2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Definición
▫ Neumonía:
Infección del parénquima pulmonar
▫ “Presencia de síntomas y signos respiratorios agudos (menores de 15
días), acompañados de taquipnea de acuerdo a la edad, con o sin
fiebre, asociados a infiltrados pulmonares en las radiografía.”
▫ Neumonía Adquirida en la Comunidad
Se adquiere fuera del ámbito hospitalario
3. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Definición
▫ Neumonía Atípica:
Infección del parénquima pulmonar
>f
▫ Mycoplasma pneumoniae
▫ Chlamydia trachomatis
▫ Virus
>f:
▫ Afebril
▫ Sin compromiso general
▫ Obstrucción bronquial
4. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Definición
▫ Neumonía complicada
Infección del parénquima pulmonar
➔ Inflamación alveolar
+
Absceso
▫ Colección de material purulento dentro del parénquima pulmonar
▫ Borde bien definido
▫ Reacción inflamatoria peri- lesional.
Derrame paraneumónico
▫ Inflamación de la pleura
▫ Colección de líquido pleural no purulento
Empiema
▫ Colección de material purulento en la cavidad pleural.
5. EPIDEMIOLOGIA
Las neumonías son la segunda causa de
mortalidad en nuestro país en < 5 años.
Es la séptima causa de muerte en niños entre 5-
14 años.
UNICEF reporta 4 millones de muertes a nivel
mundial por neumonía en < 5 años.
70% de los niños que las padecen tienen < 2
años.
25 - 75% tienen antecedente de infección viral.
6. EPIDEMIOLOGIA
70% de los casos en países en desarrollo son causados
por el streptoccocus pneumoniae.
El mayor índice de mortalidad ocurre en lactantes. La
mortalidad en niños de 12 meses es 5%
En menores de 3 meses la mortalidad es de 17%.
55% de los empiemas son secundarios a neumonía o
absceso pulmonar
7. Etiología Neumonía Por Edad
0-3 meses Streptococo grupo B
Enterobacterias. E
coli, Klebsiella Pneumonie,
Chalidia trachomatis
3 meses-2 años Bacterias
Streptococcus
Pneumoniae
Streptococccus del grupo A
Haemophilus unfluenzae
Mycoplasma pneumoniae
Raras
Stafilococcus Aureus
Mycobacterias tuberculosis
Virus
V sincitial respiratorio
VRS
V. Parainfluenzae
V. Influenzae adenovirus
Raros
Hantavirus
Rhinovirus
Cornavirus Herpes virus
8. 2-5 años Bacterias
Streptococcus Pneumoniae
H. Influenzae Mycoplasma
Pneumoniae
Virus
VSR
H: Influenzae
Adenovirus
Raros
Stafilocococcus Aureus
Mycobacteria Tuberculosis
5-10 años Bacterias
Streptococcus
Pneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae
Virus VSR
V. Influenzae
<10 años Bacterias
Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydia
Pneumoniae
Streptococo
9.
10. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Etiología
▫ Países desarrollados ➔La mayoría de neumonías son de origen
viral
VSR (25% a 29%)
Adenovirus, Parainfluenza e Influenzae, especialmente en niños
menores de 2 años (39% a 80%)
Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae
Niños mayores de 5 años (42% y 20% respectivamente)
Niños de 3 a 4 años (23% para ambos gérmenes)
Chlamydia trachomatis.
Considerar en el Niño menor de 3 meses.
11. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Etiología
▫ 6 estudios en 9 países europeos (Evidencia I) – 1.375 niños
Neumonías adquiridas en la comunidad
Bacterianas 51%,
▫ S. pneumoniae: 24%
▫ M. pneumoniae: 12%
▫ H. influenzae: 10%
▫ M. catarralis: 5%.
Virales 43%
▫ VSR 20%
▫ Rhinovirus, Parainfluenza, Adenovirus 5%
▫ Influenzae A y B < %
18% gérmenes mixtos
12. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Etiología
▫ 13 estudios
▫ (Colombia, Brasil, Chile, Gambia, India, Nigeria y Filipinas, entre
otros) ➔Punción pulmonar en niños hospitalizados por
neumonía, sin tratamiento previo
Bacterias 55%
S. pneumoniae en 46%
H. influenzae en 28% (> no tipificable)
S. aureus en 9%
Otras en 17%.
