Lisis tumoral

JAVIER LÓPEZ CASTELLANOS JUTIP
ZORAYA HERNÁNDEZ VELÓZ MB TIP
RAYMUNDO MARTÍNEZ CORNELIO R3 MEDICINA DE URGENCIAS
SINDROME DE LISIS TUMORAL

HISTORIA
 1929 Bernad y Polcak: primera descripción
 1965 Krakoff y Meyer: Alopurinol en SLT
 1970 - 1982 Urato oxidasa no recombinante (Uricozyme)
 1993 Hande y Garrow sistema de clasificación para diferenciar SLT laboratorio vs clínico
 2001- 2002 Urato oxidasa recombinante (Rasburicasa)
 2004 Cairo y Bishop nueva clasificación y grado de severidad
 2010 estratificación del riesgo panel de expertos en SLT
Tumor Lysis Syndrome. Seminars in thrombosis and hemostasis 2008;33(4)

SINDROME DE LISIS TUMORAL
SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES,
M.D., AND CHING-HON PUI, M.D.
• Conjunto de alteraciones metabólicas que se producen por la destrucción
masiva de células neoplásicas con un alto índice de proliferación y liberación de
su contenido a la circulación
• Tríada clásica:
• Hiperuricemia
• Hiperfosfemia e hiperkalemia
• Hipocalcemia e insuficiencia renal aguda

EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia exacta es desconocida
• Depende del tipo de neoplasia
• Respuesta a la lisis tumoral tras tratamiento citotóxico
• Tipo de paciente
• Linfomas de alto grado, leucemias, entre otros
• 12 a 72 horas
• Leucemia linfoblástica aguda y linfoma no Hodgkin de alto grado (42% y clínico 6%)
• Alta tasa proliferativa y sensibilidad a la terapia citotóxica
The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of
Haematology 2011; 154, 3–13

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE
DOWNLOADED FROM NEJM.ORG AT THE OHIO STATE
UNIV ON JUNE 16, 2011. FOR PERSONAL USE ONLY. NO
OTHER USES WITHOUT PERMISSION.
COPYRIGHT © 2011 MASSACHUSETTS MEDICAL SOCIETY.
ALL RIGHTS RESERVED.

SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, N ENGL J MED 364;19 NEJM.ORG MAY 12, 2011

RAMON V. TIU, M.D.,SEMINARS IN THROMBOSIS AND HEMOSTASIS/VOLUME 33,
NUMBER 4 2007
Tamm-Horsfall
protein//galectin-9

Lisis tumoral
Hiperkalemia
Corazón
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
SNC Riñón
Falla renal
Hiperkalemia Acidosis metabólica Retención de fluidos
Edema pulmonar
Hipoxia
Falla
multiorganica
Hiperuricemia

Síndrome de Lisis Tumoral (Cairo y Bishop)
DIAGNÓSTICO
•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004;
27: 3-11
•The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
2 o más alteraciones, 3 días antes o 7 días después de iniciar quimioterapia

• Hande & Garrow
• 2 grupos
• Los que requieren terapia
intervencionista
• Los que no requieren tratamiento
• Se evaluó a 4 días sin tratamiento
• Valorar en éste tiempo inicio de la
terapia intervencionista
• Children’s Oncology Group
• study ANHL01P1 en niños
diagnosticados en etapas III-IV de
Linfoma tipo B
• Cairo & Bishop
• Ácido úrico, P, K, Ca++

SLT Clínico (Cairo y Bishop)
 SLT laboratorio más uno de los siguientes:
 Arritmias cardiacas / muerte súbita
 Convulsión
 Injuria renal aguda
 Aumento de creatinina 0.3 mg/dL de la basal
 >1.5 veces el límite superior normal
 Oliguria: < 0.5 ml/Kg/h por 6 horas
DIAGNÓSTICO
•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004;
27: 3-11
No atribuible a un agente terapéutico

FACTORES DE RIESGO
• Tipo de neoplasia
• Solido (bajo riesgo)
• Hematológico
• Potencial de lisis celular
• Tasa de proliferación
• Carga tumoral
• Masa >10 cm diámetro
• WBC > 50.000 x mL
• DHL > 2 veces LSN
• Estadio (infiltración hígado, bazo, medula ósea)
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults
and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology
Linfomas de alto grado
Leucemias agudas
Tumores con proliferación
rápida

ESTRATIFICACIÓN DEL
RIESGO
Bajo < 1%
Intermedio
1 a 5%
Alto >5%
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and
children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149,

Cáncer
Sólidos
Neuroblastoma,
TCPP, seno, células
germinales
Intermedio Bajo
Hematológicos
Mieloma
Bajo
Leucemia
crónica
L. Mieloide
crónica
Bajo
L. Linfocitica
crónica
T. alquilantes
Bajo
T. biológica
Intermedio

Leucemia
aguda
L. Mieloide aguda
WBC <25 x
109/L
DHL <2
LSN
Bajo
DHL >o=2
LSN
Intermedio
WBC >25 y
<100 x 109/L
Intermedio
WBC >100 x
109/L
Alto
L. Linfoblástica
aguda
WBC <100 x
109/L
DHL <2
LSN
Intermedio
DHL >2
LSN
Alto
WBC >100 x
109/L
Alto
L/L Burkitt
Alto

Linfoma
Hodgkin Linfocitico células pequeñas
Folicular Células B zona
marginal MALT
Células del manto variante no
blastoide Cutáneo de células T
Bajo
riesgo
Linfoma/leucemia Burkitt
Linfoblástico
Estadio temprano
DHL <2 LSN
Riesgo
intermedio
DHL >2 LSN
Estadio avanzado
Alto riesgo

