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S1. ¿Qué han aportado las nuevas tecnologías a la
seguridad transfusional? Un análisis crítico.
Coordinador: Dr. Arturo Pereira
Tema 1.
S1-1. Leucorredución sistemática pre-
almacenamiento.
Dr. José Antonio García Erce
Sección Hematología y Hemoterapia
Hospital San Jorge. Huesca. Aragón
www.awge.org
Declaración de Conflicto de intereses
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Welthcare
-Sanofi Aventis/Esteve/GSK/Novartis
-Cobe-Caridian/Roche Oncología
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento Latino-Americano de la Anemia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
“En todas las instituciones dónde no corre el
aire vivificante de la crítica pública, brota
como un hongo la corrupción inocente”
– Nietzche
AGRADECIMIENTOS AL DR ARTURO PEREIRA
Y AL DR MANUEL MUÑOZ GÓMEZ. GIEMSA-AWGE
VII Jornadas Anuales GIEMSA
Granada, Noviembre 2004
Dr. José Antonio García Erce
Servicio Regional Hematología y Hematología
H.U.”Miguel Servet”
S R
H H Hospital Universitario
Miguel Servet
¿Qué beneficios
ha aportado la
leucorreducción
universal?
OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA MEDICINA ó
POLÍTICA TRANSFUSIONAL
“..establecer una estrategia transfusional
adecuada que permitan realizar menos
transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un
menor riesgo y con un coste también
menor”.
(Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)
Introducción
OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA MEDICINA ó
POLÍTICA TRANSFUSIONAL
“..establecer una estrategia transfusional
adecuada que permitan realizar menos
transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un
menor riesgo y con un coste también menor”.
(Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)
Introducción
¿Qué han aportado las nuevas tecnologías a la
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La búsqueda o la persecución de una falsa
seguridad por la quimera del riesgo ZERO
¿Qué han aportado las nuevas tecnologías a la
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12 steps to blood safety: how many more?
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2003
HBsAg
Anti-HIV
Anti-HTLV
Anti-HCV
Leucodepletion
NAT HCV
NAT HCV & HIV
HIV Ag
ALT
Anti-HBc
NAT HCV, HIV, HBV
WNV
No longer performed
Surrogate marker or device
Supervivencia de leucocitos de donantes en los
receptores de la transfusión
Persistencia 1,5 años después una transfusión sanguínea alogénica de
leucocitos de los donantes circulantes en pacientes con politrauma.
Supervivencia de subpoblaciones de leucocitos de los donantes en los
receptores immunocompenentes de transfusión, frecuente
microquimerismo a largo plazo en pacientes con traumas graves
Justificación
Blood 1999
Reducción/retirada de leucocitos “contaminantes”.
Justificación
Högman CF, Gong J, Hambraeus A, Johansson CS, Eriksson L. The role of
white cells in the transmission of Yersinia enterocolitica in blood
components. Transfusion. 1992 Sep;32(7):654-7.
Gong J, Högman CF, Hambraeus A, Johansson CS, Eriksson L. Transfusion-
transmitted Yersinia enterocolitica infection. Protection through buffy coat
removal and failure of the bacteria to grow in platelet-rich or platelet-poor
plasma. Vox Sang. 1993;65(1):42-6.
Department of Clinical Immunology, University Hospital, Uppsala, Sweden.
Reducción/retirada de leucocitos "contaminantes”.
Justificación
The presence of WBCs in the donor blood during the first hours after
collection thus seems to rid the blood of at least some species of bacteria.
These results indicate that it would be favorable not to perform WBC
reduction during blood collection and that several hours of contact can be
needed to obtain sterility
Reducción/retirada de leucocitos "contaminantes”.
Justificación
En Europa teníamos los CONCENTRADO DE HEMATÍES
SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA (sin buffy coat) a
partir de bolsas cuádruples (no las triples) con una
reducción superior al 80% de los leucocitos.
Reducción/retirada de leucocitos “contaminantes”.
SANGRE y derivados
Sangre Total
- 1.000 x g, 9 min
- 2.000 x g, 5 min
- 2.600 x g, 3 min
PRP
- 5.000 x g, 5 min
- 3.000 x g, 6-8 min
CPPPP
- 2.650 x g, 10 min
CHCLPPPP
www.awge.org
SANGRE y derivados
Sangre Total
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- 5.000 x g, 5 min
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CHCLPPPP
www.awge.org
El método más frecuente es la filtración:
-la leucoreducción prealmacenamiento,
-la reducción post-almacenamiento y
-la reducción “en cabecera de cama”.
“Reducción/retirada de leucocitos contaminantes”.
¿QUÉ ES LA LEUCOREDUCCIÓN/DEPLECCIÓN?
Justificación
Centro transfusional tan pronto como la sangre se recolecta y se realiza
utilizando métodos estandarizados, controlados y diseñados para
obtener una reducción leucocitaria en el nivel deseado (<1-5x106)
El método más frecuente es la filtración:
-la leucoreducción prealmacenamiento,
-la reducción post-almacenamiento y
-la reducción “en cabecera de cama”.
“Reducción/retirada de leucocitos contaminantes”.
¿QUÉ ES LA LEUCOREDUCCIÓN/DEPLECCIÓN?
Justificación
1. CONCENTRADO DE HEMATÍES: Es el componente sanguíneo
obtenido al separar la mayor parte del plasma de la sangre total por
centrifugación o sedimentación en cualquier momento antes de la
fecha de caducidad.
