3. T 0
RELATO DEL CASO
Se trata de un varón de 53 años fumador de más de 30 cigarrillos al día sin cumplir criterios de
bronquitis crónica, consumidor excesivo de alcohol y diabetes tipo 2 diagnosticada cuatro
años antes de su asistencia en Urgencias, no realizando seguimiento ni tratamiento alguno.
Disponemos de una última hemoglobina glicada (HbA1c) de 8.5%. Como antecedentes familiares
tiene un padre con DM en tratamiento con insulina. Trabajaba en estructuras metálicas y
actualmente se encuentra en paro laboral, motivo por el cual había incrementado su consumo
de alcohol. Es traído por su familia por importante deterioro del estado general, astenia
intensa, hiporexia y polidipsia extrema sin focalidad infecciosa de al menos 2 semanas de
evolución. Dos o tres días previos al ingreso se añade al cuadro somnolencia y desorientación
espacio-temporal. Refiere pérdida de peso no cuantificada. Niega consumo excesivo de alcohol
u otros tóxicos durante el periodo de deterioro clínico. Además de la corrección
hidroelectrolítica y de la insulinización intensiva, el paciente requirió sedación por agitación
psicomotriz en probable relación con deprivación alcohólica. En pocos días se consigue una
mejoría de los parámetros bioquímicos. Una vez en planta se objetiva en analítica Triglicéridos
(TG) 12.320 mg/dL y Colesterol (CT) 1170 mg/dL (HDL 78 mg/dL; LDL 180 mg/dL). Tras optimización
del perfil glucémico a los pocos días se observa un descenso marcado de los lípidos.
4. Exploración física - Fenotipo normal. Peso 76,200 kg, Talla 168 cm, IMC 27 kg/m2 , TA 100/65 mmHg,
SatO2 97%, Tª 36,4ºC. Consciente y orientado. Colaborador. Bien hidratado, nutrido y perfundido.
Normal coloración de piel y mucosas. Plétora facial. Eupneico. - Cabeza y cuello: pares craneales
conservados. Diastema. No bocio palpable. - Auscultación cardio-pulmonar: normal - Abdomen:
pequeña hernia umbilical reductible. Blando y depresible a la palpación. Globuloso. Ruidos
hidroaéreos normales. No puntos dolorosos. - EEII: no edemas ni signos de TVP. Pies de
arquitectura normal. Buena temperatura y coloración. No heridas ni úlceras.
Pruebas complementarias - Analítica al ingreso: Glucemia 680 mg/dL, Na 131 meq/L, K 2,7 meq/L,
Urea 114 mg/dL, pH 7,32, HCO3- 15 mmol/L, Creatinina 4 mg/dL, Colesterol (CT) 1170 mg/dL (HDL 78
mg/dL; LDL 180 mg/dL), Triglicéridos 12320 mg/dL, Osmolalidad 320 mOsm/ kg, Hemoglobina 10
g/dL, VCM 95 fl, HCM 32.7 Pg, Plaquetas 475000, Leucocitos 11.190 (fórmula normal). Vitamina B12
925 pg/mL, Ácido Fólico > 24 ng/mL. HbA1c 21,30%. Péptido C basal 1,92 ng/mL (0,78-1,89), Péptido C
tras glucagón 3,11 ng/mL. Paucialbuminuria 10,2 mg/L. TSH 1,76 mcU/mL. - Sistemático: densidad
1014. Leucocitos 25 cel/mcl. Nitritos negativos. PH 7. Cuerpos cetónicos 5. Glucosa 1000 mg/dL.
Urobilinógeno normal. Bilirrubina negativo. Hematíes 50 cel/mcl. Sedimento (microscopía):
levaduras frecuentes. Hematíes 23 cel/μL. Células epiteliales de vías bajas 11 cel/μL. Bacterias 360
cel/μL (tras sondaje vesical)
→ Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos de interés. ECG: ritmo sinusal normal.
Alteraciones inespecíficas de la repolarización.
→TAC craneal: no se aprecia imagen de sangrado activo. Lesión hipodensa < 1 cm en tálamo
derecho en probable relación con infarto lacunar antiguo. Megacisterna magna
5. DATOS BÁSICOS
❖ Varón de 53 años
❖ Fumador
❖ Alcohólico
❖ DM2 sin tratamiento
❖ Padre con DM en tratamiento con insulina
❖ Deterioro del estado general
❖ Astenia intensa
❖ Hiporexia
❖ Polidipsia extrema
❖ Somnolencia
❖ Desorientación espacio-temporal.
