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*NEUMONIA
Dra. Nadia Tacuri B.
PEDIATRA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Definición
▫ Neumonía:
 Infección del parénquima pulmonar
▫ “Presencia de síntomas y signos respiratorios agudos (menores de 15
días), acompañados de taquipnea de acuerdo a la edad, con o sin
fiebre, asociados a infiltrados pulmonares en las radiografía.”
▫ Neumonía Adquirida en la Comunidad
 Se adquiere fuera del ámbito hospitalario
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Definición
▫ Neumonía Atípica:
 Infección del parénquima pulmonar
 >f
▫ Mycoplasma pneumoniae
▫ Chlamydia trachomatis
▫ Virus
 >f:
▫ Afebril
▫ Sin compromiso general
▫ Obstrucción bronquial
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Definición
▫ Neumonía complicada
Infección del parénquima pulmonar
➔ Inflamación alveolar
+
 Absceso
▫ Colección de material purulento dentro del parénquima pulmonar
▫ Borde bien definido
▫ Reacción inflamatoria peri- lesional.
 Derrame paraneumónico
▫ Inflamación de la pleura
▫ Colección de líquido pleural no purulento
 Empiema
▫ Colección de material purulento en la cavidad pleural.
EPIDEMIOLOGIA
 Las neumonías son la segunda causa de
 mortalidad en nuestro país en < 5 años.
 Es la séptima causa de muerte en niños entre 5-
14 años.
 UNICEF reporta 4 millones de muertes a nivel
mundial por neumonía en < 5 años.
 70% de los niños que las padecen tienen < 2
años.
 25 - 75% tienen antecedente de infección viral.
EPIDEMIOLOGIA
 70% de los casos en países en desarrollo son causados
por el streptoccocus pneumoniae.
 El mayor índice de mortalidad ocurre en lactantes. La
mortalidad en niños de 12 meses es 5%
 En menores de 3 meses la mortalidad es de 17%.
 55% de los empiemas son secundarios a neumonía o
absceso pulmonar
Etiología Neumonía Por Edad
0-3 meses Streptococo grupo B
Enterobacterias. E
coli, Klebsiella Pneumonie,
Chalidia trachomatis
3 meses-2 años Bacterias
Streptococcus
Pneumoniae
Streptococccus del grupo A
Haemophilus unfluenzae
Mycoplasma pneumoniae
Raras
Stafilococcus Aureus
Mycobacterias tuberculosis
Virus
V sincitial respiratorio
VRS
V. Parainfluenzae
V. Influenzae adenovirus
Raros
Hantavirus
Rhinovirus
Cornavirus Herpes virus
2-5 años Bacterias
Streptococcus Pneumoniae
H. Influenzae Mycoplasma
Pneumoniae
Virus
VSR
H: Influenzae
Adenovirus
Raros
Stafilocococcus Aureus
Mycobacteria Tuberculosis
5-10 años Bacterias
Streptococcus
Pneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae
Virus VSR
V. Influenzae
<10 años Bacterias
Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydia
Pneumoniae
Streptococo
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COMUNIDAD
• Etiología
▫ Países desarrollados ➔La mayoría de neumonías son de origen
viral
 VSR (25% a 29%)
 Adenovirus, Parainfluenza e Influenzae, especialmente en niños
menores de 2 años (39% a 80%)
 Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae
 Niños mayores de 5 años (42% y 20% respectivamente)
 Niños de 3 a 4 años (23% para ambos gérmenes)
 Chlamydia trachomatis.
 Considerar en el Niño menor de 3 meses.
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COMUNIDAD
• Etiología
▫ 6 estudios en 9 países europeos (Evidencia I) – 1.375 niños
 Neumonías adquiridas en la comunidad
 Bacterianas 51%,
▫ S. pneumoniae: 24%
▫ M. pneumoniae: 12%
▫ H. influenzae: 10%
▫ M. catarralis: 5%.
 Virales 43%
▫ VSR 20%
▫ Rhinovirus, Parainfluenza, Adenovirus 5%
▫ Influenzae A y B < %
 18% gérmenes mixtos
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COMUNIDAD
• Etiología
▫ 13 estudios
▫ (Colombia, Brasil, Chile, Gambia, India, Nigeria y Filipinas, entre
otros) ➔Punción pulmonar en niños hospitalizados por
neumonía, sin tratamiento previo
 Bacterias 55%
 S. pneumoniae en 46%
 H. influenzae en 28% (> no tipificable)
 S. aureus en 9%
 Otras en 17%.
▫ *Flora habitual de la nasofaringe y estado de portador de
gérmenes patógenos desde temprana edad
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COMUNIDAD
• Etiología
▫ Países en vías de desarrollo
 Las Bacterias juegan un papel más importante
 Factores de riesgo (Evidencia II).
▫ Desnutrición
▫ Carencia de inmunizaciones
▫ Colonización temprana por gérmenes patógenos en nasofaringe
▫ Condiciones ambientales (hacinamiento, contaminación)
▫ Factores socio-económicos
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Aerosol
TRI
alvéolo
Replicación viral
Y
Destrucción epitelial
Inflamación
Y
Obstrucción local
Atelectasias
Y
atrapamiento
Neumonía
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Aerosol
TRI
alvéolo
Replicación, congestión
Hepatización roja
Hepatización gris
resolución
Obstrucción local
Atelectasias
Y
atrapamiento
Neumonía
Signos y síntomas son variables: edad
del paciente, severidad de la enfermedad y
la etología.
CUADRO CLINICO
1. Manifestaciones inespecíficas: Fiebre,
escalofrío, cefalea, malestar general y
síntomas gastrointestinales.
2. Manifestaciones Generales de Vías
respiratorias inferiores: Taquipnea,
respiración superficial, quejido, tos,
expectoración de esputo, dolor torácico,
aleteo nasal, tiraje intercostal
signos de neumonía
Disminución de la movilidad del hemitórax
Disminución del ruido respiratorio, aumento de las
Signos de irritación pleural
Signos de infección extrapulmonar
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
▫ OMS – criterios eficientes de neumonía
Tos
Cualquier grado de dificultad para respirar
▫ “Respiración rápida“ ➔signo de mayor rendimiento y mejor
pronosticador de neumonía en niños
▫ * “En los Lactantes menores de 2 meses y los niños
mayores son diferentes las manifestaciones clínicas y la
etiología de la neumonía.”
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
▫ OMS – f respiratoria normal por grupo de edad
 Menor de 2 meses: hasta 60/min.
 De 2 meses a 1 año: hasta 50/min.
 De 1 año hasta 5 años: hasta 40/min.
▫ Tiraje sub-costal ➔Neumonía grave
 “La progresión y agravamiento de la neumonía
hacen perder gradualmente la distensibilidad
pulmonar”
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COMUNIDAD
• Clasificación según severidad
(OPS/OMS):
▫ Niños de 1 semana a 2 meses:
 Signos de posible infección
bacteriana, incluyendo
neumonía grave son:
▫ Frecuencia respiratoria elevada:
mayor de 60/min
▫ Tiraje subcostal severo
▫ Aleteo nasal
▫ Quejido o estridor
 Los niños de esta edad pueden
enfermar y morir rápidamente
 ➔“En ellos toda neumonía es grave”
▫ Convulsiones
▫ Dejar de comer bien
▫ Somnolencia anormal
▫ Fiebre o hipotermia
▫ Fontanela abombada o tensa
▫ Drenaje purulento por oído
▫ Eritema periumbilical extendido
▫ Pus en el ombligo
▫ Pústulas dérmicas
▫ Disminución de los movimientos.
