La hiponatremia se define como una concentración plasmática de sodio inferior a 135 mEq/l e indica un exceso de agua en relación al soluto total. Puede ser causada por pérdidas de sodio a nivel renal, digestivo o cutáneo, un aumento de agua debido a polidipsia, SIADH u otras causas, o un aumento simultáneo de sodio y agua como en la insuficiencia cardiaca. Los síntomas neurológicos dependen de la gravedad y rapidez de instauración de la hiponatremia

1. HIPONATREMIA
Definición: Se define a la hiponatremia como la concentración plasmática de sodio (natremia)
inferior a 135mEq/l. Indica exceso de agua en relación con el soluto total.
Los síntomas clínicos aparecen con cifras inferiores a 130mEq/l. Es el trastorno
hidroelectrolitico mas frecuente en el paciente hospitalizado, pudiendo ser causa de daño
cerebral permanente, demencia y muerte.
La gravedad de las manifestaciones clínicas está determinada por el tiempo de instauración de
la hiponatremia y su intensidad.
Los síntomas están determinados por la hiperhidratación neuronal por el paso del agua al
interior de la célula, secundaria a la hipoosmolaridad del espacio.
Hiponatremia aguda: Cuando su instauración se produce en menos de 48 horas.
Habitualmente es causada por aporte de agua o líquidos hipotónicos en las últimas horas, y
puede producir sintomatología neurológica aguda y florida.
Hiponatremia crónica: Su tiempo de instauración es superior a 48 horas y no suele producir
clínica neurológica.
En función de la cuantía la hiponatremia se clasifica en:
Leve: Natremia entre 125-135mEq/l.
Moderada: Natremia entre 115 y 125mEq/l.
Grave: Concentraciones de sodio menores a 115mEq/l, o cuando independientemente de la
natremia existen síntomas neurológicos acompañantes.
ACTITUD EN URGENCIAS: Ante el hallazgo de hiponatremia, en primer lugar hay que
confirmarlo con una segunda determinación analítica y solicitar Osm.p (Osmolaridad
plasmática) además de iones y osmolaridad en orina (Osm.u).
Existe una fórmula de cálculo para osmolaridad:
Osm.p : 2(Na + K) + glucosa /18 + urea /5.2
Osm.p normal: 280-295m0sm/l.
El valor de la Osm.p nos permitirá distinguir entre hiponatremia falsa (Osm.p normal o
aumentada) e hiponatremia verdadera (Osm.p baja).
FALSA HIPONATREMIA:
-Pseudohiponatremia inducida por moléculas osmóticamente activas (Glucosa, manitol o
glicina): Estas sustancias al llegar al espacio extracelular provocan un desplazamiento del
aguda desde el espacio intracelular sin alterar la cantidad de sodio; que hace descender su

2. concentración (hiponatremia dilucional). En el caso de la glucosa un aumento de 100gr/dl de
glucemia provocara el descenso de 1.7 mEq/l de la natremia.
-Pseudohiponatremia inducida por moléculas no osmóticamente activas (triglicéridos,
proteínas, etc): Estas moléculas reducen el porcentaje relativo de aguda de un volumen
determinado de plasma. La elevación de 1gr/dl de triglicéridos desciende la natremia en
aproximadamente 1.7mEq/l; y la elevación de 1gr/dl de proteínas plasmáticas desciende
1mEq/l de la natremia. En estos casos la osmolaridad plasmática estará dentro de los valores
normales.
Causas de hiponatremia:
Tabla: Causas de Hiponatremia
Perdidas de sodio Aumento de agua Aumento de sodio y
Renales Digestivas Cutáneas agua
-Diuréticos -Vómitos -Sudoración -Polidipsia primaria -Insuficiencia cardiaca
-Diuresis osmótica -Tubos de -Quemaduras -Menor ingestión de -Cirrosis hepática
Hipoaldosteronismo drenaje solutos (potomania de -Síndrome nefrótico
-Nefropatía pierde -Fistulas cerveza)
sal -Obstrucción -Secreción de ADH
-Diuresis -Diarreas secundaria a dolores,
postobstructiva etc.
-NTA -Déficit de
glucocorticoides
-Hipotiroidismo
-Insuficiencia renal
crónica
(NTA: Necrosis tubular renal. ADH: Hormona antidiuretica. SIADH: secreción inapropiada de ADH)
Fuente: Curso 2012 de Urgencias del COMA. Dr. Carbajosa Dalmau. HGUA.
PERDIDAS DE SODIO:
a)Diuréticos: Principal causa de hiponatremia (especialmente los tiazídicos). Provocan
hiponatremia a través de diversos mecanismos.
b)Diuresis osmótica: Son situaciones en que se produce una perdida excesiva de solutos a nivel
urinario, que arrastran agua y sodio provocando la perdida de ambos (hipovolemia e
hiponatremia). Ejemplos: Glucosuria, desobstrucción tras insuficiencia renal obstructiva,
perfusión de manitol, bicarbonaturia (propia de alcalosis metabólica, acidosis tubular renal
proximal), cetonurias importantes (diabetes y alcoholismo).
c)Hipoaldosteronismo: Con el descenso de mineralocorticoides viene un descenso de la
capacidad renal (distal) para reabsorber agua y sodio con perdida renal de ambos
(Hipovolemia e hiponatremia). Esta hipovolemia y el déficit de cortisol produce aumento de la
secreción de ADH que potencia mas la hiponatremia.
d)Nefropatía pierde sal: Cuadro con perdida renal (y agua) que desencadena una hiponatremia
hipovolémica. Asocia a cierto grado de insuficiencia renal (valorar la función renal).
e)Otras causas: digestivo (vómitos, diarreas) y cutáneo (quemaduras, sudoración excesiva, etc)
que deben ser muy importantes para provocar la hiponatremia.

