cirugia

1. HERNIAS
INGUINALES
Postgrado de
Cirugía General

7. PARED ABDOMINAL
Esta formada por cinco músculos planos.
Éstos se dividen en:
Mediales
Recto anterior del abdomen y piramidal.
Laterales
Oblicuo externo, interno y transverso.

8. Músculo Recto del Abdomen: Insercion

9. MÚSCULO
RECTO MAYOR
DEL ABDOMEN
Inervacion
Seis últimos nervios intercostales
Vascularizacion
● Arteria Epigástrica Inferior
● Arteria Epigastrica Superior

10. MÚSCULO
PIRAMIDAL
Insercion
Se origina en el borde superior del pubis y termina en la
línea media insertándose con el contralateral y formando la
línea alba.
Inervacion
12º nervio intercostal y los nervios iliohipogástrico e
ilioinguinal.
Vascularizacion
Ramas mediales de la arteria epigástrica inferior.

11. Músculo Oblicuo Externo: Insercion

12. MÚSCULO
OBLICUO
EXTERNO
Inervacion
Seis últimos nervios intercostales y primero lumbar.
Vascularizacion
Cuatro últimas arterias intercostales
primera y la cuarta arterias lumbares
Nivel de la cresta iliaca: ramas superficiales de la arteria
circunfleja ilíaca profunda.

13. MÚSCULO
OBLICUO
INTERNO
Inervacion
Seis últimos nervios intercostales y primero lumbar.
Vascularizacion
● Ramos laterales de las arteria epigástricas inferior y
superior.
● Ramos mediales de las arterias intercostales.
● Ramos anteriores de las arterias lumbares.
● Ramos ascendentes de la arteria circunfleja iliaca
interna o profunda.

14. MÚSCULO
TRANSVERSO
DEL ABDOMEN.
Inervacion
Seis últimos nervios intercostales y primero lumbar.
Vascularizacion
● Ramos laterales de la arteria epigástrica inferior y
superior.
● Ramos mediales de las arterias intercostales.
● Ramos anteriores de las arterias lumbares.
● Ramos ascendentes de la arteria circunfleja iliaca
interna o profunda.

15. FASCIA
TRANSVERSALIS
Según Mariano Egea, es la capa de
tejido conectivo que cubre toda la
superficie interna de la musculatura
profunda del abdomen.

16. Desde la porción lateral se dirige en forma continua hacia la
zona medial, siendo interrumpida por la salida del cordón
espermático, al que envuelve formando la fascia espermática
interna.

17. La pared posterior estaría compuesta por tres
estructuras laminares:
1. La aponeurosis del músculo oblicuo interno.
2. La aponeurosis del músculo transverso.
3. La fascia transversalis

19. ORIFICIO
MIOPECTINEO
Es una abertura plana en forma oval a cada lado de la
pared anterior en su unión con la pelvis.
Limites
Parte inferior: el periostio de la rama superior del pubis.
Parte superior: músculos oblicuo menor y transverso del
abdomen
Parte medial: músculo recto y en la región lateral por el
músculo iliopsoas.

20. IRRIGACIÓN DE LA PARED ANTEROLATERAL
● Arteria Epigastrica Superior
● Arteria Epigástrica Inferior
● Arterias Intercostales
● Arterias Lumbares
● Ramas colaterales de la Arteria Femoral
Común.

22. DEFINICIÓN
•Es una solución de continuidad
en la estructura musculo-
aponeurótica que da paso a la
protrusión de elementos que
normalmente no pasan a través
de el.
•75% de las hernias de pared
abdominal.

