Seminario sexto semestre. Estudiantes de medicina

1. MORDEDURAS

2. MOREDEDURA
DE PERROS

3. Generalidades
Los perros ocasionan la mayoría de mordeduras por mamíferos 85-90% .
En los Estados Unidos, cerca de cuatro millones de personas son mordidas por
perros al año.
Razas mas frecuentes: Pitbull, rottweiler, pastor alemán, doberman.
Las extremidades (54-85%), sobre todo las superiores, cabeza y el cuello se
afectan en el 15-27% y el tronco en el 0-10%.
Pasteurella multocida

4. Enfoque del paciente
Estabilidad hemodinámica
Historia clínica ( hora de la mordedura, si fue o
no provocada, estado de vacunación del animal
y de la persona)
Examen físico: evaluar el tipo de herida
(laceración, punción, avulsión o aplastamiento)
,extensión y daño a estructuras vecinas.

5. Síntomas
Intensa respuesta inflamatoria
Dolor y aumento de volumen en las primeras 24 a 48 horas
celulitis localizada
Puede evolucionar hacia la formación de absceso, fiebre,
adenopatías regionales y linfangitis en el 70% de los casos.

6. Manejo inicial
Limpieza de la herida
• Lavar con abundante agua y jabón y dejar
enjabonada la zona durante 5 minutos y luego
enjuagar a chorro y repetir este procedimiento
3 veces.
• Descartar presencia de piezas dentarias del
animal.
• Desbridar tejidos necróticos.

7. Cierre de la herida
cierre primario con sutura en
heridas que no tengan mas de 8
horas de evolución
Inmovilización
Inmovilizar toda extremidad
potencialmente infecciosa, con
edema ( o riesgo de desarrollarlo)
Antibiótico profiláctico
Usar en pacientes con factores
que aumentan la probabilidad de
infección ( enf crónicas,
inmunosupresión, DM, Lupus,
prótesis articulares o valvulares)
Profilaxis tetánica
(Tetuman Berna)
Limpieza de la herida
Lavar con abundante agua y jabón y dejar enjabonada la
zona durante 5 minutos y luego enjuagar a chorro y repetir
este procedimiento 3 veces.
Descartar presencia de piezas dentarias del animal.
Desbridar tejidos necróticos.

8. Complicaciones
Rabia
Artritis séptica
Osteomielitis
Septicemia
Meningitis
Endocarditis
Peritonitis
Neumonía
Los accidentes
rábicos son de
notificación
obligatoria a las
autoridades de
salud

9. referencias
http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v53n1/Mordedura
%20Canina.pdf

10. MORDEDURA DE
GATO

11. BACTERIAS AISLADAS
P.multocida
Bartonell
a
hanselae
Pasteurella
Estrept
ococo
Se infecta el
doble que la de
perro (60-80%)
Los colmillos del
animal penetran
con facilidad
cápsulas
articulares y
periostio.

12. Infecciones sistémicas en
inmunocompetentes son
raras
Indagar profiláxis
tetánica
Establecer localización y
tipo de contacto( lamida,
mordedura, arañazo)
Mordedura y arañazo  lavado profuso
con jabón de ropa, dejar enjabonado por
5 minutos y enjuagar con chorro de agua.
Repetir 3 veces
Debridar. Solo se sutura
herida en cara < 8 horas
de evolución
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Amoxicilina/clavulanato.
875/125 mg VO 2 veces al
día o 500/125 mg VO 3
veces al día
PROFILÁXIS ALTERNATIVA:
Cefuroxima axetil 0,5 gramos
. VO cada 12 horas
Doxiciclina 100 mg VO 2
veces al día

13. MORDEDURA DE
RATA

14. Características de la Mordedura
Las extremidades, en
especial los dedos de
manos y pies, son las
más afectadas. Los
accidentes en rostro
ocurren durante el
sueño
El patrón de mordedura
de rata está conformado
por dos lesiones en
general punzantes o
punzocortantes
separadas por 1 cm a 1.5
mm

