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Clinica La Sabana S.A. y su Sistema de Gestión de la Calidad
Clinica La sabana S.a maneja el siguiente mapa de procesos:
Se divide en tres macroprocesos que son:
Los de la alta dirección: compuesto por el area de direccionamiento estratégico, el area
financiera, de mercadeo, compras, calidad y seguridad del paciente y los cómites.
Estos procesos tene unas funciones definidas, el dieccionamiento estartegico se encarga
de planear todas las estrategias en pro de la mejora de los servicios y de buscar las
estartegias de pentreación de mercados.
El area financiera se encarga de admnistarar los recursos y esta en caminada a la
generación de proyecciones para dar la estabilidad fincanciera a la empresa.
El area de mercadeo busca contartaos para la entidad y mantiene el mercado en busca de
nuevos clientes para el crecimiento de la compañía.
El area de compras maneja todod los insumos que se requieren para el buen
fucionamiento de los diferentes servicios siempre buscando calidad y precios a traves de
sus proveedores, esta area anualmente maneja un plan de compras a traves de
licitaciones y se encarga de buscar la mejor opción para satisfacer a los clientes y a la
compañía buscando los mejores precios del mercado.
El area de calidad y seguridad del paciente se encarga de hacer cumplir los procesos y
que la atencion d los apcientes sea con calides humana buscando siempre la mejora
continua, esta area maneja los indicadores de satisfaccion de los usuarios
Los somites son requisitos que tiene que cumplir la institución y se llvan a cabo una vez
al mes para revisar el sistema de gestión y las posibles mejoras en cada ara.
Procesos Misionales:compuestos por consulta prioritaria, consulta externa, cirugia
ambulatoria, radiologia y servicio farmaceutico.
Todos estos procesos estan relacionados con la atención directa de los pacientes, ellos
son los encargados de satisfacer las expectativas de los clientes siguiendo con los
estandares de calidad planteados por la alta dirección.
Todos estos procesos son medidos a traves de indicadores de gestión.
Procesos de apoyo: en ellos encontramos la gestión tecnológica, recursos humanos,
ambiente fisico, tecnología, atención al usuario e historias clinicas.
Estos procesos de apoyo forman parte del esquema para apoyar todos los procesos
anteriormente relacionados saistemas se encarga de que todos los equipos de la
istutución se encunetren en buen estado para no afectar ninguno de los servicios,
recursos humanos se encarga de la selección del personal, ambiente fisico se encarga de
que la infraestructura cumpla con los reuisitos de la norma, tecnologia esta pendiente de
que los equipos sean con tecnologia de punta para una mejor atención de los pacientes,
atención al usuario maneja los casos de apoyo a los pacientes y se encarga de medir la
satisfaccion del cliente y responder a las no conformidades de las atenciones prestadas y
finalmente historias clinicas maneja el archivo de la institución y todas las historias
clincias de las atenciones brindadas a los pacientes garantizando la confidencialidad de
esta información.
Todos estos procesos se unen con un solo fin encontrar la satisfacción del cliente
convirtendo a la institución en una empresa solida y competitiva en el mercado.
1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN
Clínica La Sabana S.A hacia el logro del aseguramiento de la calidad, en él se integra como
valor fundamental, entendida esta como “sobrepasar siempre las necesidades y expectativas de
los usuarios orientada a la satisfacción del cliente y minimizar el riesgo en la prestación de
servicios de salud”, aún más allá de su responsabilidad como IPS.
se basa en el cumplimiento del sistema único de habilitación y su plan de mejoramiento tiene
una duración de un año según cronograma
2. REFERENCIAS NORMATIVAS
 Decreto 1011 de 2006: Ministerio de Protección Social, Por el cual se establece el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud
 Ministerio De Protección Social 2007. Pautas de auditoría para el mejoramiento de la
calidad.
 Resolución 1446 de 2006, Por la cual se define el Sistema de Información para la
Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención en Salud.
 Circular 030 de 2006, Instrucciones en materia de indicadores de Calidad.
 Ley 100 de 1993: Artículo 163: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los
cuales se encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia,
Autonomía de las Instituciones, Descentralización Administrativa, Participación
Social, Concertación y CALIDAD. La CALIDAD Caracterizada como la atención
oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares
aceptados en procedimientos y práctica profesional.
 Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de
Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral,
eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud”. Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad
del Servicio de Salud: Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema
obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada
calidad en la prestación de servicios de salud.
 Resolución 1043 de abril 03 de 2006: Por la cual se establecen las condiciones que
deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención y se dictan otras disposiciones.
 Resolución 2680 de agosto 03 de 2007: Por la cual se modifica parcialmente la
resolución 1043 de 2006 y se dictan otras disposiciones.
 Resolución 2955 de agosto 27 de 2007: Por la cual se modifican algunos numerales
del Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos del Servicio Farmacéutico,
adoptado mediante Resolución 1403 de 2007 y se dictan otras disposiciones
 Resolución 3763 de octubre 18 de 2007: Por la cual se modifican parcialmente la
Resolución 1043 y 1448 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007 y se dictan otras
disposiciones
 Resolución 1446 de mayo 08 de 2006: Por la cual se define el Sistema de
Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
 Resolución 1445 de 2006 Por la cual se establece el Sistema Único de acreditación.
 Resolución 1995 de Julio 08 de 1999 Por la cual se establecen las normas para el
manejo de historias clínicas.
 Resolución 2181 junio de 2008Guía aplicativa del sistema obligatorio de Calidad
para cumplir la ley 872 de 2003.
