FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICION. UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO FIEBRE NEUTROPÉNICA EN PACIENTES ONCOLOGICOS.

1. ONCOLOGÍA
“Neutropenia y
Cáncer”
ALMEIDA BORJÓN OMAR
RUEDA DÍAZ ARELY
Catedrático: Dr. José González Macouzet

2. Definición
 La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
América (IDSA) define la fiebre en los pacientes
neutropénicos como una sola temperatura oral
de más de 38°C o 100.4°F, durante más de 1
hora.
Neutropenia
• ANC <1500 células por microlitro.
Neutropenia Grave
• ANC < 500 células por microlitro o un ANC
que es espera que disminuya a menos de
500 células por microlitro en las próximos
48 hrs.

3. Clasificación
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic
patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 52(4):56–93. 2011
El riesgo de infección clínicamente significativa es mayor en aquellos con
una duración prolongada de la neutropenia (más de 7 días).
ANC = (N° glóbulos blancos) (% de
células polimorfonucleares y
bandas)

4. Causas

5. Neutropenia causada por
medicamentos
Directos Indirectos Citotóxicos Inmunosupresores
Quimioterapia
Agente
antirretroviral
AntibióticoProducción y rápido
crecimiento de células
progenitoras
Inhibición de la
proliferación de los
precursores mieloides
afectando
negativamente a la
hematopoyesis
Haptenos

6. Quimioterapia y neutropenia
Alto riesgo
Tumores sólidos
Cánceres
hematológicos
•7 a 10 días después de la última dosis
de quimioterapia.
•Hasta 5 días a partir de entonces.
•Neutropenia de más corta duración.
•10% a 50% desarrollará fiebre durante
al menos un ciclo de quimioterapia
con neutropenia asociada.
•Neutropenia de mayor duración.
•Más de 80% desarrollará fiebre durante
al menos un ciclo de quimioterapia
con neutropenia asociada.
Raza Edad

7. Riesgo de infecciones
Presencia de catéteres
vasculares permanentes
Duración de la
neutropenia
Otras condiciones
comórbidas
Causasnoiatrogénicas
Infecciosa
Congénita
Autoinmune
Causasnorelacionadas
aquimiterapia
Supresión viral
Sepsis
Virus
• Epstein-Barr
• Influenza
• Citomegalovir
us

8. Mucositis
•Translocación
de la flora
intestinal
•Siembra del
torrente
sanguíneo.
Deteriorodelainmunidadhumoral
•Mieloma
múltiple
•LLC
• Pacientes que
han sido
sometidos
esplenectomía
Inmunidadcelulardeprimida
•Linfomas
•Leucemia
linfocítica
UsodeGucocorticoides
•Neumonía por
Pneumocystis
jirovecii
Riesgo de infecciones
• Streptococcus
pneumoniae
• Haemophilus
influenzae
• Neisseria
meningitidis
• Listeria
monocytogenes
• Salmonella spp
• Cryptococcus
neoformans
• Mycobacterium
tuberculosis

9. Epidemiología
 La fuente de la fiebre neutropénica menudo no es determinada.
 Infecciones clínicamente documentadas sólo se encuentran en
20% a 30% de los pacientes.
Bacterias
Bacterias
resistentes a
antibióticos
Levaduras Hongos Virus
Mortalidad: Se acerca al
50% si la fiebre
neutropénica no es tratada
dentro de las 48 horas.
Neoplasias
malignas de
tumores sólidos
Leucemia
Microorganismos
gram-positivos
Microorganismos
gramnegativos

10. Bacterias
 Infección más documentada vista en los pacientes.
 Se encuentra en 10% a 25% de los pacientes con fiebre neutropénica.
Tracto
gastrointestinal
Pulmones Piel
Gram positivos
• Staphylococcus
epidermidis
• Staphylococcus
aureus
• estreptococos del
grupo viridans
• enterococos
Gram Negativos
• Escherichia coli,
• Klebsiella spp
• Enterobacter spp
• Pseudomona
aeruginosa
• Citrobacter spp
• Acinetobacter spp
• Stenotrophomonas
maltophilia• Jeikeium
Corynebacterium
• Bacillus spp
• Leuconostoc spp
• Lactobacillus spp
• Rhodococcus spp
• Tasa de mortalidad
del 40%
Infecciones anaerobias se producen
en, 5% de los pacientes con
neutropenia febril.

