Manejo del dolor torácico

1. MANEJO DEL DOLOR
TORÁCICO EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
Brittanny Josseline Guevara Estrada

2. Manejo del dolor torácico en el servicio
de urgencias
El dolortorácico esun motivode consultamuyfrecuente enlosserviciosde urgenciasy constituye
un gran retopara quienestienenacargosu evaluación. Suetiologíapuede serde lomásvariopinta
y va desde undolorbanal a serla expresiónde unaenfermedadconelevadamorbimortalidad.Un
buenjuicioclínico y el interéscontinuadopor descartartodas aquellasenfermedadesque pueden
ser mortales conlleva una buena praxis médica.
El dolortorácicoagudoeslapercepcióndedolornotraumático
u otromalestartorácico,localizadoenlaregiónanterior,entre
la base de la nariz y el ombligo y,enla regiónposterior,entre
el occipucio y la duodécima vértebra. La calidad del dolor se
puede describircomoopresivo,transfixiante,constrictivo,con
sensación de muerte inminente y asociado a disautonomía
(diaforesis, náuseas, etc.).
La etiología del dolor torácico se dividirá en: cardiovascular o
en no cardiovascular, y a su vez estos dos grandes grupos se
desglosaránendistintasenfermedades.El dolorcardiovascular
puede serisquémicoonoisquémico.El dolornocardiovascular
puede clasificarse en: de origen pleuropulmonar, digestivo,
neuromuscular o esquelético y psicológico.
Una de las armas más importantes para poder discernir y
examinarel diagnósticoy el tratamiento es la historia clínica.

3. Exploración física
En el paciente con dolor centro torácico hay que
buscar todos losdatos objetivosque puedenapuntar
algún tipo de afección. Se deben monitorizar la
presión arterial, la frecuencia cardíaca, el número de
respiraciones, la temperatura y el pulso. Es
aconsejable tomarlapresiónarterialenlosdosbrazos
en caso de que se sospeche disección de aorta.
Inicialmente debe hacerse un examen en busca de
signos indirectos de dolor, como sudación, palidez,
etc. Se debe examinar el tórax buscando lesiones
vesiculares compatiblesconherpes zosterosignosde
inflamación articular.
La auscultación cardíaca debe ser realizada de forma
detenida y se pueden encontrar prolapso mitral,
valvulopatías, roce pericárdico y tercer tono como
signos de deterioro del ventrículo izquierdo. El
examen pulmonar es también esencial para buscar
signos de insuficiencia respiratoria.
En la auscultación se puede encontrar neumotórax,
derrame pleural o signos de consolidación y
cualquiera de ellos puede cursar con dolor torácico.
La exploración abdominal también tiene su
relevancia, ya que a veces dolores epigástricos son
signos de infarto agudo de miocardio o
neumoperitoneoyse pueden trasformarporirritacióndel frénicoenenfermedadtorácica. Dentro
de lasposiblesafeccionesabdominalesque pueden expresarse comodolortorácicose encuentran
la rotura de esófago,el reflujogastroesofágico,el ulcuspéptico, lapancreatitis,el cólicobiliar,etc.
La prioridad es identificar a los pacientes que necesitan traslado urgente para realización de
cateterismocardiaco,el cual se recomiendaenpacientescon síndrome coronarioagudo(SCA) con
elevación del segmento ST y en algunos pacientes con SCA sin elevación del segmento ST con al
menosunode los criteriosde muyaltoriesgo(inestabilidad hemodinámicaochoque cardiogénico,
dolortorácico recurrente orefractarioal tratamiento médico,arritmiaspotencialmente mortaleso
paro cardiaco, complicaciones mecánicas, insuficiencia cardiaca aguda con angina refractaria o
cambios dinámicos del ST, (particularmente con elevación ST intermitente). Los pacientes que no
cumplen con estos criterios deberán pasar a sala de observación y ser sometidos a un protocolo
diagnostico acelerado que se compone de la realización EKG seriado y biomarcadores para
diagnosticar o descartar SCA.
Troponinas: Algoritmos 0/3 horas: Se descartará Infarto agudo de miocardio en caso de que la
troponina de alta sensibilidad tomada al ingreso del paciente se reporte negativa y además la
segunda muestra tomada a las 3 horas persista negativa o no existan cambiossignificativos entre
lasdos muestrasdefinidocomoundeltade Troponina<20%, cumpliendodoscriteriosadicionales:

4. alivio del dolor y GRACE score <140. También se cuenta con algoritmo 0/1 hora con troponina de
alta sensibilidad y puede aplicarse si el centro cuenta con los elementos, y el personal entrenado
para la adecuada interpretación.
Radiografía de tórax. La radiografía puede aportar signos directos o indirectos de la etiología del
dolortorácico.Al estudiarunaradiografía torácicahayque revisarcondetalle todaslasestructuras.
De este modo, se descartará la existencia de enfisema subcutáneo mediante la inspección de los
tejidos blandos. Se inspeccionará la columna cervical y dorsal para descartar aplastamientos,
imágenes osteoblásticas o osteolíticas, signos degenerativos, fracturas, etc.
Es importante, igualmente, seguir el trayecto de los arcos costales en caso de que sospechemos
fracturas costales. El parénquima pulmonar se inspeccionará para descartar la existencia de
procesos infiltrativos, imágenes nodulares o masas, derrame pleural, signos de insuficiencia
cardíaca, atelectasias subsegmentarias y opacidades que sean diagnósticas de tromboembolia
pulmonar,tambiénse buscarácondetenimientoyde formaintencionada laexistenciade líneasde
neumotórax en espiración. El ensanchamiento mediastínico indicará la sospecha de disección
aórtica.
Electrocardiograma (EKG o ECG): Sensibilidaddel EKG:40-60%. Se deberátomar de forma seriada
(inicial,alos10minutos).Tomarderivaciones derechas(V3R-V4R) yposterioresencasode sospecha
de IAMde cara inferior/posterior. Un EKG sin alteraciones NO descarta SCA.
Segúnlasderivadasdonde aparecenlossignosde necrosislosinfartosse clasificanen:
– IAManteroseptal:V1a V4.
– IAManterior:V3 a V5.