23. CONTENIDO DE UNA HERNIA
Lugar de salida de
la hernia.
El contenido de la
hernia.
Elementos que se
encuentran en la
cavidad abdominal.
Orificio Herniario Saco Herniario
Contenido
Herniario

24. SITUACIONES QUE PUEDEN
PRESENTARSE
Hernia Reductible: su saco y contenido se devuelven a la
cavidad abdominal.
Hernia Irreductible o Incarcerada: no se devuelve a la
cavidad, no inflamación, no dificultad de riego sanguíneo.
Hernia Estrangulada: irreductible, de forma aguda, causa
dolor por isquemia.
Hernia de Ritcher – hernia estrangulada, el anillo constrictor
atrapa una parte de la pared de un asa intestinal – gangrena.

25. FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo asociados con la formación de una hernia
inguinal nivel de evidencia alto son:
• Herencia (los familiares de primer grado diagnosticados con hernia
inguinal elevan la incidencia, especialmente en las mujeres).
• Género (la reparación de una hernia inguinal es de
aproximadamente 8 a 10 veces más común en varones).
• Edad (prevalencia máxima a los 5 años, principalmente indirecta y
70 - 80 años, principalmente directa).
• Metabolismo del colágeno (disminución de la relación tipo I / III).
• Antecedentes de prostatectomía (especialmente radicales abiertas).

26. Los factores de riesgo asociados con la formación de hernia inguinal
nivel de evidencia moderado son:
• Aumento de los niveles sistémicos de metaloproteinasas de la
matriz extracelular
• Trastornos raros del tejido conectivo (p. Ej., Síndrome de Ehlers-
Danlos).
Los factores de riesgo asociados con la formación de hernia inguinal
nivel de evidencia bajo son:
• Raza (las hernias inguinales son significativamente menos comunes
en adultos negros).
• Constipación crónica.
• Uso de tabaco (inversamente correlacionado con la incidencia de la
hernia inguinal).
• Factores socio ocupacionales.

27. EXAMEN DEL CONDUCTO INGUINAL
Relieves en la piel o asimetrías que aparecen cuando el paciente
esta en reposo y cuando tose.

28. CLASIFICACION DE LAS HERNIAS
INGUINALES
CLASIFICACION DE NYHUS

29. CLASIFICACION DE LAS HERNIAS
INGUINALES
CLASIFICACION DE GILBERT

31. FISIOLOGIA DE LOS TRIGONOS DE
HESSERT Y HESSELBACH
TRIGONO DE HESSELBACH
Ligamento suspensorio del cordón
inferior y medio del anillo profundo
alrededor del cordón.
TRIGONO DE HESSERT
Cierre de los músculos transverso y
oblicuo interno.
Existen dos mecanismos de protección de la integridad
del canal inguinal.

32. ALTERACIONES MECANICAS
Los esfuerzos físicos con aumentos repetidos de la presión intraabdominal
sobre la región inguinal, casi siempre desencadenados por tos crónica,
constipación intestinal, obesidad, prostatismo o múltiples partos, pueden
constituir factores desencadenantes de la enfermedad herniaria en personas
con predisposición, en sujetos con una fascia transversalis débil o en
individuos con un piso inguinal desprotegido.
es posible que la etiopatogenia mecánica de la hernia inguinal, al menos en
los adultos, pueda ejemplificarse con la siguiente ecuación:
Hernia = presión/fibras
Donde presión significa la fuerza intraabdominal (primaria o secundaria) y
fibras el sistema múltiple de sustentación sin músculo formado por colágeno
o fibras elásticas del tejido conjuntivo, o ambos. Las primeras se disponen
en haces atados y mantenidos por las fibras elásticas, además de las propias
fuerzas (puentes) intermoleculares de matriz extracelular.

33. ALTERACIONES ANATOMICAS
la ausencia de fibras aponeuróticas del músculo transverso
abdominal en su porción lateral o en todo el piso inguinal puede
predisponer a la formación de hernias.
En la parte medial del anillo inguinal profundo el músculo recto
abdominal tiene un importante papel de contención, debido a su
presencia constante y a la exis- tencia en 46% de las disecciones de
Condon del ligamento de Henle, que es una fascia que corre a lo
largo de la rama superior del pubis y lateral a la vaina del tendón del
recto abdominal.
los niveles de inserción de la porción más caudal de los músculos
oblicuo interno y transverso del abdomen en la vaina del músculo
recto en individuos con hernia indirecta y una inserción de nivel más
alto en los individuos con hernia directa.