11. Hongos
 Más comunes en los pacientes de alto riesgo con neutropenia febril, con mayor
frecuencia los pacientes con leucemia aguda que reciben quimioterapia de
inducción.
Factores de riesgo
• Neutropenia prolongada
• Neutropenia grave
• Uso prolongado de antibióticos
• Uso de corticosteroides
• Edad avanzada
• Daño tisular
• Enfermedad maligna avanzada
• Uso de catéteres permanentes
Candida
•Catéter
•Esofagitis
•Hepatitis
•Enfermedad
hepatoespléni
co
•Endocarditis
Aspergillus
•Inhalación de
esporas
•Sinusitis
•Neumonía
Mucormicosis
•Infecciones
rhino-orbital-
cerebral,
pulmonar y / o
diseminada
graves en
huéspedes
inmunocompr
ometidos
Uso de
glucocorticoid
es
•Blastomyces
dermatitidis
•Histoplasma
capsulatum
•Coccidioides
spp

12. Virus
 Se pueden presentar como ulceraciones. Otras manifestaciones
incluyen:
 Neumonía
 Esofagitis
 Hepatitis
 Encefalitis
 Meningitis
 Eritema multiforme.
Las infecciones por virus
respiratorios son más severa y
prolongada, incluyendo:
• Influenza
• Virus sincitial respiratorio
• Virus de la parainfluenza
• Adenovirus
• Metapneumovirus
Reactivación de infección por virus
latente de herpes simple tipo 1 y 2.
El herpes zoster puede tener una presentación atípica
propagándose a través de los dermatomas. Los pulmones
también pueden verse afectados.
Al recibir células madre
puede reactivarse:
• Virus de Epstein-Barr
• Citomegalovirus
• Virus del herpes
humano 6

13. Escenarios Clínicos
 “The International Immunocompromised Host Society” ha identificado los
siguientes síndromes febriles con neutropenia:
Infecciones
microbiológicamente
documentadas
Los pacientes
tienen fiebre y
neutropenia, así
como un patógeno
identificado, en
base a los
resultados
microbiológicos
Infección clínicamente
documentados
Los pacientes
tienen fiebre,
neutropenia y
señales físicas o
síntomas que
indican una posible
fuente infecciosa,
pero que aún no
tengan un
patógeno
confirmado
Fiebre inexplicable
Los pacientes
tienen tanto la
neutropenia y
fiebre, pero
ninguna fuente de
infección sugerida
o identificada
clínicamente y
ningún agente
patógeno es
identificado
tampoco en los
estudios
microbiológicos.

14. Diagnóstico

15. Historia
Neutropenia
Respuesta
inflamatoria
atenuada
FIEBRE
como único
síntoma
Hacer una historia
clínica completa,
siempre
preguntando y
estando alertas por
nuevos síntomas.
Preguntar por su
esquema
profiláctico de
antibióticos
Preguntar la
fecha de la
mas reciente
quimioterapia
Historial de
infecciones
previas
Aarti S. Bhardwaj and Shyamala C. Navada. Management of Chemotherapy-Induced
Neutropenic Fever. Hospital Practice, Volume 41, Issue 1, February 2013.

16. Fiebre de origen desconocido: Neoplasia
Maligna
Se define como una Temperatura de 38.2 ˚C por un periodo >3 semanas que ya ha sido investigada
en una unidad de salud por una semana sin definir la causa.
NEOPLASIAS ASOCIADAS A FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
FRECUENTES INFRECUENTES RARAS
Linfoma Pre-leucemia Mixoma atrial
Hipernefroma/
Carcinoma renal
Desordenes
mieloproliferativos
Mieloma múltiple
Cáncer de colon
Cáncer pancrático
Cáncer de hígado
Metástasis a SNC
Metástasis a hígado
Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB, Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, The
American Journal of Medicine (2015), doi: 10.1016/j.amjmed.2015.06.001.