❖ Corrección hidroelectrolítica + insulinización
intensiva
❖ Sedación por agitación psicomotriz
❖ IMC 27 kg/m2 (Sobrepeso)
❖ Plétora facial
❖ Pequeña hernia umbilical reductible
❖ Glucemia 680 mg/dL
❖ Na 131 meq/L
❖ K 2,7 meq/L
❖ Urea 114 mg/dL
❖ pH 7,32
❖ HCO3- 15 mmol/L
❖ Creatinina 4 mg/dL
❖ TFG 23 ml/min/m2
❖ CT 1170 mg/dL
❖ LDL 180 mg/dL
❖ TG 12.320 mg/dL
❖ Osmolalidad 320 mOsm/ kg
❖ Hb 10 g/dL
❖ VCM 95 fl
❖ HCM 32.7 Pg
❖ Plaquetas 475000
❖ Leucocitos 11.190
❖ HbA1c 21,30%
❖ Péptido C basal 1,92 ng/mL
❖ Péptido C tras glucagón 3,11 ng/mL
❖ Paucialbuminuria 10,2 mg/L
❖ Leucocitos 25 cel/mcl
❖ Glucosa 1000 mg/dL
❖ Hematíes 50 cel/mcl.
❖ Células epiteliales de vías bajas 11 cel/μL.
❖ Bacterias 360 cel/μL (tras sondaje vesical)
❖ Infarto lacunar con secuela de lesión
hipodensa < 1 cm en tálamo derecho
❖ Megacisterna magna.
6. PROBLEMAS DE SALUD
1. DM2 descompensada
2. Acidosis metabólica con anión GAP
elevado
3. Hipokalemia moderada
4. Dislipidemia mixta
5. Hiperosmolaridad
6. ERC estadio IV
7. Anemia normocítica normocrómica
8. Leucocitosis
9. Trombocitosis leve
10. Sobrepeso
11. Alcoholismo crónico
12. Tabaquismo
13. Antecedente de infarto lacunar
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1. Síndrome hiperosmolar
por DM2
descompensada
2. Cetoacidosis diabética
por DM2
descompensada
3. Dislipidemia diabética
por DM2
descompensada
4. Adenoma hipofisiario
5. Sindrome de Cushing
6. ERC por Nefropatía
diabética
7. La diabetes es una enfermedad metabólica
crónica caracterizada por niveles elevados de
glucosa en sangre, que con el tiempo conduce a
daños graves en el corazón, los vasos sanguíneos,
los ojos, los riñones y los nervios. La más común
es la diabetes tipo 2, generalmente en adultos,
ocurre cuando el cuerpo se vuelve resistente a la
insulina o no produce suficiente insulina.
Es una enfermedad permanente y con alto costo
de salud por lo cual se genera una barrera ante
el control de ella; menos del 70% de pacientes
llegan a cumplir con las metas de glicemia
expuestas y para ello se debe intervenir tanto en
la modificación del tratamiento farmacológico si
es necesario además de los determinantes
sociales del paciente.
INTRODUCCIÓN
9. T 1
Urbina SD. Análisis Urinario ¿Cómo interpretarlo? Densidad y
Ph. CASO CLÍNICO [Internet]. animal-lab. 2018 [citado 30 de
junio]. Available from:
https://www.animallab.com.ar/single-post/2018/07/19/an%C3
%A1lisis-urinario-c%C3%B3mo-interpretarlo-densidad-y-ph-ca
so-cl%C3%ADnico
C = HDL + LDL + TG/5
C = 78 + 180 + 246 = 504
10. Paciente→ glucosa: 680
mg/dL
Fradis Gil-Olivares, Manrique H, Castillo-Bravo LI, Perez L, Campomanes G, Aliaga K, et al. Management of glycemic crises in adult patients with diabetes mellitus: Evidence-based
Clinical Practice Guideline, Lima - Peru. 2021 Jan 12 [cited 2023 Jun 30];21(1):50–64. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2308-05312021000100050
Los criterios de diagnóstico actuales de estado
hiperosmolar hiperglucémico (EHH)
recomendados por la Asociación Estadounidense
de Diabetes (ADA) y las pautas internacionales
incluyen un nivel de glucosa en plasma superior
a 600 mg/dl, osmolaridad efectiva plasmática
superior a 320 mOsm/l y ausencia de cetoacidosis
significativa.
