Incontinencia urinaria y fecal: causas, evaluación y manejo

INCONTINENCIA
URINARIA Y
FECAL
Geriatria
Muñoz Sauceda Diego Alejandro
Ortega Martinez Ana Paula

Definición:
Se define como la pérdida
involuntaria de orina que
puede ser tan grave para la
persona que la presenta
que tenga consecuencias
sociales o higiénicas
• La prevalencia de la IU aumenta en la
medida que se incrementa la fragilidad,
y es casi dos veces mayor en las
mujeres.
• En ancianos en comunidad la
prevalencia oscila entre 22 y 35% y se
incrementa hasta en 60% en los
ancianos hospitalizados.
Epidemiologia:
Incontinencia
urinaria:

Agudas:
• Medicamentos (anticolinérgicos,
bloqueadores del calcio, antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), esteroides, diuréticos).
• Infecciones urinarias.
• Difícil acceso al baño.
• Impactación fecal.
• Alteraciones motrices.
• Alteraciones metabólicas (hiperglucemia e
hipercalcemia). •
Insuficiencia cardiaca congestiva
descompensada.
• Consumo excesivo de bebidas con cafeína.
Persistentes:
• Impactación fecal.
•Alteraciones motrices.
• Enfermedad cerebrovascular.
• Lesión espinal.
• Anciano frágil hospitalizado.
• Medicamentos.
• Cirugías previas del aparato urinario inferior.
• Obstrucciones del aparato urinario inferior.
• Neuropatía diabética.
• Enfermedades neurogenerativas.
Causas mas frecuentes:

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Énfasis del interrogatorio
• Tiempo de evolución de los síntomas.
• Antecedentes quirúrgicos y
medicamentos consumidos.
• Presencia o no de cuidador.
• Síntomas que presenta (pérdida de orina
con esfuerzo, incapacidad de controlarla
una vez aparece el deseo, está de forma
permanente mojado, pujo, tenesmo,
nicturia, entre otras); frecuencia de la
pérdida, cantidad de la pérdida.
• Comorbilidad (diabetes, insuficiencia
cardiaca, por lo general se manifiestan
con nicturia, insuficiencia renal, entre
otras).
Énfasis del examen físico:
• Evaluar presencia de sobrecarga hídrica.
• Énfasis en estudio abdominal (búsqueda de
globo vesical, el cual está presente con
volúmenes mayores a 500 mL), genital (hacer
énfasis en la presencia de prolapsos) y rectal.
• Inervación lumbosacra.
• Búsqueda de vaginitis atrófica (eritema en
parches, incremento en la vasculatura de los
labios menores, petequias y friabilidad, eritema
uretral).
• Prueba de la tos, la cual sirve para diagnosticar
IU de esfuerzo (con la paciente de pie y la vejiga
llena, pero sin sensación desagradable, se le pide
que tosa con fuerza y se evalúa, en forma
inmediata, la presencia o no de IU).
• Estado cognitivo.
• Alteraciones en la movilidad.

Remision al servicio de
urgencias, con la sospecha
Casos en que la referencia no es
urgente, pero sí aconsejable
• Obstrucción urinaria aguda.
• Descompensación de
enfermedad sistémica
(insuficiencia cardiaca).
• Presencia de infección urinaria
con compromiso sistémico.
• Hubo radioterapia al piso pélvico o cirugía en los
últimos seis meses.
• Se presenta incontinencia asociada a infecciones del
aparato urinario recurrente.
• El volumen residual urinario es mayor a 200 mL. • Existe
hematuria sin causa aparente.
• Se presenta la incontinencia urinaria con síntomas
neurológicos recientes, debilidad muscular o ambos.
• Con persistencia de síntomas que no responden a un
tratamiento farmacológico o rehabilitación de músculos
pélvicos.
• Dolor pélvico asociado a la incontinencia.
• Prolapso orgánico a la exploración.
• No tolera el tratamiento prescrito.
• Presencia de nódulo prostático, hipertrofia de la misma
o sospecha de cáncer.

paraclínicos
esenciales
En caso de incontinencia
urinaria aguda debe
solicitarse parcial de orina y
cultivo, glucemia, calcio
Sospecha clinica
Medición del residuo posmiccional (en
pacientes con riesgo: diabetes mellitus de
vieja data, lesiones espinales,
obstrucciones, uso de medicamentos
anticolinérgicos, entre otros).
Se consideran anormales volúmenes
mayores a 200 mL; por debajo de 100 mL,
es normal y entre los dos valores debe
relacionarse con los síntomas del paciente.