15. La infección por la mordedura es
inhabitual.
El cuidado de la herida consiste en
aseo e irrigación con solución salina
fisiológica estéril, no se recomienda
la antibioprofilaxis por la baja
incidencia de infección.
Se relaciona con enfermedades como:
Sodoku
Peste
Leptospirosis
Enfermedad de Weil
Fiebre por Mordedura de Rata
Salmonelosis
Rickettsiosis Vesiculosa

16. Sodoku
Spirillum
minus
Variedad de
fiebre por
mordedura de
rata.
Inflamación entre 4 y 28 días
después de la mordedura,
acompañado de fiebre
intermitente y tumefacción
de los ganglios linfáticos de
la zona afectada. Puede
aparece una erupción
cutánea de color rojo.
Malestar, cefalea y fatiga
durante los episodios de
fiebre.
Salmonelosis
Por
contaminació
n de
alimentos
con heces y
orina de ratas
infectadas
Rickettsiosis
Vesiculosa
Se asemeja a
una varicela
Muy poco
frecuente
Enfermedad
de Weil
Es mas por
contacto
directo con la
orina de ratas
infectadas

17. Spirillum minus
Fiebre recurrente + escalofríos, exantema
maculo-papular en extremidades y poliartralgia.
Al inicio del cuadro la herida está sana.
La mayoría resuelve espontáneamente en dos
semanas.
El riesgo de transmisión de rabia es bajo, por
lo que no es necesario indicar PPE anti-rábica.
Debe revisarse la inmunización antitetánica y
administrarse un refuerzo en caso necesario.
TRATAMIENTO
Limpieza de la herida.
Bencilpenicilina por 7 días, según
evolución  VO por 7 a 21 días.
Alergia a penicilina: Tetraciclina.
existe una limitada experiencia con
el uso de eritromicina, clindamicina
y ceftriaxona.
COMPLICACIONES:
Neumonía
Miocarditis
Abscesos
Endocarditis
FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA

18. MORDEDURA POR
DRAGÓN DE
KOMODO

19. Varanus
komodoensis
Especie de saurópsido
(reptiles) de la familia de los
varánidos (grandes lagartos de
cabeza pequeña, cuello largo,
cuerpo y patas gruesas, y cola
larga y fuerte).
Endémico de
algunas islas de
Indonesia central.
Es el lagarto de mayor
tamaño del mundo,
con una longitud
media de dos a tres
metros y un peso de
unos 70 kg.
Son los
superpredadores de
los ecosistemas en
los que viven.
Se alimentan de carroña y
también tienen la
costumbre de emboscar a
sus presas como aves y
mamíferos de gran tamaño
como cabras, cerdos,
ciervos, jabalíes, caballos y
búfalos..

20. Las víctimas pueden ser
derribadas con tan sólo una
mordida o por los golpes con la
cola
Muy raros, hay constancia de ataques a
humanos; el 4 de junio de 2007 un
dragón de Komodo atacó a un niño de
ocho años en la isla de Komodo; el
muchacho murió poco después por la
pérdida masiva de sangre a causa de
las heridas recibidas. Era el primer
ataque mortal registrado en 33 años.
Prefiere lugares cálidos y secos, y
suele vivir en prados abiertos con
hierbas altas y arbustos, sabanas
y zonas bajas de bosques
tropicales.
Mata a sus víctimas debido a la
cantidad de bacterias presentes
en su boca.
Presión arterial se reduce y se
acelera la pérdida de sangre,
quedando en shock. Cuando esto
pasa, la víctima no se encuentra
en posición como para pelear por
su vida y pierde la batalla.

22. Los quirópteros actúan
de reservorios de
Lyssavirus en la mayoría
de los continentes
habitados. Seis de los
siete genotipos de
Lyssavirus descritos se
han aislado en
murciélagos.
Las variantes virales silvestres
identificadas en el país son: variante 3
(murciélagos hematófago), variante 4
(murciélago insectívoro), variante 5
(murciélago hematófago).

