Presentación de Esclerosis Múltiple para la clase de neurología

1. ESCLEROSIS
MÚLTIPLEMARCOS ALAN ASTORGA RIVAS

2. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad
crónica, inflamatoria, desmielinizante del SNC.
El cual presenta gliosis (placas o cicatrices) y pérdida neuronal;
Se caracteriza por presentar un curso ondulante con exacerbaciones y
remiten en grado variable en su sintomatología (75%).
• Es la causa más frecuente de discapacidad neurológica en adultos
jóvenes, después de los traumatismos.
• Es la forma más frecuente de enfermedad por alteración de la mielina
en el SNC

3. • Saga de Thorlak, (1133-1193): donde se menciona
la ceguera, sordera y los disturbios del lenguaje de
Halla.
• Georg Eduard von Rindfleisch (1863) notó que las
lesiones asociadas estaban distribuidas alrededor de
los vasos sanguíneos.
• J. M. Charcot, de Salpêtrière (1825-1893):
Reconoció la esclerosis múltiple como una
enfermedad distinta y separada.
Un poco de Historia…

4. • Afecta a jóvenes (20-24 años).
La edad de inicio es típicamente entre 20, alcanzando un
pico en aproximadamente 30 años, permaneciendo alto
en la cuarta década, luego cayendo bruscamente y
disminuyendo en la sexta década.
Incidencia en niños: 0.3 a 0.4%.
Antes de los 18 años: 10%
EPIDEMIOLOGÍA

5. Factores de riesgo:
 Género femenino (60% de los casos).
 Adulto joven.
 Episodio previo de NO.
 Familiares de 1er grado con diagnóstico previo de EM.
 Ascendencia caucásica.
 Latitud más cerca de los polo (más allá de 65°).

6.  ¿Falta de exposición al sol y vitamina D?
 ¿Factores ambientales?: operaciones
quirúrgicas, traumatismos, anestesia,
exposición a mascotas domésticas,
deficiencia o resistencia a la cobalamina,
mercurio en los empastes de amalgama de
plata en los dientes.
 ¿Infecciones?: VEB, Borrelia burgdorferi,
Chlamydia pneumoniae.

7. • Evidencia en gemelos homocigotos
• Presencia de MHC HLA-DR2, en menor medida DR7, B3 y A3; y HLA-DQ:
aumenta el riesgo de desarrollar EM 3 a 5 veces.
• Interleucina (IL) -2Rα e IL7Rα.
• Aproximadamente el 15% de los pacientes con EM tienen un pariente
afectado, y el mayor riesgo de concurrencia se observa en los hermanos
del paciente,
GENÉTICA

8. Macroscópicamente:
La superficie de la médula espinal puede aparecer
y sentirse irregular.
El seccionamiento del cerebro y el cordón revela
numerosos parches dispersos donde el tejido está
ligeramente deprimido debajo de la superficie
cortada y se destaca de la materia blanca
circundante en virtud de su color rosa-gris.
Placas: las lesiones puede variar desde menos de
un milímetro a varios centímetros.
A nivel periventricular, tronco del encéfalo, médula
espinal y nervio óptico y quiasma.
Anatomía patológica

9. 1) Manguito perivenular: LT y macrófagos se
infiltran en la materia blanca circulante.
2) Se rompe la barrera hematoencefálica.
3) linfocitos B se infiltra en el sistema nervioso, los
autoanticuerpos específicos de mielina están
presentes en las vainas de mielina degeneradas y
se activa el complemento.
4) La desmielinización.
5) Puede ocurrir destrucción axonal parcial o total.
6) Los oligodendrocitos supervivientes o aquellos que
se diferencian de las células precursoras
remielinizan parcialmente los axones
supervivientes, produciendo las llamadas placas de
sombra.

10. • Hay presencia de bandas oligoclonales de IgG en el LCR
• También en el LCR es posible objetivar una respuesta específica contra virus:
sarampión, HZ, HTLV-1 y rubéola.
• También la presencia de LT inmunorreactivos frente a proteínas de la mielina
(proteína básica de mielina, proteína proteolipídica y lipoproteína asociada a mielina).
• Se han encontrado Ac contra la glucoproteína oligodendrocítica de mielina (MOG) y
MBP. Activan subconjuntos de células T (células CD4 Th2) para activar las células B,
la producción de bandas oligoclonales y complejos de ataque de membrana y la
liberación de citocinas (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α], interleucinas,
interferón-gamma [IFN-γ]).

11. Lucchinetti et al. separaron las lesiones en cuatro
subgrupos histológicos:
• Patrón I: Lesiones inflamatorias formadas solo por
células T y macrófagos.
• Patrón II: una lesión de autoanticuerpos mediada por
inmunoglobulina y complemento.
• Patrón III: aquellos caracterizados por apoptosis de
oligodendrocitos y ausencia de inmunoglobulina o
complemento, y remielinización parcial.
• Patrón IV: aquellos que muestran solo distrofia de
oligodendrocitos y no remielinización.