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• Clasificación según severidad
(OPS/OMS):
▫ Niños entre 2 meses y 4 años de
edad con tos o dificultad para
respirar:
 Enfermedad muy grave
(Neumonía en pcte séptico)
 No puede beber
 Presenta convulsiones
 Estridor en reposo
 Desnutrición grave
 Anormalmente somnoliento
 Mal llenado capilar
 Taquicardia
 Taquipnea
 Hipotensión
 Cianosis.
 Neumonía grave
 Tiraje subcostal con o sin taquipnea.
 Neumonía
 Taquipnea pero sin tiraje.  
▫ 2 meses a 11 meses:> 50 por min
▫ 1 año a 4 años: > 40 por min
 No es Neumonía (tos o resfriado)
 No tiene tiraje
 No tiene taquipnea
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COMUNIDAD
• Tipos de neumonía
▫ Neumonías virales:
 Afectan la vía aérea baja (periférica, parénquima pulmonar, >f ➔ intersticio)
▫ Neumonitis o Neumonía intersticial
▫ Compromiso variable del tejido peribronquial y de las vías aéreas pequeñas.
 Endémica y epidémica
▫ Patrón climatológico
 Clínica:
 Inicio ➔IRA alta
 Post ➔Componente obstructivo
▫ Tos, sibilancias, roncus, movilización de secreciones y prolongación del tiempo espiratorio.
▫ * Continum clínico ➔Neumonitis y bronquiolitis ➔ Un diagnóstico no descarta otro
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
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• Tipos de neumonía
▫ Neumonías atípicas:
 Infecciones respiratorias
bajas
 Afebriles
 Respuesta sistémica
inflamatoria rara vez
intensa
 Cuadro bronco-
obstructivo
 No responden a
penicilina pero si a
macrólidos
 >f ➔Dejan secuelas de tipo
obstructivo.
 Microorganismos ➔> f
involucrados:
▫ Mycoplasma pneumoniae
▫ Chlamidya trachomatis
▫ Chlamydia pneumoniae
▫ Legionella pneumophila
▫ Coxiella burnetti (fiebreQ)
▫ Ricketssias
TIPOS DE NEUMONÍA
• Neumonía por Haemophilus influenzae
 Bacilo anerobio facultativo, gram negativo
 Hay cepas rodeadas por una cápsula de hidratos
de carbono que es antifagocítica.
 Clasificación
▫ Capsulados o cepas tipificables
▫ No encapsulados o cepas no tipificables
 Hay 7 serotipos de H. influenzae
▫ Neumonía por Haemophilus influenzae
 La cápsula es el factor de virulencia primario
 Se recupera de la nasofaringe como comensal
 Hacia los 3 meses de vida casi todos los niños transportan
el microorganismo
 Las cepas comensales no son encapsuladas a diferencia
de las que producen enfermedad.
▫ Neumonía por Haemophilus influenzae
▫Invade el epitelio respiratorio
▫Evade la fagocitosis e ingresa al torrente circulatorio por los linfáticos
▫Provoca en la submucosa respuesta inflamatoria con edema.
 Los niños no producen antígenos anticapsulares antes de
los dos años de edad
 *La vacuna protege contra las cepas capsulares mas no de
las cepas no capsulares o no tipificables.
▫ Neumonía por Streptococcus pneumoniae
(neumococo):
 El neumococo es la principal causa de hospitalización,
 Causa anualmente
 3.000 casos de meningitis
 50.000 casos de bacteremia
 500.000 casos de neumonía
 7 millones de otitis media
 40.000 muertes por neumococo invasivo.
Neumonía por Streptococcus pneumoniae
(neumococo):
Principal causa de neumonía adquirida en la
comunidad, otitis media y sinusitis
Ocasiona entre 17% a 40% de las neumonías
Es el germen que con mayor frecuencia causa
derrame para neumónico
En ausencia de anticuerpos específicos de subtipo,
la cápsula es un importante factor de virulencia ➔
evita la fagocitosis
•
▫ Neumonía por Streptococcus pneumoniae
(neumococo):
 Puede causar en niños enfermedades invasivas o no
invasivas.
 Patologías invasivas
▫ Bacteremia oculta (70% en los menores de 2 años)
▫ Neumonía (12-19%)
▫ Meningitis
 Patologías locales
▫ Otitis media
▫ Sinusitis
▫ Neumonías
•
▫ Neumonía por Streptococcus pneumoniae
(neumococo):
 Máximo pico de incidencia de Enf. invansiva ➔
(menores de 2 años)
 Entre 6 a 11 meses y entre 12 a 23 meses
 Es el germen más frecuente en niños entre los 2
meses a 5 años.
 La asistencia a la guardería es un factor de riesgo
de consideración.
▫ Neumonía por Staphylococcus aureus:
 Se ha asociado históricamente a la presencia de
empiema (88% a 90% en series de casos)
 La mayoría de los casos ocurre en infantes previamente
sanos
 factores predisponentes
▫ Edad (menores de un año)
▫ Enfermedad pulmonar crónica
▫ Inmunosupresión
▫ Presencia de cuerpos extraños
▫ Infecciones en la piel y uso concomitante de antibióticos
▫ Influenza
▫ Neumonía por Staphylococcus aureus:
 Vía aerógena
 Influenza
 Pacientes debilitados y/o hospitalizados
 Laringotraqueítis
 Vía hematógena
 Fístula arterio venosa infectada
 Endocarditis bacteriana
 Infecciones óseas
 Infecciones de la piel
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA POR PREGUNTAS CLAVE:
¿El paciente con cuadro clínico respiratorio
agudo tiene una infección respiratoria alta o
baja?
Si es una infección respiratoria baja, ¿es
bronquiolitis o neumonía?
Si es neumonía, ¿es viral o bacteriana (clásica
o atípica)?
¿EL PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO RESPIRATORIO AGUDO
TIENE UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA O BAJA?
 IRA alta
 Rinofaringitis, amigdalitis, otitis, sinusitis o laringitis (tos, rinorrea, obstrucción nasal, coriza, fiebre,
odinofagia, otalgia, malestar general)
 IRA baja
 Aumento de la frecuencia respiratoria – El mas útil predictor
 Conteo de la FR con el niño tranquilo durante un minuto completo
 Otros: Apariencia clínica, presencia de crépitos y retracciones, sibilancias, etc
 Tiraje subcostal
 Mayor riesgo de muerte
▫ En el niño menor de 2 meses, debe ser severo, pues normalmente
tiene un tiraje ligero dada la maleabilidad de su caja torácica
 Signos predictivos de muerte por neumonía
▫ Cianosis
▫ Incapacidad para ingerir líquidos
▫ Quejido espiratorio
▫ Pctes desnutridos afebriles.
▫ Aleteo nasal
 Síndrome de condensación pulmonar:
▫ del murmullo vesicular del lado afectado
▫ Estertores no modificables .
▫ Soplo tubárico,  de las transmisiones vocales, broncofonía y
pectoriloquia
 Síndrome de derrame pleural asociado
▫ Matidez a la percusión
▫ Disminución de las vibraciones vocales
▫ Ausencia de murmullo vesicular
▫ Posición antiálgica
¿SI ES UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA, ¿ES NEUMONÍA O BRONQUIOLITIS?
 Bronquilitis
Taquipnea
Signos de dificultad respiratoria aguda

Cuadro predominantemente bronco obstructivo
Época de epidemia
< de 2 años , primer episodio.
¿ES VIRAL O BACTERIANA (CLÁSICA O ATÍPICA)?
 
PRUEBAS DE LABORATORIO:
Cuadro hemático Parámetro de base para ver deterioro o
mejoría.