A diferencia de la cetoacidosis diabética, en
pacientes con EHH ausencia de acidosis
significativa (pH > 7.3, HCO3 >15 mEq/L), puede o
no existir cetonemia (cetonas ≤3,0 mmol/L). La
acidosis, cuando está presente, se debe a la
retención de ácidos inorgánicos, es decir, una
pequeña cantidad de cuerpos cetónicos y lactato
formados debido a la hipoperfusión tisular
debido a la deshidratación
El estado hiperglucémico hiperosmolar produce
depleción de volumen y azotemia prerrenal y, por
tanto, hemoconcentración. Un sodio sérico
elevado en presencia de hiperglucemia indica
deshidratación grave. Aunque hay una pérdida
significativa de potasio, este puede ser normal o
elevado debido al cambio extracelular a causa de
la hiperosmolaridad y la deficiencia de insulina
20. RETO DE POTASIO
KCl 20% (10 cc) NaCl 0.9% (90 cc)
1 mEq
100-200 mEq
x mEq
27 mEq
= 27 mEq
suero
0.18 mEq
➔ Llevar al paciente a hipokalemia leve
solución
Objetivo 3 -3.5 mEq
Pasar en 1 hora, 2
veces (2 retos en total) 2.7 + 0.36 meq = 3.06 meq
21. Filtración glomerular
Según el resultado, el paciente se
encuentra con una TFG <30 por lo
que se le recomendaría iDPP4 e
Insulina, ya que queda
contraindicada la administración
de metformina y de algún otro
fármaco hipoglucemiante
22. MANEJO
Si bien sabemos la
metformina es utilizada
como primera línea de
tratamiento para el manejo
de la hiperglucemia en
pacientes con DM2, en este
caso estaría
contraindicada al paciente
ya que además de DM2
padece de ERC en estadio
IV (TFG<30 ml/min), es
alcohólico y cuenta con una
concentración de
creatinina >1.5 mg/dl, lo cual
correría un riesgo más alto
de desarrollar acidosis
láctica.
Por lo que optamos por
controlar la DM2 con
insulina.
23. 1ra opción: Insulina NPH 0,2
UI/Kg/día IM+ NaCL 0.9% 1L por
una hora y KCL 20 meq/L IM en
las 2 primeras horas para
reanimación
24.
25. 2da opción: Linagliptina 5 mg/24
h + NaCL 0.9% 1L por una hora y
KCL 20 meq/L IM en las 2
primeras horas para
reanimación.
Interconsulta a nefrología para la
preparación de diálisis (ERC IV)
27. ESQUEMA FINAL
ESQUEMA FINAL
HIDRATACIÓN
Solución isotónica
15 - 20 ml/Kg x
hora → 1.5 L
CORRECCIÓN
DE POTASIO
INSULINOTERAPIA
Pasar en 1 hora, 2
veces (2 retos en
total)
2.7 + 0.36 meq = 3.06 meq
1°: INSULINA REGULAR IV
(CRISTALINA) 0.1 U/Kg
2°: INSULINA INTERMEDIA
(NPH) Post recuperación
3°: INSULINA PARA
TRATAMIENTO REGULAR:
LINAGLIPTINA
28. Insulina NPH
Eficacia
Falta de eficacia de la insulina NPH en el 49,2%, ya que causa hipoglucemias diurnas en el 32% e
hipoglucemias nocturnas en el 27%.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la insulina, diarrea, gastroparesia, obstrucción intestinal, disfunción hepática, disfunción
renal, o considerar la proporción de riesgo-beneficio
Precaución
Las enfermedades (sobre todo la fiebre e infecciones) y las variaciones en el tipo de vida, dieta o ejercicio,
alteran las necesidades de insulina del paciente, precisando hacer un reajuste de dosis. La dosificación
inadecuada o la interrupción del tratamiento, especialmente en diabetes tipo 1, puede ocasionar
hiperglucemia y cetoacidosis diabética, Insuficiencia hepática y/o renal: pueden disminuir los
requerimientos de insulina.
