ABDOMEN AGUDO EN GYO R2

1. Abdomen agudo
de origen ginecológico
Ponente: Dra. Medina Moreno Adelina G. R2GO
Asesor: Dr. Roberto Rocha MGO

2. Contenido a presentar:
01
04
02
05
03
06
Introducción Epidemiología Quiste hemorrágico
Torsión ovárica
Tromboflebitis
de vena ovárica
Conclusión

3. Introducción
01

4. Definición
El dolor abdominal agudo es un
síntoma común en el servicio de
urgencia, con una variedad de
posibles diagnósticos y la
necesidad de un manejo
terapéutico inmediato.

6. 02
Quiste
hemorrágico

7. Quiste hemorrágico
Rotura del
folículo en el
momento de la
ovulación puede
hacer una herida
en la superficie
del folículo
Ésto origina un
pequeño sangrado
que hace que se
forme un coágulo en
el interior del ovario
y puede acumularse
sangre en el
abdomen.
La mayoría de las
veces el cuerpo
reabsorberá esa
sangre igual que
cualquier hematoma.

8. Quiste hemorrágico
FACTORES DE RIESGO
• Inducción de la ovulación.
• Antecedentes de quistes
ováricos.
Condiciones que
predisponen a la
formación de
quistes ováricos:
• Coito vaginal: incluso sin que se
haya visualizado un quiste.
• Trombocitopenia o que reciben
tratamiento anticoagulante.
Factores para
riesgo de
ruptura:
Factor protector: supresión de ovulación con AOC.

9. Quiste hemorrágico
Es la causa más frecuente de dolor pélvico agudo de origen
ginecológico en la mujer joven
Después de una actividad física extenuante o coito.
Casos de hemorragia masiva se presenta dolor difuso.
Mas común en mujeres en edad fértil, posmenopáusicas en
tratamiento hormonal sustitutivo y embarazadas.
Dolor intenso y
súbito en el
hipogastrio.
El punto doloroso
coincide con la
localización del
quiste.
En una serie de 244 casos de quistes ováricos, el 63 % eran del lado derecho.

10. Quiste hemorrágico
En pacientes jóvenes sanos, los signos vitales, incluidos los
cambios posturales, pueden ser normales en las primeras
etapas del curso de una hemorragia importante debido a
mecanismos compensatorios.

11. Quiste hemorrágico

12. DX IMAGEN
o Hiperecogénico y simular una masa
sólida
o Refuerzo acústico posterior
característico de las lesiones
quísticas.
o Sin flujo mediante Doppler color con
refuerzo posterior
o Patrón reticular fino en su interior
debido a bandas de fibrina, «red de
pescar».
Cuando el quiste hemorrágico se
produce por sangrado de un cuerpo
lúteo puede identificarse el típico
«anillo de fuego» producido por la
hipervascularización de su pared.

13. Dx diferencial
Endometriomas.
Torsión de anexos.
Abscesos tubo-ováricos.
Gestación ectópica.

14. Manejo
Normalmente se resuelven en 6-8 semanas
(dos a tres ciclos menstruales) de forma espontánea.
Si se hace seguimiento y no desaparecen, hay que
plantearse la posibilidad de una neoplasia quística en
pacientes posmenopausicas.
Vigilancia de signos vitales y signos de shock, hematocrito.

15. Manejo
En
mujeres
en
edad
reproductiva:
--- Quistes ≤3 cm: no necesitan ser
descritos en el informe y no requieren
seguimiento.
--- Quistes >3 y ≤5 cm: se describen en
el informe, pero no necesitan seguimiento.
--- Quistes >5 cm: se describen en el
informe y se recomienda seguimiento
ecográfico en 6-12 semanas para
asegurar la resolución. Si no desaparecen
está indicada una evaluación con RM.
Las recomendaciones de seguimiento de la Society of Radiologists in
Ultrasound Consensus Conference Statement son:

16. Manejo
En
mujeres
posmenopáusicas:
--- Menopausia temprana: se describen
en el informe y se recomienda control
ecográfico en 6 -12 semanas. Si no
desaparece, evaluación con RM o
cirugía.
--- Menopausia tardía: cualquier quiste
hemorrágico debe ser considerado
como probable neoplasia, por lo que se
recomienda evaluación con RM o
cirugía.
Las recomendaciones de seguimiento de la Society of Radiologists in
Ultrasound Consensus Conference Statement son:

17. Rotura de quiste
hemorrágico
Cuando un quiste hemorrágico se rompe, este se identifica junto
con líquido libre que puede limitarse a la pelvis o extenderse a
la cavidad abdominal.
El líquido, dependiendo del tiempo de sangrado, puede ser
anecoico o de aspecto complejo con contenido ecogénico
(hemoperitoneo).