2. CONCENTRADO HEMATÍES SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA:
Es el componente sanguíneo obtenido al retirar de la sangre total la
capa leucoplaquetar y la mayor parte del plasma.
3. CONCENTRADO DE HEMATÍES LEUCODEPLECIONADO EN
SOLUCIÓN ADITIVA. Es el componente sanguíneo obtenido tras
la eliminación de la mayor parte de los leucocitos del concentrado
de hematíes por filtración y añadiendo una solución adecuada.
Justificación
¿Qué es lo que estamos transfundiendo?
CONTROL DE CALIDAD (CAT/CE)
1. CONCENTRADO DE HEMATÍES: 2 x 109 leucocitos en una
unidad
2. CONCENTRADO HEMATÍES SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA:
2 x 108 leucocitos en concentrados de hematíes depleccionados
por centrifugación (sin la capa leucoplaquetar/ “buffy coat”)
3. CONCENTRADO DE HEMATÍES LEUCODEPLECIONADO EN
SOLUCIÓN ADITIVA. 1 x 106 leucocitos en los concentrados de
hematíes por filtración leucodeppleccionados
Justificación
¿Qué es lo que estamos transfundiendo?
Contaje de leucocitos en concentrados de hematíes
Blood 1999
CONTROL DE CALIDAD (CAT/3ªEd)
CONCENTRADO DE HEMATÍES
Parámetro Frecuencia Especificación
Volumen 1%(mínimo 4
u./mes)
280±50 ml
Hematocrito 1%(mínimo 4
u./mes)
65-75%
Hemoglobina 1%(mínimo 4
u./mes)
≥ 45 g/u.
Hemólisis al
final de su
caducidad
1%(mínimo 4
u./mes)
<0,8% de la
masa
eritrocitaria
CONCENTRADO DE HEMATÍES SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA
Especificación
250±50 ml
65-75%
≥ 43 g/u.
<1,2x109/u
(90% de las
unidades)
<0,8% de la
masa
eritrocitaria
CONCENTRADO DE HEMATÍES LEUCODEPLECIONADO EN SOLUCIÓN ADITIVA
Especificación
*
50-70%
≥ 40 g/u.
<1x106/u
(90% de las
unidades)
<0,8% de la
masa
eritrocitaria
Justificación
Pérdida de Hb asumida 11%
¿eficacia? ¿aumento de dosis?
¿mayor exposición?
Introducción
“Reducción/retirada de leucocitos contaminantes”.
RED BLOOD CELLS LEUKOCYTES REDUCED:
Red Blood Cells prepared by a method known to retain at
least 85% of the original red cells, and to reduce the
leukocyte number in the final component to <5x106.
(AABB/ISBT)
¿Qué es lo que estamos transfundiendo?
Pérdida de Hb asumida 15 %
¿eficacia? ¿aumento de dosis?
¿mayor exposición?
A
W
G
E
DONACIÓN Y TRANSFUSIÓN DE SANGRE EN ESPAÑA
(1997 –2006):
INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS DEMOGRÁFICOS Y DE LA
LEUCORREDUCCIÓN UNIVERSAL
JA García -Erce, M Muñoz*, A Pereira**, M Giralt.
Servicio Regional Hematología y Hemoterapia, Hospital Miguel Servet. Zaragoza. * GIEMSA,
Medicina Transfusional, Universidad de Málaga. Servicio Hematología. Hospital Clinic.
Barcelona.
Cádiz 29-31 de mayo 2008
CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN
TRANSFUSIÓN CH aumentó un 25%
El ratio TCH/DON aumento del 84,8% al 88,8%
En 2001, el 65% de los CH eran Leuco-
depleccionados, el triple que en 1999.
CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN
CONSUMO DE LEUCODEPLECCIÓN
CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN
CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN
Por 1000 habitantes
y año
Ante LRU
media ± DE
Después ULR
media ± DE
Diferencia
media (IC 95%)
P
Hematíes (units)
 Total
 < 65 años*
 ≥ 65 años
30.1 ± 0.6
14.4 ± 0.3
108.5 ± 2.4
32.5 ± 0.5
15.7 ± 0.2
115.0 ± 3.1
2.5 (1.63 – 3.28)
1.3 (0.81 – 1.68)
6.5 (2.41 – 10.61)
0.001
0.001
0.006
Plaquetas (dosis)** 2.7 ± 0.1 2.9 ± 0.2 0.2 (0.03 – 0.36) 0.024
PFC (unidades)*** 5.3 ± 0.1 5.6 ± 0.3 0.3 (0.01 – 0.60) 0.045
Transfusión de hematíes, plaquetas y plasma por 1000 habitantes y año en
España, antes (1997 – 2001) y después (2002 – 2006) de la implementación de
la leucorreducción universal (LRU).
*Asumiento el 60% de todos los concentrados de hematíes
** 1 dosis de plaquetas = 5 unidades de plaquetas.
*** 1 unidad de PFC = 250 mL
Fuente: MSC, Plan Nacional de Hemoterapia
*
CONSUMO DE LEUCODEPLECCIÓN
Evolución de la transfusión del Hospital Miguel Servet (1300 camas).
Desde septiembre 2006 recibimos CH leucodepleccionados.