12.  Síntomas sensitivos (61%)
 Hipoestesia (37%)
 Parestesias (24%)
 Visón borrosa por neuritis óptica (36%)
 Debilidad y otros síntomas motores (35%)
 Diplopía (15%)
 Ataxia (11%)
CUADRO CLÍNICO

13. Estos modos comunes de aparición son:
1. Neuritis óptica
2. Mielitis transversa
3. Ataxia cerebelosa
4. Síndromes del tronco encefálico.
Cuando estos no están acompañados por otras
características de la EM, se denominan "síndrome
clínicamente aislado" (CIS).

14. Síntomas sensitivos (61%)
• Parestesias o hipoestesias de variable distribución.
• Sensibilidad al calor, con reparación o
empeoramiento de los síntomas con el aumento de
la temperatura corporal.
• El hormigueo en las extremidades y sensaciones
estrechas en forma de banda alrededor del tronco
o las extremidades = probablemente son el
resultado de la participación de las columnas
posteriores de la médula espinal.

15. Neuritis óptica (36%)
• 25% como manifestación inicial.
• Unilateral, y su expresividad clínica variable
Es más frecuente la neuritis retrobulbar que la papilitis.
Dolor con la movilización ocular y el examen campimétrico
demuestra escotoma cecocentral
• La mitad se recuperan por completo, y la mayoría de los
restantes mejoran significativamente.
• La mejoría visual generalmente comienza
aproximadamente a las 4 semanas de inicio.
• El riesgo de desarrollar EM tras NO oscila entre un 35-
75%.

16. 16
Debilidad y otros síntomas motores (35%)
La debilidad inducida por el ejercicio es un síntoma
característico de la EM.
Es del tipo de neurona motora superior y suele ir acompañada
de otros signos piramidales.
Ocasionalmente, se puede perder un reflejo tendinoso
Las lesiones medulares, es frecuente la asociación con
urgencia miccional, impotencia y pérdida de la sensibilidad
cordonal posterior que conduce a ataxia sensitiva y signo de
Romberg.
Si la lesión cordonal es a nivel cervical, signo de Lhermitte

17. Diplopía (15%)
Lesión del fascículo longitudinal medial = oftalmoplejía
internuclear.
Paresia del recto medial al intentar la mirada lateral,
con un nistagmo severo en el ojo abductor. Bilateral.
Si el px es joven con eso se sospecha EM.
Si es >50 años, la etiología es vascular.
También pude haber parálisis del VI par, pero son raras
las del III y IV.
Ataxia (11%)
La afectación del cerebelo o de sus vías
conduce la aparición de ataxia, disartria
cerebeloso (palabra escándida), nistagmo
y temblor cinético

18. La disfunción cognitiva en casos avanzados: pérdida de memoria.
La depresión aparece en 25 a 40% en algunas series. Algunos
euforia anormal, una alegría o euforia patológica que parece
inapropiada ante el evidente.
Otras síntomas son la fatiga intensa con la marcha o ejercicio
moderado y síntomas paroxísticos, como crisis comiciales (1-4%),
distonía, vértigo, acúfenos o neuralgia del trigémino.

19. Existen cuatro formas clínicas evolutivas
Puede haber un largo período de latencia (de 1 a 10
años o más) entre un síntoma inicial menor, que incluso
puede no llegar a atención médica.
CURSO CLÍNICO

20. Forma remitente en brotes (recurrente
remitente o RR) 85%
Episodios de brotes de disfunción neurológica,
que ocurren en tiempo y que van dejando
secuelas neurológicas. <40 años,
Con el paso de los años los pxs presentan un
deterioro lentamente progresivo sin claros brotes.
Los fenómenos más comunes son disartria y
ataxia, dolor paroxístico y disestesia en una
extremidad, luces intermitentes, picazón
paroxística o "convulsiones" tónicas, que toman la
forma de espasmo de flexión (distónico) de la
mano, muñeca y codo con extensión del miembro
inferior.

21. Forma secundariamente progresiva (SP)
En 10-15 años, los pacientes con RR, 50% progresa a una
SP. En fases tardías, es la forma evolutiva más frecuente.
Forma primaria progresiva (PP) 10%
Sin brotes.
La forma más frecuente de comienzo es con paraparesia
espástica progresiva. Especialmente en >40 años.
Forma progresiva recurrente (PR) 5%
Deterioro progresivo desde el comienzo, pero con el curso
de la enfermedad aparecen brotes.
En las primeras fases no hay claros factores que
determinen el curso de la enfermedad.