34. HERNIA INGUINAL ESTRANGULADA
Defecto o ruptura de cualquier orificio natural de la ingle que permite
la protrusión y el atrapamiento del contenido intraabdominal
ocasionando compromiso vascular de mayor o menor grado.
1. Hernias no complicada o reductibles.
2. Hernias complicadas.
a. Incarceradas
b. Estranguladas, aguda.

37. Hernioplastía Inguinal
MR3 Edgardo Iraheta
IHSS, Mayo, 2022

38. Tecnicas Quirurgicas

39. Tecnicas sin tension Tecnicas con Tension
Lichtenstein
Gilbert (PHS)
Nyhus
Laparoscopica
Bassini
Mc Vay
Shouldice

40. Hernioplastia Inguinal con Tension
• Tecnica de Shouldice
• Tecnica de Shouldice modificada en tres capas
• Tecnicas de reparacion inguinal con tension de Bassini y McVay
J.C Mayagoitia Gonzalez – Hernias de la pared Abdominal – Asociacion Mexicana de Hernias (AMH), Editorial Alfi,
tercera edicion, 2015

41. Objetivos
generales
ideales de las
hernioplastias
• Procedimiento sencillo de realizar
• Aplicable en cualquier hospital
• Poca morbilidad posoperatoria
• Bajo indice de recurrencias
• Resultados reproducibles

42. Principios de la Hernioplastia Sin Tension
• Reforzamiento con “tejido fuerte”

43. Hernias Inguinales

44. Tecnicas Quirurgicas para reparación por vía
anterior con tensión
Bassini
Shouldice
McVay

45. Bassini
• Resección de saco herniario + sutura ligadura transfixiante en el cuello del saco + reducción hacia OII
• Incisión sobre F. Transversalis desde AII hasta túberculo del pubis
• Se sutura el tendon conjunto (Musculo oblcuo interno y Musculo Transverso) junto con la Fascia Transversalis al tendon
conjunto Sutura no absorbible
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, Editorial McGraw Hill, Repair of indirect inguinal Hernia, Cap 104, Pg 406-413

46. Shouldice
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, Editorial McGraw Hill, Repair of indirect inguinal
Hernia Shouldice, Cap 105, Pg 414-415

47. Hernias de la Pared abdominal, Ed. Alfil 2009; Tecnica de Shuoldice, Benavid, Robert; Cap 38, Pg 303-312

48. Objetivos
para obtener
mejores
resultados.
Investigar sistemáticamente hernias asociadas.
Abrir siempre la pared posterior, pues la fibroplasia es más
importante cuando los tejidos son incididos y después aproximados.
Identificar los elementos anatómicos de importancia para la
reparación.
Usar suturas no absorbibles monofilamento
Hacer suturas continuas no isquemiantes.
Estimular la marcha precoz e irrestricta.
Hernias de la Pared abdominal, Ed. Alfil ; Tecnica de Shuoldice modificada en tres capas, Miranda de
Melo, Renato; Cap 39, Pg 313-320

49. McVay
• Se sutura el Tendon conjunto al ligamento de Cooper
• Se continua la sutura al ligamento Inguinal
• Recidiva: 15% Complicaciones 20%
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, Editorial McGraw Hill, Repair of direct inguinal
Hernia Mcvay, Cap 106, Pg 416-417

50. Tecnicas Quirurgicas para reparación por vía
anterior Sin tensión
Lichenstein
Rutcow and Robbins
Cisneros

51. • Debe sobrepasar 1 – 1.5cms
el tuberculo del pubis
• Cola medial ancha cruza por
debajo el cordon y se
entrecruza con la angosta
mas arriba.
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, Editorial McGraw Hill, Repair of inguinal Hernia
with mesh, Cap 107, Pg 418-421
Hernias de la Pared abdominal, Ed. Alfil ; Tecnica de Lichenstein; Cap 17, Pg 133-140
Lichenstein

