hiv pediatria

1. Facultad de Medicina
Paraguay 211 – Piso 11
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
En el nuevo escenario de la epidemia
de HIV/sida: Diagnóstico y Monitoreo
de la infección.
Horacio Salomón
Inv. Superior Conicet
Prof. Adj. Facultad de Medicina, UBA

3. CUASIESPECIES: variables genéticas
cercanamente relacionadas y viables
El hospedador se infecta con una
POBLACION VIRAL

4. Evolución Darwiniana
REPLICACIÓN
MUTACIÓN
DIVERSIDAD GENÉTICA
SELECCIÓN NATURAL
SUPERVIVENCIA DEL
MAS APTO

5. Anticuerpos
CD4
Carga viral
CD8
Tiempo
HIV: Historia Natural

7. AZT
1987 1991 1992 1994
1988 1989 1990
ddI d4T
ddC
NRTI
ETR
1995 1996 1997 1998 1999 2000
PI
AZT+3TC
3TC
NVP
DLV
RTV APV
IDV
LPV/RTV
NFV
2001
TDF
2002 20032004 2005 2006
T-20
FTC
FTC+TDF
FI
2007 2008
RAL
MVC
R5-A
Integr-I
TPV
DRV
NNRTI
FPV
EFV
“ERA HAART”
ABC
SQV hg
ATV
Nt /
ABC+3TC
AZT+3TC+ABC
FTC+EFV+TDF
RPV
2011 ’12 ’13
EVG
DTG

9. Datos publicados en Julio de 2015

10. El otro lado de la historia……………………………..
Nuevas infecciones Muertes por sida
38% decrecieron 35 % decrecieron

13. www.unaids.org

14. Para el 2020
20/7/2014
www.unaids.org

16. Epidemia de
HIV en
Argentina

17. Boletín sobre el VIH_SIDA en la Argentina.
Ministerio de Salud y Acción Social

19. 54%
46% le ofrecieron test VIH
no le ofrecieron test VIH
OFERTA DE TEST DE VIH A LAS PERSONAS QUE
TUVIERON AL MENOS UNA CONSULTA A SERVICIOS DE
SALUD EN ELAÑO PREVIO AL DIAGNÓSTICO
N = 206
Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011

21. Cascada de atención del VIH en la Argentina
calculada para 2013 en reunión 90-90-90
66%
66%
70%
¿ 70% ?

22. ESTRATEGIAS
 Ampliar la oferta activa desde los servicios
de salud más allá de la condición de
embarazo
 Incorporar herramientas para facilitar el
acceso al diagnóstico en el primer nivel de
atención ( test rápido y nuevos algoritmos)

24. • Incorporación
• Implementación
TR
• Reemplazo por métodos
moleculares
• Limitado a situaciones
WB

25. Algoritmo1. Tamizaje con Único TR
A1
A1 +
Positivo Preliminar para
Ac. HIV-1.
Nueva muestra para
estudios suplementarios
A1-
Negativo para Ac HIV-1
• Es el más empleado.
• Se debe conocer la
performance del
ensayo.

26. ¿Qué hacemos con la nueva muestra?:
Carga viral
Recuento de CD4
Eventualmente WB

27. A1
A1+
A2
A2+
Positivo Presumtivo para Ac. HIV-1. Seguimiento
médico y de laboratorio con Carga viral y CD4.
A2 -
Inconcluso para Ac. HIV-1.
Nueva muestra para WB , Carga viral y CD4.
Seguimiento médico.
A1-
Negativo para Ac.
HIV-1
Combinación de dos inmunoensayos para HIV-1/2
• A1:EIA 4G
• A2: EIA 4G de distinto formato o TR.
•La combinación de 2 ensayos aumenta el
VPP a 99,6% .

28. • La transmisión materno-infantil del VIH se
reduce a 2% o menos.
• La incidencia de la sífilis congénita se
reduce a 0,5 casos o menos, incluyendo los
mortinatos, por cada 1000 nacidos vivos
Eliminación de la transmisión
materno-infantil del VIH y de la sifilis
congénita

29. Es importante definir, en niños, el
diagnóstico antes de los 3 meses.
Toma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos
meses
En los casos de 3 PCR negativas , serología después de los
18 meses.
Ante la no disponibilidad de PCR. Se debe hacer carga viral.
Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la
misma muestra.

30. La Cascada de cuidado
Crear
demanda
para testear
y tratar.
Testeo
+
Pre-ART
Cuidado y
sostén
TARV
Adherencia
y supresión
viral.

31. MONITOREO DE LA INFECCIÓN POR HIV
• Carga viral en plasma
• Recuento de linfocitos TCD4+
(ambos sirven para la toma de decisiones terapéuticas)
• Estudios de resistencia al tratamiento
(en pacientes con fallo terapéutico)
CD4
Virus

32. Dinámica viral y
resistencia a antivirales
Presión de Drogas
TIEMPO
virus“wild” type
(susceptible)
virus“mutante”
(resistente)

33. Administración de drogas ARVs
cuasiespecies
virales originales
presión de selección
ejercida por drogas
clon resistente
clones resistentes
tiempo
niveles
de
RNA
viral
cuasiespecies
virales nuevas

34. PACIENTE A
PACIENTE B
PACIENTE C
Como evaluamos las cepas resistentes

36. Secuenciación Nucleotídica
Secuencia nucleotídica
Alineación de Secuencias

37. Sensible
Resistente
Mutación M184V (Resistencia a 3TC)

38. BASES DE DATOS
INTERPRETACION
Institucionales
(Stanford University, IAS)
OpenGene (VGI)
Fenotipo Virtual (Virco)
Comparación de secuencias obtenidas con secuencia de referencia
Secuencia obtenida CI50% base de datos

39. Recall

40. Prioridades en
investigación en HIV
1. Reducir la incidencia. (Investigación
Traslacional) Pre-exposure prophylaxis, or PrEP,
is a prevention option for people who are at high
risk of getting HIV.
2. HIV/AIDS Cure Research (Investigación básica
o «Discovery Science»)
3. La cascada. (Investigación operacionales o de
implementación)
4. Co-morbilidades. (Hep C., TB, Malaria, etc)

41. Donde estamos en la cura de VIH?
Enfermedad crónica. Tratamiento de por vida.
Si se interrumpe el tratamiento el virus reaparece debido a
los “reservorios virales”
• Cura esterilizante: implica erradicar el virus
por completo. Paciente de Berlín: recibió
trasplante de medula CCR5 Δ32.
• Remisión virológica sostenida: ausencia
de rebote viral luego de retirado el ART.
El virus permanece bajo control
Principal objetivo en cura

42. VISCONTI = viro-immunological sustained control after treatment interruption
Casos de Remisión Virológica Sostenida

43. Distintas estrategias en cura:
•Estrategia “shock and kill”: estimular al virus a que replique y salga
de su estado de latencia para luego eliminarlo.
•Silenciamiento: del virus en estado latente para que no pueda
reactivarse.
•Edición de genes: cortar el provirus del genoma celular y eliminarlo.
•Terapia génica: para volver a las células resistentes al virus.
•Inicio de tratamiento temprano y estimulación del sistema
inmunológico.

44. Facultad de Medicina
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