Linfoma
Anáplasico de células
grandes
Bajo riesgo
Células T del adulto Difuso de células B
grandes Células T periférico Transformado
Células del mano variante blastoide
DHL normal
Bajo riesgo
DHL > LSN
Sin Infiltración
Riesgo
intermedio
Infiltración
Alto riesgo

Función
Renal
Sólidos
mieloma
Bajo
Bajo
Leucemia
Linfoma
Bajo
Deterioro y/o
compromiso
renal
Intermedio
Función renal
normal
Bajo
Riesgo
Intermedio
Deterioro y/o
compromiso
renal
Alto
Función renal
normal
A. úrico, fosfato
o potasio >LSN
Alto
A. úrico, fosfato
o potasio
normales
Intermedio

RIESGO
BAJO INTERMEDIO ALTO
Tumores sólidos Leucemia linfoblástica aguda y WBC < 100000 y
DHL < 2 LSN
Leucemia linfoblástica aguda y WBC >100000
y/o DHL > 2 LSN
Mieloma múltiple Linfoma Burkitt y DHL < 2 LSN Linfoma Burkitt E III/IV y/o DHL > 2 LSN
Leucemia mieloide crónica Linfoma linfoblástico E I/II y DHL < 2 LSN Linfoma linfoblástica E III/IV y/o DHL > 2 LSN
Leucemia linfoide crónica Fludarabina/rituximab WBC > o = 50.000 Todo riesgo intermedio con disfunción renal o
compromiso renal
L. No Hodgkin grado intermedio Y DHL < 2 LSN L. No Hodgkin grado intermedio Y DHL > 2 LSN Todo riesgo intermedio con ácido úrico, potasio
y/o fosfato > LSN
LMA y WBC < 25000 y DHL < 2 LSN LMA con WBC 25000 a 100000 o DHL > 2 LSN LMA con WBC > 100000
L. no Hodgkin de bajo grado Tumores sólidos sensibles a quimioterapia
Linfoma Hodgkin
Linfoma anáplasico células grandes

HIDRATACIÓN
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES
FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND
ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008
• Pacientes pediátricos :
• 2-3L/m²/día en paciente >10Kg
• 200mL/Kg/día en pacientes <10Kg
• El volumen se adaptará a cada paciente
• ¼ solución salina al 0.9% y Glucosa al 5%
• Meta en el débito urinario con rango de 80 a 100 mL/m2/h y 4 a 6 mL/kg/h en <10Kg
• Densidad urinaria <1.010
Nivel de evidencia V, grado de recomendación D
• Nivel de evidencia II, Grado de Recomendación A

ALCALINIZACIÓN URINARIA
• Bicarbonato sódico 1 M:
• 50-100 mEq/L, para mantener un pH urinario entre 7 y 7,5
• pH< 6,5, se dará una dosis adicional de 0,5-1 mmol/kg/dosis
• Con pH < 7 mayor riesgo de nefropatía úrica
• Con pH > 7.5 mayor riesgo de nefropatía por cristales de fosfato cálcico
• Nivel de evidencia V, grado de recomendación D

ALOPURINOL
• Pediátricos:
• Vía oral:
• 50 a 100 mg/m2 cada 8 hr (máximo, 300 mg/m2/día) ó
• 10mg/kg/día cada 8 hr (máximo, 800 mg/día)
• Vía Intravenosa:
• 200 a 400 mg/m2/día dividida en 1 a 3 dosis (máximo, 600 mg/día)
• Iniciarse entre las primeras 12 a 24 horas
• Para paciente con hiperuricemia preexistente (450 mmol/L or 7.5mg/dL), se prefiere tratamiento con Rasburicasa
• Nivel de evidencia: II, grado de recommendación: B

URATO OXIDASA RECOMBINANTE
• Como tratamiento profiláctico a fin de evitar Síndrome de Lisis Tumoral
• Contraindicado en paciente con deficiencia de G6 PD (Riesgo de anemia hemolítica)
• Dosis:
• 0.15 to 0.2 mg/kg cada 24 horas en 50 mL de solución Salina al 0.9% IV en infusión a
pasar en 30 minutos por 5 días
• Nivel de Evidencia: II, grado de recomendación: B

HIPERKALEMIA
• Hiperkalemia (K > 5,5 mEq/L):
• Rango de 7.0 a 7.5mEq/L ó EKG con complejos QRS anchos
• Pacientes asintomáticos :
• Standard de Oro, Sulfato de Poliestireno Sódico 1gr con 50% de Sorbitol administrado VO ó Vía Rectal
• Pacientes sintomáticos:
• Insulina a 0.1 U/kg y 2mL/Kg de Glucosa al 25%
• Bicarbonato de Sodio 1 a 2 mEq/Kg en bolo
• Gluconato de Calcio 100 a 200mg/Kg/dosis en infusión
• Nivel de Evidencia : V, Grado de Recomendación: D

HIPOCALCEMIA
• Hipocalcemia (calcio iónico < 0,75 mmol/L):
• Si hiperfosforemia:
• Si sintomática: gluconato cálcico al 10%:
• 1ml/kg = 100 mg/kg, se puede repetir la dosis a los 10 minutos y mantenimiento a 1-2 ml/kg/6-8 h
• Administración diluida al 50%
• Dosis máx. 10 ml.
• Si persiste y hay hipomagnesemia:
• sulfato magnésico
• al 10%: 12-24 mg/kg/dia iv. Si la función renal es normal se puede administrar un bolus previo de 2,5-5
mg/kg en 3 h
• Nivel de evidencia V, Grado de Recomendación: D

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