NEUTROPENIA FEBRIL.pptx

NEUTROPENIA FEBRIL
GUÍA DE MANEJO

 Fiebre: Registro único de temperatura axilar ≥ 38,3°C o dos mediciones ≥ 38°C con una separación,
entre ambas determinaciones, de al menos una hora
DEFINICIONES
Hugo Paganini (Argentina), María Elena Santolaya de P. (Chile). 2011, Enero. Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer. Consenso de la Sociedad
Latinoamericana de Infectología Pediátrica.
 Neutropenia :
 Grado 1: neutrófilos de 1,500 a 2,000 células/mm3
 Grado 2: neutrófilos de 1,000 a 1,500 células/mm3
 Grado 3: neutrófilos de 500 a 1,000 células/mm3 y
 Grado 4: neutrófilos cuando hay < 500 células/mm3
Según severidad:
 Leve: de 1000 a 1500 células/mm3
 Moderada: de 500 a 1000 células/mm3
 Severa: menos de 500 células/mm3
Criterios Comunes de Toxicidad del Instituto Nacional del Cáncer
Dr. Guilleermo Sanchez. Diagnóstico diferencial de las neutropenias. 2011

Las infecciones bacterianas se las considera la complicación infecciosa mas frecuente y se presentan en estadios
tempranos del episodio. Entre 15 y 25% de los niños con NF presentaran bacteriemia, y otro porcentaje similar
infecciones bacterianas localizadas.
Las infecciones fúngicas usualmente ocurren mas tardíamente dentro de los episodios de NF, y se debe considerarlas
en un niño que permanece con neutropenia profunda y fiebre luego de al menos 72 horas de tratamiento
antimicrobiano adecuado.
Epidemiología de las infecciones en Latinoamérica
Hugo Paganini (Argentina), María Elena Santolaya de P. (Chile). 2011, Enero. Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños
con cáncer. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica.

(J Pediatr Hematol Oncol 2020;42:e445–e451)

Evaluación clínica al ingreso
REALIZAR UNA CATEGORIZACION DE RIESGO
DETECTAR POSIBLES FOCOS DE INFECCION
ORIENTAR HACIA LA ETIOLOGIA DEL EPISODIO
Realizar un interrogatorio meticuloso al ingreso del paciente (A II):
ENFERMEDAD DE BASE
QMT RECIBIDA
PREDICCIÓN DEL TIEMPO DE NEUTROPENIA
ANTECEDENTE DE INFECCIONES
PROFILAXIS O TRATAMIENTOS RECIBIDO

EVALUCACION INICIAL AL INGRESO
El examen clínico implica medición de temperatura corporal, evaluación de signos vitales y un examen
físico segmentario detallado.
Se sugiere medir la temperatura axilar y no rectal, ya que esta segunda forma de medida puede
precipitar bacteriemia, especialmente en los pacientes con fisuras anales o mucositis rectal.
la presencia de fiebre por sí sola es un signo de alarma de infección. Aproximadamente la mitad de los
pacientes con NF presentará foco clínico de infección.
énfasis en el aparato respiratorio, faringe, abdomen, zona de inserción de CVC, piel y tejidos blandos,
periné y genitales externos, y todas las áreas donde haya habido disrupción de la barrera de piel y
mucosas.
Practicar un examen físico exhaustivo, detallado y repetido, en búsqueda de signos sutiles de
focalización de infecciones (A II)

MUCOSITIS:
GRADO 1 O INCIPIENTE: MUCOSA ORAL ENROJECIDA, BRILLANTE Y CON POSIBLES
AREAS BLANQUECINAS, ENCIAS AUMENTADAS DE VOLUMEN, LENGUA SABURRAL,
ROJA SECA Y EDEMATOSA ACOMPAÑADA DE ARDOR
GRADO 2 O MODERADO: A LO ANTERIOR SE AGREGAN ULCERAS LOCALIZADAS. EL
NIÑO SE RESISTE A COMER POR EL DOLOR
GRADO 3 O GRAVE. HAY INTENSO ERITEMA Y ULCERACIONES O AREAS
BLANQUECINAS, EL INTENSO DOLOR IMPIDE AL PCT COMER Y BEBER, E INCLUSO
DEGLUTIR SALIVA