17. ¿Cómo Diferenciar una causa infecciosa de
una causa neoplásica?
PRUEBA DEL
NAPROXENO
Dar al paciente
Naproxeno 250mg VO
cada 12h por 3 días
Si la temperatura baja
considerablemente, el
test es POSITIVO
Si la temperatura
permanece elevada o
tiene un descenso
ligero, el test es
NEGATIVO
CAUSA NEOPLASICA
CAUSA INFECCIOSA
Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB, Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, The
American Journal of Medicine (2015), doi: 10.1016/j.amjmed.2015.06.001.

18. Examen Físico
Se debe hacer un examen físico
completo en los pacientes, haciendo
énfasis en los siguientes sitios:
 Piel
 Catéteres
 Sitios de punción IV
 Sitios de aspirado de medula ósea
 Periodonto
 Orofaringe
 Senos
 Pulmones
 Área perineal y genital
Se debe evitar el uso de
termómetros rectales (digitales o de
mercurio) ya que puede dañar la
mucosa e introducir agentes
patógenos.
Aarti S. Bhardwaj and Shyamala C. Navada. Management of Chemotherapy-Induced
Neutropenic Fever. Hospital Practice, Volume 41, Issue 1, February 2013.
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19. Pruebas de Laboratorio
BH Completa Química
Sanguínea
Hemocultivos
periféricos
(diariamente las
primeras 48 horas)
Examen general de
orina (descartar IVU
o Colonización de
sonda)
Cultivo de
LCR, esputo y
de heces.
Broncoscopia
con Lavado BA o
posiblemente
biopsia
percutánea o
toracoscopica
Punción
Lumbar
Siempre
Necesarios
Evaluar
Clínicamente
Aarti S. Bhardwaj and Shyamala C. Navada. Management of Chemotherapy-
Induced Neutropenic Fever. Hospital Practice, Volume 41, Issue 1, February 2013.

20. Estudios de Imagen
La IDSA (Infectious Diseases Society of America) recomienda una Rx de Tórax para
pacientes con signos y síntomas respiratorios independientemente del estatus de
riesgo.
Paciente
Neutropenico
Con síntomas
respiratorios
Riesgo Bajo
Riesgo Alto
RX de Tórax
Tomografía
Computada
Aarti S. Bhardwaj and Shyamala C. Navada. Management of Chemotherapy-
Induced Neutropenic Fever. Hospital Practice, Volume 41, Issue 1, February 2013.

21. Valoración de Riesgo y Decisión
terapéutica

22. ¿Cuál es la utilidad de evaluar riesgos y que distingue a un
paciente con bajo riesgo de uno con alto riesgo de
padecer complicaciones severas de una infección?
La valoración de riesgo de
complicaciones por una infección
severa siempre debe ser tomado en
cuenta en cuanto se presente el
episodio febril.
Riesgo Bajo
Terapia empírica VO
Paciente externo
Periodos de
Neutropenia breves
(<7 días)
Neutropenia leve o
moderada
Sin o pocas co-
morbilidades
asociadas
Riesgo alto
Terapia empírica IV
Paciente hospitalizado
Neutropenia
Prolongada (>7 días)
Neutropenia profunda (ANC
<100 cels/mm³)
Y/O Co-morbilidades
asociadas Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of
America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

23. Comorbilidades Asociadas a Riesgo alto
Inestabilidad
hemodinámica
Mucositis oral o
GI
Síntomas
gastrointestinales
Cambios
neurológicos o en
el estado mental
Infección de
catéter IV
Infiltrado pulmonar,
hipoxemia o enfermedad
pulmonar crónica.
Insuficiencia
hepática (AST >5x
valor normal)
ERC (Depuracion de
creatinina <30
ml/min)
Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of
America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