Medidas generales:
• Establecer un diario miccional,
por parte del cuidador, en el
cual se registran la frecuencia
de las micciones, la cantidad
de orina y la hora.
Aproximacion terapeutica
• En ancianos con nicturia
disminuir el consumo de líquidos
y bebidas con cafeína a partir de
las 16:00 h
• En ancianos con ingresos permanentes
al baño, establecer horario definido de
micción: si la persona tiene trastorno
cognitivo debe distraérsele para
facilitar el cumplimiento del horario; si
tiene IU de urgencia explicarle que
puede tener pérdida, en los primeros
días, de pocas gotas
• Manejo del estreñimiento

Medidas especificas:
• En pacientes con IU por rebosamiento
se recomienda horario miccional, en
promedio cada cuatro horas, con
presión suprapúbica e inclinación del
tronco hacia adelante al momento de
orinar; en caso de persistir los residuos
urinarios altos, posevaluación
especializada, se recomienda manejo
con cateterismos intermitentes.
• Ejercicios de Kegel: indicados para
fortalecimiento de piso pélvico, por
tanto se recomiendan en ancianos con
incontinencia urinaria de esfuerzo e IU
de urgencia. Deben realizarse al
menos 6 a 8 sem, antes de evaluar su
efectividad.
• Personas con cuadros de
demencia e IU la forma
de abordarlas es
programar micciones
según horario
• Con alto riesgo de
caídas, en ausencia de
cuidador nocturno, se
sugiere horario diurno
miccional programado y
uso de absorbente de
gran capacidad en la
noche.

• Supervisar que no haya presencia de
infección urinaria, mediante interrogatorio.
• Monitoreo permanente de los medicamentos
iniciados, por la marcada presencia de efectos
secundarios.
Que hacer cuando el anciano le
es contra-remitido

intervención de otros
profesionales del equipo de
salud
enfermeria psicologia Terapia
fisica
Terapia
ocupacional
en caso de requerirse
uso de
catéteres intermitentes,
cuidado de sondas a
permanencia, uso
adecuado de
absorbentes, entre
otros.
en aquellas personas
que la incontinencia
urinaria les esté
ocasionando
aislamiento o para los
cuidadores ante la
sospecha de
sobrecarga.
en caso de pacientes
con alteraciones en
la motricidad.
muy útil en ancianos
con incontinencia de
urgencia y ancianos
con demencia, ya que
al estar
ocupados disminuyen
el número de entradas
al baño.

Que no hacer
• Dar antibióticos profilácticos
en pacientes con sondas
urinarias o con infecciones a
repetición
• Considerar la IU un cambio
normal del envejecimiento
• Usar antibióticos en
presencia de bacteriuria
asintomática
• Utilizar de forma
indiscriminada sondas a
permanencia
• Usar antibiótico en todo
paciente con incontinencia
sin descartar presencia de
infección.

Recomendaciones para el cuidado
en el hogar
• Vigilar la aparición o el empeoramiento de los síntomas.
• Educación sobre el uso y el tiempo de cambio de los absorbentes.
• Horarios miccionales para los ancianos con incontinencia de
urgencia con demencia.
• Signos de alarma para infecciones urinarias.
• Cuidado de la piel perineal por la frecuente asociación con úlceras
por presión y dermatitis por pañal.
• Si hay alteración motriz, supervisión y compañía para ir al baño.

Incontinencia
Fecal
Universidad Potosina
Geriatria

DEFINICIÓN
Es la salida involuntaria de heces a través del ano. Hay varios
esquemas de clasificar su gravedad.
• Grado 1: salida involuntaria de gases.
• Grado 2: pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de
heces.
• Grado 3: pérdida involuntaria de grandes cantidades de
heces.
Gutiérrez Robledo, L., García Peña, M., Pérez Zepeda, P. y Arango Lopera, V. (2011). Geriatría para el médico familiar. Cuauhtémoc, México: Editorial El Manual Moderno

EPIDEMIOLOGÍA
Afecta entre 2 a 24% de las personas mayores de 65 años que viven en comunidad.
En personas institucionalizadas debilitadas puede llegar hasta 50%, y por lo general
va acompañada de incontinencia urinaria.

CAUSAS MÁS FRECUENTES
La incontinencia fecal es una condición multifactorial, ya que hasta en 80% de los pacientes
coexiste más de una anormalidad, de las condiciones listadas a continuación, rara vez suelen
ser causas únicas de incontinencia fecal.
● Pérdida del mecanismo normal de continencia (por daño medular principalmente).
● Historia de radioterapia en pelvis.
● Lesiones obstétricas antiguas (hasta 35% de los partos vaginales presentan lesiones
asintomáticas en los esfínteres anales).
● Cirugías en pelvis/periné (hemorroidectomía, prostatectomía, histerectomía).
● Traumatismos en columna lumbar.
● Diabetes (neuropatía). Medicamentos (laxantes, inhibidores de acetilcolinesterasa,
inhibidores de recaptura de serotonina, procinéticos).
● Delirium.
● Demencia.
● Deterioro funcional.
● Osteoartritis.
● Incontinencia urinaria.
● Tumores (poco frecuente).