23. Vacunación preventiva contra los
Lyssavirus de quirópteros
Protocolo de vacunación: tres dosis de vacuna los días 0, 7 y 28 intramuscularmente
en la zona del músculo deltoides del brazo (o en la zona antero-lateral del muslo en
caso de tratarse de niños).
Las posteriores dosis de mantenimiento serán aplicadas teniendo en cuenta su
respuesta serológica.
• En caso de que el nivel de anticuerpos antirrábicos sea menor de 0,5 UI/ml debe
administrarse una dosis y efectuar un ulterior control serológico a partir de los
quince días de la vacunación.
• En caso de que el referido nivel de anticuerpos sea mayor o igual a 0,5 UI/ml se
recomienda realizar un control serológico transcurrido un año.

24. Protocolo post-exposición
La OMS considera de categoría III (máxima) «la exposición a murciélagos», por
consiguiente siempre que exista está indicado iniciar inmediatamente una pauta
completa de inmunoprofilaxis post-exposición (inmunización pasiva con
inmunoglobulina rábica humana, HRIG, y activa con vacuna).
Las heridas deben ser tratadas
inmediatamente. Efectuar un lavado
con agua y jabón y posteriormente
desinfectar con etanol (70 %) o
solución de yodo.
No requieren sutura

25. Personas vacunadas
anteriormente
Se realizará tratamiento local de la herida
como antes se ha indicado y se instaurará
un régimen reducido de vacunación con
dos únicas dosis a días 0 y 3 sin administrar
inmunoglobulina antirrábica. Se tomará
suero basal a día 0 antes de administrar la
vacuna y se enviará al laboratorio para
detección de anticuerpos frente a virus de
la rabia. Si el resultado fuese menor de 0.5
UI/ml se completará la pauta de
vacunación (0, 3, 7, 14 y 28).
Personas no vacunadas
anteriormente
Se realizará tratamiento local de la herida
como antes se ha indicado y se
administrarán cinco dosis intramusculares
de vacuna los días 0, 3, 7, 14 y 28 en la
región deltoidea o, en niños, en el área
antero-lateral del muslo, pero nunca en el
glúteo. Además, a día 0 se administrará
inmunoglobulina antirrábica, perfundiendo
en primera instancia en el lugar de la
mordedura y administrando lo que sobre
por vía intramuscular en un lugar distante
Tratamiento antirrábico post-
exposición
La dosis recomendada es: si se utiliza suero
homólogo, aplicar 20 UI/Kg de peso. Si se
utiliza suero heterólogo, la dosis es de 40
UI/kg de peso

26.  Las mordeduras de serpientes
pueden ser mortales si no se
tratan de manera rápida.
 Debido al tamaño pequeño de
sus cuerpos, los niños tienen
el mayor riesgo de muerte o
de complicaciones graves a
causa de dichas mordeduras.
 Los tipos de venenos de las
serpientes son de dos tipos:
los proteolíticos y los
neurotóxicos.
MORDEDURAS POR SERPIENTES

27. Microorganismos encontrados en mordeduras por Serpientes
Pseudomonas aeruginosa
Proteus sp
Staphylococcus coagulasa-negativos
Clostridium sp.
Calloselasma rhodostoma
Enterobacter sp.
Providencia sp.
Salmonella typhimurium
Escherichia coli
Morganella morganii,
Pseudomonas paucimobilis
Citrobacter sp

28. Foseta
Termorreceptora
Colmillos
Inoculadores, Pupila
vertical
Sin colmillos ni foseta
Escamas prominentes Escamas Lisas
Cabeza Triangular Cabeza Redonda
Multicolores
Unicolores o no
Agresivos
Huyen
DIFERENCIAS ENTRE SERPIENTES VENENOSAS Y NO
VENENOSAS

29. Cabeza: 1%
Muslo: 14%
Manos: 13%
Pies: 72%

30. • En Colombia es el 95% de los casos.
• Se conocen 14 especies de este genero pero los
procedimientos terapéuticos son iguales.
• Es conocida con el nombre de mapaná (llanos del
vichada) y taya equis (alusión a las marcas en patrón
de equis.)
GÉNERO BOTHROPS

