EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1. Exploración del SNC
Semiología 2019-1
DR MANUEL TORREGROZA PALACIO

2. Motivos de consulta frecuentes
• Cefalea
• Convulsiones
• Parálisis
• Paresia
• Parestesia
• Disestesia
• Alteración de la agudeza visual
• Síndrome de cola de caballo
• Parálisis del tercer par.

3. Estado mental

4. Se delimita a la parte de la entrevista clínica donde
observaremos aspectos importantes como lo son:
MEMORIA LENGUAJE
ORIENTACION NIVEL DE
CONCIENCIA
CALCULO JUICIO
Estado mental

5. Memoria
INMEDIATA
• Repita 17186
RECIENTE
• Que desayuno hoy?
• Que fue lo ultimo que hizo anoche?
TARDIA
•En que año se graduó?
•En que año nació?
•En que mes se casó?

6. Lenguaje
Se evalúa al momento de hacerle el interrogatorio al paciente.
Se le pide que escriba su nombre.
oral
Escrito

7. Alteraciones del lenguaje
: conocida popularmente como ronquera o afonía. Indica
alteración de la cuerdas vocales, puede ser debido:
 a lesiones intrínsecas de los tejidos laríngeos
 lesiones en los nervios de la cuerdas vocales.
 abuso o cansancio del musculo vocal.
Frente a una disfonía se debe pensar en una laringitis catarral aguda o
crónica, en nódulos, pólipos benignos de las cuerdas vocales .
Ca laríngeo en fumadores > de 50 años.
Disfonía

8. Son trastornos de la articulación de las palabras debido a una incoordinación de los
movimientos musculares de los órganos de la fonación por defecto de la
inervación.
 se explora pidiéndole al paciente que hable en voz alta y en los casos dudosos se
utilizan frases abundantes en consonantes ejemplo: tres mil trescientos treinta y
tres.
Las disartrias están ocasionadas por :
 lesión piramidal a nivel de la capsula interna ( el habla es confusa, la lengua se
mueve pesada y torpemente)
Lesiones cerebelosas: la dicción es monótona y carece de modulación, es lenta y
silabeada, este lenguaje se observa en la esclerosis múltiple.
DISARTRIA

9.  Enfermedad de Parkinson y síndromes estriados: la voz es débil, trémula y a sacudidas,
en medio de la lentitud del discurso surge una frase precipitada « taquifemia paroxística»
ósea repite la ultima silaba de la frase, « logoclonia « o la repetición forzada de palabras «
palilalia». A medida que el paciente va hablando la voz se extingue « afonía progresiva»
Parálisis seudobulbar: voz sin timbre, rápida y chillona, sin modulación nasal y explosiva (
afasia de entonación).
Parálisis bulbar progresiva: ( parálisis labioglosolaringea) la voz es nasal, el velo no puede
levantarse para ocluir o reducir la comunicación entre la faringe bucal y nasal.
 Parálisis bulbar asténica de Erb-goldflam: después de un periodo de reposo, el paciente
habla de manera normal pero pronto se fatiga, encuentra dificultad para articular los
sonidos y termina la frase con un farfulleo ininteligible.
 Poliomielitis: la voz se vuelve áfona, débil y con timbre nasal si se afectan los músculos
dela faringe y laringe.

10. Trastorno en la emisión de los fonemas por alteraciones en los órganos
periféricos de la articulación de origen no neurológico.
 Existe una dislalia fisiológica en los niños que desaparece a medida que
se desarrolla la inteligencia si la audición esta bien conservada.
 Las dislalias mas frecuentes son: el sigmatismo, que es la pronunciación
defectuosa de las consonantes fricativas ( f, x, v, j ,z y s) sobre todo la
ultima que suena como z o un silbido y el rotacismo o defecto de
pronunciación de la r que a veces se sustituye por la L.
DISLALIAS