▫ *Flora habitual de la nasofaringe y estado de portador de
gérmenes patógenos desde temprana edad
13. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Etiología
▫ Países en vías de desarrollo
Las Bacterias juegan un papel más importante
Factores de riesgo (Evidencia II).
▫ Desnutrición
▫ Carencia de inmunizaciones
▫ Colonización temprana por gérmenes patógenos en nasofaringe
▫ Condiciones ambientales (hacinamiento, contaminación)
▫ Factores socio-económicos
16. Signos y síntomas son variables: edad
del paciente, severidad de la enfermedad y
la etología.
CUADRO CLINICO
17. 1. Manifestaciones inespecíficas: Fiebre,
escalofrío, cefalea, malestar general y
síntomas gastrointestinales.
2. Manifestaciones Generales de Vías
respiratorias inferiores: Taquipnea,
respiración superficial, quejido, tos,
expectoración de esputo, dolor torácico,
aleteo nasal, tiraje intercostal
18. signos de neumonía
Disminución de la movilidad del hemitórax
Disminución del ruido respiratorio, aumento de las
Signos de irritación pleural
Signos de infección extrapulmonar
19. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
▫ OMS – criterios eficientes de neumonía
Tos
Cualquier grado de dificultad para respirar
▫ “Respiración rápida“ ➔signo de mayor rendimiento y mejor
pronosticador de neumonía en niños
▫ * “En los Lactantes menores de 2 meses y los niños
mayores son diferentes las manifestaciones clínicas y la
etiología de la neumonía.”
20. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
▫ OMS – f respiratoria normal por grupo de edad
Menor de 2 meses: hasta 60/min.
De 2 meses a 1 año: hasta 50/min.
De 1 año hasta 5 años: hasta 40/min.
▫ Tiraje sub-costal ➔Neumonía grave
“La progresión y agravamiento de la neumonía
hacen perder gradualmente la distensibilidad
pulmonar”
21. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Clasificación según severidad
(OPS/OMS):
▫ Niños de 1 semana a 2 meses:
Signos de posible infección
bacteriana, incluyendo
neumonía grave son:
▫ Frecuencia respiratoria elevada:
mayor de 60/min
▫ Tiraje subcostal severo
▫ Aleteo nasal
▫ Quejido o estridor
Los niños de esta edad pueden
enfermar y morir rápidamente
➔“En ellos toda neumonía es grave”
▫ Convulsiones
▫ Dejar de comer bien
▫ Somnolencia anormal
▫ Fiebre o hipotermia
▫ Fontanela abombada o tensa
▫ Drenaje purulento por oído
▫ Eritema periumbilical extendido
▫ Pus en el ombligo
▫ Pústulas dérmicas
▫ Disminución de los movimientos.
22. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Clasificación según severidad
(OPS/OMS):
▫ Niños entre 2 meses y 4 años de
edad con tos o dificultad para
respirar:
Enfermedad muy grave
(Neumonía en pcte séptico)
No puede beber
Presenta convulsiones
Estridor en reposo
Desnutrición grave
Anormalmente somnoliento
Mal llenado capilar
Taquicardia
Taquipnea
Hipotensión
Cianosis.
Neumonía grave
Tiraje subcostal con o sin taquipnea.
Neumonía
Taquipnea pero sin tiraje.
▫ 2 meses a 11 meses:> 50 por min
▫ 1 año a 4 años: > 40 por min
No es Neumonía (tos o resfriado)
No tiene tiraje
No tiene taquipnea
23. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Tipos de neumonía
▫ Neumonías virales:
Afectan la vía aérea baja (periférica, parénquima pulmonar, >f ➔ intersticio)
▫ Neumonitis o Neumonía intersticial
▫ Compromiso variable del tejido peribronquial y de las vías aéreas pequeñas.
Endémica y epidémica
▫ Patrón climatológico
Clínica:
Inicio ➔IRA alta
Post ➔Componente obstructivo
▫ Tos, sibilancias, roncus, movilización de secreciones y prolongación del tiempo espiratorio.
