El documento describe el análisis causa raíz (ACR) y sus aplicaciones. Explica la metodología del ACR, incluyendo los tipos de causas raíz y herramientas como el diagrama de Ishikawa y el método de los 5 porqués. Luego presenta un caso de una empresa que fabrica máquinas donde inicialmente solucionaron problemas de forma reactiva, pero luego aplicaron ACR para encontrar la causa raíz de las vibraciones. Finalmente, evalúa el caso y explica beneficios del ACR como reducir costos y mejor

1. AnálisisCausaRaíz

2. Competencias
Demostrar y explicar la metodología del análisis
causa raíz aplicándolo en los equipos productivos.

3. Temario
1. Metodología del ACR.
2. Tipos de Causas Raíz.
3. Herramientas para el ACR.

4. Casodeempresadefabricaciónde máquinas:
P
ARTEI
Una empresa que fabrica máquinas se encontró frente a un problema repetitivo en una de las
líneas de máquinas que producía, un componente que se unía a la máquina mediante una placa
metálica con 04 pernos constantemente sufría la rotura de uno de ellos, siempre era el mismo
perno, sus clientes se quejaban, por lo que la empresa decidió ser proactiva y resolver el
problema de una vez por el camino obvio: reemplazar el perno que se rompía por otro más
grueso y el perno yano volvió aromperse.
Sin embargo se rompía el perno inferior, por lo que se extendió la solución que funcionó una vez
y se optó cambiar los 04 pernos por otros más gruesos, ningún perno volvió a romperse, pero
luego las nuevas quejas eran que las placas metálicas portadoras de los pernos se partía por la
mitad. Entonces, la empresa decidió instalar una placa metálica más gruesa, no hubieron más
quejas, el problema se había solucionado elevando un tanto los costos del producto y nadie
estaba seguro que el problema no aparecía otra vez.
Introducción

5. Despuésdeanalizarel caso,respondalassiguientes preguntas:
¿Quémétodo considera Ud. que la empresa aplicó para solucionar su
problema?
a) Método ensayoy error.
b) Método analítico yracional.
¿Laempresa llegó aencontrar la causaraízdel problema?
a) Si.
b) No.
c) Estuvieron cerca.

6. Casodeempresadefabricaciónde máquinas:
P
ARTEII
Luego de un tiempo la empresa reflexionó y reconoció que se había conformado con
simples correcciones de tipo “parche”, que permitieron que el incendio aparezca una y
otra vez; se admitió que nunca se supo cuál era el problema del porqué se rompían los
pernos.
Entonces, se optó por iniciar un proceso estructurado donde se use el pensamiento
analítico y racional. Luego, realizar la investigación de la causa raíz se determinó que la
rotura se debía a vibraciones que llegaba hasta la máquina y que no habían sido
detectadas en las pruebas realizadas a las máquinas, por lo que la decisión que tomó fue
eliminar la vibración en su fuente, solucionado el problema de raíz , también se concluyó
que la placa metálica y los cuatro pernos no necesitaban ser tan gruesos ni se corría el
riesgo que la vibración afecte algomás.

7. Despuésdeanalizarel caso,respondalassiguientes preguntas:
1. ¿Cuálesson los beneficios que tuvo la empresa después de eliminar
la causaraízdel problema?
a) Reducir los costos de producción.
b) Incrementar la confiabilidad de lamáquina.
c) T
odasla anteriores.
d) Vendermás máquinas.

8. Fuente: http://www.consultoriadeproceso.com.mx/images/Analisis-SP.jpg

9. ¿Queesanálisis causa raíz?

10. El Análisis Causa Raíz es un método riguroso para la solución de
problemas en cualquier tipo de falla, que se basa en un proceso
lógico y en la utilización de árboles de causas de fallas. Consiste
en una representación visual de los eventos de una falla, en el
cual, por razonamiento deductivo y mediante la verificación de
los hechos que ocurren, se puede llegar de una manera fácil y
fluida a las causas originales de las fallas. Preguntas como: ¿Por
qué sucedió? y ¿Cómo evitar que suceda de nuevo? se
responden usando estemétodo.

