Elisa Díaz Terán

1. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
ACTUALIZACIÓN EN ENFERMEDADES
VÍRICAS CRÓNICAS COINCIDENTES CON LA
GESTACIÓN: HIV, HVB, HVC
DRA. ELISA DÍAZ DE TERÁN
H. UNIVERSITARIO LA ZARZUELA

2. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
VIH
Con la aparición de los antirretrovirales de gran actividad (TARGA) la infección por el
VIH no es curable pero se considera controlable.
- INCIDENCIA: estable en los últimos 10 años, pero ↓casos de SIDA y ↓muertes por SIDA
- PREVALENCIA: España 8,6 por 100.000 habitantes. 18% NO DIAGNOSTICADOS
ESTADÍOS: transmisión viral, infección aguda y seroconversión, infección crónica y
SIDA. Progresión en 8-10 años sin tratamiento
TRANSMISIÓN: Exposición a fluidos corporales infectados.
- Perinatal: RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL: 14-25% ( intraútero 25-40% intraparto 60-75%)
- Sexual: vía principal. HSH en países desarrollados, heterosexual en países subdesarrollados
- Sanguínea: principalmente ADVP
PREVENCIÓN: no existe vacuna
- profilaxis pre-exposición: mientras dure el riesgo, reduce la transmisión un 90%
- Profilaxis post-exposición: en las primeras 72h, durante 28 días
- tratamiento antirretroviral como prevención: ↓ riesgo de transmisión
LACTANCIA: aumenta el riesgo de transmisión vertical un 16% y un 29% en caso de primoinfección: CONTRAINDICADA
TV en gestantes bajo TAR: 1-2%

3. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
VHC
La infección por el VHC es prevalente en todo el mundo. Cambio radical desde 2014
con la aparición de los antivirales de acción directa: tasas de curación hasta 95%.
- INCIDENCIA: datos contradictorios: ↓ (AAD) versus ↑ (epidemia opioide)
- PREVALENCIA: España prevalencia baja: 1,19% al 0,17% población general, Ac+ 0,1-
2,4% de las gestantes gestantes 40% NO DIAGNOSTICADOS
HISTORIA NATURAL: - infección aguda es asintomática, <20% ictericia
- aclaramiento espontáneo: 15-45%
- infección crónica: 55-85%. Desconocido tras infección perinatal
TRANSMISIÓN: Exposición a sangre infectada. RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL: 4-8% (17-25% si coinfección con VIH)
- ¿atraviesa la barrera placentaria?: infección PERINATAL independiente de la vía : parto o cesárea
- inmunidad desconocida tras la infección: riesgo de reinfección por otro genotipo
PREVENCIÓN: - no existe vacuna, ni profilaxis postexposición, ni Ig específica, ni están indicados antivirales profilácticos
- tratamiento antiviral está CONTRAINDICADO en gestantes y en RN
LACTANCIA: no aumenta el riesgo de transmisión vertical
TRATAMIENTO
PREGESTACIONAL
PERMITIDA

4. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
HVB
La infección por el VHB es un problema de salud pública. Se estima que en el mundo
unos dos billones de personas presenta evidencia de infección pasada o reciente.
- INCIDENCIA: ha ↓ por la eficacia de programas de vacunación
- PREVALENCIA: España prevalencia baja: 0,8% población general, 1 de cada 1000
gestantes
VHB CRÓNICA: riesgo 90-95% niños infectados por vía perinatal; 5% adultos
TRANSMISIÓN: - Perinatal: en regiones de alta prevalencia. RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL: 90%
- Horizontal: en infancia temprana y regiones de prevalencia intermedia
- Sexual y por uso de drogas iv: en paises de baja prevalencia
PREVENCIÓN: se basa en la INMUNIZACIÓN:
- Activa: vacuna VHB
- Pasiva: inmunoglobulina específica
LACTANCIA: no aumenta el riesgo de transmisión vertical
LA INMUNIZACIÓN RN DISMINUYE EL
RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL 95%
PERMITIDA

5. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA

6. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
CRIBADO UNIVERSAL
SEROLOGÍA: Ac antiVIH1/2 y/o Ag
HIVp24
CONFIRMACIÓN:
- Test de diferenciación VIH-1/VIH-2
- Western-Blott
- RNA HIV
SCREENING: patrón serológico
CONFIRMACIÓN: DNA VHB
(carga viral) y HBeAg
FACTORES DE RIESGO
- Usuarias –ex de drogas inyectadas o esnifadas
- Convivientes con personas VHC crónica
- Mujeres infectadas por VIH o VHB
- Tatuajes, piercings, acupuntura, mesoterapia, SIN CONTROL
SANITARIO
- Internamiento instituciones penitenciarias
- Exposición laboral a sangre humana
- Hemodiálisis
- Mujeres tratadas con productos sanguíneos antes de 1990
SEROLOGÍA: Ac antiVHC
CONFIRMACIÓN: RNA de VHC
1 sólo paso
INTERPRETACIÓN HBs Ag AntiHBs AntiHBc (IgG) AntiHBc(IgM)
INFECCIÓN AGUDA +/- - - +/-
INFECCIÓN CRÓNICA + - + -
INFECCIÓN CURADA - + + -
VACUNADA - + - -

7. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
TRATAMIENTO
SIEMPRE
Objetivo: prevenir TV, preservar la salud de la
gestante, evitar resistencias
TAR a todas las gestantes lo más precoz posible.
TAR de elección: (TDF o ABC) + (3TC o FTC) + (RAL )
- Si TAR previo: mantener. Si fármaco
contraindicado: cambiar
- Elegir fármacos eficaces, seguros y fácil
cumplimiento
- Si resistencias o intolerancia: construir TAR
- Si es preciso suspender: suspender todo (evitar
resistencias)
- El cumplimiento es una prioridad
INDICACIÓN MATERNA: de elección Lamivudina 3TC
- Fase inmunoactiva: CV elevada y alteración trasaminasas
- Complicaciones clínicas: fibrosis o cirrosis hepática
- Riesgo de reactivación VHB por tto inmunosupresor
PREVENCIÓN TV: de elección Tenofovir
- Hijo previo infectado en gestante con DNA +
- CV de VHB >107 unidades/mL
- Inicio en semana 28; mantener hasta 4 meses postparto
CONTRAINDICADO

8. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
COMPLICACIONES MÉDICAS
No descritas complicaciones médicas asociadas a la infección materna por VHC ni VHB
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL: ↑ 2,3 riesgo PREECLAMPSIA
mujeres bajo TAR: ↑inicio precoz, ↑inicio tardío y
↑PE grave
- DIABETES GESTACIONAL:
- ↑alteraciones metabólicas en población VIH
- ↑riesgo de DG en gestantes (11% Vs 2-5%)
- mujeres de edad avanzada y exposición a
Inhibidores Proteasa de 1ª generación
- NO existen recomendaciones específicas de
cribado, valorar individualmente.
- INFECCIONES:
- Tuberculosis
- las que se pueden transmitir al feto/RN
- Sífilis: cribado >12sem. Dx por pruebas treponémicas y no
treponémicas. Transmisión intrauterina. Tto: Penicilina G
benzatina
- Varicela (VVZ): Transmision intrauterina. Prevención:
vacuna, CONTRAINDICADA en gestación. Tto: IG específica
en mujeres con contacto estrecho con paciente con
varicela y IgGVVZ negativa.
- Herpes simple I y II (VHS): transmisión perinatal. Tto:
Aciclovir en 3erT
- CMV: transmisión perinatal o intrauterina. No evidencia
de eficacia ni seguridd del tto
- Gonococo: trasmisión perinatal y menor intrauterina. Tto:
Ceftriaxona 250mg / Azitromicina 1g.
- Chlamydia: trasmisión perinatal. Tto: azitromicina o
amoxicilina

9. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
No descritas complicaciones obstétricas asociadas a la infección materna por VHC ni VHB
- PARTO PRETÉRMINO: riesgo 18% Vs 9%. PP aumenta si TAR,
CD4<500cel/mm3, o coinfección por VHC.
- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: aumento TV si RPM
>4-6h.
- METRORRAGIA 3er TRIMESTRE: aumenta la TV, pero manejo
similar a población general
- CIR / RN BAJO PESO / MUERTE INTRAUTERINA: por infección
VIH y por efectos secundarios del TAR
Actitud:
- < 23 semanas: consensuar actitud con
padres-neonatología-obstetricia
- 23-28 semanas: tto conservador:
Corticoides + ATB+ TAR. Si parto, cesárea
aún con CV indetectable
- 28-33 semanas: tto conservador:
corticoides + ATB + TAR. Valorar finalizar
(cesárea) si no tto o CV detectable
- >34 semanas: Finalizar gestación. Decidir
via del parto según Bishop y CV. No
indicado ATB si SGB-
Si APP: iniciar AZT iv y decidir vía
del parto según carga viral y
condiciones obstétricas

10. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
- Información obstétrica y de la infección e implicaciones en el embarazo.
- Prevención transmisión horizontal
- Anamnesis completa (tabaco, drogas, vacunas, parejas sexuales…)
- Exploración clínica y obstétrica
- Determinar el estadío clínico de la infección vírica
- Descartar ITS: cribado de infecciones genitales incluyendo vaginosis bacteriana
- Analítica general de la gestación: grupo sanguíneo y RH, hemograma, BQ con perfil hepático. Serologías: VIH,
VHB, VHC, lúes, Toxoplasma, CMV, Rubeola. Si indicado: Trypanosoma cruzii y virus Zika
- Ecografía y screening de cromosomopatías
- Citología cervicovaginal
- CV y recuento CD4
- Hª de uso de TAR y estudio de
resistencias si procede
- TA y ratio proteina/creatinina
- Test de ÓSullivan, según TAR
- CV y AgHBe
- Hª de tto antiviral
- Perfil hepático y pruebas de
coagulación
- CV valorar estudio de genotipo
- Hª de tto antiviral
- Perfil hepático y descartar
cirrosis: diferir biopsia hepática
1er TRIMESTRE

11. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
DIAGNÓSTICO PRENATAL / PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
- Recomendar el mejor test de cribado según la edad gestacional
- Si cribado de alto riesgo: valorar riesgos/beneficios de los test invasivos
- En general, CONTRAINDICADA BIOPSIA CORIAL
- De elección: AMNIOCENTESIS. Evitar abordaje transplacentario
- NO realizar procedimientos invasivos sin conocer todas las serologías: VIH, VHC, VHB
- Indicación muy RESTRICTIVA de cordocentesis o cirugía fetal, valorar riesgo/beneficio
- IMPRESCINDIBLE CV INDETECTABLE
(<50 copias/mL)
- SIEMPRE bajo TAR
- CONTRAINDICADO en
CV>1.000copias/mL
- Valorar diferir si CV 50-1.000 c/mL
- DNA y HBeAg NEGATIVOS
- Valorar otros marcadores de actividad
- Administrar IgHB 600mU antes de 24h
si alto riesgo: 3erT, CV detectable,
amniocentesis transplacentaria
CONTRAINDICADA SI CV
DETECTABLE

12. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
2º TRIMESTRE
- CV mensual hasta indetectable, después
trimestral
- Profilaxis infecciones oportunistas si
CD4<200
- Control proteinuria, TA y peso
- ECO 2ºT: hacer cervicometría
- Analítica: Perfil de
actividad: DNA-VHB
cuantitativo, HBeAg,
transaminasas y
coagulación
- RNA-VHC cuantitativo (↑
en 2ºT)
- Analítica: transaminasas
(↓ en 2ºT) y coagulación
- Evaluación progresión de la enfermedad
- Evaluación efectos secundarios tratamiento
- Evaluación complicaciones 2arias a la infección
- Analítica 2ºT y Despistaje Diabetes Gestacional
- Ecografía 2ºT
- Vacunas: a partir semana 14. Neumococo, VHB, VHA

13. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
3er TRIMESTRE
- Ecografías y Doppler cada 4-6
semanas (Ecocardio en sem 28-32)
- CV y CD4+ en semana 34-36:
programar vía del parto
- RCTG desde sem 36-37 o Doppler
patológico
- Control TA, proteinuria, peso
- RNA-VHC cuantitativo (↑ en
3erT)
- Analítica: transaminasas (↓
en 3erT) y coagulación
- Perfil de actividad: DNA-VHB
cuantitativo, HBeAg,
transaminasas y coagulación
- Valorar criterios de
tratamiento antiviral
preventivo
- Evaluación progresión de la enfermedad
- Evaluación efectos secundarios tratamiento
- Evaluación complicaciones 2arias a la infección
- Analítica 3erT
- Ecografía 3erT

14. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
CVP<50C/mL CV>1.000 C/mL
CV desconocida
TAR TRIPLE
TERAPIA
NO TAR, monoterapia, Dx
tardío
A término < 34 semanas
Deseo de la paciente
Se permite
inducción
Finalización si circunstancias
desfavorables
PARTO
VIH
VIA DEL PARTO
TAR INTRAPARTO
PARTO CESÁREA
Cuidados para no aumentar TV:
- Oxitocina para acelerar trabajo de
parto
- Evitar amniorrexis
- Evitar procedimientos invasivos:
monitorización interna y pH de calota
- Si instrumentación: espátulas o
forceps; evitar ventosa
- Si indicación VIH: sem 38
- Si indicación obstétrica: sem 39
- Administrar ATB iv
- Mantener TAR oral en todos los casos
- AZT iv si CV>1.000c/mL, CV
desconocida o < 37 semanas
- Si CV detectable (>50C/mL) y no TAR
previo: AZT + triple terapia con
raltegravir
- Si Dx intraparto: AZT y triple terapia
con raltegravir
* Si hemorragia postparto: evitar ergóticos
en pacientes en tto con IP

15. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
PARTO
EVITAR RPM PROLONGADA:
- A término: finalización activa
- Pretérmino:
- finalización activa a partir
35 semanas
- < 35 semanas: conducta
expectante (protocolo
habitual)
VHC
LA VIA DEL PARTO NO AFECTA AL RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL
CESÁREA POR INDICACIONES OBSTÉTRICAS
Cuidados para no aumentar TV:
- Oxitocina para acelerar trabajo de
parto
- Evitar amniorrexis
- Evitar procedimientos invasivos:
monitorización interna y pH de calota
- Si instrumentación: espátulas o
forceps; evitar ventosa
Si coinfección VIH: la
cesárea NO ↓ TV

16. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
PARTO
VHB
LA VIA DEL PARTO NO AFECTA AL RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL
CESÁREA POR INDICACIONES OBSTÉTRICAS
Cuidados para no aumentar TV:
- Oxitocina para acelerar trabajo de
parto
- Evitar amniorrexis
- Evitar procedimientos invasivos:
monitorización interna y pH de calota
- Si instrumentación: espátulas o
forceps; evitar ventosa
PROFILAXIS PASIVA-ACTIVA AL RN en las 1ª
12h
Ig específica (HBIG): 100UI (0,5mL)
+
Vacuna VHB administrar 1ª dosis

17. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
POSTPARTO
- Mantener TAR
- Analítica y determinación CV
- Valorar profilaxis antitrombótica
- TAR al RN en función de CV y TAR de la
madre
Riesgo de reagudización
- Si tto antiviral: mantener
según hepatólogo
- Si tto como prevención TV:
mantener 4 meses (↓
efecto rebote)
LACTANCIA
VIH
VHC, VHB
- RNA VHC +, en 2 ocasiones
separadas 3-6 meses
- Ac antiVHC + a los 18 meses de
vida
Si RNA-VHC+
- analítica/eco
- Valorar tto (contraindicado si
lactancia)
- control de grado de actividad
de la infección
- Si madre HBeAg+ o DNA
VHB+: solicitar al RN HBsAg y
HBeAg
- Si madre HBeAg- y DNA
VHB-: solicitar HBsAg y Ac
antiHBs a los 9 meses
PCR DNA/ RNA de VIH + en 2 ocasiones:
- Después de 4 semanas de vida
- Al menos 1 después de 4 meses de edad
COMPROBAR DESAPARICIÓN DE Ac
MADRE
RN

18. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
CONCLUSIONES
VIH
VHC
VHB
COMPLICACIONES TV TRATAMIENTO PARTO LACTANCIA PREVENCIÓN TV
SI
NO
NO
SIEMPRE
NUNCA
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
PARTO VAGINAL
CESÁREA
INDIFERENTE
INDIFERENTE
TAR
VIA PARTO
TAR INTRAPARTO
NINGUNA
INMUNIZACIÓN
ACTIVA Y PASIVA
RN
NO
SI
SI
20%
5%
90%

19. ELISA DIAZ DE TERAN MARTINEZ -BERGANZA
ELISA DÍAZ DE TERÁN
H. UNIVERSITARIO LA ZARZUELA
emdiazteran@sanitas.es