24. Índice de puntuación MASCC (Multinational
Association for Supportive Care in Cancer)
Característica Puntuación
Gravedad de la Enfermedad
• Asintomáticos o con síntomas leves
• Síntomas moderados
• Síntomas severos
5
3
0
Sin Hipotensión (PAS >90 mmHg) 5
Sin Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) 4
Tumor sólido o sin antecedentes de infección fúngica en neoplasias hematológicas. 4
Sin deshidratación que requiera uso de líquidos parenterales. 3
Paciente ambulatorio 3
Edad < 60 años de Edad 2
Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of
America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
INDICE MASCC
>21 Puntos: RIESGO BAJO
<21 Puntos: RIESGO ALTO

25. Terapia Empírica con Antibióticos
Riesgo ALTO
 Requieren hospitalización para
terapia antibiótica IV.
 Monoterapia con β-lactamico
antipseudomonas (cefepime),
un carbapnemico
(meropenem o imipenem-
cilistatina) o piperaciclina-
tazobactam.
Otros antimicrobianos
(aminglucosidos, fluoroquinolonas
y/o vancomicina) pueden ser
añadidos al régimen inicial para el
manejo de complicaciones
(hipotensión y neumonía) o
resistencia sospechada o probada.
Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases
Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

26. Las modificaciones a la terapia empírica inicial puede ser considerada para
pacientes en riesgo de infección con los siguientes organismos resistentes a los
antibióticos:
MRSA*
Considerar añadir VANCOMICINA,
LINEZOLIDA o DAPTOMICINA
VRE**
Considerar añadir LINEZOLIDA o
DAPTOMICINA
ESBLs***
Considerar añadir un
CARBAPNEMICO
KPCs****
Considerar añadir POLIMIXIN-
COLISTINA o TIGECICLINA
*Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
** Vancomycin-resistant enterococci
***Extended-spectrum β-lactamases
****Klebsiella pneumoniae
carbapenemase
Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases
Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

27. Los pacientes con bajo riesgo deben recibir dosis de antibiótico de manera
empírica por vía oral o IV en un hospital. Después pueden pasar a ser ambulatorios
con tx oral o IV si ellos cumplen con los criterios clínicos específicos
Riesgo BAJO
1. Ciprofloxacino + Amoxicilina-
Clavulonato
2. Levofloxacino o Ciprofloxacino
3. Ciprofloxacino + Clindamicina
Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases
Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

28. Modificación De Antimicrobianos
Durante El Curso De La Fiebre Y
Neutropenia
Las modificaciones al régimen antibiótico inicial deben ser guiadas por datos
microbiológicos y clínicos.
Una vez iniciado el tratamiento empírico para fiebre, todos los pacientes neutropenicos
deben ser monitoreados muy de cerca (respuesta, efectos adversos, emergencia de una
infección secundaria, desarrollo de organismos resistentes).
Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases
Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

29. 2-4 Días después del inicio de la terapia
empírica
RIESGO BAJO RIESGO ALTO
• Fiebre
persistente
• Clínicamente
inestable
• Abatimiento
de la fiebre
• Cultivos
negativos
Infección
documentada
• Fiebre
persistente
• Estable
clínicamente
• Abatimiento
de la fiebre
• Cultivos
negativos
Hospitalizar
(ambulatorio)
para antibióticos
IV de amplio
espectro
Continuar
antibióticos orales
o IV hasta que la
ANC > 0.5x10⁹
células/L y este
aumentando
Modificar
antibióticos de
acuerdo a los
resultados del
cultivo y/o sitio de
infección
No cambiar los
antibióticos
empíricos.
Evaluar sitios de
infección
Continuar
antibióticos orales o
IV hasta que la ANC
> 0.5x10⁹ células/L y
este aumentando
Fiebre inexplicada Fiebre inexplicada
Modificar
antibióticos de
acuerdo a los
resultados del
cultivo y/o sitio de
infección
Continuar antibióticos por 7-14
días si es apropiado para la
infección documentada, o
por mas tiempo hasta que la
ANC > 0.5x10⁹ células/L y este
aumentando
• Examinar y volver a hacer pruebas de imagen (TAC, RM) en
busca de nuevos sitios de infección o de su empeoramiento.
• Cultivar/biopsiar/drenar sitios de empeoramiento de
infección; evaluar para patógenos bacterianos, virales y
fúngicos.
• Revisar el esquema antibiotico para dosis y espectro
adecuados
• Considerar añadir terapia antifungica empírica
Fiebre recurrente
durante la
neutropenia
persistente
Responde
No
Responde