22. Factores evitables que pueden desencadenar un brote:
 El calor.
 El denominado fenómeno de Uhthoff .
 Infecciones.
 El embarazo.
 El estrés emocional.
 La contaminación ambiental.

23. LCR
• En 1/3: pleocitosis mononuclear leve a moderada (generalmente
en el rango de 6 a 20 y prácticamente siempre, menos de 50
células / mm3)
• En casos rápidamente progresivos la pleocitosis alcanza o excede
100, y rara vez en los casos hiper agudos, 1,000 células/mm3.
• Ligera elevación de los linfocitos y de PT en el 40% de los pxs no
más de 100 mg/dl
• Aumento de gammaglobulinas 70%; elevación de IgG en el 80%, y
bandas oligoclonales >90%. No son todas son patognomónicos
(neurosílis, SIDA o panencefalitis esclerosante subaguda)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

24. Neuroimágen
La RM es la prueba más sensible en la EM. Permite determinar en un solo estudio la
diseminación espacial y temporal.
• Lesiones aguda: hipointensidad T1 e hiperintensidad T2.
• Lesiones crónica: contraídas e hiperintensas en las secuencias T2. La presencia de
hipointensidad T1 depende del grado de remielinización de la lesión. Si no hay
remielinización escasa o escasa, el centro de la lesión crónica da la apariencia de un
"agujero negro".
EM recurrente-remitente: lesiones multifocales, bien delimitadas, ovales o lineales,
orientadas radialmente adyacentes a la superficie ventricular.
"dedos Dawson".
La mayoría de los casos se acompaña de atrofia cerebral progresiva.

25. 25

26. T2

27. T2 flair

28. 28

29. 29

30. Otras pruebas
Estas incluyen:
• Respuestas visuales, auditivas y somatosensoriales evocadas
• Evaluación electromiográfica del reflejo de parpadeo; y
• Medición de la fusión subjetiva del parpadeo visual.
Anormalidades de las respuestas visuales evocadas: 70%.
Anormalidades en las respuestas evocadas somatosensoriales: 40-60%.
Anormalidades en las respuestas evocadas auditivas del tronco: 20-40%.
La tomografía de coherencia óptica (OCT): permite una cuantificación precisa y confiable de la
pérdida axonal y el adelgazamiento con el tiempo que sigue a la neuritis óptica.

31. El Diagnóstico es por exclusión y clínico
El diagnóstico puede ser incierto desde el punto de vista clínico al
inicio y en los primeros años de la enfermedad, cuando los síntomas
y signos apuntan a una lesión en un solo lugar del sistema nervioso.
Más tarde, a medida que la enfermedad recurre y se disemina por
todo el SNC, el diagnóstico se vuelve más seguro.
DIAGNÓSTICO

32. Presentación clínica Datos adicionales necesarios
• ≥2 ataques (recaídas)
• ≥2 lesiones clínicas objetivas
Ninguno
• ≥2 ataques
• 1 lesión clínica objetiva
• Diseminación en espacio, demostrado por: RM, LCR positivo y ≥2
lesiones consistentes con EM.
• Un futuro ataque clínico que comprometa un sitio diferente
• 1 ataque
• ≥2 lesionas clínicas objetivas
Diseminación en tiempo, demostrado por: RM o un segundo ataque clínico
• 1 ataque
• 1 lesión clínica objetiva (presentación
monosintomática)
• Diseminación en espacio, demostrada por: RM, LCR positivo y ≥3
lesiones compatibles con EM, y
• Diseminación en tiempo demostrado por: RM o segundo ataque clínico
Insidiosa progresión neurológica
sugestiva de EM (PP)
• LCR
• Diseminación en espacio demostrado por:
- Evidencia en la RM de ≥9 lesiones cerebrales en T2.
- ≥ 2 lesiones en médula espinal
- 4-8 lesiones cerebrales y 1 lesión de médula espinal
- PE positivos con 4-8 lesiones en la RM
- PE positivos con <4 lesiones cerebrales más 1 lesión de la médula
espinal, y
- Diseminación en tiempo demostrado por: RM o progresión continuada
por 1 año
Criterios de McDonald

34. Diagnóstico diferencial

35. La mayoría de los pacientes con EM clínicamente evidente finalmente
experimentan una discapacidad neurológica progresiva.
• 5 años: 20% no tenían limitación funcional.
• Entre un tercio y la mitad de los pacientes con RMS progresaron a
SPMS y requirieron asistencia con la deambulación.
• 25 años: ~80% de los pacientes alcanzaron este nivel de
discapacidad.
Pronóstico

36. Factores pronóstico de una evolución más
grave, identificables en el debut y los
primeros brotes:
 Paciente varón.
 Debut en edad avanzada.
 Enfermedad progresiva desde el inicio de los
síntomas.
 Signos motores y cerebelosos en el debut.
 Escasa recuperación de un brote.
 Corto intervalo entre los dos primeros brotes.
 Múltiples lesiones en RM en el debut.

