas y se realiza la episiotomía.
5) Se pide a la paciente que puje y se traccionan las ramas. En el eje del canal vaginal: primero
hacia abajo y cuando el feto comienza a descender en el canal, se llevan las ramas hacia arriba
hasta la horizontal.
6) Cuando la cabeza está saliendo, se desarma el fórceps y se completa la atención del parto.

32. -complicaciones del fórceps
•Es mas mórbido para la madre que para el feto. (hay mas riesgo de daño en canal vaginal, que
en cara fetal)
•Son frecuentes las siguientes:
1. Maternas
I. Desgarros de canal de parto (principal problema)
2. Fetales
I. Magulladuras
II. Céfalo hematoma subperióstico
III. Fractura de cráneo
IV. Fractura de hueso nasal
V. Parálisis facial periférica (transitoria)
VI. Estallido ocular

33. Espátulas
•Similar al fórceps, destinado a la extracción por polo cefálico.
•A diferencia del fórceps, la única función es prensión, no permite tracción ni rotación.
•Espátula NO FENESTRADA → mayor riesgo de daño a cabeza fetal. Las ramas son paralelas entre
sí, no son articuladas.

34. -descripción de las espátulas
•Hojas o cucharadas → curvatura cefálica, curvatura pélvica
•Zona intermedia → pedículo o tallo, sin articulación
•Mango

35. -beneficios y problemas de las espátulas
•BENEFICIOS
A. Su uso es mas sencillo que el fórceps, requiere menos experiencia.
B. Menos riesgo de daño fetal
a. Cuchara no fenestrada
b. Menos efecto de prensa sobre cabeza fetal
c. No requiere toma parietomalar, se pueden insertar independiente de la posición.
•PROBLEMAS
A. No permite tracción, depende del pujo materno.
B. No permite rotación, pero, la cabeza puede rotar libremente dentro de las espátulas.

36. Vacuum obstétrico
•Destinado a extracción de feto por su polo cefálico.
•Es la mejor elección para el parto vaginal asistido, posee ↓ riesgo de lesiones del canal vaginal.
•Tiene ↑ riesgo de céfalo-hematoma fetal comparado con fórceps.
•FUNCIONES
•Succión por vacío

37. -descripción estructural
•Copa flexible
•Articulación: si la cabeza rota, el Vacuum también lo hace.
•Mango
•Sistema de vacío.

38. -beneficios y problemas de vacuum
•BENEFICIOS
A. Menos riesgo de daño materno
B. No requiere conocer variedad de posición del feto
•PROBLEMAS
A. Riesgo de céfalo-hematoma. Este riesgo es ↑ en prematuros, de modo que esta contraindicado en
partos ↓ a 34 SDG

39. Bibliografía