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
TOTAL 02-
03
TOTAL 03-
04
TOTAL 04-
05
TOTAL 05-
06
TOTAL 06-
07
E3846V00 TOTAL Allogeneic
C H Autóloga Aféresis Autóloga
Total Autologous Total RCC
CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN
CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN
TATM 2012; supl1/XIII NATA Meeting Denmark
CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN
44,61%
En 2001, 106248 dosis + 80,56%
CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN
- 8,2%
En 2001, 53.310 L - 1,14%
LEUCO-
DEPLECCIÓN
Introducción
LEUCO-
DEPLECCIÓN
CANTÓN
INDEPEN-
DIENTE
MURCIA
Introducción
Leucodeplección y la “enfermedad de las
vacas locas”
1998.- FDA (EE.UU.), Reino Unido, Irlanda, Portugal
1999.- Francia, Alemania, Austria..
2001.- AEHH
2002.- Insalud “Instrucciones sobre utilización transfusional”
“se reconoce que “actualmente no existe evidencia científica de la
transmisión de la nvECJ por transfusión, no obstante un riesgo
teórico al haberse relacionado esta variante principalmente con
el material priónico de los leucocitos y plaquetas” y “que la
leucodeplección puede constituir una medida efectiva en la
prevención de este riesgo teórico transfusional, de acuerdo y en
la línea adoptada por los países de la Unión Europea”.
Leucodeplección universal y
componentes sanguíneos
Leucodeplección universal y
componentes sanguíneos
Leucodeplección universal y
componentes sanguíneos
El comité técnico de directores de Centro de Transfusión solicitó a la
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía un
informe sobre la leucorreducción universal. La pregunta era:
“¿La leucorreducción por filtración y prealmacenamiento
de todos los componentes sanguíneos elimina las
reacciones adversas producidas por los leucocitos
presentes en los hemoderivados si la aplicamos a todos
los pacientes que precisan una transfusión sanguínea?”
SETS 2006
Leucodeplección universal y
componentes sanguíneos
SÓLO TRES beneficios de la leucorreducción han sido demostrados a
partir de ensayos controlados randomizados.
Poblaciones de pacientes altamente seleccionados: pacientes con
neoplasias hematológicas o neonatos:
• Aloinmunización HLA/refractariedad plaquetaria
• Transmisión de CMV
• Reacciones febriles transfusionales no hemolíticas
Ferguson D et al. Effectiveness of WBC reduction in neonates:
what is the evidence of benefit? Transfusion 2002; 42:159-65
Leucodeplección universal y
componentes sanguíneos
Leucodeplección universal y
componentes sanguíneos
CONCLUSIONES
MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2007
1. La implantación de la LRU no se ha realizado en función de
la evidencia científica, es fundamentalmente una decisión
basada en el principio de precaución ante riesgos.
2. La leucorreducción se ha convertido en una técnica
establecida en la prevención de complicaciones específicas de
la transfusión: reacción febril no hemolítica, aloinmunización
HLA, transmisión de CMV. Tras el entusiasmo inicial, los
ensayos controlados muestran que la aplicación de esta
tecnología de forma universal no muestra beneficios frente a la
eliminación de la capa leucocitaria (buffy-coat) y a la filtración
de forma selectiva.
Leucodeplección universal y
componentes sanguíneos
RECOMENDACIONES
MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2007
Leucodeplección universal y
componentes sanguíneos
Haga doble click en icono del altavoz
Si su vaca suena como esta
le sugerimos el pescado.
Si su vaca suena como esta
entonces encienda la barbacoa
Anuncio de Servicio Público
Cómo saber si su vaca está loca.
- Revisión de 5 estudios casos-control
- El estudió NO encontró asociación.
- Los pacientes afectos de nvECJ tienen
menos probabilidades de recibir una
transfusión, sugiriendo un “papel
protector de la transfusión”.
Leucodeplección universal y
“enfermedad de las vacas locas”
Peden AH, Head MW, Ritchie DL, Bell JE, Ironside JW.
Preclinical vCJD after blood transfusion in a PRNP codon
129 heterozygous patient. Lancet. 2004;364(9433):527-9.
We report a case of preclinical variant Creutzfeldt-Jakob
disease (vCJD) in a patient who died from a non-neurological
disorder 5 years after receiving a blood transfusion from a
donor who subsequently developed vCJD.
The patient was a heterozygote at codon 129 of PRNP,
suggesting that susceptibility to vCJD infection is not
confined to the methionine homozygous PRNP
genotype.
La distribution del PrPres fue similar en los animales
infectados tanto vía intravenosa como oral.
El posible riesgo de transmisión de nvCJD a través de
procedimientos endoscópicos está marcadamente
infraestimada.
C Herzog et al. Tissue distribution of bovine spongiform
encephalopathy agent in primates after intravenous or oral
infection. Lancet 2004; 363 (9407): 422-428
Human iatrogenic vCJD cases infected intravenously raise
the same public-health concerns as primary cases and
need the same precautionary measures with respect to
blood and tissue donations and surgical procedures.
Leucodeplección universal y
“enfermedad de las vacas locas”
Leucodeplección universal y
“enfermedad de las vacas locas”
Gregori L, McCombie N, Palmer D, Birch P, Sowemimo-Coker SO,
Giulivi A, Rohwer RG. Effectiveness of leucoreduction for
removal of infectivity of transmissible spongiform
encephalopathies from blood. Lancet 2004;364(9433):529-31.
La leucofiltration retira sólo el 42% de la
infectividad total de las encefalopatías espongiformes
por la sangre infectada.