30. Profilaxis Antibiótica
RIESGO ALTO
Pacientes con neutropenia prolongada y
profunda (ANC < 100 células/mm³ por >7dias.
RIESGO BAJO
Pacientes que se anticipa permanezcan
neutropenicos por < de 7 días.
FLUOROQUINOLONA
Levofloxacino o Ciprofloxacino
NO RECOMENDADA
Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases
Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

31. Tratamiento Anti fúngico Empírico
La terapia anti fúngica y su investigación deben de considerarse para pacientes
con :
 Fiebre persistente o recurrente después de un esquema antibiótico de 4-7 días.
 Duración de la neutropenia es esperada que dure >7 días.
No hay datos suficientes para recomendar un antifungico
empírico especifico, pero suele darse Fluconazol.
Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of
America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

32. Profilaxis Anti fúngica
La profilaxis contra infecciones por Candida es recomendada en grupos de pacientes en
riesgo de infecciones invasivas por Candida como:
 Trasplante alogenico de células madre hematopoyéticas.
 Pacientes en constante remisión e inducción de quimioterapia.
 Inducción fuerte de quimioterapia para leucemia aguda.
Fluconazol, Voriconazol, Posaconazol, Micafungina y
Caspofungina son alternativas aceptables.
Profilaxis contra Aspergillus para pacientes de
>13 años de edad bajo intensa quimioterapia
por Leucemia mieloides aguda o síndromes
mioelodisplasicos
POSACONAZOL
Para pacientes con RIESGO BAJO no
se recomienda profilaxis antifungica.
Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases
Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

33. Profilaxis Antiviral
Pacientes HSV-Seropositivos sometidos a Trasplante alogenico de células madre
hematopoyéticas o con Leucemia aguda deben recibir Aciclovir como profilaxis.
El tratamiento antiviral contra HSV o VVZ esta solamente indicado si
hay evidencia clínica de actividad viral.
La vacunación contra la influenza mediante vacuna inactivada esta
recomendada para todos los pacientes que son tratados por cáncer.
Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases
Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

34. Factores de crecimiento
hematopoyéticos.
El uso profiláctico de Factores estimulantes de colonias (también referidos como
factores de crecimiento hematopoyéticos) deben ser considerados en aquellos
pacientes en los que se anticipa un riesgo de fiebre y neutropenia >20%.
GENERALMENTE NO SE RECOMIENDAN PARA EL TX DE UNA FIEBRE Y NEUTROPENIA
ESTABLECIDAS
Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases
Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

35. Precauciones Ambientales Para El Manejo De
Pacientes Febriles Con Neutropenia
Lavado de manos Equipo de barrera
(Guantes, cubre
bocas, mascaras)
No plantas o flores en
habitaciones
‘’Dieta Neutropenica’’
(Comida bien cocinada)
Duchas diarias y
cuidados generales
de la piel
Cepillado de dientes
suave 2 veces al día
Vacunación de
visitantes
Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients
with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious
Diseases 2011;52(4):e56–e93

36. Bibliografía
1. Freifeld et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial
Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases
2011;52(4):e56–e93.
2. Aarti S. Bhardwaj and Shyamala C. Navada. Management of
Chemotherapy-Induced Neutropenic Fever. Hospital Practice, Volume
41, Issue 1, February 2013.
3. WHITE Lindsey, YBARRA Michael. Neutropenic Fever. Emerg Med Clin N
Am (32): 549–561. 2014
4. BHARDWAJ Aarti S. NAVADA Shyamala C. “Management of
Chemotherapy-Induced Neutropenic Fever”. Clinic al Features Hospital
Practice. 41(1): 96-108. February 2013.
5. Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB, Fever of Unknown Origin: A
Clinical Approach, The American Journal of Medicine (2015), doi:
10.1016/j.amjmed.2015.06.001.