11. Son trastornos del ritmo del lenguaje de origen neurótico. Los fonemas salen con
rapidez, tropiezos, espasmos , repeticiones y algunas supresiones.
las disfemias mas frecuentes son:
 El tartamudeo o espasmofemia(neurosis espástica de la coordinación) tan
frecuente y rebelde en los hombres y tan rara en la mujeres.
El farfulleo ( hablar de prisa y atropelladamente, como comiéndose las palabras).
El tartajeo, es decir, hablar pronunciando las palabras con torpeza.
Balbuceo o parafemia que consiste en hablar o leer con pronunciación dificultosa,
tarda, trastocando a veces las letras o silabas.
DISFEMIAS

12. El lenguaje es incorrecto por causa de una enfermedad mental o con
sustrato orgánico:
Esquizofrenia
Psicosis maniacodepresiva.
Psicosis seniles.
 delirios
Epilepsia
Parálisis general progresiva.
DISLOGIA

13. Son trastornos del lenguaje que no se explican ni por un estado demencial,
ni por un trastorno motor del aparato vocal, obedece a lesiones de sus
centros cerebrales situados en el hemisferio izquierdo y del 6 al 10 % en el
derecho la mayoría de la veces son individuos zurdos.
Tiene dificultad para comprender las palabras que oyen o ven sin estar
sordos o ciegos.
AFASIA

14. Afasia sensorial cortical( afasia de Wernicke):
La lesión afecta en el lado izquierdo el tercio posterior de la circunvolución
temporal y la región vecina del pliegue supramarginal y de la circunvolución
transversa de Heschl, preferentemente en el área 39 de Brodmann.
 Afasia motriz cortical( afasia de Broca) la lesión radica en el lado izquierdo de
los dos tercios posteriores dela tercera circunvolución frontal( zona de Broca). El
cuadro clínico se caracteriza por perdida del componente motor de la palabra
conservándose el sensorial.
Afasia total o global: consecutiva a la destrucción de la mayor partes de las
áreas encargadas del lenguaje en el hemisferio dominante, en general por
oclusión de la arteria carótida interna o de la silviana. Solo están capacitados
para emitir y entender algunas palabras, pero son incapaces de comprender una
frase y de pronunciar palabras no usuales.
TIPOS DE AFASIA

15. Afasia de conducción: es consecutiva a una lesión de las vías que en
plena sustancia blanca relacionan los centros del lenguaje motor( Broca y
sensitivo Wernicke) lo característico es la afectación severa de la
repetición de la palabras en contraste con la comprensión del lenguaje.
Afasia anómica o amnésica: se debe a una interrupción de las conexiones
sensitivas del lenguaje con las zonas del sistema límbico encargado de la
memorización. El hecho característico es la dificultad de encontrar la
denominación de los objetos y con leguaje fluido explican mediante
multitud de giros, la utilización y características del objeto a que se
refieren

16. Afasia sensorial subcortical: producida por interrupción de la vía del
nervio acústico antes de alcanzar el cortex temporal, estos sujetos oyen
las palabras como sonidos raros, no identificables ni comprensibles
«agnosia verbal».
 Afasia motriz subcortical( anartria de Pierre – Marie): se ha llegado a
dudar de su existencia, la lesión que la determina consiste en una
interrupcion de las fibras que unen los centros corticales motores del
lenguaje y los correspondiente a los nervios que inervan en lenguaje
hablado.

17. Orientación
Tiempo: ¿Qué día
es hoy?
Lugar: ¿ En donde
se encuentra usted
en estos
momentos?
Persona: ¿ Cual es
su nombre?

18. Nivel de conciencia
Se refiere al grado de conexión del paciente consigo mismo y su medio ambiente.
El deterioro de la conciencia es continuo desde el estado de alerta (máxima
conciencia) hasta el estado de coma( mínimo nivel de conciencia).