La leucoreducción es necesaria para retirar la
infectividad de las encefalopatías asociada con los
leucocitos de la sangre; sin embargo, no es por sí
solo suficiente para evitar su infectividad a través de
la sangre.
To minimise/prevent this risk, the UK government
has decided that plasma should be sourced from
abroad and has instructed the National Blood
Service to leucodeplete all blood and blood
products, at a cost of 70 million pounds per
annum, although it is not known if this will
remove this risk.
St Romaine C, Hazlehurst G, Jewell AP. Leucodepletion for transmissible
spongiform encephalopathies. Br J Biomed Sci. 2004;61(1):48-54.
Leucodeplección universal y
“enfermedad de las vacas locas”
“La Economía tiene como fin asignar de la
forma más eficaz posible los recursos limitados
para satisfacer las necesidades ilimitadas de
una sociedad”.
“Farmaco-Economía: la descripción y
análisis de los costes del tratamiento con
fármacos a los sistemas de salud y a la
sociedad
Leucodeplección universal y
“FARMA-ECONOMÍA”
Leucodeplección universal y
“Legislación vigente”
12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative therapies
and have the right to accept or refuse the procedure. Any
valid advance directive should be respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
• 1) La filtración universal es extraordinariamente cara:
su aplicación es España costaría unos 11.000
millones de pesetas anuales.
• 2) La desleucocitación prealmacenamiento puede
aumentar el riesgo de sepsis postransfusional
• 3) La desleucocitación sistemática incremente la tasa
de rechazo en los receptores de transplantes de
órganos sólidos.
Leucodeplección universal y
COSTES SANITARIOS
Leucodeplección universal y
COSTES SANITARIOS
El impacto de un cambio de estrategia a nivel nacional que
implicase pasar de la aplicación de una leucorreducción
universal a otra selectiva, supondría una disminución de los
costes de adquisición de bolsas de hemoderivados entre
27.564.590 y 29.095.956 euros anuales.
(4.600 y 4.865 millones de pesetas anuales)
MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2007
ESTUDIOS SOCIO-ECONÓMICOS DE CONSUMO
Leucodeplección universal y
COSTES SANITARIOS
Estimación de costes 2009
Un total 1.720.204 CH
Un coste superior 45 M €,
(7200 millones de ptas)
“USO RACIONAL DE RECURSOS”
Divinity Channel
List it or Love It
(Tu casa a juicio)
“¿La vas a amar
ó
la vas a vender?”
“Tiene como objetivo evitar los efectos adversos asociados a
la presencia de leucocitos en los CS. El grado de leucorreducción
exigido varía según la autoridad reguladora (FDA < 5 x10 6,
Consejo Europa (CE) < 1 x 106).
Desde 1998 , en prevención de la transmisión de la variante de
Creutzfeld- Jacob, se ha implantado en numerosos países la
leucodeplección universal (LU) ( España 2002).
Sin embargo, la idoneidad de ésta ha sido cuestionada y
valorada en varios estudios, estableciendo que la relación coste-
beneficio no justifica la LU y en el futuro debe ser selectiva.”
Comentarios finales
González V.P. La transfusión de componentes modificados
en situaciones especiales. Blood Transf 2012; 10 Suppl 3
INDICACIONES DE LOS COMPONENTES
SANGUÍNEOS LEUCORREDUCIDOS
1.- Reducir la tasa de aloinmunización HLA en pacientes que
requieren soporte de plaquetas a largo plazo o candidatos
transplantes
2.- Reducir la tasa de transmisión de CMV en pacientes con
riesgo
3.- Reducir al tasa de reacciones febriles no hemolíticas
posttransfusionales
Comentarios finales
Dizk WH. Leukoreduction of blood components. Current
opinion in hematology 2001/ Granada SETS 6 junio de 2003.
NO INDICACIONES
1.- Prevenir la reactivación viral.
2.- Prevenir la transmisión de priones
3.- Reducir el riesgo de infecciones postoperatorias
4.- Reducir la tasa de recurrencia tumoral
5.- Prevenir la infección bacteriana o la sepsis
6.- Disminuir la respuesta inflamatoria sistémica a la cirugía de bypass
cardiopulmonar
7.- Reducir la estancia hospitalaria
8.- Reducir los costes hospitalarios
9.- Disminuir la mortalidad entre receptores de transfusiones
10.- Reducir el riesgo de TRALI
11.- Reducir el riesgo de la enfermedad injerto contra huésped
Comentarios finales
Dizk WH. Leukoreduction of blood components. Current
opinion in hematology 2001/ Granada SETS 6 junio de 2003.
Comentarios finales
“Finalmente, consideramos que la leucodepleción
universal no sólo no es necesaria en la autotransfusión,
sino que supone una práctica carente de evidencia
científica alguna y que comporta un desorbitado
aumento de los costes”
Comentarios finales
y del consumo de componentes
sanguíneos, con una mayor exposición a los receptores.
OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA MEDICINA ó
POLÍTICA TRANSFUSIONAL
Leucodeplección Universal NO es útil para..
Leucodeplección universal y
componentes sanguíneos
“..establecer una estrategia transfusional
adecuada que permitan realizar menos
transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un
menor riesgo, SINO a un coste MAYOR”.