ÉNFASIS EN EL INTERROGATORIO
La incontinencia fecal si bien no es un problema mortal, por lo general no es reportado por los
pacientes por vergüenza; sin embargo, puede ser psicológica, social y funcionalmente
incapacitante, por ello debe investigarse durante la consulta.
Antecedentes del paciente
Por ejemplo, la presencia de diabetes
mellitus puede ocasionar neuropatía; la
demencia puede condicionar que el paciente
no tenga conciencia de tener que defecar en
el sanitario.
Inicio del problema
Por ejemplo, el inicio súbito de incontinencia
puede sugerir una fractura por compresión
en vértebras lumbares. Si se presentó
después de un episodio de enfermedad
cerebrovascular, el paciente puede no
movilizarse rápido por hemiparesia o no
tener conciencia de tener que defecar en el
sanitario.

ÉNFASIS EN EL INTERROGATORIO
Características de las evacuaciones, hábito
de las evacuaciones
La incontinencia puede ser para gases,
heces líquidas o formadas. Un volumen
aumentado de bolo fecal puede rebasar el
control de la continencia
Si el paciente tiene estreñimiento crónico y
presenta episodios periódicos de
incontinencia por evacuaciones líquidas,
puede tratarse de seudodiarrea o
incontinencia por la presencia de una
impactación fecal (alta o baja).
Determinar si hay algún alimento que
ocasione los episodios de incontinencia.
Situación en general del paciente
Presencia del cuidador. Dificultades para la
movilidad. Evaluación arquitectónica del
hogar y el baño.

EXAMEN FÍSICO
Es de suma importancia la evaluación del ano, recto y periné:

Inspección
• En reposo: inflamación, cicatrices, fístula,
aspecto del ano, tumor.
• Al apretar: contracción del esfínter vs. solo
de los glúteos.
• Al pujar: descenso perineal, prolapso,
rectocele.
Exploración de reflejo anal con un hisopo
(rozar el borde del ano y este debe contraerse)
• En reposo: tumores, impactación.
• Al apretar: defectos del esfínter, contracción,
fuerza.
• Al pujar: relajación del esfínter, prolapso
interno.
La precisión del examen físico varía de acuerdo con
la experiencia del médico.
El valor predictivo positivo del examen digital para
identificar una baja presión del esfínter en reposo y
al apretar es de 67 y 81%, respectivamente
Examen digital

REMISIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS,
CON LA SOSPECHA
Presencia de impactación fecal alta que ha
causado delirium y no puede manejarse en
casa.
CASOS EN QUE LA REFERENCIA NO ES
URGENTE, PERO SÍ ACONSEJABLE
● Documentar lesión de esfínteres que
sea asequible a reparación quirúrgica
(esfinteroplastia) o incontinencia fecal
intratable que requiera derivación
quirúrgica (colostomía) o tumoraciones.
● Paciente que requiere reentrenamiento

PARACLÍNICOS
Esenciales
Aun en ausencia de impactación al examen
digital, debe solicitarse una radiografía
simple de abdomen, sobre todo en ancianos
con algún grado de inmovilidad para
descartar alguna impactación alta.
En los casos en los que la incontinencia es
aguda, asociada a fenómenos diarreicos, y
habiendo descartado impactación, vale la
pena solicitar coproscópico.
Por sospecha
En pacientes con factores de riesgo para la
presencia de lesión de esfínteres anales
puede solicitarse un ultrasonido endoanal
para documentar la alteración. La utilidad de
la manometría rectal y la electromiografía
son controversiales, pues pueden explicar la
causa de la incontinencia, pero no siempre
cambian la intervención requerida.

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA
Medidas generales
Sugerir al paciente no consumir alimentos con cafeína, pues acelera el tránsito intestinal. Ejercicios de Kegel:
consiste en la contracción de los músculos pélvicos, simulando que se detiene la micción, manteniendo los
músculos abdominales, glúteos y del muslo relajados mientras se contraen los demás.
Ejercicios que mejoren la movilidad en pacientes que tardan en llegar a los lugares socialmente apropiados
para defecar.
Empleo de tapones rectales para quienes tienen incontinencia de bajo volumen o que “manchan” la ropa
interior.
Establecer un horario regular para la defecación (“defecación programada”), por lo general después del
desayuno.
Dado que para que se presente la incontinencia fecal el ano debe estar ocupado, el paciente puede aplicarse
un laxante en forma de supositorio o enema antes de salir de casa (supositorio de glicerina; laxante-leche de
magnesia 30 ml y después incrementar la dosis cada 5 min en 10 ml cada ocasión hasta alcanzar la
defecación, sin rebasar los 100 ml de leche de magnesia).

