medicina

1. PRESENTACIÓN DE
CASO CLÍNICO
ALUMNA: MARGARITA ANGÉLICA SALAZAR CLAVIJO

2. DATOS BÁSICOS, MOTIVO DE CONSULTA, SIGNOS VITALES
• Nombre : G.P.S.
• Edad : 8 meses
• Sexo : masculino
• Procedencia : distrito de Tumán , provincia de Chiclayo
• Fecha de ingreso : 19/09/2023
• Tiempo de enfermedad : 3 días Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Motivo de la consulta: fiebre, tos y disminución del apetito
• Signos vitales al ingreso: FC: 169 x min FR: 48 X min. SatO2: 92% T°: 37 ° C
• Peso: 8 900 kilos

3. ANTECEDENTES
• Prenatales: EG 38 semanas, con 5 controles prenatales
• Natales: nacido por cesárea, llanto inmediato al nacer
• Postnatales: peso al nacer 3 300 kg, vacunación incompleta
• Personales: broncoespasmo a los 2 meses de edad
• Familiares: abuela diabetes tipo 2

4. RELATO CRONOLÓGICO
4 d.a.i. tos, fiebre, rinorrea. Automedicación con paracetamol y amoxicilina
3 d.a.i. alza térmica cuantificada (39°C), tos, disminución del apetito
2 d.a.i. alza térmica cuantificada (38°C), vómitos en 3 oportunidades,
deposiciones líquidas sin moco y sin sangre (4 veces) y dificultad para
respirar
D.i. tos, respira con dificultad, deposiciones líquidas, fiebre (persiste
(persiste síntomas y signos)

5. SIGNOS Y SÍNTOMAS
SIGNOS SINTOMAS
Irritable Disminución del apetito
Disnea
Sibilantes, subcrepitos en ambos campos
pulmonares
Tiraje intercostal
Tiraje Subcostal
Vómitos
Deposiciones líquidas
Obstrucción nasal por presencia de moco en
ambas fosas nasales

6. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
• La vivienda es alquilada, de paredes de adobe y piso de tierra, con hacinamiento,
y no cuenta con servicios de agua (almacena)
• Ocupación de los padres: padre es obrero, y la madre es ama de casa

7. SÍNDROMES
• Síndrome de dificultad respiratoria: disnea, tiraje intercostal, tiraje subcostal,
SatO2 92%
• Síndrome febril: fiebre, taquicardia
• Síndrome infeccioso: taquicardia, taquipnea, fiebre, heces líquidas más de 4 veces
al día, tos persistente, leucocitosis en hemograma y presencia de leucocitos en
reacción inflamatoria en heces

8. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
• D/c Bronquiolitis aguda
• D/c asma
• Enfermedad diarreica aguda sin deshidratación

9. CUADRO CLÍNICO, FISIOPATOLOGÍA
BRONQUIOLITIS AGUDA
Episodio de tos con sibilancias y/o estertores, precedido de rinitis aguda o
catarro por 3 a 5 días en los niños menores de 2 años
ETIOLOGÍA
Infección viral respiratoria :
- principalmente por el virus sincitial respiratorio (VSR) (70% )
- rinovirus, virus influenza, adenovirus, coronavirus

10. FISIOPATOLOGÍA
Trasmisión: contacto directo con secreciones respiratorias de persona
infectada o por contacto indirecto a través de material infectado con
secreciones respiratorias
ingresa por mucosa nasal, conjuntival y/o bucal
Inicia en el tracto respiratorio superior extendiéndose al epitelio respiratorio inferior (bronquiolos)
Inflamación en bronquiolos: daño ciliar, infiltración celular, edema de la
submucosa y adventicia, necrosis tisular
El edema, la secreción de moco y el daño del epitelio respiratorio crean: obstrucción parcial o total de la vía
aérea, atelectasia, alteración de la relación ventilación – perfusión
Hipoxemia
Disnea
Polipnea
Taquipnea

12. CUADRO CLÍNICO
• Inicio: con 3 a 5 días de síntomas de vías respiratorias superiores (por ejemplo, rinorrea)
• Luego: tos persistente con o sin fiebre
• Complica: afectando vías respiratorias bajas:
- Taquipnea
- retracciones subcostales, intercostales, supraclaviculares, sibilancias o estertores
La evolución clínica sin factores de riesgo es favorable.
El tiempo medio de resolución de la tos varía de 8 a 21 días, la frecuencia respiratoria disminuye por lo general de 2 a 5 días
• Cronología: clásico:
Inicia con presencia de rinorrea y/o dificultad para la lactancia.
Luego de 3 a 5 días: se agregan síntomas respiratorios bajos: tos, dificultad respiratoria progresiva y sibilancias y/o estertores a la
auscultación pulmonar.