12. Síntomas:Quejasde clientes.
Modosde falla: Rotura de
pernosyrotura de placa.
Causa: Vibraciones.

13. Síntomas:Losresultados
o consecuencias
del problema(obvios).
E.Condiciónde falla
Problema:La
diferencia entrela
realidad
yel objetivo oestándar.
E.Modo defalla
Causas:Un sistema debajo
de la superficie que esla
fuente real del problema
(no obvio). E. Causa raíz
dela falla.

14. Modo defalla
CausaFísica CausaHumana CausaLatente
a)CausaFísica:Esla causatangible y proviene de una causahumana o latente. Estárelacionado con el
desviación en el estándar de funcionamiento en elequipo.
b)CausaHumana: Esel siguiente nivel en el hallazgo de la causaraíz, sedefine como una serie de
errores de decisión que ocurren por hacer una mala acción o simplemente por no hacerla.
c)Causa Latente: Sistemas o procesos organizacionales que se usan para tomar decisiones y hacer su
trabajo, se caracterizan por ser defectuosos o incompletos y conllevan a la persona a tomar malas
decisiones. Esuna muy compleja ya que se presenta como una situación adversa que nadie quiere notar
o simplemente desmerecen su impacto en los problemas que ocurren dentro de toda organización y son
estas las verdaderas causaraíz del evento de falla.
Clasificación de causasraíz

15. 3. Herramientas parael
AnálisiscausaRaíz

16. En la década de los años 70 del siglo pasado, Sakichi Toyoda, fundador
de Toyota, popularizó su teoría de los 5 porqués de los problemas.
Ésta teoría nos permite preguntarnos una y otra vez el porqué de una
situación determinada, con el fin de detectar fallas en los procesos.
Con cada pregunta recibimos una respuesta que nos conduce a la
siguiente cuestión, de manera que acabemos encontrando la causa raíz
de un problema a través de la iteración de la pregunta “¿Por qué?”.
Según Toyoda, lo normal es que se realicen 5 preguntas, sin embargo, la
práctica ha demostrado que en algunas ocasiones bastará con menos
de 5 porqués y, en otras, tendremos que realizar algunos más.

17. Definir el
problema
Convocaralequipo
Preguntarnos
sucesivamente
¿Porqué?
Descartar las
causasque nos
alejan del
problemadefinido

19. El Análisis de árbol de
falla fue desarrollado
por ingenieros para
mejorar la seguridad de
los sistemas de misiles.
Entendieron que la
de “eventos
mayoría
negativos”
sistema
de un
resultan de
fallas que permanecen
unidas.

20. Fuente: Mora, Mantenimiento

21. El Análisis de Árbol de Fallas en un método analítico que
representa gráficamente o ilustran un proyecto o evento.
Utiliza el razonamiento deductivo ya que empiezan con un
evento general o un evento de resultado y elaboran por las
ramas a los eventos específicos causantes que tienen que
ocurrir para producir el evento general; por lo que es una
excelente herramienta para localizar y corregir fallas. Al
ocurrirse un accidente o una falla, se puede identificar la
causa raíz del evento negativo.

22. Construir el
árbol
Conocer
el sistema
Definir
el
evento
superior
Validar el
árbol
Evaluar el
árbol

23. Representa el evento negativo
y se localiza en el punto
superior del árbol y puede
localizarse por todo el árbol
para indicar otros eventos que
pueden dividirse más. Este es
el único símbolo que tendrá
abajo una puerta de lógica y
eventos de entrada.
Representa un evento
base en el árbol. Estos se
encuentran en los niveles
inferiores
del árbol y no requieren
más desarrollo o
divisiones. No hay
puertas o eventos debajo
del evento base.
Representa un evento
terminal sin desarrollar. Tal
evento es uno no
completamente desarrollado
debido a una
falta de información o
significancia.

24. Representa una condición en la
cual todos los eventos mostrados
debajo de la puerta (puerta de
entrada) tiene que estar presentes
para que ocurra el evento arriba
de la puerta (evento de resultado).
Esto significa que el evento de
resultado ocurrirá solamente si
todos los eventos de entrada
existen simultáneamente.
Representa una situación en la
cual cualquier de los eventos
mostrados debajo de la puerta
puerta (evento de resultado).
evento mostrado arriba de
(puerta de entrada) llevarán al
la
El
evento ocurrirá si solamente uno o
cualquier combinación de los
eventos de entrada ocurre.