▫ * Continum clínico ➔Neumonitis y bronquiolitis ➔ Un diagnóstico no descarta otro
24. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Tipos de neumonía
▫ Neumonías atípicas:
Infecciones respiratorias
bajas
Afebriles
Respuesta sistémica
inflamatoria rara vez
intensa
Cuadro bronco-
obstructivo
No responden a
penicilina pero si a
macrólidos
>f ➔Dejan secuelas de tipo
obstructivo.
Microorganismos ➔> f
involucrados:
▫ Mycoplasma pneumoniae
▫ Chlamidya trachomatis
▫ Chlamydia pneumoniae
▫ Legionella pneumophila
▫ Coxiella burnetti (fiebreQ)
▫ Ricketssias
25. TIPOS DE NEUMONÍA
• Neumonía por Haemophilus influenzae
Bacilo anerobio facultativo, gram negativo
Hay cepas rodeadas por una cápsula de hidratos
de carbono que es antifagocítica.
Clasificación
▫ Capsulados o cepas tipificables
▫ No encapsulados o cepas no tipificables
Hay 7 serotipos de H. influenzae
26. ▫ Neumonía por Haemophilus influenzae
La cápsula es el factor de virulencia primario
Se recupera de la nasofaringe como comensal
Hacia los 3 meses de vida casi todos los niños transportan
el microorganismo
Las cepas comensales no son encapsuladas a diferencia
de las que producen enfermedad.
27. ▫ Neumonía por Haemophilus influenzae
▫Invade el epitelio respiratorio
▫Evade la fagocitosis e ingresa al torrente circulatorio por los linfáticos
▫Provoca en la submucosa respuesta inflamatoria con edema.
Los niños no producen antígenos anticapsulares antes de
los dos años de edad
*La vacuna protege contra las cepas capsulares mas no de
las cepas no capsulares o no tipificables.
28. ▫ Neumonía por Streptococcus pneumoniae
(neumococo):
El neumococo es la principal causa de hospitalización,
Causa anualmente
3.000 casos de meningitis
50.000 casos de bacteremia
500.000 casos de neumonía
7 millones de otitis media
40.000 muertes por neumococo invasivo.
29. Neumonía por Streptococcus pneumoniae
(neumococo):
Principal causa de neumonía adquirida en la
comunidad, otitis media y sinusitis
Ocasiona entre 17% a 40% de las neumonías
Es el germen que con mayor frecuencia causa
derrame para neumónico
En ausencia de anticuerpos específicos de subtipo,
la cápsula es un importante factor de virulencia ➔
evita la fagocitosis
30. •
▫ Neumonía por Streptococcus pneumoniae
(neumococo):
Puede causar en niños enfermedades invasivas o no
invasivas.
Patologías invasivas
▫ Bacteremia oculta (70% en los menores de 2 años)
▫ Neumonía (12-19%)
▫ Meningitis
Patologías locales
▫ Otitis media
▫ Sinusitis
▫ Neumonías
31. •
▫ Neumonía por Streptococcus pneumoniae
(neumococo):
Máximo pico de incidencia de Enf. invansiva ➔
(menores de 2 años)
Entre 6 a 11 meses y entre 12 a 23 meses
Es el germen más frecuente en niños entre los 2
meses a 5 años.
La asistencia a la guardería es un factor de riesgo
de consideración.
32. ▫ Neumonía por Staphylococcus aureus:
Se ha asociado históricamente a la presencia de
empiema (88% a 90% en series de casos)
La mayoría de los casos ocurre en infantes previamente
sanos
factores predisponentes
▫ Edad (menores de un año)
▫ Enfermedad pulmonar crónica
▫ Inmunosupresión
▫ Presencia de cuerpos extraños
▫ Infecciones en la piel y uso concomitante de antibióticos
▫ Influenza
34. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA POR PREGUNTAS CLAVE:
¿El paciente con cuadro clínico respiratorio
agudo tiene una infección respiratoria alta o
baja?
Si es una infección respiratoria baja, ¿es
bronquiolitis o neumonía?
Si es neumonía, ¿es viral o bacteriana (clásica
o atípica)?
35. ¿EL PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO RESPIRATORIO AGUDO
TIENE UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA O BAJA?