3. AUMENTO DE AGUA
a) Polidipsia primaria: Cuadro clínico asociado habitualmente a patología psiquiátrica.
Consumo excesivo de agua que supera la capacidad máxima de eliminación del riñón
(12 litros/día aprox.) Se produce hiponatremia por acumulación de liquido en el
organismo, por dilución de sodio en el organismo.
b) Potomania de cerveza: Se da en grandes bebedores de cerveza, asociado a bajo aporte
proteínas y electrolitos, al exceder la capacidad de eliminacion de liquido por parte del
riñón.
c) C)SIADH: Producción excesiva de ADH a nivel central (Hipófisis) o periférico
(producción ectópica). La ADH se encarga de la retención de liquido (no de sodio) a
nivel renal, y esto origina en estos casos un cuadro de Hiponatremia Hipovolemica.
Principales causas: Procesos neuropsiquiatricos, procesos pulmonares, tumores
malignos, Cirugía mayor y algunos fármacos (citalopram, amiodarona, etc).
d) Hipotiroidismo: El hipotiroidismo se caracteriza por un descenso de la actividad
orgánica, con descenso del gasto cardiaco y del filtrado glomerular, que provocan
hiponatremia.
AUMENTO DE SODIO Y AGUA
Estas situaciones se asocian con edema por el importante aumento de agua en el
compartimiento extracelular. Estas situaciones se caracterizan por la disminución de la
volemia arterial circulante eficaz (no real, porque gran cantidad del agua corporal se
ubican en los edemas) provocando un aumento de sed y de secreción de ADH. De este
modo se genera un aumento de agua y no de sodio, desencadenándose la hiponatremia.
OTRAS CAUSAS
Existen otras causas menos frecuentes.
a)Fármacos: trimetroprim, antiepilépticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram,
teofilina, risperidona, heparina, etc.
b)Ejercicio físico.
c)Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma,
hipopituitarismo, etc.
SINTOMAS
La sintomatología aparece en situaciones agudas, cuando el riñón no ha tenido tiempo de
compensar el pH. La clínica es variada, pero aparecen habitualmente parestesias,
espasmos musculares, taquicardia, taquipnea, arritmias, alteraciones del nivel de
consciencia y sincopes.
En las hiponatremias crónicas se dan mecanismos adaptativos diseñados para defender el
volumen celular y se tiende a minimizar el aumento de volumen en el LIC y sus síntomas. E