37. No hay tratamiento curativo
Tratamiento sintomático del brote
No hay consenso de la dosis más adecuada ni la vía de administración.
• Brote de intensidad moderada-grave: cortisona a dosis altas IV por 3-7 días,
con o sin reducción progresiva posterior por VO.
• Brotes de intensidad leve pueden tratarse con corticoesteroides VO, con
reducción progresiva durante 1 mes.
• Si no responde al tratamiento: recambio plasmático al menos 30% de los
casos, y probablemente deba ser restringido a pacientes con brotes severos.
• Pseudobrote (por fiebre, infección concomitante, aumento de temperatura
ambiental o efecto adverso del tratamiento): está contraindicado los corticoides.
TRATAMIENTO

38. Tratamiento para modificar el curso de la enfermedad
Tratamiento inmunomodulador en función de las formas clínicas:
• RR: en todo paciente con actividad clínica demostrada por haber padecido
al menos 2 brotes en los últimos 3 años.
• SP: en pacientes que hayan tenido una forma SP con brotes en los últimos
años, siempre que pueda deambular.
• PP: no hay pruebas de que haya beneficio.
Primer episodio sugerente de EM: se puede plantear INF β-1, si la RM indica
alto riesgo de padecer la enfermedad (≥9 lesiones)

39. Acetato de glatiramer.
Subcutánea diaria reduce 30%
el número de brotes en RR.
ES: reacciones locales a la
inyección (90%) y un cuadro de
disnea, palpitaciones, dolor
torácico y enrojecimiento facial.
Interferón β (1a y 1b):
Reduce 30% el número de brotes en
tipo RR.
ES: cutáneos y un síndrome
pseudogripal. 5-25% de los pxs
tratados con el 1a y 40% con el 1b
desarrollan anticuerpos neutralizantes
en el 1er año.
Atalizumab
Se usa en RR, sometido a estrecha
vigilancia por el riesgo de
inmunosupresión. Las ventajas de este
medicamento son el tratamiento
intravenoso una vez al mes y la virtual
falta de efectos secundarios agudos
Alemtuzumab
comparado con interferón-β-1ª, es
superior en la prevención de recaídas y
en la reducción de la acumulación de
discapacidad.
ES: puede producir púrpura
trombocitopénica idiopática y tiroiditis
autoinmune que resulta en hiper o
hipotiroidismo.
Fármacos

40. Azatioprina:
Reduce el número de brotes,
pero precisa administrase
durante 2 o más años para dar
resultados, necesario controles
hematológicos y hepáticos
periódicos por sus EF
Mitoxantrona:
Inmunodepresor de LT y B.
IV. EF: alopecia, leucopenias
y una cardiopatía dosis-
dependiente. Podría se
eficaz en formas progresivas.
Metotrexato:
Administración por largo
tiempo, pero semanal. EF
compartidos.
Dimetilfumarato:
Reduce las tasas de recaída
anualizadas en
aproximadamente un tercio a
la mitad y tiene efectos
secundarios
gastrointestinales y provoca
enrojecimiento
• Otros:
Teriflunomida:
demostró una reducción del 31 por ciento
en el riesgo anual de recaída y una
reducción del 30 por ciento en el riesgo de
progresión de la discapacidad.
ES: nasofaringitis, diarrea, transaminitis y
adelgazamiento del cabello. Se considera
teratogénico.

41. Tratamiento sintomático de las secuelas
Secuelas Fármaco
Espasticidad Baclofeno
Benzodiacepinas
Fatiga Amantadina
Pemolina
Síntomas paroxísticos (dolor,
distonías, temblor)
Carbamazepina
Gabapentina
Disfunción eréctil Sildenafilo
Hiperreflexia vesical (urgencia
miccional, incontinencia)
Anticolinérgicos
(oxibutina, tolterodina)
Atonía vesical (retención) Colinomiméticos (batenecol)
Depresión ISRS

42. BIBLIOGRAFÍA
Ropper, A. H., Samuels, M. A., Klein, J. P. & Prasad, S. (2019). Adams and Victor’s Principles of
Neurology 11ª ed. USA: McGraw-Hill Education.
Jameson, J. L., Kasper, D. L., Longo, D. L., Fauce, A. S., Hauser, S. L. & Loscalzo, J. (2018). Harrison’s
Principles of Internal Medicine 20ª ed. USA: McGraw-Hill Education.
Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Primer Brote y Sospecha de Esclerosis Múltiple: Guía de
Práctica Clínica, CENETEC; 25 de mayo de 2020. Disponible en: http://www.cenetec-
difusion.com/CMGPC/SS-348-09/ER.pdf