19. Nivel de conciencia
• Máximo nivel de conciencia. Estado de una persona normal
• Permanece dormido, pero si se le estimula, el paciente
despierta y responde a las ordenes. Cuando el estimulo cesa el
paciente vuelve a dormirse.
• Deterioro de las funciones intelectuales, alteración de
memoria inmediata, piensa y responde lento, conserva
memoria reciente y tardía, el paciente se halla desorientado.
Alerta
Somnolencia
Confusión

20. Nivel de conciencia
• Yace dormido, pero generalmente se inquieta. Habla incoherencias.
Reacción de despertar es lenta e incompleta, pero se defienden
adecuadamente retirando el estimulo doloroso.
• Mayor depresión del nivel de conciencia , responde inadecuadamente
al estimulo doloroso con movimientos incordinados. Se conserva las
funciones vegetativas: circulación , respiración y temperatura.
• no hay contacto con el medio. No responde a estímulos dolorosos. Se
empiezan a perder las funciones vegetativas.
Estupor
superficial
Estupor
profundo
Coma

21. Escala de Glasgow
Apertura ocular. Estimulo: dirigirse
al paciente en voz alta.
4. puntos: mantiene los ojos
cerrados espontáneamente.
3. puntos: abre los ojos al llamado
pero los vuelve a cerrar.
2. puntos: abre los ojos con
estimulo doloroso; vuelve a
cerrarlos.
1. punto: no abre los ojos.
El puntaje máximo es 15 y el mínimo 3
Respuesta verbal. Estimulo:
preguntas sobre orientación en
tiempo, espacio y persona o
estimulo doloroso.
5. puntos: orientado
4. puntos: parcialmente orientado.
Confuso
3. puntos: palabras no relacionadas
entre si.
2. puntos: incomprensible
1.punto: ausencia de respuesta.
Respuesta motora
Estimulo: dar ordenes. Estimulo
doloroso
6. puntos: movimientos
espontáneos.
5. obedece ordenes.
4.retiro de la extremidad
estimulada.
3. flexión del miembro.
2. extensión del miembro.
1. ausencia de respuesta.

22. Calculo y Juicio
Calculo
• Se evalúa según el grado de
escolaridad del paciente.
• Se le coloca a una operación
matemática sencilla (suma, resta,
multiplicación, división)
Juicio
Es para evaluar la capacidad de
interpretación del paciente, se
puede evaluar de dos maneras:
1. Con un refrán
2. Planteando una situación al
paciente para que este
interprete

23. Sistema Motor

24. Exploración de Pares Craneales
• 1 par : OLFATORIO
Se le pide al paciente que cierre sus ojos y se explora por
separado cada fosas nasales, se coloca una fragancia conocida y
no irritante como el café, tabaco, para que el paciente las
identifique.

25. • 2 Par: ÓPTICO
1. A través del fondo de Ojo.
2. Agudeza visual: Tabla de Snell.
3. Tabla de colores.
4. Reflejo pupilar.
5. Campimetría por confrontación:
se evalúa los campos temporales que son
los primeros que se pierden

26. • 3 Par: OCULOMOTOR COMÚN. Recto interno, oblicuo superior,
recto superior e inferior y orbicular de los parpados
 se evalúa pidiéndole al paciente que siga el dedo del medico, que lo
desplazará hacia arriba y hacia adentro

27. 4 PAR O PATÉTICO.
Se le pide al paciente que siga el dedo del examinador hacia adentro y hacia
abajo.

28. 5 Par: TRIGEMINO.
El trigémino es un par sensitivo motor que se explora en los siguientes
aspectos:
Sensibilidad de la cara: se debe investigar la sensibilidad térmica, táctil y
dolorosa.
Reflejo corneano: se explora con una torunda de algodón tocando la
parte mas externa de la cornea mientras el paciente mira hacia el lado
contrario.
Movimiento de la mandíbula: se le pide al paciente que abra la boca y el
examinador intenta cerrársela.

29. 6 Par: OCULOMOTOR EXTERNO.
Inerva al recto externo.
Se explora pidiéndole al paciente que se tape un ojo y que con el otro siga el
dedo hacia afuera, luego se hace al contrario.

30. • 7 par : FACIAL
• Se le pide al paciente:
1. que cierre los ojos con fuerza y este debe
ocultar sus pestañas
2. Que eleve las cejas
3. Que sonría
4. Que saque a lengua y colocarle azúcar en
los dos tercios anteriores
5. Se hace el reflejo corneano.