IRA alta
Rinofaringitis, amigdalitis, otitis, sinusitis o laringitis (tos, rinorrea, obstrucción nasal, coriza, fiebre,
odinofagia, otalgia, malestar general)
IRA baja
Aumento de la frecuencia respiratoria – El mas útil predictor
Conteo de la FR con el niño tranquilo durante un minuto completo
Otros: Apariencia clínica, presencia de crépitos y retracciones, sibilancias, etc
36. Tiraje subcostal
Mayor riesgo de muerte
▫ En el niño menor de 2 meses, debe ser severo, pues normalmente
tiene un tiraje ligero dada la maleabilidad de su caja torácica
Signos predictivos de muerte por neumonía
▫ Cianosis
▫ Incapacidad para ingerir líquidos
▫ Quejido espiratorio
▫ Pctes desnutridos afebriles.
▫ Aleteo nasal
37. Síndrome de condensación pulmonar:
▫ del murmullo vesicular del lado afectado
▫ Estertores no modificables .
▫ Soplo tubárico, de las transmisiones vocales, broncofonía y
pectoriloquia
Síndrome de derrame pleural asociado
▫ Matidez a la percusión
▫ Disminución de las vibraciones vocales
▫ Ausencia de murmullo vesicular
▫ Posición antiálgica
38. ¿SI ES UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA, ¿ES NEUMONÍA O BRONQUIOLITIS?
Bronquilitis
Taquipnea
Signos de dificultad respiratoria aguda
Cuadro predominantemente bronco obstructivo
Época de epidemia
< de 2 años , primer episodio.
40. PRUEBAS DE LABORATORIO:
Cuadro hemático Parámetro de base para ver deterioro o
mejoría.
No logran diferenciar entre neumonía viral y bacteriana
Leucocitosis de más de 15.000/mm3
VSG mayor de 30
PCR mayor de 60
Neumonías virales o atípicas
Puede haber leucocitosis o leucopenia
41. Procalcitonina:
Se eleva en repuesta a bacteriemia o fungemía
Se relaciona con la severidad de la infección
Es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre
neumonía bacteriana y viral ➔valores > de 1ng/ml
Sensibilidad de 86% y especificidad de 87,5%
Valor predictivo positivo de 90,2%
Valor predictivo negativo de 80%.
42. Hemocultivos:
Resultados positivos ➔ 10 al 30%
Recomendados en:
Evolución desfavorable
Formas graves de neumonía
Sospecha de gérmenes resistentes
Formas inusuales
Utilidad disminuida con previo Tt.
antibiótico
43. ▫ Pulso-oximetría:
Cianosis
▫ Signo de máxima gravedad
▫ Hipoxemia ➔riesgo de muerte por neumonía
▫ Debe tomarse en todo niño que sea admitido en el hospital con
neumonía
44. Identificar el agente etiológico
Distinguir los derrames complicados de los no complicados
Recuento de glóbulos blancos: total y diferencial
Glucosa, ph y deshidrogenasa láctica
Proteínas
Gram y cultivo para gérmenes comunes y anaerobios
cultivo para mycobacterias (si hay sospecha)
Pruebas de diagnóstico rápido (búsqueda de Ags) para H.
influenzae tipo b, S. pneumoniae y Streptococcus del grupo B.
▫ Estudio Del Derrame Pleural:
45. Estudio Del Derrame Pleural:
Criterios de empiema
Visualización de pus
Visualización de bridas o tabiques en la toracoscopía.
Efusiones tabicadas vistas por radiografía o TC.
Identificación de un patógeno bacteriano en el
líquido pleural
Líquido pleural con DHL mayor a 1.000 IU por litro
Glucosa menor de 40mg/dl.
48. Signos de neumonía bacteriana:
50% casos ➔Infiltrados alveolares en
parche o consolidación lobar o de
distribución subsegmentaria
Neumatoceles, abcesos pulmonares
49.
50.
51. Infiltrados alveolares con zonas de confluencia formando imágenes nodulares;
vértices relativamente respetados.
52. Signos de neumonía viral
Hiperaireación o atrapamiento aéreo
Infiltrados intersticiales de distribución difusa o
para hiliar
Engrosamiento peri bronquial
Atelectasias o microatelectasias especialmente
en LSD y LM.