13. DIAGNOSTICO
• Principalmente clínico:
- Primer episodio de tos persistente, sibilancias
- Frecuente en niños menores de 2 años de edad
- Precedidos de síntomas respiratorios altos de 3 a 5 días de duración
- Síntomas comunes: fiebre, dificultad para alimentarse
- Se puede presentar aumento de esfuerzo respiratorio: taquipnea, aleteo nasal, retracciones torácicas

14. REACCIÓN INFLAMATORIA EN HECES

15. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• Los infiltrados alveolares difusos se asocian a procesos que afectan al espacio
aéreo y aparecen como opacidades mal definidas, algodonosas, a menudo
confluentes, con tendencia a la consolidación y a la aparición del broncograma
aéreo; es común la afectación panlobular, aunque la extensión no es
necesariamente uniforme.

16. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Neumonía
• Asma de inicio temprano
• Insuficiencia cardiaca
• Aspiración de cuerpo extraño

17. • Neumonía:
 Inflamatoria pulmonar, afectación por microorganismos a la vía aérea distal y al parénquima
pulmonar, por ello hay presencia de estertores en áreas focales del tórax
 La consolidación segmentaria y los infiltrados alveolares son más característicos
de neumonía bacteriana que de bronquiolitis.
 Mayor deterioro físico
 Presencia de tos productiva con moco espeso, verdoso o amarillento. En bronquiolitis si hay
presencia de moco este es fluido y claro.

18. • Asma:
 Generalmente se presenta antes de los 5 años pero su inicio se manifiesta generalmente a partir de los dos años.
 Enfermedad inflamatoria crónica de vías respiratorias.
 Se presenta con sibilantes, disnea, opresión torácica y tos en más de una ocasión al año. De inicio súbito.
 Factores desencadenantes: ejercicios, alergenos, cambios de clima, virus respiratorios.
 Responde rápido a terapia de rescate con inhaladores y su evolución es rápida y favorable.

19. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
• Bronquiolitis aguda
• Enfermedad diarreica aguda sin deshidratación
• Eutrófico

20. PLAN DIAGNOSTICO
• Laboratorio: hemograma, IFI viral, PCR,
Otros: reacción inflamatoria en heces.
• Imágenes: radiografía de tórax
• Interconsultas: no es necesario

21. RESULTADOS

22. REACCIÓN INFLAMATORIA EN HECES
• Color: verde
• Aspecto: diarreico
• Moco: presencia de moco
• Thevenon: negativo
• Leucocitos: > 100 por campo
• Polimorfonucleares: 40%
• Mononucleares: 60%
• Hematíes: 0 por campo

23. RADIOGRAFÍA
DE TÓRAX
• Infiltrado tenue
apical e hilio basal
derecho

24. PLAN DE TRABAJO
• Control de signos vitales, diuresis, vigilar signos de alarma
• NPO
• Hidratación: Dextrosa 5% + NaCl 20% 40 ml. + KCl 20% 10 ml. a 45 cc/h
NaCl 20% : 3 mEq x Kg = 24 mEq
KCl 20%: 2 mEq x Kg = 16 mEq
• Nebulizaciones: solución salina 3 cc más salbutamol 5 gotas cada 20 min. por 3 veces, luego cada 30 min. por 4
veces (de rescate), luego cada 4 horas.
• Paracetamol 120 mg. vo. PRN T° >= 38° C
• Oxigenoterapia para SatO2 > 95% (cánula nasal)
• Lavado de fosas nasales antes de nebulización

25. • Una vez que tolere vía oral se retira paulatinamente la hidratación con dextrosa, con previos controles
de glicemia; y se repone las pérdidas por diarrea con sales de rehidratación oral.