MUCHAS
GRACIAS,
AMIGOS
“USO RACIONAL DE HEMODERIVADOS”
ENTONCES ¿QUÉ PODEMOS HACER
Recuperadores sanguíneos

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  • 1. S1. ¿Qué han aportado las nuevas tecnologías a la seguridad transfusional? Un análisis crítico. Coordinador: Dr. Arturo Pereira Tema 1. S1-1. Leucorredución sistemática pre- almacenamiento. Dr. José Antonio García Erce Sección Hematología y Hemoterapia Hospital San Jorge. Huesca. Aragón
  • 2. www.awge.org Declaración de Conflicto de intereses Asesor externo - AMGEN Oncología 2010/2012 - Roche Anemia 2009 - Ditassa-Ferrer 2004 Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos -Vifor-Uriach/Ferralinze -Janssen-Cilag -Astra-Tech de Aztra Zeneca/Welthcare -Sanofi Aventis/Esteve/GSK/Novartis -Cobe-Caridian/Roche Oncología Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión” Miembro del Documento Latino-Americano de la Anemia Miembro del CAT 2002-2005 Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org Miembro Comité Científico NATA y TATM
  • 3. “En todas las instituciones dónde no corre el aire vivificante de la crítica pública, brota como un hongo la corrupción inocente” – Nietzche AGRADECIMIENTOS AL DR ARTURO PEREIRA Y AL DR MANUEL MUÑOZ GÓMEZ. GIEMSA-AWGE
  • 4. VII Jornadas Anuales GIEMSA Granada, Noviembre 2004 Dr. José Antonio García Erce Servicio Regional Hematología y Hematología H.U.”Miguel Servet” S R H H Hospital Universitario Miguel Servet ¿Qué beneficios ha aportado la leucorreducción universal?
  • 5.
  • 6. OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA MEDICINA ó POLÍTICA TRANSFUSIONAL “..establecer una estrategia transfusional adecuada que permitan realizar menos transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un menor riesgo y con un coste también menor”. (Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.) Introducción
  • 7. OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA MEDICINA ó POLÍTICA TRANSFUSIONAL “..establecer una estrategia transfusional adecuada que permitan realizar menos transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un menor riesgo y con un coste también menor”. (Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.) Introducción
  • 8.
  • 9. ¿Qué han aportado las nuevas tecnologías a la seguridad transfusional? Introducción La búsqueda o la persecución de una falsa seguridad por la quimera del riesgo ZERO
  • 10. ¿Qué han aportado las nuevas tecnologías a la seguridad transfusional? Introducción
  • 12. 12 steps to blood safety: how many more? 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2003 HBsAg Anti-HIV Anti-HTLV Anti-HCV Leucodepletion NAT HCV NAT HCV & HIV HIV Ag ALT Anti-HBc NAT HCV, HIV, HBV WNV No longer performed Surrogate marker or device
  • 13.
  • 14. Supervivencia de leucocitos de donantes en los receptores de la transfusión Persistencia 1,5 años después una transfusión sanguínea alogénica de leucocitos de los donantes circulantes en pacientes con politrauma. Supervivencia de subpoblaciones de leucocitos de los donantes en los receptores immunocompenentes de transfusión, frecuente microquimerismo a largo plazo en pacientes con traumas graves Justificación Blood 1999 Reducción/retirada de leucocitos “contaminantes”.
  • 15. Justificación Högman CF, Gong J, Hambraeus A, Johansson CS, Eriksson L. The role of white cells in the transmission of Yersinia enterocolitica in blood components. Transfusion. 1992 Sep;32(7):654-7. Gong J, Högman CF, Hambraeus A, Johansson CS, Eriksson L. Transfusion- transmitted Yersinia enterocolitica infection. Protection through buffy coat removal and failure of the bacteria to grow in platelet-rich or platelet-poor plasma. Vox Sang. 1993;65(1):42-6. Department of Clinical Immunology, University Hospital, Uppsala, Sweden. Reducción/retirada de leucocitos "contaminantes”.
  • 16. Justificación The presence of WBCs in the donor blood during the first hours after collection thus seems to rid the blood of at least some species of bacteria. These results indicate that it would be favorable not to perform WBC reduction during blood collection and that several hours of contact can be needed to obtain sterility Reducción/retirada de leucocitos "contaminantes”.
  • 17. Justificación En Europa teníamos los CONCENTRADO DE HEMATÍES SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA (sin buffy coat) a partir de bolsas cuádruples (no las triples) con una reducción superior al 80% de los leucocitos. Reducción/retirada de leucocitos “contaminantes”.