No logran diferenciar entre neumonía viral y bacteriana
Leucocitosis de más de 15.000/mm3
VSG mayor de 30
PCR mayor de 60
Neumonías virales o atípicas
Puede haber leucocitosis o leucopenia
Procalcitonina:
Se eleva en repuesta a bacteriemia o fungemía
Se relaciona con la severidad de la infección
Es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre
neumonía bacteriana y viral ➔valores > de 1ng/ml
Sensibilidad de 86% y especificidad de 87,5%
Valor predictivo positivo de 90,2%
Valor predictivo negativo de 80%.
Hemocultivos:
Resultados positivos ➔ 10 al 30%
Recomendados en:
Evolución desfavorable
Formas graves de neumonía
Sospecha de gérmenes resistentes
Formas inusuales
Utilidad disminuida con previo Tt.
antibiótico
▫ Pulso-oximetría:
Cianosis
▫ Signo de máxima gravedad
▫ Hipoxemia ➔riesgo de muerte por neumonía
▫ Debe tomarse en todo niño que sea admitido en el hospital con
neumonía
Identificar el agente etiológico
Distinguir los derrames complicados de los no complicados
Recuento de glóbulos blancos: total y diferencial
Glucosa, ph y deshidrogenasa láctica
Proteínas
Gram y cultivo para gérmenes comunes y anaerobios
cultivo para mycobacterias (si hay sospecha)
Pruebas de diagnóstico rápido (búsqueda de Ags) para H.
influenzae tipo b, S. pneumoniae y Streptococcus del grupo B.
▫ Estudio Del Derrame Pleural:
Estudio Del Derrame Pleural:
Criterios de empiema
 Visualización de pus
 Visualización de bridas o tabiques en la toracoscopía.
 Efusiones tabicadas vistas por radiografía o TC.
 Identificación de un patógeno bacteriano en el
líquido pleural
 Líquido pleural con DHL mayor a 1.000 IU por litro
 Glucosa menor de 40mg/dl.
DIFERENCIAS ENTRE DERRAME Y
EMPIEMA
Sensibilidad del 98%, y
especificidad del 77%
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
Confirmación del diagnóstico de neumonía
Dos patrones
Alveolar e intersticial.
Signos de neumonía bacteriana:
50% casos ➔Infiltrados alveolares en
parche o consolidación lobar o de
distribución subsegmentaria
Neumatoceles, abcesos pulmonares
Infiltrados alveolares con zonas de confluencia formando imágenes nodulares;
vértices relativamente respetados.
Signos de neumonía viral
Hiperaireación o atrapamiento aéreo
Infiltrados intersticiales de distribución difusa o
para hiliar
Engrosamiento peri bronquial
Atelectasias o microatelectasias especialmente
en LSD y LM.
< f ➔efusión pleural ➔peq. y no progresiva
Engrosamiento
peribronquial e infiltrado
espacio aéreo irregular.
 Destaca un
infiltrado
intersticial,
bilateral desde
los hilios hacia la
periferia y bases
pulmonares.
 Infiltrados perihiliares con
engrosamientos
peribronquiales y una
atelectasia laminar
(flecha).
NEUMONIA ATELECTASIA DERRAME
PLEURAL
PRESION -+ - +
OPACIDAD SI SI SI
BROCOGRAMA
AEREO
SI SI NO
ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA
▫ ¿Cuales son las medidas de soporte recomendadas ?
▫ ¿Cuál es el antibiótico de primera elección en el paciente ambulatorio y hospitalizado
según edad y factores de riesgo ?
▫ ¿Cuales son los criterios de hospitalización ?
▫ ¿Cómo se realiza el seguimiento?
▫ ¿Cómo se evalúa el paciente con derrame?
▫ ¿Cuales son la recomendaciones sobre vacunas para los gérmenes involucrados?
¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS DE SOPORTE RECOMENDADAS?
Continuar alimentación a libre demanda
Permeabilizar las fosas nasales con suero fisiológico
Manejo de la fiebre: si es mayor de 38.5º administrar
acetaminofén (10 a 15 mg/kg/dosis)
 ¿Cuál es el antibiótico de primera elección en
el paciente ambulatorio y cual en el
hospitalizado, según edad y factores de riesgo
en la neumonía adquirida en la comunidad ?
MANEJO AMBULATORIO:
▫ Paciente previamente sano
▫ NAC
▫ Sin factores de riesgo
▫ No está críticamente enfermo
• De 1 a 3 meses:
▫ Afebril:
 Eritromicina: 30 a 40 mg/kg/día por 2 semanas
 ➔en menores de tres semanas (riesgo píloro) ➔ azitromicina o
claritromicina
 Azitromicina: 10 mg/kg/día (1 dosis), primer día y después 5
mg/kg/día, por 4 días más
 Claritromicina: 15 mg/kg/día por 2 semanas .
▫ Hospitalice el menor de 2 meses, si hay fiebre (posibilidad de
neumonía clásica) o hipoxemia.
MANEJO AMBULATORIO:
• De 3 meses a 5 años
 Ampicilina ó penicilina cristalina: 200.000 a 300.000 u/kg/día (max:
4.000.000 u/dosis) (4 a 6 dosis).
 Segunda línea
 cefuroxime ó cefotaxime
 ampicilina/sulbactam I.V. 100 a 200 mg/kg/día (4 dosis)
• Mayor de 5 años:
▫ Sospecha de neumonía atípica
 Macrólidos
▫ Sospecha de neumonía clásica o no respuesta al
tratamiento ambulatorio
 Penicilina cristalina (primera línea)
 cefuroxime (segunda línea)
MANEJO HOSPITALARIO
• De 1 a 3 meses:
▫ Ampicilina 200 mg/kg/día I.V. + cefotaxime: 100 mg/kg/día I.V. (en 2 o 3 dosis)
▫ Ampicilina: 200mg/kg/día I.V. + amikacina 15 mg/kg/día (1 dosis) ó gentamicina 5 mg/kg/día.
• De 3 meses a 5 años:
Cefuroxime ó cefotaxime ó ceftriaxona: 100mg/kg/día, I.V. (2 dosis)
▫ Staphylococcus aureus
cefalosporinas de tercera generación
oxacilina: 200 mg/kg/día, I.V. (4 dosis)
Vancomicina: 40 a 60 mg/kg/día, I.V., (4 dosis).
• Mayores de 5 años:
▫ Cefuroxime I.V ó cefotaxime ó ceftriaxona.
▫ Considerar asociar macrólido.
¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN?
 Edad: < 2 meses
 Apnea
 Signos de dificultad
respiratoria (tiraje subcostal,
aleteo nasal, cianosis, quejido
espiratorio)
 Hipoxemia (saturación < 92% )
 Aspecto tóxico
 Incapacidad para ingerir
líquidos o para alimentarse
 Falta de respuesta al tratamiento
ambulatorio
 Presencia de complicaciones
(derrame pleural o absceso
pulmonar)
 Enfermedad subyacente y/o
compromiso inmunológico
 Residir en un sitio no óptimo para
manejo o incompetencia familiar
para el tratamiento.
RECOMENDACIONES EN EL NIÑO HOSPITALIZADO:
▫ Pulso-oximetría al ingreso y para seguimiento
▫ Oxigenoterapia ➔ indicada para sat. > 92%
▫ Líquidos endovenosos si:
 Pcte no acepta o no tolera la vía oral
 trastornos de conciencia
▫ Pcte con compromiso de estado general
 Riesgo de secreción inadecuada de hormona antidiurética
▫ Corregir la hipovolemia
▫ Continuar al 80% de los requerimientos basales
▫ Monitorizar función renal y electrolitos.
