Cómo legamos a la causa raiz de los accidentes de trabajo

1. IDENTIFICACIÓN CAUSA
RAIZ
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO
1

2. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
¿Qué es un Análisis
Causa Raíz?
2
El análisis de causa raíz (RCA, por sus siglas en
inglés) es el proceso de descubrir las causas raíz
de los problemas para identificar soluciones
adecuadas. El RCA asume que es mucho más
efectivo prevenir y resolver sistemáticamente los
problemas subyacentes en lugar de sólo tratar los
síntomas ad hoc y apagar incendios.

3. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Objetivos
3
El primer objetivo del análisis de la causa raíz es
descubrir la causa raíz de un problema o
evento.
El segundo objetivo es comprender
completamente cómo reparar, compensar o
aprender de cualquier problema subyacente
dentro de la causa raíz.
El tercer objetivo es aplicar lo que aprendemos
de este análisis para prevenir problemas futuros
repetir éxitos.

4. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Principios Básicos
4
1. Concéntrate en corregir y remediar las causas de
raíz en lugar de sólo los síntomas.
2. No ignores la importancia de tratar los
procesos para un alivio a corto plazo.
3. Ten en cuenta que podrían haber, y con
frecuencia las hay, múltiples causas raíz.
4. Concéntrate en CÓMO y POR QUÉ sucedió algo,
no en QUIÉN fue el responsable.

5. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Principios Básicos
5
5. Sé metódico y encuentra evidencia de causa-
efecto concreta para respaldar las
afirmaciones de causa raíz.
6. Proporciona suficiente información para
informar un curso de acción correctivo.
7. Considera cómo se puede prevenir (o
replicar) una causa raíz en el futuro.

6. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Métodos Causa Raíz
6
Los 5 ¿por qué?
CASO: El trabajador se encontraba realizando
actividades propias de su labor de corte en
máquina sierra Sinfin, dentro del aserrío, en el
transcurso de la actividad siente una molestia en
ojo izquierdo que fue evolucionando al punto de
impedirle mantenerlo abierto. Manifiesta sentir un
cuerpo extraño que le causa dolor e irritación.

7. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Métodos Causa Raíz
7
Los 5 ¿por qué?
1. ¿Por qué se ha producido el accidente?: Porque le ha
saltado una viruta y se le ha introducido en el ojo.
2. ¿Y por qué la viruta le ha pegado en un ojo?: Porque
no utilizaba las gafas de seguridad en el momento del
accidente.
3. ¿Y por qué el trabajador no estaba utilizando gafas de
seguridad?: Porque el trabajador consideró que no
debía usarlas porque le estorban

8. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Métodos Causa Raíz
8
Los 5 ¿por qué?
4. ¿Y porqué el Trabajador consideró que no era importante?:
Porque al trabajador no se le ha dado inducción o capacitación,
evidencia escrita que debe utilizarlas, el supervisor expresa
habérsele pasado decirle que las usara.
5. ¿Y porqué no se le ha dado capacitación al trabajador?:
Porque el líder del proceso manifiesta que “Siempre ha
así y nunca había pasado nada”
y pueden haber más porqués…

9. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Métodos Causa Raíz
9
Análisis de cambios/Análisis de eventos
Análisis de la situación paso a paso:
1. Cuál es el cargo del Trabajador
2. Qué estaba realizando en el momento del accidente
3. ¿Estaba Usando EPP?
4. ¿Se le entrega EPP al trabajador se tiene evidencia?
5. ¿El trabajador cuenta con Inducción?
6. ¿El trabajador cuenta con Capacitación SST de EPP?
7. ¿El trabajador se ha accidentado antes?

10. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Métodos Causa Raíz
10
Análisis de cambios/Análisis de eventos
Análisis de la situación paso a paso:
1. ¿Se han presentado accidentes como este en el último
2. ¿El trabajador ha tenido accidentes de trabajo
Y PUEDEN SER MÁS PREGUNTAS….

11. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Métodos Causa
Raíz
11

12. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Métodos Causa Raíz
12
RESULTADO:
LESIÓN SUPERFICIAL
EN OJO IZQUIERDO
POR GOLPE DE
PARTÍCULA DE
MADERA
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES
SUBESTANTAR
Porque el trabajador operaba
una máquina que de por sí es
peligrosa más no defectuosa
Porque al trabajador no se le guió
acerca de usar EPP, y operaba la
máquina sin protección
ACTOS INSEGUROS
Porque el trabajador omitió el
uso de EPP
CAUSAS BASICAS
FACTORES DE
TRABAJO
Porque el trabajador recibió un
entrenamiento inadecuado
Porque no se tiene
estandarizada las normas de
seguridad de la máquina
FACTORES
PERSONALES
Porque el trabajador tiene un
criterio errado de juicio sobre el
riesgo

13. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Métodos Causa Raíz
13
Análisis Diagrama Espina de Pescado
También conocido como diagrama de
Ishikawa, para mapear visualmente la causa y
el efecto. Esto puede ayudar a identificar las
posibles causas de un problema al alentarnos
a seguir caminos categóricos ramificados a
posibles causas hasta que terminemos en el
correcto.

14. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Métodos Causa Raíz
14

15. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
15
Métodos
Causa
Raíz

16. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Analice muy bien
16
No escatime en preguntar y hacer lluvia de
ideas
CÓMO FUE EL
ACCIDENTE
CÓMO HA SIDO LA
RELACIÓN LABORAL

17. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Realice un plan de mejora
17
LESIÓN SUPERFICIAL
EN OJO IZQUIERDO
POR GOLPE DE
PARTÍCULA DE
MADERA
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES
SUBESTANTAR
Porque el trabajador operaba
una máquina que de por sí es
peligrosa más no defectuosa
Porque al trabajador no se le guió
acerca de usar EPP, y operaba la
máquina sin protección
ACTOS INSEGUROS
Porque el trabajador omitió el
uso de EPP
CAUSAS BASICAS
FACTORES DE
TRABAJO
Porque el trabajador recibió un
entrenamiento inadecuado
Porque no se tiene
estandarizada las normas de
seguridad de la máquina
FACTORES
PERSONALES
Porque el trabajador tiene un
criterio errado de juicio sobre
el riesgo
1. Entregar al trabajador
gafas de seguridad y
sensibilizarlo
2. Señalizar el uso
obligatorio de EPP en
las zonas de trabajo
3. Señalizar los riesgos en
cada máquina

18. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Realice un plan de mejora
18
LESIÓN SUPERFICIAL
EN OJO IZQUIERDO
POR GOLPE DE
PARTÍCULA DE
MADERA
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES
SUBESTANTAR
Porque el trabajador operaba
una máquina que de por sí es
peligrosa más no defectuosa
Porque al trabajador no se le guió
acerca de usar EPP, y operaba la
máquina sin protección
ACTOS INSEGUROS
Porque el trabajador omitió el
uso de EPP
CAUSAS BASICAS
FACTORES DE
TRABAJO
Porque el trabajador recibió un
entrenamiento inadecuado
Porque no se tiene
estandarizada las normas de
seguridad de la máquina
FACTORES
PERSONALES
Porque el trabajador tiene un
criterio errado de juicio sobre
el riesgo
1. Capacitar los líderes
para realizar
entrenamientos
adecuados de riesgos
en maquinaria
2. Capacitar a los
colaboradores en
riesgos mecánicos

19. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2021
Realice un plan de mejora
19
LESIÓN SUPERFICIAL
EN OJO IZQUIERDO
POR GOLPE DE
PARTÍCULA DE
MADERA
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES
SUBESTANTAR
Porque el trabajador operaba
una máquina que de por sí es
peligrosa más no defectuosa
Porque al trabajador no se le guió
acerca de usar EPP, y operaba la
máquina sin protección
ACTOS INSEGUROS
Porque el trabajador omitió el
uso de EPP
CAUSAS BASICAS
FACTORES DE
TRABAJO
Porque el trabajador recibió un
entrenamiento inadecuado
Porque no se tiene
estandarizada las normas de
seguridad de la máquina
FACTORES
PERSONALES
Porque el trabajador tiene un
criterio errado de juicio sobre
el riesgo
1. Inspección de
maquinaria,
herramienta, EPP
2. Lección aprendida

20. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2019 20
Nuestra empresa te invita a ser un protagonista activo de la
seguridad en el trabajo…
¡ UN DÍA SEGURO, SEGURO QUE ES UN
GRAN DÍA!

21. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST
2019
¡Gracias!
21