  • 18. SANGRE y derivados Sangre Total - 1.000 x g, 9 min - 2.000 x g, 5 min - 2.600 x g, 3 min PRP - 5.000 x g, 5 min - 3.000 x g, 6-8 min CPPPP - 2.650 x g, 10 min CHCLPPPP www.awge.org
  • 19. SANGRE y derivados Sangre Total - 1.000 x g, 9 min - 2.000 x g, 5 min - 2.600 x g, 3 min PRP - 5.000 x g, 5 min - 3.000 x g, 6-8 min CPPPP - 2.650 x g, 10 min CHCLPPPP www.awge.org
  • 20. El método más frecuente es la filtración: -la leucoreducción prealmacenamiento, -la reducción post-almacenamiento y -la reducción “en cabecera de cama”. “Reducción/retirada de leucocitos contaminantes”. ¿QUÉ ES LA LEUCOREDUCCIÓN/DEPLECCIÓN? Justificación
  • 21. Centro transfusional tan pronto como la sangre se recolecta y se realiza utilizando métodos estandarizados, controlados y diseñados para obtener una reducción leucocitaria en el nivel deseado (<1-5x106) El método más frecuente es la filtración: -la leucoreducción prealmacenamiento, -la reducción post-almacenamiento y -la reducción “en cabecera de cama”. “Reducción/retirada de leucocitos contaminantes”. ¿QUÉ ES LA LEUCOREDUCCIÓN/DEPLECCIÓN? Justificación
  • 22. 1. CONCENTRADO DE HEMATÍES: Es el componente sanguíneo obtenido al separar la mayor parte del plasma de la sangre total por centrifugación o sedimentación en cualquier momento antes de la fecha de caducidad. 2. CONCENTRADO HEMATÍES SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA: Es el componente sanguíneo obtenido al retirar de la sangre total la capa leucoplaquetar y la mayor parte del plasma. 3. CONCENTRADO DE HEMATÍES LEUCODEPLECIONADO EN SOLUCIÓN ADITIVA. Es el componente sanguíneo obtenido tras la eliminación de la mayor parte de los leucocitos del concentrado de hematíes por filtración y añadiendo una solución adecuada. Justificación ¿Qué es lo que estamos transfundiendo? CONTROL DE CALIDAD (CAT/CE)
  • 23. 1. CONCENTRADO DE HEMATÍES: 2 x 109 leucocitos en una unidad 2. CONCENTRADO HEMATÍES SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA: 2 x 108 leucocitos en concentrados de hematíes depleccionados por centrifugación (sin la capa leucoplaquetar/ “buffy coat”) 3. CONCENTRADO DE HEMATÍES LEUCODEPLECIONADO EN SOLUCIÓN ADITIVA. 1 x 106 leucocitos en los concentrados de hematíes por filtración leucodeppleccionados Justificación ¿Qué es lo que estamos transfundiendo? Contaje de leucocitos en concentrados de hematíes Blood 1999
  • 24.
  • 25. CONTROL DE CALIDAD (CAT/3ªEd) CONCENTRADO DE HEMATÍES Parámetro Frecuencia Especificación Volumen 1%(mínimo 4 u./mes) 280±50 ml Hematocrito 1%(mínimo 4 u./mes) 65-75% Hemoglobina 1%(mínimo 4 u./mes) ≥ 45 g/u. Hemólisis al final de su caducidad 1%(mínimo 4 u./mes) <0,8% de la masa eritrocitaria CONCENTRADO DE HEMATÍES SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA Especificación 250±50 ml 65-75% ≥ 43 g/u. <1,2x109/u (90% de las unidades) <0,8% de la masa eritrocitaria CONCENTRADO DE HEMATÍES LEUCODEPLECIONADO EN SOLUCIÓN ADITIVA Especificación * 50-70% ≥ 40 g/u. <1x106/u (90% de las unidades) <0,8% de la masa eritrocitaria Justificación
  • 26. Pérdida de Hb asumida 11% ¿eficacia? ¿aumento de dosis? ¿mayor exposición?
  • 27. Introducción “Reducción/retirada de leucocitos contaminantes”. RED BLOOD CELLS LEUKOCYTES REDUCED: Red Blood Cells prepared by a method known to retain at least 85% of the original red cells, and to reduce the leukocyte number in the final component to <5x106. (AABB/ISBT) ¿Qué es lo que estamos transfundiendo? Pérdida de Hb asumida 15 % ¿eficacia? ¿aumento de dosis? ¿mayor exposición?
  • 28.
  • 29. A W G E DONACIÓN Y TRANSFUSIÓN DE SANGRE EN ESPAÑA (1997 –2006): INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS DEMOGRÁFICOS Y DE LA LEUCORREDUCCIÓN UNIVERSAL JA García -Erce, M Muñoz*, A Pereira**, M Giralt. Servicio Regional Hematología y Hemoterapia, Hospital Miguel Servet. Zaragoza. * GIEMSA, Medicina Transfusional, Universidad de Málaga. Servicio Hematología. Hospital Clinic. Barcelona. Cádiz 29-31 de mayo 2008
  • 30. CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN TRANSFUSIÓN CH aumentó un 25% El ratio TCH/DON aumento del 84,8% al 88,8%
  • 31. En 2001, el 65% de los CH eran Leuco- depleccionados, el triple que en 1999. CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN
  • 35. Por 1000 habitantes y año Ante LRU media ± DE Después ULR media ± DE Diferencia media (IC 95%) P Hematíes (units)  Total  < 65 años*  ≥ 65 años 30.1 ± 0.6 14.4 ± 0.3 108.5 ± 2.4 32.5 ± 0.5 15.7 ± 0.2 115.0 ± 3.1 2.5 (1.63 – 3.28) 1.3 (0.81 – 1.68) 6.5 (2.41 – 10.61) 0.001 0.001 0.006 Plaquetas (dosis)** 2.7 ± 0.1 2.9 ± 0.2 0.2 (0.03 – 0.36) 0.024 PFC (unidades)*** 5.3 ± 0.1 5.6 ± 0.3 0.3 (0.01 – 0.60) 0.045 Transfusión de hematíes, plaquetas y plasma por 1000 habitantes y año en España, antes (1997 – 2001) y después (2002 – 2006) de la implementación de la leucorreducción universal (LRU). *Asumiento el 60% de todos los concentrados de hematíes ** 1 dosis de plaquetas = 5 unidades de plaquetas. *** 1 unidad de PFC = 250 mL Fuente: MSC, Plan Nacional de Hemoterapia * CONSUMO DE LEUCODEPLECCIÓN
  • 36. Evolución de la transfusión del Hospital Miguel Servet (1300 camas). Desde septiembre 2006 recibimos CH leucodepleccionados. 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 TOTAL 02- 03 TOTAL 03- 04 TOTAL 04- 05 TOTAL 05- 06 TOTAL 06- 07 E3846V00 TOTAL Allogeneic C H Autóloga Aféresis Autóloga Total Autologous Total RCC CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN
  • 37. CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN TATM 2012; supl1/XIII NATA Meeting Denmark
  • 38. CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN 44,61% En 2001, 106248 dosis + 80,56%
  • 39. CONSUMO Y LEUCODEPLECCIÓN - 8,2% En 2001, 53.310 L - 1,14%
  • 44. Leucodeplección y la “enfermedad de las vacas locas”
  • 45. 1998.- FDA (EE.UU.), Reino Unido, Irlanda, Portugal 1999.- Francia, Alemania, Austria.. 2001.- AEHH 2002.- Insalud “Instrucciones sobre utilización transfusional” “se reconoce que “actualmente no existe evidencia científica de la transmisión de la nvECJ por transfusión, no obstante un riesgo teórico al haberse relacionado esta variante principalmente con el material priónico de los leucocitos y plaquetas” y “que la leucodeplección puede constituir una medida efectiva en la prevención de este riesgo teórico transfusional, de acuerdo y en la línea adoptada por los países de la Unión Europea”. Leucodeplección universal y componentes sanguíneos
  • 47.