¿COMO SE REALIZA EL SEGUIMIENTO?:
▫ El esquema debe durar entre 7 y 10 días
▫ El cambio de la vía venosa a oral se realizará con el control del
proceso infeccioso
▫ Manejo ambulatorio ➔ control a las 48 a 72 horas o antes si hay:
 Convulsiones
 Signos de dificultad respiratoria
 Incapacidad para beber líquidos
 Alteraciones de conciencia (anormalmente somnoliento)
 Cianosis o estridor
▫ Si la fiebre persiste más de 2 a 3 días replantear el diagnóstico
▫ Control radiográfico si:
 los síntomas clínicos persisten o empeoran
 hay evidencia inicial de una complicación
 Criterios de egreso
Control del cuadro infeccioso
Aceptación y tolerancia a la vía oral y
Comprensión y compromiso de la familia con el
tratamiento.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
▫ La mejoría clínica antecede a
la radiológica.
▫ No utilizar penicilina
benzatínica, ni oral
▫ Alérgicos a la penicilina ➔
macrólido o cefalosporina.
▫ Clindamicina
 Útil para el neumococo aún
con sensibilidad disminuida
 Antibiótico de segunda línea.
 Macrólidos ➔ Similar
utilidad
➔Escogencia según
costos y tolerancia
 La mayoría de las
veces la monoterapia
es suficiente.
 Pensar en H. influenza
en lactantes y niños
que no han recibido
las dosis completas
¿CÓMO SE EVALÚA EL PACIENTE CON DERRAME?
• Derrame para neumónico pleural y empiema
▫ Terapia empírica
 Oxacilina + cefalosporina 3ª generación (cefotaxime o
ceftriaxona)
 Cefuroxime (cefalosporina 2ª generación)
▫ Buena actividad contra neumococo
▫ Resistente a varias lactamasas del Staphylococcus, H. influenzae
y otras bacterias.
▫ Alcanza concentraciones bronquiales de 1-5 mcg/ml y
aproximadamente 15 mcg/ml en líquido pleural
Derrame para neumónico pleural y empiema
▫ Administrar AB – IV varios días después de controlada la fiebre.
 10 días IV y dos semanas VO
▫ Definir la necesidad de drenaje y método
 hacerlo en menos de 12 horas.
 Un sólo criterio de empiema = colocar tubo de tórax
 “Un ph ácido daña el pulmón y es una urgencia similar a una
herida de tórax.”
 “El tubo de tórax se retira cuando el drenaje sea menor a 50
cc por día y el líquido sea claro y esté siendo tratada la
condición de base.”
COMPLICACIONES DE LAS
NEUMONIAS
COMPLICACIONES
EXTRAPULMONARES
Meningitis artritis
Endocarditis Pericarditis Peritonitis
Infartos esplénicos
EFECTOS TOXICO HIPOXICOS Insuficiencia renal Insuficiencia
cardiaca Infarto miocardio Falla
multiorgánica
CRITERIOS DE INGRESO A UCI
 Absolutos
 Apnea o antecedente de PR
 Cuadro infeccioso grave
 Inestabilidad hemodinámica
- Shock séptico.
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Falla multiorgánica. Insuficiencia respiratoria grave:
- Requerimientos de O2>50%.
- Retención de CO2 en pacientes agudos.
CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Relativos
COMPLICACIONES
- Derrame pleural, Neumotórax, Absceso
ENFERMEDAD COEXISTENTE QUE PUEDA FACILITAR UNA MALA EVOLUCIÓN.
- Inmunodeficiencia.
- Daño neurológico severo.
- Cardiopatías congénitas.
- Enfermedad pulmonar crónica
- Insuficiencia renal.
- Síndromes aspirativos.
Edad menor de 6 semanas
INDICACIONES DE
VENTILACION MECANICA
– Generales
– PCR
– Apnea
– Deterioro progresivo de función pulmonar:
 Taquipnea y retracción severa de partes blandas
 Compromiso progresivo de conciencia.
 Cianosis con FiO2>50%.
 Agotamiento.
 Convulsión secundaria a hipoxia.
 – Insuficiencia circulatoria aguda
INDICACIONES DE
VENTILACION MECANICA
■ ESPECIFICOS
– Hipoventilación alveolar.
■ PaCO2>60 mmHg
– Falla en oxigenación arterial.
■ Cianosis con FiO2>50%.
■ PaO2<60 mmHg con FiO2>50%.
Cuales son la recomendaciones sobre vacunas para los
gérmenes involucrados?
No es igual % de serotipos contenidos en la vacuna
conjugada que eficacia.
. Estudios internacionales confirman que la
aplicación de la vacuna conjugada anti-Hib es una
intervención efectiva, protección superior al 90%
En mayores de 24 meses las vacunas de 23 serotipos
siguen teniendo vigencia
 El esquema de vacunación recomendado
consiste en la administración de 3 dosis
durante el primer año de vida, con un
refuerzo durante el segundo.
 A pesar de la introducción de la vacuna
conjugada anti-Hib un pequeño número de
pacientes puede desarrollar una infección
invasiva, por cepas no tipifi-cables (nt) de Hi
PREVENCION
■American Academy Pediatrics.
■ Niños saludables que fueron amamantados
con leche materna tienen 33% menos de
posibilidades de sufrir enfermedades de vías
respiratorias bajas, que los amamantados con
biberón.
■ La administración de Zinc 70mg semanal
disminuye la incidencia de neumonía y otras
afecciones respiratorias.
Caso clínico
 Paciente varón de 1 año 9 meses, producto de
embarazo que evolucionó con diabetes
gestacional, parto cesárea DCP, peso 4 740 g,
talla 54 cm, período de recién nacido normal,
vacunas al día.
 Hospitalizado al 1 año 7 meses por neumonía
bacteriana del lóbulo superior derecho (LSD)
tratado con penicilina sódica con buena
respuesta. Posteriormente evoluciona con un
síndrome bronquial obstructivo episódico
frecuente, evaluado y tratado con budesonida
en aerosol.
 El cuadro actual comienza 1 semana antes de su
hospitalización, caracterizado por tos productiva,
emetizante, fiebre de 39,5°C, consulta en el servicio de
urgencia, sin apremio respiratorio, saturación de
oxígeno de 98%, la (Rx) de tórax muestra neumonía del
LSD (figura 1); es tratado con penicilina (EV) 200
000 U/k/día durante 3 días, sin embargo, la fiebre
persiste, agregandose retracción moderada de partes
blandas disnea, polipnea de 52x', fc 160x', sat 02 de
90% que sube a 94% con 2 1/min de O2
.
 La auscultación pulmonar revela murmullo vesicular
disminuido, broncofonía y respiración soplante
derecha; se practica una Rx tórax (AP y lateral) (
figura 2a y 2b) y el paciente es trasladado a la unidad
de intermedio.
La figura 1 muestra
condensación lobar en el LSD,
con abombamiento de la
cisura derecha.
En la figura 2a y 2b se observa
condensación en los LSD, lóbulo medio
y lóbulo inferior derecho, además de
derrame pleural laminar derecho.
¿Cuál es su diagnóstico?
Diagnóstico
Neumonía por
Haemophilus influenzae
tipo b.
Evolución clínica
 Debido a la disminución del apremio respiratorio y
de los requerimientos de 02 , el paciente
permanece hospitalizado en la unidad de
intermedio sólo 2 días y es traslado a la unidad de
lactante. Dentro de los exámenes destaca una
leucocitosis de 17 500/mm3
, neutrofilia de 12
250/mm3
y proteína C reactiva (PCR) de 341 mg/1.
 El paciente evoluciona estable, sin embargo
continúa con fiebre, durante el tercer día de
hospitalización se obtiene el resultado de 2
hemocultivos positivos para Haemophilus
influenzae tipo b (Hib), se cambia la PNC sódica
por ceftriaxona 75 mg/k/día, que recibe durante 6
días. La fiebre cede en 24 horas, el hemograma y
la PCR se normalizan, siendo dado de alta a los 9
días de hospitalización, indicándose tratamiento
ambulatorio con amoxicilina/ácido clavulánico
por vía oral.