4. estas formas crónicas no suelen presentarse síntomas neurológicos, excepto en aquellos
casos que presentan cifras de natremia inferiores a 120mmol/l.
CRITERIOS DE INGRESO:
-Hiponatremia leve: (135-125mEq/l) El ingreso o no depende de la patología subyacente y
de la situación clínica (valorar cada caso).
-Hiponatremia moderada (125-115mEq/l) o grave (<115mEq/l).
DIAGNOSTICO
En la consulta de urgencias debemos solicitar:
Bioquímica sanguínea: urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, proteínas
totales y osmolaridad.
Hematimetría con formula y recuento leucocitario.
Bioquímica de orina: Especificando la determinación de sodio, potasio, urea, creatinina y
osmolaridad (medirse antes del inicio del tratamiento).
Se deben solicitar además aquellas exploraciones que la sospecha etiológica haga
necesaria.
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE HIPONATREMIA
HIPONATREMIA
Historia detallada
Osmolaridad plasmática
Alta Normal
baja
Hiperglucemia Osmolaridad Hiperproteinemia
Manitol urinaria Hiperlipemia
Lavado de vejiga
Osmolaridad Polidipsia primaria
urinaria reajuste de osmotato
Aumentado
Disminuido
Normal
Insuficiencia cardiaca SIADH Concentración NA en
Cirrosis hepática Hipotiroidismo orina
Síndrome nefrótico Insuficiencia suprarrenal
Insuficiencia renal
<10mmol/l >20mmol/l
Perdida extrarrenal de Na Nefropatía
Diuréticos Hipoaldosteronismo
Vómitos Diuréticos
vómitos

5. PRUEBAS DE LABORATORIO
Tres análisis clínicos pueden reducir el diagnostico diferencial de la hiponatremia:
a)osmolaridad plasmática, b)osmolaridad en orina, c) y el Na en orina.
-Osmolaridad plasmática: La mayoría de hiponatremias tiene una osmolaridad baja, si la
osmolaridad no es baja debe descartarse la seudohiponatremia y la hiponatremia
hiperosmolar.
-Osmolaridad en orina: La respuesta renal
TRATAMIENTO
Cuando se diagnostica una hiponatremia hay que decidir si elevar la natremia o no, si se realiza
de forma activa(aporte de Na o diuréticos) o de forma pasiva ( restringiendo líquidos).
a)Hiponatrema isotónica: No precisa tratamiento.
b)Hiponatremia hipertónica: Tratamiento de la causa subyacente.
c)Hiponatremia hipotónica o verdadera.
c.1)Forma aguda y/o sintomática, Na<115mEq/l: Aumento urgencia del Na plasmático.
Objetivo: estabilizar el Na entre 120-125mEq/l. Administrar tras calcular el déficit de sodio,
suero salino hipertónico al 3% junto con furosemida IV a dosis de 1mg/kg/6-8h.
Calculo del déficit de sodio:
Déficit de Na+: 0.6xpeso(Kg)x(Na deseado –Na actual)
-Aumentar lentamente la natremia: 1-2 mEq/litro/hora, nunca más de 12-15mEq/día. (Riesgo
de mielinólisis central pontina) y se suspenderá el tratamiento cuando el paciente se
encuentre asintomático (independiente de la natremia).
-Pasar la mitad del déficit calculado en las primeras 12 horas, con controles analíticos seriados
y el resto en las siguientes 24-36horas.
c.2)Hiponatremia crónica: Tratarse corrigiendo las causas. Elevar el sodio de forma muy lenta.
(mielinólisis pontina).
-Hiponatremia hipovolemica: Suero salino fisiológico (0.9%).
-Hiponatremia euvolemica: Restricción de la ingesta de agua (500-700ml/día)
-SIADH: Restricción hídrica + dieta rica en sodio; tratar la causa posible. Si no es suficiente
añadir furosemida o demeclociclina VO.

6. -Hiponatremia hipervolemica: Restricción de líquidos y sal; diuréticos (furosemida).
-Secundaria a Diuréticos: Suspenderlos.
Proporción de Na en los sueros salinos
Volumen S.Salino fisiológico al 0.9% S.Salino al 3%
250cc 38.5mEq 128mEq
500cc 77mEq 256.5mEq
1000cc 154mEq 513mEq
Bibliografía:
1.-Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnostica y protocolos de actuación. 4ta
Edición. L. Jiménez Murillo. 2010.
2.- Manual Washington de Terapéutica Medica. Washington University School of Medicine. 33
edición. 2010.
3.- Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Hospital Virgen de la Salud. Complejo
Hospitalario de Toledo. 3ra edición 2010.
4.- Curso de Urgencias Medicas 2012. Capitulo Endocrinología. Dr. José Carbajosa Dalmau.
H.G.Universitario de Alicante.