  • 48. Leucodeplección universal y componentes sanguíneos El comité técnico de directores de Centro de Transfusión solicitó a la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía un informe sobre la leucorreducción universal. La pregunta era: “¿La leucorreducción por filtración y prealmacenamiento de todos los componentes sanguíneos elimina las reacciones adversas producidas por los leucocitos presentes en los hemoderivados si la aplicamos a todos los pacientes que precisan una transfusión sanguínea?” SETS 2006
  • 49. Leucodeplección universal y componentes sanguíneos SÓLO TRES beneficios de la leucorreducción han sido demostrados a partir de ensayos controlados randomizados. Poblaciones de pacientes altamente seleccionados: pacientes con neoplasias hematológicas o neonatos: • Aloinmunización HLA/refractariedad plaquetaria • Transmisión de CMV • Reacciones febriles transfusionales no hemolíticas Ferguson D et al. Effectiveness of WBC reduction in neonates: what is the evidence of benefit? Transfusion 2002; 42:159-65
  • 51. Leucodeplección universal y componentes sanguíneos CONCLUSIONES MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2007 1. La implantación de la LRU no se ha realizado en función de la evidencia científica, es fundamentalmente una decisión basada en el principio de precaución ante riesgos. 2. La leucorreducción se ha convertido en una técnica establecida en la prevención de complicaciones específicas de la transfusión: reacción febril no hemolítica, aloinmunización HLA, transmisión de CMV. Tras el entusiasmo inicial, los ensayos controlados muestran que la aplicación de esta tecnología de forma universal no muestra beneficios frente a la eliminación de la capa leucocitaria (buffy-coat) y a la filtración de forma selectiva.
  • 52. Leucodeplección universal y componentes sanguíneos RECOMENDACIONES MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2007
  • 53.
  • 55.
  • 56. Haga doble click en icono del altavoz Si su vaca suena como esta le sugerimos el pescado. Si su vaca suena como esta entonces encienda la barbacoa Anuncio de Servicio Público Cómo saber si su vaca está loca.
  • 57. - Revisión de 5 estudios casos-control - El estudió NO encontró asociación. - Los pacientes afectos de nvECJ tienen menos probabilidades de recibir una transfusión, sugiriendo un “papel protector de la transfusión”.
  • 58. Leucodeplección universal y “enfermedad de las vacas locas” Peden AH, Head MW, Ritchie DL, Bell JE, Ironside JW. Preclinical vCJD after blood transfusion in a PRNP codon 129 heterozygous patient. Lancet. 2004;364(9433):527-9. We report a case of preclinical variant Creutzfeldt-Jakob disease (vCJD) in a patient who died from a non-neurological disorder 5 years after receiving a blood transfusion from a donor who subsequently developed vCJD. The patient was a heterozygote at codon 129 of PRNP, suggesting that susceptibility to vCJD infection is not confined to the methionine homozygous PRNP genotype.
  • 59. La distribution del PrPres fue similar en los animales infectados tanto vía intravenosa como oral. El posible riesgo de transmisión de nvCJD a través de procedimientos endoscópicos está marcadamente infraestimada. C Herzog et al. Tissue distribution of bovine spongiform encephalopathy agent in primates after intravenous or oral infection. Lancet 2004; 363 (9407): 422-428 Human iatrogenic vCJD cases infected intravenously raise the same public-health concerns as primary cases and need the same precautionary measures with respect to blood and tissue donations and surgical procedures. Leucodeplección universal y “enfermedad de las vacas locas”
  • 60. Leucodeplección universal y “enfermedad de las vacas locas” Gregori L, McCombie N, Palmer D, Birch P, Sowemimo-Coker SO, Giulivi A, Rohwer RG. Effectiveness of leucoreduction for removal of infectivity of transmissible spongiform encephalopathies from blood. Lancet 2004;364(9433):529-31. La leucofiltration retira sólo el 42% de la infectividad total de las encefalopatías espongiformes por la sangre infectada. La leucoreducción es necesaria para retirar la infectividad de las encefalopatías asociada con los leucocitos de la sangre; sin embargo, no es por sí solo suficiente para evitar su infectividad a través de la sangre.