25. Representa una transferencia de una
rama del árbol de fallas a otro lugar del
árbol. Para mantener la simplicidad del
símbolo de
usarse con
árbol analítico, el
transferencia debe
moderación.
Representa una situación especial que
puede ocurrir solamente si ocurren
ciertas circunstancias. Esto se explica
adentro del símbolo del ovalo.

26. Ítem Función FallaFuncional Modo defalla
Suministrar
Incapazde
suministrar caudal
Ejecentral roto
No ingresaaceite
caudal 80 l/mina
BOMBADEPISTONES
SUNFAB084
1000 RPMde
aceite ISO68al
sistema
hidráulico
Elsuministrode
caudalesmenora
80l/min
Selloprimario roto
No ingresa la cantidadsuficiente
de aceite
Angulo incorrecto deleje
principal.
Bombade pistones

27. Sello
primario
Rodamiento
cónico

28. Sello primario roto
O
O
HIPOTESIS
DESCART
ADA
Fatiga Adelgaza
miento
Y
Vibración
mecánica
Desbalance Desalineami
ento
Resonancia Deflexión
y

29. ElDiagramaCausa- Efecto,tomado de Mora
(2009,312).
● Fuedesarrollado en Japón por Kaoru Ishikawa en 1953.
● También sele conoce con el nombre de Diagramade
Ishikawa o Diagrama espina depescado.
● Este diagrama ubica y esquematiza todas las causas
potenciales que generan la falla o el defecto en el
servicio de mantenimiento o deproducción.
● Posteriormente establece planes para su control y
eliminación.
● Suutilización es práctica, sencilla, grupal y muy aplicada
en todo el mundo.
3.3 Herramientas para el Análisis CausaRaíz.

30. Definir el
problema
Dibujar6
espinas
principales
Realizaruna
lluvia de
ideasde las
causasdel
problema
Identificar
lascausas
más
probables
Pasospara construirunDiagramaCausa-Efecto
Herramientas para el Análisis CausaRaíz.
2 3 4
1
Clasificar
lascausas
más
probables
5

31. Herramientas para el Análisis CausaRaíz.
1.Definir el problema. El problema es algo que queremos mejorar
o controlar, debe ser específico y concreto.
Escribir el problema identificado en la parte extrema derecha del
papel y dejar el lado izquierdo para el resto del diagrama, luego
dibujar un rectángulo alrededor de la frase que identifica el
problema, a lo que se denomina algunas veces, como la cabeza
del pescado.
2.Dibujar las espinas principales. Las espinas principales
representan el input principal, es decir las categorías de recursos o
los factores causales. No existen reglas sobre qué categorías o
factores causales se deben utilizar pero los más usados son:
Personas, máquinas, materiales, métodos, mediciones y medio.
Dibujar una caja alrededor de cada título. El título de una categoría
o un factor causal puede ser diferente a los títulos tradicionales;
esta flexibilidad esapropiada y seinvita a considerarla.

32. 3.Realizar una lluvia de ideas de las causas del problema. Este es el paso más
importante en la construcción de un Diagrama de Causa - Efecto. Las ideas
generadas en este paso guiarán la selección de las causas de raíz. Tener en
cuenta que solamente se deben identificar causas, y no soluciones del
problema. Para asegurar que su equipo está al nivel apropiado en profundidad
de análisis, se deberá hacer continuamente la pregunta ¿Por qué? a cada una
de las causas mencionadas en la lluvia de ideas. Si surge una idea que se ajuste
mejor en otra categoría, no discuta la categoría, simplemente escriba la idea, ya
que el propósito del diagrama no es desarrollar una lista que esté
perfectamente clasificada sino esel de estimular nuevasideas.
Herramientas para el Análisis CausaRaíz.

33. 4.Identificar las causas más probables. Las causas seleccionadas por el equipo son
opiniones y deben ser verificadas con más datos. T
odas las causas en el diagrama no están
necesariamente relacionadas de cerca con el problema; su equipo deberá reducir su análisis
a las causas más probables, por lo que se recomienda encerrar con un círculo las causas más
probables seleccionadas por su equipo.
5.Clasificar las causas más probables. Luego de haber identificado las causas más
probables éstas deben ser clasificadas en: Causa Raíz Física, Causa Raíz Humana y Causa
Raíz Latente. El diagrama causa - efecto lo usaremos para identificar la causa raíz de los
modos de falla de media aalta criticidad.
Herramientas para el Análisis CausaRaíz.