Reacciones adversas ➢ Hipoglucemia: Es la más frecuente debida a una dosis inapropiada grande, sudoración, parestesia, y
dificultad para concentrarse.
➢ Alergias y resistencia a la insulina: Reacciones cutáneas por la Ig E o por la iG D, administrar
antihistamínicos y glucocorticoides.
➢ Lipoatrofia y lipohipertrofia
➢ Edema por insulina debido a retención de Na y un aumento de permeabilidad capilar.
Interacciones
medicamentosas
● Reducen necesidades de insulina: antidiabéticos orales, IMAO, ß-bloqueantes (enmascaran síntomas
de hipoglucemia), IECA, salicilatos, esteroides anabolizantes y sulfonamidas.
● Aumentan necesidades de insulina: anticonceptivos orales, tiazidas, glucocorticoides, hormonas
tiroideas, simpaticomiméticos, hormona de crecimiento, danazol.
● Efecto potenciado o debilitado por: alcohol.
Precio S/19.88 (Fuente: https://opm-digemid.minsa.gob.pe/#/consulta-producto )
29. Linagliptina
Eficacia
La rifampina reduce la exposición a la linagliptina, lo que puede reducir su eficacia. La linagliptina no tuvo
efectos clínicamente significativos sobre la farmacocinética de la metformina, la glibenclamida, la
simvastatina, la warfarina, la digoxina o los anticonceptivos orales
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo
(Fuente: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/11707004/FT_11707004.html)
Precaución
Pacientes ≥ 80 años e I.H., experiencia clínica limitada; seguridad y eficacia no establecida en niños y
adolescentes; no utilizar en: diabetes tipo I, cetoacidosis diabética
Reacciones adversas
● Hipoglucemia (si se combina con sulfonilurea)
● Alteraciones del gusto
● Náuseas y diarrea
● Elevación de lipasa
Interacciones
medicamentosas
● Posible pérdida de eficacia con: rifampicina.
Precio S/0.18 (Fuente: https://opm-digemid.minsa.gob.pe/#/consulta-producto )
Dosis recomendada
TRAYENTA 5 mg Comprimido Recubierto x 30 unid ((Fuente:
https://opm-digemid.minsa.gob.pe/#/consulta-producto)
30. Cloruro de K
Eficacia
La necesidad diaria es alrededor de 1 – 1,5 mEq/kg de peso corporal. La depleción de potasio podría
ocurrir por un incremento de la excreción renal, pérdida gastrointestinal (vómitos, diarrea, fístulas),
incremento en la absorción intracelular (tratamiento de la acidosis, terapia de glucosa con insulina) o
por una ingestión insuficiente.
Contraindicaciones
Hiperpotasemia,; insuficiencia renal con oliguria, anuria o hiperazoemia, insuficiencia suprarrenal,
deshidratación grave, traumatismo o quemaduras graves, bloqueo cardiaco grave o completo; asimismo,
durante la administración de diuréticos ahorradores de potasio
Precaución
La inyección directa de concentrados de cloruro de potasio sin una dilución apropiada podría causar muerte
instantánea, la administración se realizará lentamente (habitualmente 10 mEq/h, sin exceder los 20 mEq/h),
el flujo de orina debe estar garantizado y es por ello que debe monitorizarse.
Reacciones adversas Náusea, vómito, diarrea y malestar abdominal.
Interacciones
medicamentosas
● Acción potenciada por: amilorida, espironolactona, triamtereno, canreonato de potasio, eplerenona.
● Riesgo de hiperpotasemia grave con: IECA, AINE, ciclosporina, tacrolimús, sales potásicas de
penicilina.
● Precaución con: quinidina, tiazidas, glucocorticoides, mineralocorticoides, digoxina, resinas de
intercambio iónico.
Precio S/0.25 (Fuente: https://opm-digemid.minsa.gob.pe/#/consulta-producto )
Dosis recomendada KALYUM CLORATUM 20 % Solución Inyectable x 50 unid.
33. Las Biguanidas y Sulfonilureas
demostraron mejor eficacia para
reducir HbA1c (1 a 2%). Mientras que
la modificación del estilo de vida
logró mejores resultados que el
tratamiento farmacológico (1-3%).
Los iDPP4 mostraron ser bien
tolerados y no causan hipoglicemia.