< f ➔efusión pleural ➔peq. y no progresiva
57. ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA
▫ ¿Cuales son las medidas de soporte recomendadas ?
▫ ¿Cuál es el antibiótico de primera elección en el paciente ambulatorio y hospitalizado
según edad y factores de riesgo ?
▫ ¿Cuales son los criterios de hospitalización ?
▫ ¿Cómo se realiza el seguimiento?
▫ ¿Cómo se evalúa el paciente con derrame?
▫ ¿Cuales son la recomendaciones sobre vacunas para los gérmenes involucrados?
58. ¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS DE SOPORTE RECOMENDADAS?
Continuar alimentación a libre demanda
Permeabilizar las fosas nasales con suero fisiológico
Manejo de la fiebre: si es mayor de 38.5º administrar
acetaminofén (10 a 15 mg/kg/dosis)
59. ¿Cuál es el antibiótico de primera elección en
el paciente ambulatorio y cual en el
hospitalizado, según edad y factores de riesgo
en la neumonía adquirida en la comunidad ?
60. MANEJO AMBULATORIO:
▫ Paciente previamente sano
▫ NAC
▫ Sin factores de riesgo
▫ No está críticamente enfermo
• De 1 a 3 meses:
▫ Afebril:
Eritromicina: 30 a 40 mg/kg/día por 2 semanas
➔en menores de tres semanas (riesgo píloro) ➔ azitromicina o
claritromicina
Azitromicina: 10 mg/kg/día (1 dosis), primer día y después 5
mg/kg/día, por 4 días más
Claritromicina: 15 mg/kg/día por 2 semanas .
▫ Hospitalice el menor de 2 meses, si hay fiebre (posibilidad de
neumonía clásica) o hipoxemia.
61. MANEJO AMBULATORIO:
• De 3 meses a 5 años
Ampicilina ó penicilina cristalina: 200.000 a 300.000 u/kg/día (max:
4.000.000 u/dosis) (4 a 6 dosis).
Segunda línea
cefuroxime ó cefotaxime
ampicilina/sulbactam I.V. 100 a 200 mg/kg/día (4 dosis)
• Mayor de 5 años:
▫ Sospecha de neumonía atípica
Macrólidos
▫ Sospecha de neumonía clásica o no respuesta al
tratamiento ambulatorio
Penicilina cristalina (primera línea)
cefuroxime (segunda línea)
62. MANEJO HOSPITALARIO
• De 1 a 3 meses:
▫ Ampicilina 200 mg/kg/día I.V. + cefotaxime: 100 mg/kg/día I.V. (en 2 o 3 dosis)
▫ Ampicilina: 200mg/kg/día I.V. + amikacina 15 mg/kg/día (1 dosis) ó gentamicina 5 mg/kg/día.
• De 3 meses a 5 años:
Cefuroxime ó cefotaxime ó ceftriaxona: 100mg/kg/día, I.V. (2 dosis)
▫ Staphylococcus aureus
cefalosporinas de tercera generación
oxacilina: 200 mg/kg/día, I.V. (4 dosis)
Vancomicina: 40 a 60 mg/kg/día, I.V., (4 dosis).
• Mayores de 5 años:
▫ Cefuroxime I.V ó cefotaxime ó ceftriaxona.
▫ Considerar asociar macrólido.
63. ¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN?
Edad: < 2 meses
Apnea
Signos de dificultad
respiratoria (tiraje subcostal,
aleteo nasal, cianosis, quejido
espiratorio)
Hipoxemia (saturación < 92% )
Aspecto tóxico
Incapacidad para ingerir
líquidos o para alimentarse
Falta de respuesta al tratamiento
ambulatorio
Presencia de complicaciones
(derrame pleural o absceso
pulmonar)
Enfermedad subyacente y/o
compromiso inmunológico
Residir en un sitio no óptimo para
manejo o incompetencia familiar
para el tratamiento.
64. RECOMENDACIONES EN EL NIÑO HOSPITALIZADO:
▫ Pulso-oximetría al ingreso y para seguimiento
▫ Oxigenoterapia ➔ indicada para sat. > 92%
▫ Líquidos endovenosos si:
Pcte no acepta o no tolera la vía oral
trastornos de conciencia
▫ Pcte con compromiso de estado general
Riesgo de secreción inadecuada de hormona antidiurética
▫ Corregir la hipovolemia
▫ Continuar al 80% de los requerimientos basales
▫ Monitorizar función renal y electrolitos.