Colegio de médicos de Costa Rica

Guía de Manejo de la Neutropenia Febril en niños
con cáncer y

Guía basada en la Evidencia:
Metodología
El panel incluyó representantes de oncología pediátrica, enfermedades infecciosas, enfermería
y farmacia, así como un defensor del pacientes y un metodólogo de guías de 10 países
diferentes.
El panel se dividió en grupos de trabajo para 3 áreas de enfoque para revisiones sistemáticas
de la literatura publicada para desarrollar guías basadas en evidencia para:
Presentación inicial
Manejo continuo (24-72 horas después de los antimicrobianos empíricos iniciales)
Tratamiento antimicótico empírico (> 96 horas después de los antimicrobianos empíricos
iniciales)
Cada grupo de trabajo desarrolló un conjunto de preguntas específicas para su revisión
sistemática.

WG-1 Recomendaciones: Estratificación del Riesgo
Adoptar una estrategia de estratificación
de riesgo validada e incorporarlo en el
manejo clínico de rutina (1C).
Mensaje clave
Cada centro de tratamiento debe elegir una
estrategia e incorporarla a la práctica clínica
habitual
Pregunta 1:
¿Qué características
clínicas y
marcadores de
laboratorio se
pueden utilizar para
clasificar a los
pacientes
pediátricos con FN
como de bajo o alto
riesgo de malos
resultados?
Lehrnbecher T et al. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Children With Cancer and Hematopoietic Stem-Cell Transplantation
Recipients: 2017 Update. J Clin Oncol. 2017;35(18):2082-2094. doi:10.1200/JCO.2016.71.7017

Incorporar la categorización de riesgo de infección bacteriana invasora, sepsis y mortalidad al manejo cotidiano de los niños con NF (A I)

Los factores relacionados con bajo riesgo de IBI en niños con NF
son:
◦ predicción de la duración de la neutropenia < 7 días
◦ ausencia de CVC,
◦ evidencia temprana de recuperación medular,
◦ enfermedad de base en remisión,
◦ ausencia de signos y/o síntomas de compromiso del SNC,
◦ temperatura < 39°C al ingreso,
◦ ausencia de dolor abdominal
◦ buen estado general del paciente

WG-1 Recomendación: Evaluación
 Obtener hemocultivos al inicio de FN de todos los
lúmenes del catéter venoso central (CVC)
 Considerar cultivos de sangre periférica al mismo
tiempo que se obtienen cultivos de CVC. (2B)
Considere el análisis de orina y el urocultivo en
pacientes en los que se pueda obtener fácilmente una
muestra de flujo medio limpia (2C)
Obtenga una radiografía de tórax solo en pacientes
sintomáticos (1B)
Pregunta 2
¿Qué estudios
clínicos, de
laboratorio y de
imagen son útiles en
la presentación inicial
de FN para evaluar la
etiología del episodio
y orientar el
tratamiento futuro?

WG-1 Recomendación: Tratamiento
FN de alto riesgo:
 Use la monoterapia con un b-lactámico antipseudomonas, una
cefalosporina de cuarta generación o un carbapenem como terapia
empírica en la FN pediátrica de alto riesgo (1A).
 Reserve la adición de un segundo fármaco gramnegativo o un
glucopéptido para pacientes clínicamente inestables, cuando se sospecha
una infección resistente o para centros con una alta tasa de patógenos
resistentes (1B).
Pregunta 3:
¿Qué antibióticos
empíricos son
apropiados para los
niños con FN de
alto riesgo?