18. Rotura de quiste hemorrágico
Manejo:
Actitud expectante según la evolución
clínica y analítica (caída del hematocrito),
ya que normalmente son procesos
autolimitados. Si el hemoperitoneo es
extenso y produce inestabilidad
hemodinámica, se valorará la realización
de una laparoscopia/laparotomía
diagnóstica y terapéutica.
Espreferiblelacistectomíaconpreservacióndeltejido ovárico alaooforectomíacompleta.
Menopaúsicas-ooforectomía.

20. 03
Torsión de
ovárica

21. Prevalencia
Es la quinta emergencia ginecológica en
frecuencia (2,7%) tras EE, rotura de cuerpo lúteo,
EIP y apendicitis.
Representa un 15% de las masas anexiales intervenidas.
Afecta a mujeres de todas edades, (80% en edad
reproductiva).
El riesgo aumenta en embarazadas y con TRA (8%) en
ovarios con síndrome de hiperestimulación ovárica.

22. Definición
La torsión de anexos se produce por la
rotación parcial o completa del ovario o la
salpinge, o ambos sobre su ligamento
suspensorio y pedículo vascular,
ocasionando una afectación progresiva del
flujo linfático, venoso y arterial que
provoca congestión del parénquima, y si se
mantiene, infarto y necrosis.

23. Mecanismo
En los ovarios y las trompas normales (principalmente en
adolescentes con laxitud de los ligamentos suspensorios
o hipermovilidad tubárica), secundario a quistes o
tumores (mayores de 5 cm),
El teratoma quístico maduro o quiste dermoide el tumor
que más a menudo predispone a la torsión.

24. Cuadro clinico
Inicio brusco de dolor abdominal (hipogastrio), a
menudo asociado con crisis de náuseas o vómitos,
taquicardia.
La fiebre como marcador de necrosis causa
leucocitosis (un cuadro de dolor crónico con crisis
de dolor severo puede asociarse a una torsión
intermitente).

25. Diagnostico
• El signo más frecuente es un aumento de tamaño del
ovario, mayor de 4 cm, que aparece hiperecogénico por
la congestión venosa.
• El ovario torsionado se sitúa en posición medial, por
encima del útero, estando este desviado hacia el ovario
afecto; hallazgo presente en más del 40% de los casos.
--- Masa anexial asociada: las mayores de 5 cm tienen más
riesgo de torsión.
--- Líquido libre en la pelvis: no específico.
--- Puede visualizarse el pedículo vascular torsionado como
una imagen en diana, adoptando los vasos torsionados
una morfología circular o en espiral («signo del
remolino»).
Este signo se ha sugerido como patognomónico.
• Diagnóstico diferencial:
Quistes hemorrágicos,
enfermedad inflamatoria
pélvica y endometriomas.

26. Doppler color
La presencia de curvas de ondas de flujo arterial de alta resistencia
con flujo venoso ausente es muy sugerente de torsión en un
contexto clínico adecuado.
La existencia de flujo en el interior del ovario sugiere que el ovario
puede ser viable, en especial si el flujo es central.
Un dato de inviabilidad del ovario es la ausencia de flujo Doppler en
el pedículo vascular torsionado, que corresponde con un ovario
necrótico o infartado en la cirugía.
La TC es inferior a la de la ecografía en el diagnóstico de torsión
anexial

27. Complicaciones
Las complicaciones de la torsión anexial incluyen:
1. Infarto
2. Hemorragia
3. Necrosis
4. Infección
5. Peritonitis

28. Manejo
La sospecha de torsión requiere una actuación quirúrgica urgente
para salvar el máximo de tejido ovárico.
Cuando existe torsión del pedículo NO se debe intentar corregirla mediante
movimientos giratorios de la tumoración, por el riesgo de dar lugar a salida de
émbolos sépticos al torrente circulatorio.
Se recomienda pinzamiento, corte y ligaduras del pedículo inmediatamente antes
del sitio de torsión.
Estudio histopatológico es indispensable para descartar malignidad.
Abdomen agudo en ginecología Dr. Roberto E. Uribe Elías Secretario de Educación Médica Facultad de Me1dicina, UNAM.