 Controlado en la unidad de broncopulmonar el
quinto día de su alta, se observa en buenas
condiciones generales, afebril, eupneico, y la
auscultación pulmonar es normal. Rx tórax muestra
escasos infiltrados intersticiales residuales (figura 3).
Se prescribe budesonida 400 ug/día, salbutamol
(MDI) de rescate y completar el tratamiento
antibiótico.
 El paciente es evaluado en la unidad de
inmunología, los exámenes solicitados resultan
normales, indicándose vacuna antineumocócica
y antiinfluenza.
Placa de control
88
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Neumonia

  • 2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • Definición ▫ Neumonía:  Infección del parénquima pulmonar ▫ “Presencia de síntomas y signos respiratorios agudos (menores de 15 días), acompañados de taquipnea de acuerdo a la edad, con o sin fiebre, asociados a infiltrados pulmonares en las radiografía.” ▫ Neumonía Adquirida en la Comunidad  Se adquiere fuera del ámbito hospitalario
  • 3. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • Definición ▫ Neumonía Atípica:  Infección del parénquima pulmonar  >f ▫ Mycoplasma pneumoniae ▫ Chlamydia trachomatis ▫ Virus  >f: ▫ Afebril ▫ Sin compromiso general ▫ Obstrucción bronquial
  • 4. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • Definición ▫ Neumonía complicada Infección del parénquima pulmonar ➔ Inflamación alveolar +  Absceso ▫ Colección de material purulento dentro del parénquima pulmonar ▫ Borde bien definido ▫ Reacción inflamatoria peri- lesional.  Derrame paraneumónico ▫ Inflamación de la pleura ▫ Colección de líquido pleural no purulento  Empiema ▫ Colección de material purulento en la cavidad pleural.
  • 5. EPIDEMIOLOGIA  Las neumonías son la segunda causa de  mortalidad en nuestro país en < 5 años.  Es la séptima causa de muerte en niños entre 5- 14 años.  UNICEF reporta 4 millones de muertes a nivel mundial por neumonía en < 5 años.  70% de los niños que las padecen tienen < 2 años.  25 - 75% tienen antecedente de infección viral.
  • 6. EPIDEMIOLOGIA  70% de los casos en países en desarrollo son causados por el streptoccocus pneumoniae.  El mayor índice de mortalidad ocurre en lactantes. La mortalidad en niños de 12 meses es 5%  En menores de 3 meses la mortalidad es de 17%.  55% de los empiemas son secundarios a neumonía o absceso pulmonar
  • 7. Etiología Neumonía Por Edad 0-3 meses Streptococo grupo B Enterobacterias. E coli, Klebsiella Pneumonie, Chalidia trachomatis 3 meses-2 años Bacterias Streptococcus Pneumoniae Streptococccus del grupo A Haemophilus unfluenzae Mycoplasma pneumoniae Raras Stafilococcus Aureus Mycobacterias tuberculosis Virus V sincitial respiratorio VRS V. Parainfluenzae V. Influenzae adenovirus Raros Hantavirus Rhinovirus Cornavirus Herpes virus
  • 8. 2-5 años Bacterias Streptococcus Pneumoniae H. Influenzae Mycoplasma Pneumoniae Virus VSR H: Influenzae Adenovirus Raros Stafilocococcus Aureus Mycobacteria Tuberculosis 5-10 años Bacterias Streptococcus Pneumoniae Mycoplasma Pneumoniae Virus VSR V. Influenzae <10 años Bacterias Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia Pneumoniae Streptococo
  • 9.
  • 10. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • Etiología ▫ Países desarrollados ➔La mayoría de neumonías son de origen viral  VSR (25% a 29%)  Adenovirus, Parainfluenza e Influenzae, especialmente en niños menores de 2 años (39% a 80%)  Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae  Niños mayores de 5 años (42% y 20% respectivamente)  Niños de 3 a 4 años (23% para ambos gérmenes)  Chlamydia trachomatis.  Considerar en el Niño menor de 3 meses.
  • 11. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • Etiología ▫ 6 estudios en 9 países europeos (Evidencia I) – 1.375 niños  Neumonías adquiridas en la comunidad  Bacterianas 51%, ▫ S. pneumoniae: 24% ▫ M. pneumoniae: 12% ▫ H. influenzae: 10% ▫ M. catarralis: 5%.  Virales 43% ▫ VSR 20% ▫ Rhinovirus, Parainfluenza, Adenovirus 5% ▫ Influenzae A y B < %  18% gérmenes mixtos
  • 12. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • Etiología ▫ 13 estudios ▫ (Colombia, Brasil, Chile, Gambia, India, Nigeria y Filipinas, entre otros) ➔Punción pulmonar en niños hospitalizados por neumonía, sin tratamiento previo  Bacterias 55%  S. pneumoniae en 46%  H. influenzae en 28% (> no tipificable)  S. aureus en 9%  Otras en 17%. ▫ *Flora habitual de la nasofaringe y estado de portador de gérmenes patógenos desde temprana edad
  • 13. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • Etiología ▫ Países en vías de desarrollo  Las Bacterias juegan un papel más importante  Factores de riesgo (Evidencia II). ▫ Desnutrición ▫ Carencia de inmunizaciones ▫ Colonización temprana por gérmenes patógenos en nasofaringe ▫ Condiciones ambientales (hacinamiento, contaminación) ▫ Factores socio-económicos
  • 15. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA Aerosol TRI alvéolo Replicación, congestión Hepatización roja Hepatización gris resolución Obstrucción local Atelectasias Y atrapamiento Neumonía
  • 16. Signos y síntomas son variables: edad del paciente, severidad de la enfermedad y la etología. CUADRO CLINICO
  • 17. 1. Manifestaciones inespecíficas: Fiebre, escalofrío, cefalea, malestar general y síntomas gastrointestinales. 2. Manifestaciones Generales de Vías respiratorias inferiores: Taquipnea, respiración superficial, quejido, tos, expectoración de esputo, dolor torácico, aleteo nasal, tiraje intercostal
  • 18. signos de neumonía Disminución de la movilidad del hemitórax Disminución del ruido respiratorio, aumento de las Signos de irritación pleural Signos de infección extrapulmonar
  • 19. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ▫ OMS – criterios eficientes de neumonía Tos Cualquier grado de dificultad para respirar ▫ “Respiración rápida“ ➔signo de mayor rendimiento y mejor pronosticador de neumonía en niños ▫ * “En los Lactantes menores de 2 meses y los niños mayores son diferentes las manifestaciones clínicas y la etiología de la neumonía.”
  • 20. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ▫ OMS – f respiratoria normal por grupo de edad  Menor de 2 meses: hasta 60/min.  De 2 meses a 1 año: hasta 50/min.  De 1 año hasta 5 años: hasta 40/min. ▫ Tiraje sub-costal ➔Neumonía grave  “La progresión y agravamiento de la neumonía hacen perder gradualmente la distensibilidad pulmonar”
  • 21. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • Clasificación según severidad (OPS/OMS): ▫ Niños de 1 semana a 2 meses:  Signos de posible infección bacteriana, incluyendo neumonía grave son: ▫ Frecuencia respiratoria elevada: mayor de 60/min ▫ Tiraje subcostal severo ▫ Aleteo nasal ▫ Quejido o estridor  Los niños de esta edad pueden enfermar y morir rápidamente  ➔“En ellos toda neumonía es grave” ▫ Convulsiones ▫ Dejar de comer bien ▫ Somnolencia anormal ▫ Fiebre o hipotermia ▫ Fontanela abombada o tensa ▫ Drenaje purulento por oído ▫ Eritema periumbilical extendido ▫ Pus en el ombligo ▫ Pústulas dérmicas ▫ Disminución de los movimientos.