¿EFICACIA DE
LOS FÁRMACOS?
39. Obesidad Cambios en estilo de vida. OTROS:
● Inhibidor de la absorción: Orlistat 120 mg VO c/8 horas
(después de cada comida principal) por 12 semanas o 3 meses.
● Supresor del apetito: Sibutramina 15 mg VO c/24 horas (cada
mañana) por 12 semanas o 3 meses.
Reducción del 5 – 10 % del peso corporal total. Al
menos 7% en los primeros 6 meses. Bajar 1 kg a la
semana, reduciendo 500 a 1000 calorías diarias.
Colesterol LDL (>190) Estatinas (Atorvastatina 20 mg VO c/24 horas.) LDL: < 100 mg/dl (Riesgo CV moderado), < 70 mg/dl
(Riesgo CV alto) y < 55 mg/dl (Riesgo CV muy alto)
Triglicéridos en
ayuno (>500)
Fibrato (Gemfibrozilo 600 mg VO c/ 24 horas o Fenofibrato)
Otros: estatinas, ácido nicotínico (aumenta glicemia)
TGA: < 150 mg/dl
Colesterol HDL Ácido nicotínico
Otros: Estatinas, fibratos y captadores de ácidos biliar
HDL: > 40 mg/dl hombres y > 50 mg/dl mujeres
PA IECA o ARAII (Losartán 50 mg VO c/12 horas)
Otros: Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida 12.5 mg VO c/24 horas),
ACC (Amlodipino 5 mg c/24 horas),
+ B blocks, Inhibidor de mineralocorticoides
No farmacológico: Reducir sodio, aumentar frutas y verduras,
cereales integrales y productos bajos en grasa.
PAS < 140 y PAD < 90 mmHg
DM
Resistencia a la
insulina
Biguanida (Metformina 500/850 mg VO c/24 horas) o
Tiazolidinedionas (Pioglitazona).
OTROS: Sulfonilureas: Glibenclamida 5 mg VO c/24 horas.
Glucosa en ayunas: < 130 mg/dl
HbA1c: < 7 %
SI PRESENTASE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ALTERACIONES, SE RECOMIENDA LOS
SIGUIENTES OBJETIVOS GENERALES Y USO DE FÁRMACOS COMPLEMENTARIOS
42. Referencias bibliográficas
● Mata-Cases, M. Estudio observacional de eficacia y seguridad del cambio de insulina NPH a glargina en atención
primaria. Estudio LAURA. 2013. Vol. 29. Núm. 5. páginas 137-144. URL disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-avances-diabetologia-326-articulo-estudio-observacional-eficacia-seguridad-del-
S1134323013000732
● Harrison principios de medicina interna. Volumen 2 - 20. edición. (2018). McGraw-Hill Interamericana.
● American College of Endocrinology, American Diabetes Association. Task Force on Inpatient Diabetes. American
College of Endocrinology and American Diabetes Association consensus statement on inpatient diabetes and
glycemic control. Endocr Pract. 2018.;12:458-68.
● Irl B. Hirsch, MD, Dr. Michael Emmett. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults:
Treatment. 24 de agosto de 2022. UpToDate.
● MINSA. Guía Técnica: «Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y control de la diabetes mellitus tipo
2 en el primer nivel de atención». 2015. Disponible en:
https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/194552/193275_RM_719-2015 MINSA.pdf20180904-20266-1tlkwzr.pdf.
● Formulario nacional de medicamentos esenciales. (2011, diciembre de). Ministerio de salud.
http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad/UpLoaded/PDF/Acceso/SEMTS/GestionFortalecimientoComitesFarmacot
erapeuticos/02_Formulario_2011.pdf
● Lilia, Puyou Bouscoulet. "Estudio sobre el cloruro de potasio." (1978).
● Vademecum. Liragliptina. URL disponible en: https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/l050.htm
● "Insulina: Antidiabéticos." Vademécum Académico de Medicamentos Ed. Rodolfo Rodríguez Carranza. McGraw Hill,
2015, https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1552§ionid=90371508.
● "Cloruro de potasio: Soluciones electrolíticas." Vademécum Académico de Medicamentos Ed. Rodolfo Rodríguez
Carranza. McGraw Hill, 2015,
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1552§ionid=90369026.