65. ¿COMO SE REALIZA EL SEGUIMIENTO?:
▫ El esquema debe durar entre 7 y 10 días
▫ El cambio de la vía venosa a oral se realizará con el control del
proceso infeccioso
▫ Manejo ambulatorio ➔ control a las 48 a 72 horas o antes si hay:
Convulsiones
Signos de dificultad respiratoria
Incapacidad para beber líquidos
Alteraciones de conciencia (anormalmente somnoliento)
Cianosis o estridor
▫ Si la fiebre persiste más de 2 a 3 días replantear el diagnóstico
▫ Control radiográfico si:
los síntomas clínicos persisten o empeoran
hay evidencia inicial de una complicación
66. Criterios de egreso
Control del cuadro infeccioso
Aceptación y tolerancia a la vía oral y
Comprensión y compromiso de la familia con el
tratamiento.
67. CONSIDERACIONES ESPECIALES:
▫ La mejoría clínica antecede a
la radiológica.
▫ No utilizar penicilina
benzatínica, ni oral
▫ Alérgicos a la penicilina ➔
macrólido o cefalosporina.
▫ Clindamicina
Útil para el neumococo aún
con sensibilidad disminuida
Antibiótico de segunda línea.
Macrólidos ➔ Similar
utilidad
➔Escogencia según
costos y tolerancia
La mayoría de las
veces la monoterapia
es suficiente.
Pensar en H. influenza
en lactantes y niños
que no han recibido
las dosis completas
68. ¿CÓMO SE EVALÚA EL PACIENTE CON DERRAME?
• Derrame para neumónico pleural y empiema
▫ Terapia empírica
Oxacilina + cefalosporina 3ª generación (cefotaxime o
ceftriaxona)
Cefuroxime (cefalosporina 2ª generación)
▫ Buena actividad contra neumococo
▫ Resistente a varias lactamasas del Staphylococcus, H. influenzae
y otras bacterias.
▫ Alcanza concentraciones bronquiales de 1-5 mcg/ml y
aproximadamente 15 mcg/ml en líquido pleural
69. Derrame para neumónico pleural y empiema
▫ Administrar AB – IV varios días después de controlada la fiebre.
10 días IV y dos semanas VO
▫ Definir la necesidad de drenaje y método
hacerlo en menos de 12 horas.
Un sólo criterio de empiema = colocar tubo de tórax
“Un ph ácido daña el pulmón y es una urgencia similar a una
herida de tórax.”
“El tubo de tórax se retira cuando el drenaje sea menor a 50
cc por día y el líquido sea claro y esté siendo tratada la
condición de base.”
71. CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Absolutos
Apnea o antecedente de PR
Cuadro infeccioso grave
Inestabilidad hemodinámica
- Shock séptico.
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Falla multiorgánica. Insuficiencia respiratoria grave:
- Requerimientos de O2>50%.
- Retención de CO2 en pacientes agudos.
72. CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Relativos
COMPLICACIONES
- Derrame pleural, Neumotórax, Absceso
ENFERMEDAD COEXISTENTE QUE PUEDA FACILITAR UNA MALA EVOLUCIÓN.
- Inmunodeficiencia.
- Daño neurológico severo.
- Cardiopatías congénitas.
- Enfermedad pulmonar crónica
- Insuficiencia renal.
- Síndromes aspirativos.
Edad menor de 6 semanas
73. INDICACIONES DE
VENTILACION MECANICA
– Generales
– PCR
– Apnea
– Deterioro progresivo de función pulmonar:
Taquipnea y retracción severa de partes blandas
Compromiso progresivo de conciencia.
Cianosis con FiO2>50%.
Agotamiento.
Convulsión secundaria a hipoxia.
– Insuficiencia circulatoria aguda
74. INDICACIONES DE
VENTILACION MECANICA
■ ESPECIFICOS
– Hipoventilación alveolar.
■ PaCO2>60 mmHg
– Falla en oxigenación arterial.
■ Cianosis con FiO2>50%.
■ PaO2<60 mmHg con FiO2>50%.