  • 22. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • Clasificación según severidad (OPS/OMS): ▫ Niños entre 2 meses y 4 años de edad con tos o dificultad para respirar:  Enfermedad muy grave (Neumonía en pcte séptico)  No puede beber  Presenta convulsiones  Estridor en reposo  Desnutrición grave  Anormalmente somnoliento  Mal llenado capilar  Taquicardia  Taquipnea  Hipotensión  Cianosis.  Neumonía grave  Tiraje subcostal con o sin taquipnea.  Neumonía  Taquipnea pero sin tiraje.   ▫ 2 meses a 11 meses:> 50 por min ▫ 1 año a 4 años: > 40 por min  No es Neumonía (tos o resfriado)  No tiene tiraje  No tiene taquipnea
  • 23. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • Tipos de neumonía ▫ Neumonías virales:  Afectan la vía aérea baja (periférica, parénquima pulmonar, >f ➔ intersticio) ▫ Neumonitis o Neumonía intersticial ▫ Compromiso variable del tejido peribronquial y de las vías aéreas pequeñas.  Endémica y epidémica ▫ Patrón climatológico  Clínica:  Inicio ➔IRA alta  Post ➔Componente obstructivo ▫ Tos, sibilancias, roncus, movilización de secreciones y prolongación del tiempo espiratorio. ▫ * Continum clínico ➔Neumonitis y bronquiolitis ➔ Un diagnóstico no descarta otro
  • 24. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • Tipos de neumonía ▫ Neumonías atípicas:  Infecciones respiratorias bajas  Afebriles  Respuesta sistémica inflamatoria rara vez intensa  Cuadro bronco- obstructivo  No responden a penicilina pero si a macrólidos  >f ➔Dejan secuelas de tipo obstructivo.  Microorganismos ➔> f involucrados: ▫ Mycoplasma pneumoniae ▫ Chlamidya trachomatis ▫ Chlamydia pneumoniae ▫ Legionella pneumophila ▫ Coxiella burnetti (fiebreQ) ▫ Ricketssias
  • 25. TIPOS DE NEUMONÍA • Neumonía por Haemophilus influenzae  Bacilo anerobio facultativo, gram negativo  Hay cepas rodeadas por una cápsula de hidratos de carbono que es antifagocítica.  Clasificación ▫ Capsulados o cepas tipificables ▫ No encapsulados o cepas no tipificables  Hay 7 serotipos de H. influenzae
  • 26. ▫ Neumonía por Haemophilus influenzae  La cápsula es el factor de virulencia primario  Se recupera de la nasofaringe como comensal  Hacia los 3 meses de vida casi todos los niños transportan el microorganismo  Las cepas comensales no son encapsuladas a diferencia de las que producen enfermedad.
  • 27. ▫ Neumonía por Haemophilus influenzae ▫Invade el epitelio respiratorio ▫Evade la fagocitosis e ingresa al torrente circulatorio por los linfáticos ▫Provoca en la submucosa respuesta inflamatoria con edema.  Los niños no producen antígenos anticapsulares antes de los dos años de edad  *La vacuna protege contra las cepas capsulares mas no de las cepas no capsulares o no tipificables.
  • 28. ▫ Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo):  El neumococo es la principal causa de hospitalización,  Causa anualmente  3.000 casos de meningitis  50.000 casos de bacteremia  500.000 casos de neumonía  7 millones de otitis media  40.000 muertes por neumococo invasivo.
  • 29. Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo): Principal causa de neumonía adquirida en la comunidad, otitis media y sinusitis Ocasiona entre 17% a 40% de las neumonías Es el germen que con mayor frecuencia causa derrame para neumónico En ausencia de anticuerpos específicos de subtipo, la cápsula es un importante factor de virulencia ➔ evita la fagocitosis
  • 30. • ▫ Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo):  Puede causar en niños enfermedades invasivas o no invasivas.  Patologías invasivas ▫ Bacteremia oculta (70% en los menores de 2 años) ▫ Neumonía (12-19%) ▫ Meningitis  Patologías locales ▫ Otitis media ▫ Sinusitis ▫ Neumonías
  • 31. • ▫ Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo):  Máximo pico de incidencia de Enf. invansiva ➔ (menores de 2 años)  Entre 6 a 11 meses y entre 12 a 23 meses  Es el germen más frecuente en niños entre los 2 meses a 5 años.  La asistencia a la guardería es un factor de riesgo de consideración.
  • 32. ▫ Neumonía por Staphylococcus aureus:  Se ha asociado históricamente a la presencia de empiema (88% a 90% en series de casos)  La mayoría de los casos ocurre en infantes previamente sanos  factores predisponentes ▫ Edad (menores de un año) ▫ Enfermedad pulmonar crónica ▫ Inmunosupresión ▫ Presencia de cuerpos extraños ▫ Infecciones en la piel y uso concomitante de antibióticos ▫ Influenza
  • 33. ▫ Neumonía por Staphylococcus aureus:  Vía aerógena  Influenza  Pacientes debilitados y/o hospitalizados  Laringotraqueítis  Vía hematógena  Fístula arterio venosa infectada  Endocarditis bacteriana  Infecciones óseas  Infecciones de la piel
  • 34. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA POR PREGUNTAS CLAVE: ¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección respiratoria alta o baja? Si es una infección respiratoria baja, ¿es bronquiolitis o neumonía? Si es neumonía, ¿es viral o bacteriana (clásica o atípica)?
  • 35. ¿EL PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO RESPIRATORIO AGUDO TIENE UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA O BAJA?  IRA alta  Rinofaringitis, amigdalitis, otitis, sinusitis o laringitis (tos, rinorrea, obstrucción nasal, coriza, fiebre, odinofagia, otalgia, malestar general)  IRA baja  Aumento de la frecuencia respiratoria – El mas útil predictor  Conteo de la FR con el niño tranquilo durante un minuto completo  Otros: Apariencia clínica, presencia de crépitos y retracciones, sibilancias, etc
  • 36.  Tiraje subcostal  Mayor riesgo de muerte ▫ En el niño menor de 2 meses, debe ser severo, pues normalmente tiene un tiraje ligero dada la maleabilidad de su caja torácica  Signos predictivos de muerte por neumonía ▫ Cianosis ▫ Incapacidad para ingerir líquidos ▫ Quejido espiratorio ▫ Pctes desnutridos afebriles. ▫ Aleteo nasal
  • 37.  Síndrome de condensación pulmonar: ▫ del murmullo vesicular del lado afectado ▫ Estertores no modificables . ▫ Soplo tubárico,  de las transmisiones vocales, broncofonía y pectoriloquia  Síndrome de derrame pleural asociado ▫ Matidez a la percusión ▫ Disminución de las vibraciones vocales ▫ Ausencia de murmullo vesicular ▫ Posición antiálgica
  • 38. ¿SI ES UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA, ¿ES NEUMONÍA O BRONQUIOLITIS?  Bronquilitis Taquipnea Signos de dificultad respiratoria aguda  Cuadro predominantemente bronco obstructivo Época de epidemia < de 2 años , primer episodio.
  • 39. ¿ES VIRAL O BACTERIANA (CLÁSICA O ATÍPICA)?  
  • 40. PRUEBAS DE LABORATORIO: Cuadro hemático Parámetro de base para ver deterioro o mejoría. No logran diferenciar entre neumonía viral y bacteriana Leucocitosis de más de 15.000/mm3 VSG mayor de 30 PCR mayor de 60 Neumonías virales o atípicas Puede haber leucocitosis o leucopenia
  • 41. Procalcitonina: Se eleva en repuesta a bacteriemia o fungemía Se relaciona con la severidad de la infección Es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre neumonía bacteriana y viral ➔valores > de 1ng/ml Sensibilidad de 86% y especificidad de 87,5% Valor predictivo positivo de 90,2% Valor predictivo negativo de 80%.