La monoterapia es mejor que la terapia combinada. No se observaron
diferencias significativas en las tasas de fracaso, la mortalidad relacionada con
la infección o la mortalidad general.
Se confirmó la eficacia y seguridad de la monoterapia sin la adición de
aminoglucósidos en entornos de tratamiento en los que las tasas de
resistencia eran lo suficientemente bajas como para permitir la asignación
aleatoria entre monoterapia y terapia combinada.
La elección específica de antibióticos debe basarse en la epidemiología local
y los patrones de resistencia deben evaluarse periódicamente
Mensaje
claves
(Basado en la
evidencia)

Pregunta 4a:
En niños con NF
de bajo riesgo:
¿Es el
tratamiento
ambulatorio
inicial o
progresivo tan
eficaz y seguro
como el
tratamiento
hospitalario?
FN de bajo riesgo:
 Considere el manejo ambulatorio inicial o escalonado si la infraestructura
está en su lugar para asegurar un monitoreo y seguimiento cuidadosos (2B).
Mensaje Clave
Debe existir la infraestructura para un seguimiento estrecho y una
evaluación fiable con fácil acceso a la atención médica adecuada.
Las estimaciones puntuales favorecieron el manejo ambulatorio en
los análisis de mortalidad, y no se informaron muertes relacionadas
con infecciones para los 124 pacientes de bajo riesgo asignados al
azar tratados como pacientes ambulatorios.

Pregunta 4b:
¿El tratamiento
con antibióticos
orales inicial o
progresivo es tan
eficaz y seguro
como el
tratamiento con
antibióticos
parenterales?
FN de bajo riesgo:
 Considere la administración de antibióticos por vía oral si el niño es capaz de
tolerar esta vía de administración de manera confiable (2B).
Mensaje Clave
La vía oral presenta los desafíos de la palatabilidad de las formulaciones
para los niños y el logro confiable de niveles terapéuticos de
medicamentos, especialmente en presencia de mucositis y / o absorción
gastrointestinal alterada.
Los antibióticos orales que se utilizan con éxito en niños con FN de bajo
riesgo son las fluoroquinolonas solas; o en combinación con
amoxicilinclavulanato

Grupo 2: Gestión Continua
Preguntas clínicas específicas reunidas para el desarrollo
de guías:
Modificación del tratamiento: ¿cuándo y cómo se debe
modificar la antibioterapia inicial durante el episodio de FN
pediátrico?
Cese del tratamiento: ¿cuándo se pueden suspender los
antibióticos empíricos en pacientes con FN de bajo y alto
riesgo?
TIEMPO:
24-72 horas
después del inicio
del tratamiento
antibacteriano
empírico

Recomendaciones del WG-2 Modificación del tratamiento
(24-72 horas después del inicio del tratamiento empírico)
SI RESPONDE A LA TERAPIA EMPÍRICA
No modifique el régimen antibacteriano
empírico inicial basado únicamente en la
fiebre persistente en niños clínicamente
estables (1C).
 Suspenda la doble cobertura para la
infección por gramnegativos o el
glucopéptido empírico (si se inició)
después de 24 a 72 horas si no hay una
indicación microbiológica específica para
continuar el tratamiento combinado (1B).
SI NO RESPONDE A LA TERAPIA EMPÍRICA
Si persistente febril y clínicamente inestable:
 aumente el régimen antibacteriano
empírico inicial para incluir cobertura para
bacterias gramnegativas, grampositivas y
anaerobias resistentes (1C).