31. Lítico e inflamatorio
Hialuronidasas
Proteinasas
Fosfolipasas
Factores
proinflamatorios
Cardiovascular
Hipotensión (por
IECA)
Vasodilatación
Choque
hipovolémico
(por sangrado)
Hemorrágico
Metaloproteinasas
(hemorraginas)
destruye el cemento
intercelular y
produce daño
endotelial,
trombocitina (inhibe
la adhesión
plaquetaria)
trombolectina
(destruccion de las
Plaquetas)
Nefrotoxico
Hipoperfusión
renal
Microtrombosis
Coagulante
Batroxobina
(actividad
procoagulante
similar a la
trombina)
VENENO

32. Efectos locales
• Dolor de intensidad
variable
• Sangrado
• Edema progresivo que
afecta la extremidad
inoculada
• Equimosis
• Necrosis tisular
• Linfangitis
• Linfadenopatía regional.
Efectos sistémicos
• Incluyen colapso
cardiovascular
• Coagulopatía severa
• Gingivorragia
• Epistaxis
• Hematemesis
• Hematuria
• Otras dependiendo del
órgano afectado.
CLÍNICA

33. Ausente: No hay signos locales ni sistémicos de envenenamiento después de seis horas del
accidente (Mordedura “en seco” es decir sin inoculación de veneno).
Leve: dolor y edema local mínimo. No alteración de tiempos de coagulación. Ausencia de
signos sistémicos.
Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulación en
un 50%.
Severo: edema local intenso y hemorragia, oliguria o anuria. Tiempos de coagulación
muy prolongados (mas del 75%) o sangre no coagulable.
GRADOS DE SEVERIDAD CLINICA

34. Remitir al servicio
de Urgencias de 2o
o 3o nivel para
monitorización
mínimo por 24
horas.
Suspender vía oral.
Oximetría y
monitoreo
cardiaco.
Solicitar tiempos
de Protrombina,
Parcial de
Tromboplastina,
Coagulación
Profilaxis con
Penicilina
Cristalina.
Analgesia con
Acetaminofen,
Dipirona o
Tramadol.
Contraindicados los
AINES.
Profilaxis
antitetánica previa
neutralización del
veneno con
pruebas de
coagulación
normales.
Limpieza de la
herida con agua y
jabón o bactericida
de superficie
(Hexaclorofeno)
Intubación
Orotraqueal si hay
insuficiencia
respiratoria.
Suero Antiofidico Mono-o Polivalente (SAO)
con actividad neutralizante para venenos
de serpientes de la subfamilia Crotalina.

35. • En Colombia los casos de ofidismo que involucran
serpientes de cascabel comprenden el 1% de los
casos.
• Son serpientes, caracterizadas por poseer
terminaciones en forma de cascabel, las cuales
agita para advertir su presencia produciendo un
sonido particular.
GÉNERO CROTALUS

36. • Se localiza en la cuenca del rio Magdalena, la
costa atlántica y los Llanos Orientales, aunque
puede hallarse en otras regiones del país
cuando es transportada por culebreros,
quienes frecuentemente las utilizan en sus
practicas.

37. Neurotoxico:
• Neurotóxica con
actividad sobre el
sistema nervioso
periférico y los pares
craneales.
• Efecto bloqueador
sobre la unión
neuromuscular.
• Consecuencia principal
parálisis flácida, fascies
neurotóxica de
Rosenfeld, signo de
“cuello roto” por
parálisis de los
músculos cervicales (XI
par), paro respiratorio.
Miotoxico
• Miotoxina de peso
molecular alto con
actividad rabdomiolitica
intensa.
• Produce licuefacción de
la musculatura estriada
en el área de
inoculación
• Dolores intensos
• Genera Mioglobinuria
evidente por el color
marrón oscuro de la
orina con falla renal
aguda.
Procoagulante
• Similar al descrito en el
Accidente Bothropico
pero menos intenso.
VENENO

38. Efectos Locales: Dolor, edema y sangrado. Se observa ligero eritema.
Efectos Sistémicos: Midriasis, diplopía, ptosis palpebral, disartria,
fasciculaciones musculares, fascies de Rosenfeld, signo de “cuello roto”,
debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, falla renal aguda por
mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis.
Otros: Compromiso de la función hepática, alteración leve a moderada
de los tiempos de coagulación.
CLÍNICA