31. • 8 par : VESTIBULO-COCLEAR
• Vestibular: Equilibrio – prueba de Romberg
• Coclear: Audición – Prueba de Rinne Prueba de Weber

32. • 9 par : GLOSOFARINGEO
Se le pide al paciente con la boca
abierta y la lengua extendida
pronuncie la vocal a, en los casos de
parálisis unilateral se observa la
desviación de la pared faríngea hacia
la parte sana, esto se llama signo de
la cortina de Vernet, el reflejo
nauseoso esta suprimido en el lado
paralizado.
 También se le pide al paciente
que trague

33. • 10 par : VAGO
Se pide al paciente que abra la boca y con un hisopo se toca el pilar faríngeo
anterior en busca del reflejo nauseoso.
Se le pide al paciente hacer una inspiración y que retenga por 1 minuto(
maniobra de Valsalva) a la auscultación se va a encontrar bradicardias.

34. • 11 par: ACCESORIO O ESPINAL.
Para la exploración se anota el trofismo y
la fuerza de los esternocleidomastoideo y
trapecio con movimientos laterales de la
cabeza contra resistencia y con la
elevación de los hombros.
También que pegue el mentón al pecho y
que desplace la cabeza hacia atrás.

35. • 12 par : HIPOGLOSO
Se le pide al paciente que saque la
lengua y trate de desplazarla de un
lado a otro.
También se le pide que empuje la
superficie interna del carrillo mientras
el examinador palpa externamente.

36. REFLEJOS

38. COORDINACIÓN
• Maniobra dedo nariz.
• Maniobra talón rodilla.
• Movimientos de supinación y pronación con las manos.

39. MARCHA
• Vía piramidal :
1. hemiplejia : pierna enferma extendida, sin doblar rodilla y con
movimiento hacia afuera.
2. Diplejía cerebral espasmódica juvenil
3. Marcha pedicular flácida e impedida: el paciente se ayuda con muletas,
y el cuerpo oscila como un péndulo y los pies no se ponen en el suelo
4. Marcha espástica: las pierna se mantuvieron rígidas y se han
adelantado al mismo tiempo que se arrastra la plantilla del pie y con el
cuerpo va haciendo unos movimientos de giro

40. MARCHA
• Vía Extrapiramidal:
1. Síndromes hipertónicos, hipocineticos ( Enfermedad de Parkinson)
El enfermo se inclina hacia adelante y marcha a pequeños pasos
2. Corea de Sydenham

41. MARCHA
Vías periféricas:
• marcha de tredelemburg: daño en el musculo glúteo
• Marcha de trepador o de gallo
• Marcha en la ciática

42. MARCHA
Centros del equilibrio :
• Marcha del ebrio o laberíntica
• Marcha cerebelosa: incapacidad de coordinar el movimientos de los
Miembros inferiores con el balanceo del cuerpo
• Marcha Atáxica : el enfermo esta sentado y se pone en pie con gran
dificultad

43. Fuerza Muscular
0: PARALSIS COMPLETA
1: PARESIA SEVERA
2: PARESIA MODERADA
3: PARESIA LEVE
4: PARESIA MUY LEVE
5: MOVIMIENTOS DE FUERZA MUSCULAR NORMAL

44. Sensibilidad

45. Sensibilidad Superficial
Táctil Dolorosa Térmica

46. Sensibilidad Profunda
VibratoriaPropioceptiva

47. Sensibilidad Discriminatoria• GRAFESTESIA: corresponde al reconocimiento
por parte del paciente, que se halla con los ojos
cerrados, de cifras que con un instrumento
romo el explorador traza sobre la piel
• BAROGNOSIA: se denomina al reconocimiento
de variaciones entre dos pesos
• ESTEROGNOSIA: es la capacidad para identificar
objetos, colocados en la mano del paciente
mediante el tacto.
• TOPOGNOSIA: capacidad de identificar los
estímulos externos en una parte especifica del
cuerpo