Pediatria

1. C E C I L I A V E L A S C O
LACTANTE FEBRIL SIN FOCO

2. Definiciones
 Fiebre sin foco (FSF) :temperatura rectal
superior a 38º de menos de 1 semana de evolución
para la que no se encuentra foco después de una
historia y exploración física completas.
 Bacteriemia oculta: presencia de bacterias en la
sangre en un niño con buen estado general, en
ausencia de una fuente identificable de infección.
(dentro de las 24 hs del comienzo de la fiebre)

3. Generalidades
 En la mayoría se debe a infecciones víricas
autolimitadas
 una proporción pequeña, pero significativa padece
una infección bacteriana grave (IBG) ( bacteriemia,
infección urinaria (ITU), meningitis, neumonía,
artritis séptica, osteomielitis y enteritis)
 La incidencia de IBG es mayor en lactantes menores
de 3 meses.
 El riesgo de IBG disminuye con la edad y aumenta
con el grado y duración de la fiebre.

4. Lactante de 0-90 días
 la exploración física carece de sensibilidad para identificar a
los lactantes con riesgo de padecer una IBG.
 la meningitis se manifiesta con signos y síntomas generales e
inespecíficos, con pocos signos y síntomas de afectación del
sistema nervioso central.
 No hay relación clara entre el grado de fiebre y la posibilidad
de bacteriemia.
 Los lactantes muy pequeños que pueden padecer una ITU
aunque tengan un análisis y sedimento urinarios normales
(25-50%) por lo que es siempre necesario realizar Urocultivo.
 Se solicitará Rx tórax en caso de signos de enfermedad
pulmonar (taquipnea, tiraje, rales, roncus, sibilancias, coriza,
catarro nasal o tos) y coprocultivo en caso de diarrea.

5.  < 28 días
 28 días – 90 días

6. Lactante < 28 días
 Principalmente en riesgo de enfermedades bacterianas neonatales de
comienzo tardío: Estreptococos del grupo B, Escherichia coli y Listeria
monocytogenes; e infección contraída en el período perinatal por virus de
herpes simple (VHS).
 La baja sensibilidad y especificidad escalas de observación clínica y de
laboratorio hacen necesario que los neonatos deban ser internados,
evaluados SIEMPRE en forma completa (HMG/VSG/PCT/PCR/Orina
Completa (OC) y Urocultivo/HCx2/PL y reciban tratamiento ATB.
 El tratamiento de elección es Ampicilina + Gentamicina en los niños con
sospecha de sepsis; y Ampicilina + Cefotaxima cuando hay compromiso del
SNC.
 Tener en cuenta en este grupo la posibilidad de infección por VHS; en la
mayoría de los casos se presenta con lesiones en piel o convulsiones que
orientan al dx, pero puede presentarse con clínica inespecífica como fiebre,
letargo o rechazo al alimento. En caso de sospecha agregar Aciclovir.

7. LACTANTE < 28 días
-Estudio de sepsis
-Internación
-Tto. ATB ev.

8. Lactante de 28 – 90 días
 Aunque la infección viral es la etiología más probable, la
fiebre en este grupo etario siempre debe sugerir la presencia
de una IBS.
 Los microorganismos prevalente son: Estreptococos del
grupo B, L.monocytogenes, Salmonella, E.coli, Neisseria
meningitidis, S. Pneumoniae, H.influenza b y
Staphylococcus aureus.
 Entre todas las IBS la pielonefritis es la más común y en el
30% se acompaña de bacteriemia.
 Se solicitara a todo niño con fiebre sin foco aparente, ni
signos de proceso viral: HMG /VSG/ PCR/OC.
 Los niños que pertenecen a este grupo etario pueden
categorizarse en alto o bajo riesgo de IBG con los criterios
de Rochester.

9. Categorización de Rx de IBS
Criterios de Rochester
Clínicos  Sin enfermedad previa, nacido a término,
sin antecedentes perinatales
 Sin apariencia tóxica
 Sin foco clínico (salvo OMA)
Laboratorio  Rto GB :5.000-15.000/mm3
 RAN:<1.500/mm3
 Indice cayado/neutrófilos <0,2
 Gram en orina no centrifugada negativo
 < 5 GR en materia fecal si hay diarrea
 LCR<8GB y tinción de gram negativa
 Orina completa Normal (<10GB)
Rochester
(sensibilidad (S): 92%, especificidad (E): 54%, valor predictivo positivo (VPN): 14%, valor predictivo negativo (VPN):
99,7%, LR positivo 2,0, LR negativo 0,15).