Medidas generales
Puede aumentarse la ingesta de fibra en la dieta (con un limitado consumo de agua) para
mejorar la consistencia del bolo fecal, aunque esta recomendación es controversial, dada la
distensión y el dolor abdominal que podría producir.
Pueden utilizarse antidiarreicos como la loperamida en dosis bajas (1mg cada tercer día de
inicio; hasta una dosis máxima de 2 mg cada 24 h; incrementar la dosis poco a poco, y
siempre conforme a resultados; si un 128
El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito anciano se controla con la dosis
mínima no hay necesidad de incrementarla) para retrasar el tránsito intestinal.
Se usará sólo en caso de que no haya respondido a ninguna otra medida y se haya
descartado lesión obstructiva.

Medidas específicas
Tratamiento específico de la causa de la diarrea crónica.
La bioretroalimentación (biofeedback) incluye enseñar al paciente usando un balón de
Schuster a reconocer volúmenes de distensión rectal y contraer su esfínter anal externo y
mostrando en un dispositivo visual las presiones alcanzadas, brindándole “retroalimentación”
al paciente.
Reduce los episodios de incontinencia y mejora las presiones del esfínter hasta en 75%. En la
impactación fecal, heces líquidas de segmentos colorrectales superiores pueden atravesar el
bolo impactado (seudodiarrea o diarrea paradójica).
El tratamiento es remoción digital (cuando es posible) del bolo fecal impactado
(desimpactación), incluso con analgesia intravenosa y sedación en casos graves, y en caso de
impactaciones altas, empleo de enemas laxantes para resolver la impactación.

QUÉ HACER CUANDO EL
ANCIANO LE ES
CONTRA-REMITIDO
• Siendo el médico familiar o de atención primaria
el líder en la atención de los ancianos, debe
mantener la comunicación estrecha con los otros
miembros del equipo de salud y los especialistas
para elaborar metas a corto, mediano y largo
plazo, vigilando la supervisión a cada una de ellas.
• En este caso, más que la contrarreferencia, los
canales de comunicación deben permanecer
abiertos en todo momento.
• Inmovilidad.
• Delirium.
• Depresión.
• Deterioro funcional.
• Demencia.
• Desnutrición.
• Polifarmacia.
ASOCIACIÓN CON OTROS
PROBLEMAS GERIÁTRICOS

INTERVENCIÓN DE OTROS
PROFESIONALES DEL EQUIPO DE SALUD
El personal de enfermería coadyuva en el reforzamiento de la realización de los ejercicios de Kegel al
mantener una constante supervisión sobre los avances de los mismos, y reentrenar al sujeto para su
adecuada aplicación.
Los expertos en nutrición tienen un papel relevante en estos sujetos, al ajustar una dieta que disminuya la
salida de materia fecal, y al mismo tiempo se ajuste al resto de las necesidades del anciano.
El odontólogo mediante una limpieza mecánica de la boca, puede ayudar a disminuir la cantidad de
bacterias existentes no sólo en la cavidad oral, sino en todo el tubo digestivo, y de esta manera disminuir la
salida de materia fecal.
El psicólogo para la evaluación del impacto de la incontinencia fecal en la autoestima del paciente y la
limitación producida por la misma en sus actividades sociales y de la vida diaria, para la elaboración de
estrategias específicas de ayuda, es determinante en la intervención multidisciplinaria de estos sujetos.

RECOMENDACIONES PARA EL
CUIDADO EN CASA
• Evitar las dietas demasiado condimentadas (sin llegar a la limitación total) para que las
evacuaciones no sean fétidas, y disminuir el grado de angustia del anciano.
• Mantener limpia la zona perianal, con limpieza mediante toallitas húmedas o con agua y
jabón; y dejarla secar durante el tiempo suficiente para que no se generen alteraciones en la
piel (úlceras, hongos, etc.).
• En caso de contar con defecación programada, mantener una bitácora y respetarla. •
Mantener una bitácora de los ejercicios que se realicen para tener un panorama amplio del
progreso del problema.
• Mantener el contacto con el anciano a pesar de la fetidez de la materia fecal.

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