34. Autoevaluación:
Evalúaqué afirmación esverdadera o falsa.
Preguntas como: ¿Porqué sucedió?y ¿Cómoevitar que sucedade nuevo?se
responden cuándo serealiza un Análisis de CausaRaíz.
F
Esuna causamuy compleja ya que sepresenta como una situación adversa
que nadie quiere notar . Serefiere a la causafísica. v
Y
aque las causas raíz de los modos de falla siempre están ocultos, es necesario
realizar un profundo análisis para determinarlas, por ello se recomienda formar
un equipo ACR.
Esun método riguroso para la solución de problemas en cualquier tipo de
falla. Nos referimos al método de prueba yerror
v
F
F
v
v
F

35. CASO:Sistemade bombeode unedificio
Nicolás es dueño de un edificio de 12 pisos ubicado en el distrito de Santiago de Surco, y se
dedica a alquilar departamentos. Él usa un sistema de bombeo para cubrir la demanda de
agua potable 8 metros cúbicos por día. El sistema de bombeo con el que cuenta consiste en:
Dos bombas centrífugas, dos motores eléctricos, un tanque de 40 m3 en el sótano, un
conjunto de tanques ubicados en el techo del último piso, tuberías y componentes
eléctricos.
En los últimos 02 meses la bomba centrífuga A, presentado constantes fallas, esto ha
provocado que la demanda de agua diaria no se satisfaga y varios inquilinos han presentado
susquejas alaAdministración.

36. CASO:Sistemade bombeode unedificio
Nicolás decide contratar a Fernando, un técnico especialista en sistemas de bombeo, para
que encuentre la causa por el que la bomba centrífuga A, con 03 meses de antigüedad,
está fallando constantemente. Nicolás sospecha que la bomba ha venido fallada de fábrica,
pero quiere confirmarlo antes de realizar un reclamo formal a la empresa que le vendió la
bomba.
Luego de la inspección de Fernando, él informa a Nicolás que se requiere cambiar los
rodamientos del eje de la bomba, Nicolás comenta a Fernando que éste sería el cuarto
juego de rodamientos que cambiaría, y es por ello que requiere encontrar la causa raíz del
problema.
Fernando profundiza un poco más su inspección y corrobora que el eje propulsor de la
bomba está desalineado, con ello confirma que el evento que ocasionó la falla funcional de
la bomba es éste, es decir ha encontrado el modo de falla, pero aun no encuentra las
causasde este modo defalla.

42. Francisco es un comerciante que se ha comprado una camioneta pick up de
segunda mano para hacer entrega de sus productos. El confía que el
vehículo que compró está en buenas condiciones y que cumplirá con la
funciones que él requiere; pero últimamente su camioneta comenzó a
presentar un ruido al frenar, Francisco, al desconocer de temas
automotrices, no hace caso al ruido y continua haciendo sus labores de
entrega, sin dar mayor importancia al ruido que escucha. Cierto día,
Francisco, estaba con mucha presión con las entregas, estuvo recorriendo la
ciudad toda la mañana y la tarde, eran como la 7 de la noche, durante el
recorrido de su última entrega, los frenos no responden a las pisadas que le
da Francisco, por lo que se asusta, pero felizmente recuerda ciertas
maniobras que aprendió y frena el vehículo, ocasionando daños en el
parachoque delantero.
Francisco llama a su seguro y traslada su vehículo aun taller automotriz de
confianza. Al día siguiente, Francisco, conversa con el Jefe de Taller y le
comenta su problema. El Jefe de Taller toma nota de lo sucedido y le pide
que espere unas horas para reportarle la falla y enviarle su cotización. En
unas horas el Jefede Taller cumple su palabra y le reporta lo sucedido:

43. Sr. Francisco, se ha revisado su vehículo, y se tiene el siguiente informe: Fuga de
liquido de frenos por la rueda izquierda (Lado copiloto), solo hemos encontrado
una de las pastillas de freno y está muy desgastada, es probable en su último
mantenimiento preventivo hayan omitido cambiarlas, también nos dimos
cuenta que el caliper de la rueda izquierda tiene el pistón roto por lo que es
necesario reparar el caliper. En breve le envío las fotos a su correo y nuestra
cotización para la reparación desuvehículo.
Segúnlo sucedido, identifique la causafísica, causahumana ycausa
latente.