5. – IAManterolateral bajo:V3a V6.
– IAMlateral altoy bajo:I, aVL,V5 y V6.
– IAMinferiorodiafragmático:II,IIIyaVF.
– IAMposterior:aumentodel voltaje de laondaR,con relaciónR/Smayora uno,enderivaciones
V1 a V2 y R enV2 mayor a V6.
Ante lasospechade IAMse debe monitorizarconelectrocardiogramaycolocarun desfibrilador
cerca del paciente,realizarECGde 12 derivadasycanalizaruna vía venosa. Además, se debe
administraroxigenoterapia,ácidoacetilsalicílico(AAS) si nohaycontraindicación,yencaso de que
existacontraindicación,clopidogrel,300mg, y luego75 mg cada 24 h. Es necesariocontactarcon
la unidadde críticos.El dolorse tratará con nitritosporvía sublingual,oral ointravenosa.Se
administrarámorfinaadosisde 3 a 5 mg si existe dolor,ymeperidinasi haybradicardia,
trastornosde la conduccióno hipotensión.
Es necesario un control de las complicaciones iniciales:
1. En caso de bradicardia e hipotensión, se tratará con
atropinaa dosis de 0,5-1 mg/minhasta 2 mg. Ostabal
Artigas MI.
2. En caso de hipertensión, tratar el dolor y si no cede
usar nitroglicerina o nitroprusiato intravenoso.
3. En caso de fibrilación ventricular, cardioversión
eléctrica inmediata.
4. Se extraerá sangre para la determinación analítica
(hemograma, enzimas cardíacas, etc.)
5. El paciente diagnosticado de infarto agudo de
miocardio al ser trasladado hasta la UCI deberá ir
acompañado por un médico, con monitor
desfibrilador y material para reanimación
cardiopulmonar avanzada.
6. El tratamiento trombolítico en el área de urgencias sólo debe ser planteado cuando se
preveauna demorasignificativaparael ingresoenla unidadde coronarias, que no deberá
ser superior a los 30 min.
7. Una vez llegado a UCI se establecerá una serie de medidas generales como son reposo
absoluto durante 24 h; oxigenoterapia si existe insuficiencia cardíaca; sedantes y apoyo
psicológicoylaxantes.Parareducirel tamañodel infartose administrará,si existeindicación
y no existe contraindicación, fibrinólisis.
8. No obstante, el tratamiento del infarto agudo de miocardio en UCI diferirá según exista o
no elevación del segmento ST. En caso de que no exista no se administrará fibrinólisis y sí
se valorará el uso de inhibidores IGP IIb/IIa.
Disección aórtica El tratamiento consiste en el
control del dolorconopiáceos,controlde lapresión
arterial y cirugía, según el caso.

6. Pericarditis aguda Administración de antiinflamatorios no esteroides (AINE), como la aspirina a
dosisde 500 mg a 1 g por vía oral cada 3 o 4 h o indometacina(25-50 mg por vía oral cuatro veces
al día). Los antimicrobianos se emplearán únicamente para tratar pericarditis purulenta aguda
demostrada
Tromboembolia pulmonar El tratamiento consiste en:
– Control de la hipoxemia: en toda embolia pulmonar clínicamente significativa existe una
hipoxemia que se debe corregir por el procedimiento más adecuado según la gravedad
(desde mascarilla facial a ventilación mecánica).
– Tratamiento del shock en caso de embolia pulmonar masiva. Se iniciará con aporte de
líquidosparamejorarlaprecargadel ventrículoderechoysi ellonoessuficiente se añadirán
drogas vasoactivas tipo dopamina, dobutamina o isoproterenol.
– Tratamientoanticoagulante conheparinaintravenosa yposteriormentese pasaa Sintrom.
La dosisde heparinaque se debe administrares5.000 U i.v.en boloseguidode perfusióncontinua
de 500- 600 U/kg/día durante 5 o 6 días que luegose solapará con Sintrompara terminardejando
sólo el Sintrom y mantener el INR de intervalo terapéutico entre 2 y 3.
En caso de tromboembolia pulmonar masiva puede ser necesario el uso de trombolíticos.
CONCLUSIÓN
En el abordaje del dolortorácico existe granvariedadde causas,que habrá que evaluar de manera
oportuna ante causas que pongan en peligro la vida, especialmente cardiopatía isquémica, por su
gran prevalenciayriesgode complicaciones,asícomode mortalidadasociada.Esimportante hacer
una adecuada historia clínica, exploración física y solicitudde los estudiosde apoyo, en búsqueda
de lacausa y,ante sospechade síndrome isquémico coronarioagudo,estratificarel riesgoy conello
su abordaje para iniciar el tratamiento adecuado y oportuno.
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 Dolortorácico enurgencias CÉSARENRIQUE MÉNDEZ MANTILLA* Médicoespecialistaen
Medicinade emergencias.Clínicadel Country.(Bogotá,Colombia).JULIO2018 /
VOLUMEN 8 - NÚMERO 1