75. Cuales son la recomendaciones sobre vacunas para los
gérmenes involucrados?
No es igual % de serotipos contenidos en la vacuna
conjugada que eficacia.
. Estudios internacionales confirman que la
aplicación de la vacuna conjugada anti-Hib es una
intervención efectiva, protección superior al 90%
En mayores de 24 meses las vacunas de 23 serotipos
siguen teniendo vigencia
76. El esquema de vacunación recomendado
consiste en la administración de 3 dosis
durante el primer año de vida, con un
refuerzo durante el segundo.
A pesar de la introducción de la vacuna
conjugada anti-Hib un pequeño número de
pacientes puede desarrollar una infección
invasiva, por cepas no tipifi-cables (nt) de Hi
77. PREVENCION
■American Academy Pediatrics.
■ Niños saludables que fueron amamantados
con leche materna tienen 33% menos de
posibilidades de sufrir enfermedades de vías
respiratorias bajas, que los amamantados con
biberón.
■ La administración de Zinc 70mg semanal
disminuye la incidencia de neumonía y otras
afecciones respiratorias.
78. Caso clínico
Paciente varón de 1 año 9 meses, producto de
embarazo que evolucionó con diabetes
gestacional, parto cesárea DCP, peso 4 740 g,
talla 54 cm, período de recién nacido normal,
vacunas al día.
Hospitalizado al 1 año 7 meses por neumonía
bacteriana del lóbulo superior derecho (LSD)
tratado con penicilina sódica con buena
respuesta. Posteriormente evoluciona con un
síndrome bronquial obstructivo episódico
frecuente, evaluado y tratado con budesonida
en aerosol.
79. El cuadro actual comienza 1 semana antes de su
hospitalización, caracterizado por tos productiva,
emetizante, fiebre de 39,5°C, consulta en el servicio de
urgencia, sin apremio respiratorio, saturación de
oxígeno de 98%, la (Rx) de tórax muestra neumonía del
LSD (figura 1); es tratado con penicilina (EV) 200
000 U/k/día durante 3 días, sin embargo, la fiebre
persiste, agregandose retracción moderada de partes
blandas disnea, polipnea de 52x', fc 160x', sat 02 de
90% que sube a 94% con 2 1/min de O2
.
La auscultación pulmonar revela murmullo vesicular
disminuido, broncofonía y respiración soplante
derecha; se practica una Rx tórax (AP y lateral) (
figura 2a y 2b) y el paciente es trasladado a la unidad
de intermedio.
80. La figura 1 muestra
condensación lobar en el LSD,
con abombamiento de la
cisura derecha.
En la figura 2a y 2b se observa
condensación en los LSD, lóbulo medio
y lóbulo inferior derecho, además de
derrame pleural laminar derecho.
84. Evolución clínica
Debido a la disminución del apremio respiratorio y
de los requerimientos de 02 , el paciente
permanece hospitalizado en la unidad de
intermedio sólo 2 días y es traslado a la unidad de
lactante. Dentro de los exámenes destaca una
leucocitosis de 17 500/mm3
, neutrofilia de 12
250/mm3
y proteína C reactiva (PCR) de 341 mg/1.
85. El paciente evoluciona estable, sin embargo
continúa con fiebre, durante el tercer día de
hospitalización se obtiene el resultado de 2
hemocultivos positivos para Haemophilus
influenzae tipo b (Hib), se cambia la PNC sódica
por ceftriaxona 75 mg/k/día, que recibe durante 6
días. La fiebre cede en 24 horas, el hemograma y
la PCR se normalizan, siendo dado de alta a los 9
días de hospitalización, indicándose tratamiento
ambulatorio con amoxicilina/ácido clavulánico
por vía oral.
86. Controlado en la unidad de broncopulmonar el
quinto día de su alta, se observa en buenas
condiciones generales, afebril, eupneico, y la
auscultación pulmonar es normal. Rx tórax muestra
escasos infiltrados intersticiales residuales (figura 3).
Se prescribe budesonida 400 ug/día, salbutamol
(MDI) de rescate y completar el tratamiento
antibiótico.
El paciente es evaluado en la unidad de
inmunología, los exámenes solicitados resultan
normales, indicándose vacuna antineumocócica
y antiinfluenza.