  • 42. Hemocultivos: Resultados positivos ➔ 10 al 30% Recomendados en: Evolución desfavorable Formas graves de neumonía Sospecha de gérmenes resistentes Formas inusuales Utilidad disminuida con previo Tt. antibiótico
  • 43. ▫ Pulso-oximetría: Cianosis ▫ Signo de máxima gravedad ▫ Hipoxemia ➔riesgo de muerte por neumonía ▫ Debe tomarse en todo niño que sea admitido en el hospital con neumonía
  • 44. Identificar el agente etiológico Distinguir los derrames complicados de los no complicados Recuento de glóbulos blancos: total y diferencial Glucosa, ph y deshidrogenasa láctica Proteínas Gram y cultivo para gérmenes comunes y anaerobios cultivo para mycobacterias (si hay sospecha) Pruebas de diagnóstico rápido (búsqueda de Ags) para H. influenzae tipo b, S. pneumoniae y Streptococcus del grupo B. ▫ Estudio Del Derrame Pleural:
  • 45. Estudio Del Derrame Pleural: Criterios de empiema  Visualización de pus  Visualización de bridas o tabiques en la toracoscopía.  Efusiones tabicadas vistas por radiografía o TC.  Identificación de un patógeno bacteriano en el líquido pleural  Líquido pleural con DHL mayor a 1.000 IU por litro  Glucosa menor de 40mg/dl.
  • 46. DIFERENCIAS ENTRE DERRAME Y EMPIEMA Sensibilidad del 98%, y especificidad del 77%
  • 47. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA: Confirmación del diagnóstico de neumonía Dos patrones Alveolar e intersticial.
  • 48. Signos de neumonía bacteriana: 50% casos ➔Infiltrados alveolares en parche o consolidación lobar o de distribución subsegmentaria Neumatoceles, abcesos pulmonares
  • 49.
  • 50.
  • 51. Infiltrados alveolares con zonas de confluencia formando imágenes nodulares; vértices relativamente respetados.
  • 52. Signos de neumonía viral Hiperaireación o atrapamiento aéreo Infiltrados intersticiales de distribución difusa o para hiliar Engrosamiento peri bronquial Atelectasias o microatelectasias especialmente en LSD y LM. < f ➔efusión pleural ➔peq. y no progresiva
  • 54.  Destaca un infiltrado intersticial, bilateral desde los hilios hacia la periferia y bases pulmonares.
  • 56. NEUMONIA ATELECTASIA DERRAME PLEURAL PRESION -+ - + OPACIDAD SI SI SI BROCOGRAMA AEREO SI SI NO
  • 57. ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA ▫ ¿Cuales son las medidas de soporte recomendadas ? ▫ ¿Cuál es el antibiótico de primera elección en el paciente ambulatorio y hospitalizado según edad y factores de riesgo ? ▫ ¿Cuales son los criterios de hospitalización ? ▫ ¿Cómo se realiza el seguimiento? ▫ ¿Cómo se evalúa el paciente con derrame? ▫ ¿Cuales son la recomendaciones sobre vacunas para los gérmenes involucrados?
  • 58. ¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS DE SOPORTE RECOMENDADAS? Continuar alimentación a libre demanda Permeabilizar las fosas nasales con suero fisiológico Manejo de la fiebre: si es mayor de 38.5º administrar acetaminofén (10 a 15 mg/kg/dosis)
  • 59.  ¿Cuál es el antibiótico de primera elección en el paciente ambulatorio y cual en el hospitalizado, según edad y factores de riesgo en la neumonía adquirida en la comunidad ?
  • 60. MANEJO AMBULATORIO: ▫ Paciente previamente sano ▫ NAC ▫ Sin factores de riesgo ▫ No está críticamente enfermo • De 1 a 3 meses: ▫ Afebril:  Eritromicina: 30 a 40 mg/kg/día por 2 semanas  ➔en menores de tres semanas (riesgo píloro) ➔ azitromicina o claritromicina  Azitromicina: 10 mg/kg/día (1 dosis), primer día y después 5 mg/kg/día, por 4 días más  Claritromicina: 15 mg/kg/día por 2 semanas . ▫ Hospitalice el menor de 2 meses, si hay fiebre (posibilidad de neumonía clásica) o hipoxemia.
  • 61. MANEJO AMBULATORIO: • De 3 meses a 5 años  Ampicilina ó penicilina cristalina: 200.000 a 300.000 u/kg/día (max: 4.000.000 u/dosis) (4 a 6 dosis).  Segunda línea  cefuroxime ó cefotaxime  ampicilina/sulbactam I.V. 100 a 200 mg/kg/día (4 dosis) • Mayor de 5 años: ▫ Sospecha de neumonía atípica  Macrólidos ▫ Sospecha de neumonía clásica o no respuesta al tratamiento ambulatorio  Penicilina cristalina (primera línea)  cefuroxime (segunda línea)
  • 62. MANEJO HOSPITALARIO • De 1 a 3 meses: ▫ Ampicilina 200 mg/kg/día I.V. + cefotaxime: 100 mg/kg/día I.V. (en 2 o 3 dosis) ▫ Ampicilina: 200mg/kg/día I.V. + amikacina 15 mg/kg/día (1 dosis) ó gentamicina 5 mg/kg/día. • De 3 meses a 5 años: Cefuroxime ó cefotaxime ó ceftriaxona: 100mg/kg/día, I.V. (2 dosis) ▫ Staphylococcus aureus cefalosporinas de tercera generación oxacilina: 200 mg/kg/día, I.V. (4 dosis) Vancomicina: 40 a 60 mg/kg/día, I.V., (4 dosis). • Mayores de 5 años: ▫ Cefuroxime I.V ó cefotaxime ó ceftriaxona. ▫ Considerar asociar macrólido.
  • 63. ¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN?  Edad: < 2 meses  Apnea  Signos de dificultad respiratoria (tiraje subcostal, aleteo nasal, cianosis, quejido espiratorio)  Hipoxemia (saturación < 92% )  Aspecto tóxico  Incapacidad para ingerir líquidos o para alimentarse  Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio  Presencia de complicaciones (derrame pleural o absceso pulmonar)  Enfermedad subyacente y/o compromiso inmunológico  Residir en un sitio no óptimo para manejo o incompetencia familiar para el tratamiento.
  • 64. RECOMENDACIONES EN EL NIÑO HOSPITALIZADO: ▫ Pulso-oximetría al ingreso y para seguimiento ▫ Oxigenoterapia ➔ indicada para sat. > 92% ▫ Líquidos endovenosos si:  Pcte no acepta o no tolera la vía oral  trastornos de conciencia ▫ Pcte con compromiso de estado general  Riesgo de secreción inadecuada de hormona antidiurética ▫ Corregir la hipovolemia ▫ Continuar al 80% de los requerimientos basales ▫ Monitorizar función renal y electrolitos.
  • 65. ¿COMO SE REALIZA EL SEGUIMIENTO?: ▫ El esquema debe durar entre 7 y 10 días ▫ El cambio de la vía venosa a oral se realizará con el control del proceso infeccioso ▫ Manejo ambulatorio ➔ control a las 48 a 72 horas o antes si hay:  Convulsiones  Signos de dificultad respiratoria  Incapacidad para beber líquidos  Alteraciones de conciencia (anormalmente somnoliento)  Cianosis o estridor ▫ Si la fiebre persiste más de 2 a 3 días replantear el diagnóstico ▫ Control radiográfico si:  los síntomas clínicos persisten o empeoran  hay evidencia inicial de una complicación
  • 66.  Criterios de egreso Control del cuadro infeccioso Aceptación y tolerancia a la vía oral y Comprensión y compromiso de la familia con el tratamiento.