53. Rutcow and Robbins

55. Tecnica de Cisneros

56. Hernioplastía Laparoscopica
TAPP
TEP

58. Transabdominal PrePeritopneal (TAPP)
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, Editorial McGraw Hill, Repair of inguinal herna
Laparoscopic, Cap 112

59. Totally ExtraPeritoneal (TEP)
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, Editorial McGraw Hill, Repair of inguinal
herna Laparoscopic, Cap 113

60. Generalidades
• Decúbito supino.
• Brazos juntos (evitar acrílicos)
• Distancia con anestesista.
• Posición del ayudante.
• Foley según necesidad.
• Trendelemburg – Rotación lat.
• Óptica de 30 grados (5mm)

61. Posición de Trócares
Ayudante Cirujano

62. 1. Identificar la espina del pubis.
2. Descartar hernia directa – remover grasa del triangulo de Hasselbach (h.
directa).
3. Disecar al menos 2 cm entre Cooper y vejiga.
4. Disecar entre el Cooper y la vena femoral (hernia femoral).
5. Disecar el saco y parietalizar los elementos del cordón(hernia indirecta).
6. Identificar y reducir lipoma por el OIP (pseudorecurrencia).
7. Disecar hasta la EIAS.
8. Disecar un bolsillo preperitoneal extenso.
9. Instalar malla de al menos 10x15 cm, no cortarla y verificar que no se
pliega al subir el flap - fijación

63. Anatomía Inguinal

64. Cinco Triángulos

66. Tres zonas de disección – 10 reglas de oro
1. Inicio de la cirugía – Apertura del Flap peritoneal

67. 2. Grasa preperitoneal hacia la pared

68. 3. Disección medial hasta espina del pubis

69. 4. La vena iliaca debe ser visible (h. fem)

70. 5. Parietalizar los elementos del cordón

71. 6. En hernias indirectas grandes, el saco se
puede transectar y abandonar el cabo distal

72. 7. Explorar el canal inguinal

73. 7. Explorar el canal inguinal por lipomas herniarios .
Regla general en hernias indirectas:
El saco se adhiere al conducto deferente.
El lipoma a los vasos testiculares.
8. Malla de al menos 10x15 com. Overlap de al menos 3-4 cm para
cada orificio.
9. Fijación de la malla.
10 desinflar bajo visión directa.

74. 8. Instalación de la malla

75. 8. Instalación de la malla

76. Fijación traumática
• No es necesaria en la mayoría de los casos.
• Recomendado en hernias directas (M3)
• Recomendaciones:
• Medial: Cooper – recto
• (Lateral: 2cm sobre el tracto iliopúbico)
• 5 – 6 tacks máximo.
• Considerar mallas autofijantes o pegamento
• La fijación no reemplaza una mala disección.

78. MATERIAL
PROTÉSICO

79. Material protésico ideal
•No tiene que modificarse con los fluidos
hísticos
•Químicamente inerte
•No tiene que provocar reacciones
inflamatorias o de cuerpo extraño
•No carcinogénico
•No alergénico
•Resistir a las deformaciones mecánicas
•Fácilmente esterilizable

80. CLASIFICACIÓN
• Peso de la Malla
• Pesadas (46 a 100 g/m2)
• Ligeras (29 a 45 g/m2)
• Ultraligeras (28 g/m2 o menor)

82. SINTETICAS NO ABSORBIBLES
• NYLON (poliamida 6-6)
• En 1944 primeros usos en
plastia
• Menor reacción inflamatoria
• Degradado por tripsina,
quimiotripsina
• Pierde propiedades elásticas en
67% en 2 años
• Degradado por papaína y lignina
de hongos