29. 04
Trombosis
de vena
ovárica

30. 0.17% en parto vaginales.
1-2% en partos abdominales.
Ocurre entre 2 a 17 días posparto.
70-90% afecta a la vena ovárica derecha
debido a la dextrorrotación fisiológica
del útero durante el embarazo, lo que
se traduce en la compresión de dicho
vaso.
Es una complicación grave del
puerperio, que suele manifestarse por:
Fiebre
Dolor
abdominopelviano,
Dolor en fosa ilíaca
derecha
Leucocitosis.
Triada de Virchow: lesión de la pared venosa, enlentecimiento
de la circulación sanguínea y aumento de la coagulabilidad
Trombosis de la vena ovárica: casuística en 5 anos ˜ y revisión de la literatura. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, Pontevedra, Espana. 2016
Postpartum Ovarian Vein Thrombosis, case report. , JSLS (2011)15:268 –271.

31. La incidencia
reportada de
tromboembolismo
pulmonar (TEP) en
puerperas con TVO
oscila entre el 13 y el
30% de los casos, 4%
de los cuales tiene un
resultado fatal.
Trombosis de vena ova´rica y vena cava inferior asociada a endometritis en el puerperio. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(5):206—208.
Trombosis de vena ovárica y vena cava inferior asociada a endometritis en el puerperio. 2010

32. Diagnóstico
Dx diferencial diagnóstico diferencial:
Apendicitis aguda
Torsión anexial
Pielonefritis aguda
Hematomas del ligamento ancho
Absceso tuboovárico.
Urolitiasis
Endometritis
Vólvulos intestinales
Ecografía Doppler --- sensibilidad y especificidad del 55% y el 68%, respectivamente.
TC --- gold standard para el diagnóstico de TVO con sensibilidad mayor al 95%.
Trombosis de la vena ovárica: casuística en 5 anos ˜ y revisión de la literatura. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, Pontevedra, Espana. 2016
Postpartum Ovarian Vein Thrombosis, case report. , JSLS (2011)15:268 –271.

33. Manejo y
complicaciones
Los anticoagulantes y los antibióticos son el pilar del tratamiento.
La warfarina es continuado durante 3 meses a 4 meses.
Algunos autores sugieren el uso de compuestos de bajo peso molecular.
Heparina en casos no complicados de POVT; sin embargo, no existe un acuerdo
uniforme sobre el tipo, dosis o duración de la anticoagulación
Heparina de bajo peso molecular seguida de anticoagulantes orales es
una alternativa válida.
La mayoría de las pacientes responden clínicamente entre las 48-72h.
Trombosis de la vena ovárica: casuística en 5 anos ˜ y revisión de la literatura. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, Pontevedra, Espana. 2016
Postpartum Ovarian Vein Thrombosis, case report. , JSLS (2011)15:268 –271.

34. Caso clínico
Paciente de 30 años, G2P2, puérpera de 17 días, con parto vaginal eutócico (31/01/09), con antecedentes de
hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina y abdominoplastia en 2006. Desde el séptimo día posparto
refirió dolor intermitente en la fosa ilíaca derecha irradiado a la fosa lumbar derecha, más fiebre de hasta 39,3
8C, con respuesta parcial a antiinflamatorios no esteroideos. Acudió por sus propios medios y consultó en un
centro hospitalario privado; se le realizó una ecografía abdominal que mostró una masa hipo ecogénica
lateral derecha en la vena cava inferior (fig. 1)

35. Caso clínico
Se realizó también una tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis, que mostró un útero de
aspecto puerperal con restos hemáticos en su lumen (fig. 2) y una imagen sugerente de trombosis de
la vena ovárica derecha. Se traslada a falta de camas y se Ingresa el 17 de febrero de 2009,
hemodinámicamente estable, afebril, con leucocitosis leve y proteína C reactiva elevada.

36. Caso clínico
Se realizó una angio-TC que confirmó un trombo en las venas ovárica derecha (fig. 3) y cava inferior, y
descartó TEP. Se inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM). A los 2 días de
tratamiento, presentó metrorragia de moderada, asociada a hipotensión, por lo que se suspendió la HBPM. En
la visión con espéculo se observo´ flujo vaginal de mal olor; al tacto vaginal presentaba un útero en ante-
versoflexión, aumentado de tamaño, compatible con estado puerperal, sin dolor a la movilización cervical ni a
la palpación de anexos.

37. Caso clínico
La ecografía transvaginal mostró un endometrio heterogéneo de 20 mm, con imágenes
sugerentes de coágulos en su interior. Se inició manejo con aporte de volumen, antibióticos y
uterotónicos.
Evolución favorablemente, sin nuevos episodios significativos de metrorragia ni sangrado de
otros sitios, por lo que se reinició anticoagulación con HBPM.
Al séptimo día de terapia anticoagulante se inició cambio a anticoagulación oral y fue dada de
alta en buenas condiciones al décimo día de hospitalización.

38. GRACIAS