Recomendaciones del WG-2: Cese del tratamiento
(24-72 horas después del inicio del tratamiento empírico)
PARA TODOS LOS PACIENTES:
Suspenda los antibióticos empíricos si:
 hemocultivo negativo a las 48 horas
 afebril durante al menos 24 horas
 hay evidencia de recuperación de la médula
ósea
1C
PARA FN DE BAJO RIESGO:
Considere la interrupción de los antibióticos
empíricos a las 72 horas independientemente
del estado de recuperación de la médula:
 en pacientes con hemocultivos negativos
 que hayan estado afebriles durante al menos 24
horas,
 siempre que se garantice un seguimiento
cuidadoso (débil recomendación, evidencia de
calidad moderada).
2B

Recomendación del GT-3: Estratificación de riesgo de IFD
Los pacientes con fiebre persistente a pesar de 96 horas o más de antibióticos
de amplio espectro se pueden estratificar en:
Alto riesgo de IFD, si:
 .Tiene leucemia mieloide aguda, leucemia linfoblástica aguda (LLA) de alto riesgo o
leucemia aguda recidivante
 niños sometidos a TCMH alogénico.
 Los niños con neutropenia prolongada
 los niños que reciben corticosteroides en dosis altas también tienen un alto riesgo de
EFI.
Todos los demás deben clasificarse como IFD de bajo riesgo
(1C)
Pregunta 1:
¿Qué parámetros
clínicos pueden
clasificar a los
pacientes
pediátricos con FN
persistente como de
alto riesgo o bajo
riesgo de
enfermedad fúngica
invasiva (IFD)?

Recomendación del WG-3: Evaluación IFD
en pacientes de alto riesgo con IFD:
 Considere no usar galactomanano sérico (GM; 2B). VPP (41%) VPN (97%)
 No use b-D-glucano (BG; 1C).
 No utilice la prueba de reacción en cadena de la polimerasa fúngica (PCR) en sangre
(1B).
 En términos de imágenes para la evaluación de FN prolongada (más de 96
horas) en pacientes de alto riesgo con IFD:
 Realizar tomografía computarizada (TC) de los pulmones (1C).
 Considere la obtención de imágenes del abdomen en pacientes sin signos o síntomas
localizados (2C).
 Considere la posibilidad de no realizar TC de sinusitis de manera rutinaria en
pacientes sin signos o síntomas localizados (2C)
Pregunta 2:
¿Qué características
clínicas, pruebas de
laboratorio y
estudios de
imágenes son útiles
para identificar una
causa fúngica de FN
persistente o
recurrente a pesar
de los antibióticos
de amplio espectro?

Recomendación del GT-3: Tratamiento empírico IFD
Para IFD de alto riesgo: comience la terapia antimicótica empírica si la fiebre persiste o
recurre de etiología poco clara a las 96 horas o más de tratamiento antibacteriano de
amplio espectro. (1C)
Para IFD de bajo riesgo: considere el tratamiento antimicótico empírico si la fiebre
persistente o recurrente de etiología poco clara a las 96 horas o más de tratamiento
antibacteriano de amplio espectro. (2C)
Elección de antifúngico:
Caspofungina o anfotericina b liposomal recomendada para tratamiento empírico,
cuando los recursos lo permitan (1A).
Anfotericina-B en lugares con recursos limitados
Terapia profiláctica antimicótica en niños con EFI de alto riesgo
No se encontraron estudios que evaluaran la seguridad de este enfoque en pacientes
pediátricos. Investigación necesaria para evaluar su seguridad y eficacia en niños
Pregunta 3:
¿Cuándo debe
iniciarse la terapia
antimicótica
empírica, qué
agentes
antimicóticos son
apropiados y
cuándo es
apropiado
interrumpir la
terapia empírica?

Recomendación del GT-3: Tratamiento empírico IFD
Cese de la terapia antifúngica:
No existen datos para guiar esta decisión
El panel de guías de FN pediátrico internacional está de acuerdo en
que la terapia empírica debe continuarse hasta que el recuento
absoluto de neutrófilos aumente a 100-500 / μL, y no se haya
documentado o sospechado EFI.
Terapia profiláctica antimicótica en niños con EFI de alto riesgo
No se encontraron estudios que evaluaran la seguridad de este
enfoque en pacientes pediátricos.
Se necesitan investigaciones para evaluar su seguridad y eficacia
en los niños.
OTROS ASUNTOS
Cese de la terapia
antifúngica y
profilaxis
antifúngica

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