  • 67. CONSIDERACIONES ESPECIALES: ▫ La mejoría clínica antecede a la radiológica. ▫ No utilizar penicilina benzatínica, ni oral ▫ Alérgicos a la penicilina ➔ macrólido o cefalosporina. ▫ Clindamicina  Útil para el neumococo aún con sensibilidad disminuida  Antibiótico de segunda línea.  Macrólidos ➔ Similar utilidad ➔Escogencia según costos y tolerancia  La mayoría de las veces la monoterapia es suficiente.  Pensar en H. influenza en lactantes y niños que no han recibido las dosis completas
  • 68. ¿CÓMO SE EVALÚA EL PACIENTE CON DERRAME? • Derrame para neumónico pleural y empiema ▫ Terapia empírica  Oxacilina + cefalosporina 3ª generación (cefotaxime o ceftriaxona)  Cefuroxime (cefalosporina 2ª generación) ▫ Buena actividad contra neumococo ▫ Resistente a varias lactamasas del Staphylococcus, H. influenzae y otras bacterias. ▫ Alcanza concentraciones bronquiales de 1-5 mcg/ml y aproximadamente 15 mcg/ml en líquido pleural
  • 69. Derrame para neumónico pleural y empiema ▫ Administrar AB – IV varios días después de controlada la fiebre.  10 días IV y dos semanas VO ▫ Definir la necesidad de drenaje y método  hacerlo en menos de 12 horas.  Un sólo criterio de empiema = colocar tubo de tórax  “Un ph ácido daña el pulmón y es una urgencia similar a una herida de tórax.”  “El tubo de tórax se retira cuando el drenaje sea menor a 50 cc por día y el líquido sea claro y esté siendo tratada la condición de base.”
  • 70. COMPLICACIONES DE LAS NEUMONIAS COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES Meningitis artritis Endocarditis Pericarditis Peritonitis Infartos esplénicos EFECTOS TOXICO HIPOXICOS Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca Infarto miocardio Falla multiorgánica
  • 71. CRITERIOS DE INGRESO A UCI  Absolutos  Apnea o antecedente de PR  Cuadro infeccioso grave  Inestabilidad hemodinámica - Shock séptico. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Falla multiorgánica. Insuficiencia respiratoria grave: - Requerimientos de O2>50%. - Retención de CO2 en pacientes agudos.
  • 72. CRITERIOS DE INGRESO A UCI Relativos COMPLICACIONES - Derrame pleural, Neumotórax, Absceso ENFERMEDAD COEXISTENTE QUE PUEDA FACILITAR UNA MALA EVOLUCIÓN. - Inmunodeficiencia. - Daño neurológico severo. - Cardiopatías congénitas. - Enfermedad pulmonar crónica - Insuficiencia renal. - Síndromes aspirativos. Edad menor de 6 semanas
  • 73. INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA – Generales – PCR – Apnea – Deterioro progresivo de función pulmonar:  Taquipnea y retracción severa de partes blandas  Compromiso progresivo de conciencia.  Cianosis con FiO2>50%.  Agotamiento.  Convulsión secundaria a hipoxia.  – Insuficiencia circulatoria aguda
  • 74. INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA ■ ESPECIFICOS – Hipoventilación alveolar. ■ PaCO2>60 mmHg – Falla en oxigenación arterial. ■ Cianosis con FiO2>50%. ■ PaO2<60 mmHg con FiO2>50%.
  • 75. Cuales son la recomendaciones sobre vacunas para los gérmenes involucrados? No es igual % de serotipos contenidos en la vacuna conjugada que eficacia. . Estudios internacionales confirman que la aplicación de la vacuna conjugada anti-Hib es una intervención efectiva, protección superior al 90% En mayores de 24 meses las vacunas de 23 serotipos siguen teniendo vigencia
  • 76.  El esquema de vacunación recomendado consiste en la administración de 3 dosis durante el primer año de vida, con un refuerzo durante el segundo.  A pesar de la introducción de la vacuna conjugada anti-Hib un pequeño número de pacientes puede desarrollar una infección invasiva, por cepas no tipifi-cables (nt) de Hi
  • 77. PREVENCION ■American Academy Pediatrics. ■ Niños saludables que fueron amamantados con leche materna tienen 33% menos de posibilidades de sufrir enfermedades de vías respiratorias bajas, que los amamantados con biberón. ■ La administración de Zinc 70mg semanal disminuye la incidencia de neumonía y otras afecciones respiratorias.
  • 78. Caso clínico  Paciente varón de 1 año 9 meses, producto de embarazo que evolucionó con diabetes gestacional, parto cesárea DCP, peso 4 740 g, talla 54 cm, período de recién nacido normal, vacunas al día.  Hospitalizado al 1 año 7 meses por neumonía bacteriana del lóbulo superior derecho (LSD) tratado con penicilina sódica con buena respuesta. Posteriormente evoluciona con un síndrome bronquial obstructivo episódico frecuente, evaluado y tratado con budesonida en aerosol.
  • 79.  El cuadro actual comienza 1 semana antes de su hospitalización, caracterizado por tos productiva, emetizante, fiebre de 39,5°C, consulta en el servicio de urgencia, sin apremio respiratorio, saturación de oxígeno de 98%, la (Rx) de tórax muestra neumonía del LSD (figura 1); es tratado con penicilina (EV) 200 000 U/k/día durante 3 días, sin embargo, la fiebre persiste, agregandose retracción moderada de partes blandas disnea, polipnea de 52x', fc 160x', sat 02 de 90% que sube a 94% con 2 1/min de O2 .  La auscultación pulmonar revela murmullo vesicular disminuido, broncofonía y respiración soplante derecha; se practica una Rx tórax (AP y lateral) ( figura 2a y 2b) y el paciente es trasladado a la unidad de intermedio.
  • 80. La figura 1 muestra condensación lobar en el LSD, con abombamiento de la cisura derecha. En la figura 2a y 2b se observa condensación en los LSD, lóbulo medio y lóbulo inferior derecho, además de derrame pleural laminar derecho.
  • 81.
  • 82. ¿Cuál es su diagnóstico?
  • 84. Evolución clínica  Debido a la disminución del apremio respiratorio y de los requerimientos de 02 , el paciente permanece hospitalizado en la unidad de intermedio sólo 2 días y es traslado a la unidad de lactante. Dentro de los exámenes destaca una leucocitosis de 17 500/mm3 , neutrofilia de 12 250/mm3 y proteína C reactiva (PCR) de 341 mg/1.
  • 85.  El paciente evoluciona estable, sin embargo continúa con fiebre, durante el tercer día de hospitalización se obtiene el resultado de 2 hemocultivos positivos para Haemophilus influenzae tipo b (Hib), se cambia la PNC sódica por ceftriaxona 75 mg/k/día, que recibe durante 6 días. La fiebre cede en 24 horas, el hemograma y la PCR se normalizan, siendo dado de alta a los 9 días de hospitalización, indicándose tratamiento ambulatorio con amoxicilina/ácido clavulánico por vía oral.
  • 86.  Controlado en la unidad de broncopulmonar el quinto día de su alta, se observa en buenas condiciones generales, afebril, eupneico, y la auscultación pulmonar es normal. Rx tórax muestra escasos infiltrados intersticiales residuales (figura 3). Se prescribe budesonida 400 ug/día, salbutamol (MDI) de rescate y completar el tratamiento antibiótico.  El paciente es evaluado en la unidad de inmunología, los exámenes solicitados resultan normales, indicándose vacuna antineumocócica y antiinfluenza.