  • 61. To minimise/prevent this risk, the UK government has decided that plasma should be sourced from abroad and has instructed the National Blood Service to leucodeplete all blood and blood products, at a cost of 70 million pounds per annum, although it is not known if this will remove this risk. St Romaine C, Hazlehurst G, Jewell AP. Leucodepletion for transmissible spongiform encephalopathies. Br J Biomed Sci. 2004;61(1):48-54. Leucodeplección universal y “enfermedad de las vacas locas”
  • 62.
  • 63. “La Economía tiene como fin asignar de la forma más eficaz posible los recursos limitados para satisfacer las necesidades ilimitadas de una sociedad”. “Farmaco-Economía: la descripción y análisis de los costes del tratamiento con fármacos a los sistemas de salud y a la sociedad Leucodeplección universal y “FARMA-ECONOMÍA”
  • 64. Leucodeplección universal y “Legislación vigente” 12. Patients should be informed of the known risks and benefits of blood transfusion and/or alternative therapies and have the right to accept or refuse the procedure. Any valid advance directive should be respected. Principle of patient’s autonomy 15. Genuine clinical need should be the only basis for transfusion therapy. Ethical principles of beneficence and justice
  • 65. • 1) La filtración universal es extraordinariamente cara: su aplicación es España costaría unos 11.000 millones de pesetas anuales. • 2) La desleucocitación prealmacenamiento puede aumentar el riesgo de sepsis postransfusional • 3) La desleucocitación sistemática incremente la tasa de rechazo en los receptores de transplantes de órganos sólidos. Leucodeplección universal y COSTES SANITARIOS
  • 66.
  • 67. Leucodeplección universal y COSTES SANITARIOS El impacto de un cambio de estrategia a nivel nacional que implicase pasar de la aplicación de una leucorreducción universal a otra selectiva, supondría una disminución de los costes de adquisición de bolsas de hemoderivados entre 27.564.590 y 29.095.956 euros anuales. (4.600 y 4.865 millones de pesetas anuales) MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2007
  • 68. ESTUDIOS SOCIO-ECONÓMICOS DE CONSUMO Leucodeplección universal y COSTES SANITARIOS Estimación de costes 2009 Un total 1.720.204 CH Un coste superior 45 M €, (7200 millones de ptas)
  • 69. “USO RACIONAL DE RECURSOS”
  • 70. Divinity Channel List it or Love It (Tu casa a juicio) “¿La vas a amar ó la vas a vender?”
  • 71. “Tiene como objetivo evitar los efectos adversos asociados a la presencia de leucocitos en los CS. El grado de leucorreducción exigido varía según la autoridad reguladora (FDA < 5 x10 6, Consejo Europa (CE) < 1 x 106). Desde 1998 , en prevención de la transmisión de la variante de Creutzfeld- Jacob, se ha implantado en numerosos países la leucodeplección universal (LU) ( España 2002). Sin embargo, la idoneidad de ésta ha sido cuestionada y valorada en varios estudios, estableciendo que la relación coste- beneficio no justifica la LU y en el futuro debe ser selectiva.” Comentarios finales González V.P. La transfusión de componentes modificados en situaciones especiales. Blood Transf 2012; 10 Suppl 3
  • 72. INDICACIONES DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS LEUCORREDUCIDOS 1.- Reducir la tasa de aloinmunización HLA en pacientes que requieren soporte de plaquetas a largo plazo o candidatos transplantes 2.- Reducir la tasa de transmisión de CMV en pacientes con riesgo 3.- Reducir al tasa de reacciones febriles no hemolíticas posttransfusionales Comentarios finales Dizk WH. Leukoreduction of blood components. Current opinion in hematology 2001/ Granada SETS 6 junio de 2003.
  • 73. NO INDICACIONES 1.- Prevenir la reactivación viral. 2.- Prevenir la transmisión de priones 3.- Reducir el riesgo de infecciones postoperatorias 4.- Reducir la tasa de recurrencia tumoral 5.- Prevenir la infección bacteriana o la sepsis 6.- Disminuir la respuesta inflamatoria sistémica a la cirugía de bypass cardiopulmonar 7.- Reducir la estancia hospitalaria 8.- Reducir los costes hospitalarios 9.- Disminuir la mortalidad entre receptores de transfusiones 10.- Reducir el riesgo de TRALI 11.- Reducir el riesgo de la enfermedad injerto contra huésped Comentarios finales Dizk WH. Leukoreduction of blood components. Current opinion in hematology 2001/ Granada SETS 6 junio de 2003.
  • 75. “Finalmente, consideramos que la leucodepleción universal no sólo no es necesaria en la autotransfusión, sino que supone una práctica carente de evidencia científica alguna y que comporta un desorbitado aumento de los costes” Comentarios finales y del consumo de componentes sanguíneos, con una mayor exposición a los receptores.
  • 76. OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA MEDICINA ó POLÍTICA TRANSFUSIONAL Leucodeplección Universal NO es útil para.. Leucodeplección universal y componentes sanguíneos “..establecer una estrategia transfusional adecuada que permitan realizar menos transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un menor riesgo, SINO a un coste MAYOR”.
  • 77.
  • 79. “USO RACIONAL DE HEMODERIVADOS”
  • 80. ENTONCES ¿QUÉ PODEMOS HACER Recuperadores sanguíneos