83. SINTETICAS NO ABSORBIBLES
• Polipropileno monofilamento
• Pesado (Marlex, Prolene, Atrium) 80 a
100g/m2
• Fuerza tensil de 40 a 100N/cm
• No permanece completamente plana
• Se encoge 30% en 5 años

84. SINTETICAS NO ABSORBIBLES
• Polipropileno reducido
• 29 g/m2 (Prolene Soft,
Bard, Soft Mesh)
• Fuerza de 20 N/cm
• Contracción pasiva de 13%

85. SINTETICAS NO ABSORBIBLES
• Poliéster (Mersilene, Parietex)
• Derivado de Tereftalato de Polietileno
• 1956 primer reporte de uso
(Wolstenholme)
• Degradación por Hidrólisis: Ruptura
• Seromas, Fistulas, Infecciones
• Resistencia disminuye a 70% en 10 años

86. SINTETICAS NO ABSORBIBLES
• Politetrafluoroetileno expandido
(PTFEe)
• Polímero derivado de Teflón
• Multifilamento y microporo (20 a
25 mcm)
• NO produce adherencias, NO se
encoge
• Dual Mesh (una de sus superficies
rugosa y poros 17 mcm, y otra lisa
con poros de 3mcm)
• Dual Mesh Plus incluye antiséptico
(carbonato de plata y diacetato de
clorhexidina); otros modelos con
orificios

87. SINTETICAS ABSORBIBLES
• Poliglactina (Vicryl, Dexon)
• Absorción en 90 días
• Poros de 13 mcm
• Permite formación de
peritoneo, alcanzando su
totalidad en 48 dias

88. SINTETICOS COMPUESTOS
Tienen la finalidad de darle mayor firmeza a la malla y permitir la fácil integración a
la pared abdominal por uno de sus lados y a que no se integre a las vísceras por el
otro.

89. SINTETICOS COMPUESTOS
• PTFEe grueso (Composix E/X)
• Útil en laparoscopia

90. SINTETICOS COMPUESTOS
• Poliester + Colágena Hidrofílica (Sofradim, Parietex)
• Poliéster en contacto con pared, colágena con cavidad
• Se absorbe en 28 días

91. SINTETICOS COMPUESTOS
• Polipropileno + Celulosa en
ácido hialurónico (Sepramesh)
• Absorción en 28 días
• Debe humectarse antes de
aplicarse

92. SINTETICOS COMPUESTOS
• PP reducido + Poliglactina
(Vypro, Vypro II)
• No es Bicapa, se encuentra
entrelazado
• Absorción por hidrólisis en 90
días
• No usar en contacto con
intestinos
• El tamaño más grande es
15x15cm

93. SINTETICOS COMPUESTOS
• PP reducido + poliglecaprone (Ultrapro)
• Similar a Vypro
Relación 50/50

94. SINTETICOS COMPUESTOS
• PP reducido +
polidioxanona + celulosa
oxidada (Proceed)
• Forman 4 capas
• Capa de celulosa desaparece
en 15 a21 días

95. SINTETICOS COMPUESTOS
• PP reducido + Titanio (T-Mesh)
• Malla ligera 35g/m2
• Malla ultraligera de 16g/m2
• Mayor transparencia

97. BIOMATERIAL
• Se retiran elementos celulares, dejando matriz colágena
• Se absorben en 18 meses
• Son resistentes a Infección
• No se has determinado recidivas

98. BIOMATERIAL
• SUBMUCOSA INTESTINAL PORCINA (Surgisis)
• 6 a 8 capas de matriz colágena de submucosa intestinal

99. BIOMATERIAL
• DERMIS PORCINA (Permacol)
• Proveniente de la dermis de cerdo
• DERMIS HUMANA DE CADAVER (Alloderm)
• Componente Dermis/ Epidermis (para contacto con intestino)
• 4x11cm