10.  Tanto los lactantes febriles < 3m con aspecto tóxico, como los sin
aspecto tóxico de alto riesgo según escala precisan internación,
toma de cultivos (HCx 2/ Urocultivo/ PL) y tratamiento antibiótico
parenteral (Ceftriaxona 100mg/kg/día c/24hs + Ampicilina 300
mg/kg/dia c/6hs.).
 En el caso de los pacientes de este grupo sin aspecto tóxico y con
criterios de bajo riesgo de IBS existen dos opciones de manejo
ambulatorio (siempre evaluando posibilidades de seguimiento):
- Realizar HCx2 y Urocultivo, no indicar ATB, y
reevaluar en 24 hs con lectura de cultivos
- Realizar HCx2, Urocultivo y PL, indicar tratamiento
ATB con Ceftriaxona IM (50mg/kg/día) y control en 24hs.

11. Si la decisión es medicar con ATB NUNCA
debe obviarse la punción lumbar en este
grupo etario.

12. LSF 28-90 días
Aspecto
Tóxico
No tóxico
-Estudio de
sepsis
-Internación
-ATB
Alto Riesgo Bajo riesgo
(ambulatorio*)
Opcion 1
-Hemocultivos
-Urocultivo
-PL
-Ceftriaxona
50 mg/kg/Ds.IM.
Opcion 2
-Hemocultivos
-Urocultivo
- No ATB
Reevaluar en 24
hs.
*Evaluar posibilidad de seguimiento cercano

13. Lactante de 3 a 36 meses
 Riesgo de IBS más bajo q en los niños menores pero mayor riesgo
de bacteriemia oculta.
 La mayoría de las infecciones eran causadas en la era prevacuna por
neumococo, H. Influenza tipo b y ocasionalmente por
meningococo, Staphylococus aureus y E.colli; con el advenimiento
de las vacunas Hib y neumocócica conjugada se produjo una
disminución de estos microorganismos, pero un incremento de
E.coli y Sthaphylococus aureus meticilino resistente de la
comunidad (SAMR-C).
 La sensibilidad y especificidad de la exploración física para detectar
infecciones bacterianas graves son alrededor del 75% en este grupo
y cuando hay meningitis se manifiesta por rigidez de nuca,signos
meníngeos y otros signos de focalidad neurológica.

14.  El análisis y el sedimento de orina están alterados en
los niños con ITU (90%).
 En todos los lactantes con FSF de 3-36 meses de edad,
debería realizarse análisis de orina, ya que la ITU es la
infección bacteriana más frecuente en estos niños. La
incidencia es más alta en niñas, niños los menores de 6
meses y en los niños no circuncidados.
 Se describen como factores de riesgo asociados a
bacteriemia oculta para este grupo:
 GB> 15.000/mm3(aumente de RAN >10.000 o
cayados)
 Fiebre > 39 Co
 PCR O VSG aumentada

15.  En los pacientes correctamente vacunados contra neumococo
(VNC-13) y Hib (2 dosis o más) se evaluará la magnitud de la
fiebre y pruebas de diagnóstico rápido y sedimento urinario para
descartar ITU.
 Los que han recibido menos dosis deben ser evaluados en forma
tradicional según escalas de observación y antecedentes
personales
 No aspecto tóxico si < 39: observar de manera ambulatoria, sin realizar
exámenes complementarios ni indicar antimicrobianos.
 Se recomienda que aquellos con anomalías en las escalas de observación o
antecedentes personales de riesgo realizar exámenes complementarios si
presenta :
 GB >15.000 realizar :HCx2, urocultivo e indicar tto. ATB parenteral
con Ceftriaxona 50mg/kg/día c/24hs y reevaluar en 24hs con lectura
de cultivos.

16.  La decisión de internar o no al niño dependerá del
medio y de la posibilidad de control médico
cercano.
 Con el resultado de los hemocultivos a las 24-
48hs, se tomará la decisión de PL según germen, se
realizará en caso de asilar Hib, meningococo o
salmonella, por el riesgo de estos microorganismos
a estar asociados a meningitis

17. Escala de observación clínica

18. LSF 3 a 36 m
Aspecto
Tóxico
No tóxico
-Estudio de
sepsis
-Internación
-ATB
Inmunización
completa
No inmunizado
Altoriesgo
-Hemocultivos
-Ceftriaxona
50 mg/kg/Ds.IM.
-PL: según
microorganismo
Bajo riesgo:
Observación
Definir riesgo:
Clínica- Lab:
RGB(15.000/mm3) -
Orina
Descartar Infección
urinaria

19. Gracias!!!