39. Remitir al 3o o 4o nivel
para monitorización
neurológica y renal en
Unidad de Cuidado
Critico mínimo por 48
horas.
Oximetría.
Hoja neurológica estricta.
Gases arteriales según
compromiso respiratorio
y/o renal.
Si hay evidencia de
insuficiencia respiratoria
inminente, practicar
intubación orotraqueal e
iniciar ventilación
asistida.
Solicitar niveles séricos
de Creatino-fosfoquinasa,
Aspartato y Alanino-
transferasas
(Transaminasas GO y GP),
tiempos de coagulación,
parcial de orina .
Profilaxis con Penicilina
Cristalina (Clindamicina o
Metronidazol en
pacientes alérgicos a
Penicilina)
Analgesia con
Acetaminofen, Dipirona o
Tramadol.
Contraindicados los
AINES.
Profilaxis antitetánica
previa neutralización del
veneno con pruebas de
coagulación normales.
Limpieza de la herida con
agua y jabón o
bactericida de superficie
(Hexaclorofeno)
SAO Polivalente que
incluya actividad contra
veneno de Crotalus duris

40. GÉNERO LACHESIS
• En Colombia los eventos de Ofidismo
que representan aproximadamente el
1% de los casos.
• Nombres Comunes: Guascama,
Martiguaja, Rieca, Verrugosa, Surucucu.
• Características: Serpientes con escamas
con aspecto de verrugas.
• Pueden alcanzar hasta 4 m. de longitud.
• Distribución: Litoral Pacifico, valles bajos
de los ríos Cauca y Magdalena,
Amazonia, Orinoquia y Llanos Orientales.

41. Lítico
Hialuronidasas
Proteinasas
fosfolipasas
factores
proinflamatorios
Cardiovascular
Bradicardia por acción
parasimpaticomimetica
sobre el nervio vago
Colapso
cardiovascular
por liberación de
bradiquinina.
Coagulante
coagulación
Intravascular
diseminada
Activación del
Factor X
Hemorrágico
Metaloproteinasas
produce daño
endotelial
Neurotóxico
Hipoperfusión
renal
Microtrombosis
Necrosis tubular
aguda,
Nefritis
intersticial.
VENENO

42. Clínica
Efectos locales
• Dolor de intensidad variable
• sangrado
• Edema progresivo que afecta la
extremidad
• Inoculada
• Flictenas
• Equimosis
• Necrosis tisular
• Lifadenopatía regional
• Por el gran tamaño de sus
colmillos puede generar
importante daño mecánico local.
Efectos sistémicos
• Bradicardia
• Hipotension
• Coagulopatia severa
• Gingivorragia
• Epistaxis
• Hematemesis
• Diarrea
• Hematuria.

43. Leve: dolor mínimo, alteración de tiempos de coagulación.
Ausencia de signos sistémicos.
Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento
de los tiempos de coagulación, bradicardia e hipotensión.
Severo: Necrosis local y hemorragia, Bloqueo A-V llegando a
asistolia, choque mixto, oliguria o anuria. Tiempos de
coagulación muy prolongados o sangre no coagulable.
GRADOS DE SEVERIDAD CLINICA

44. Remitir al 3o o 4o nivel
para monitorización
hemodinámica y renal en
Unidad de Cuidado Critico
mínimo por 48 horas.
Suspender vía oral.
Oximetría.
Solicitar tiempos de
coagulación, fibrinógeno,
parcial de orina y pruebas
de función renal.
Profilaxis con Penicilina
Cristalina (Clindamicina o
Metronidazol en pacientes
alergicos a Penicilina)
Analgesia con
Acetaminofen, Dipirona o
Tramadol. Contraindicados
los AINES.
Profilaxis antitetánica
previa neutralización del
veneno con pruebas de
coagulación normales.
Limpieza de la herida con
agua y jabón o bactericida
de superficie
Intubacion orotraqueal si
hay insuficiencia
respiratoria.
SAO Polivalente que incluya
actividad contra veneno de
Lachesis.
Atropina en caso de
bradicardia con
compromiso
hemodinámico.