 Resolución 1441 de 2013. SUH
 Ley 1438 de 2011 Reforma de la Salud
 Resolución 123, SUA

3. TÉRMINOS Y DEFINICIONES:
Auditoría: Componente de mejoramiento continúo en nuestro Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del
cumplimiento de estándares de Calidad “concordante con la intencionalidad de los estándares de
acreditación y superior a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de
Habilitación”
Atención en Salud: Conjunto de servicios que se prestan al (a la) usuario(a) en el marco de los
procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación que se prestan a toda la población.
La Calidad de la Atención en Salud: La provisión de servicios de salud a los(as) usuarios(as)
individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional
óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de
lograr la adhesión y satisfacción de dichos(as) usuarios(as).
Mejoramiento Continuo. Proceso de Autocontrol, centrado en el (la) cliente y sus necesidades,
que lo(a) involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación permanente de
aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los
ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos(as) clientes. El mejoramiento continuo
procura convertir en Cultura Organizacional, el mejoramiento de los procesos: hace esfuerzos
para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la comunicación, en el entrenamiento, el
trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Una buena forma de representar el enfoque del
Mejoramiento Continuo, es el ciclo de mejoramiento ó PHVA.
Ciclo de Mejoramiento PHVA. Este ciclo es un continuo en el tiempo que esta conformado
por cuatro etapas concurrentes a saber: (P) Planear: Se definen las metas y los medios para
llevarlas a cabo. (H) Hacer: Ejecución de las metas planeadas en la etapa inicial, con formación
del personal en como llevar a cabo estas metas y recolección de datos de lo efectuado. (V)
Verificar: Con los hechos y los datos recogidos en la segunda etapa, aquí se verifican los
resultados frente a indicadores construidos previamente. (A) Actuar: En esta fase se actúa en
relación con todo el proceso, ya sea para estandarizarlo por haber alcanzado con éxito las metas
o para corregirlo y hacer mejoras con el fin de continuar el ciclo y alcanzar los resultados
esperados.
Tipos de Auditoria: En el Decreto 1011 y la Resolución 1043 se establecen los siguientes
niveles de operación de la Auditoria.
 Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma
Institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es
contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.
Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado
de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones
que debe realizar la auditoría interna.
 Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la
Institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría
interna y autocontrol, implementando el modelo de Auditoria de segundo orden.
Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud deberán desarrollar
obligatoriamente la Auditoría en el nivel de auditoría externa.
 Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa y de los cuales es responsable, para que éstos
sean realizados de acuerdo con los estándares de Calidad definidos por la normatividad
vigente y por la Organización.
Tipos de acciones. El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención
de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:
 Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
Auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las
personas y la Organización, en forma previa a la atención de los(as) usuarios(as) para
garantizar la Calidad de la misma.
 Acciones de Seguimiento (Correctivas). Conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la
prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para
garantizar su Calidad.
 Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
Auditoria que deben realizar las personas y la Organización retrospectivamente, para
alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de
atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución
inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.
Características de la atención en salud: Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la
Atención de Salud, el SOGCS deberá cumplir con las siguientes características:
 Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el (la) usuario(a) de utilizar los servicios de
salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 Oportunidad: Es la posibilidad que tiene el (la) usuario(a) de obtener los servicios que
requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta
característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con
la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los
servicios.
 Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de
mitigar sus consecuencias.
 Pertinencia: Es el grado en el cual los (las) usuarios(as) obtienen los servicios que
requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica
y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
 Continuidad: Es el grado en el cual los (las) usuarios(as) reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico.
Evento Adverso. Lesiones o Daño involuntarios que ocurren durante la atención en salud, los
cuales son más atribuibles a ésta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la
muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente y al incremento de los
costos de no-Calidad. También aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos
no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba
mencionadas.
PGIRH: Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios.
Riesgos en la prestación del servicio: Son considerados como riesgos en la prestación del
servicio las Complicaciones, infecciones, reacciones adversas, etc.
Problema o falla de Calidad: Diferencia que existe entre el resultado deseado y el obtenido en
la realidad.
Estandarización: actividad sistemática de formalización, documentación e implementación,
con el objetivo de lograr los resultados esperados.
5. Responsabilidad de la Dirección
Clinica La Sabana tiene dentro de su plataforma estretegica que es responsabilidad de la alta
dirección los siguientes componentes:
Plataforma Estratégica
1. Visión
Ser reconocidos y gratificados como una Organización líder en la prestación de un
servicio de salud altamente especializado, responsable, respetuoso y con calidez humana.
2. Misión
En Clínica La Sabana S.A., somos un equipo profesional, idóneo, con criterio ético,
dedicado y comprometido hacia el servicio al cliente; respaldado en alta tecnología,
procesos ágiles y oportunos; buscando el bienestar y beneficio mutuo de nuestros
pacientes, clientes, colaboradores, accionistas y la sociedad en general.
Valores
 Respeto
 Honestidad
Principios
 Cumplimiento
 Responsabilidad
 Servicio
 Dedicación
 Compromiso
 Calidad
 Ética
A traves de la planeación estrategica la clinica determino las siguientes caracteristicas
que reunen todos los esfuerzos que deben plantearse para dar cumplimiento a la calidad
esperada y basada en autores asi:
El modelo de las cinco fuerzas de Porter es una herramienta de gestión que permite
conocer el grado de competencia que existe en una industria y dentro de la empresa; el
dividir una industria en estas cinco fuerzas permite lograr un mejor análisis del grado de
competencia en ella y, por tanto, una apreciación más acertada. Las cinco fuerzas que
esta herramienta considera que existen en toda industria son:
1. Rivalidad entre competidores
2. Amenaza de entrada de nuevos competidores
3. Amenaza de ingreso de productos sustitutos
4. Poder de negociación con los clientes
5. Poder de negociación con los proveedores
Con estos datos analizados la ata gerencia toma las diferete determinaciones para
cumpir con los resultados esperados para la compañía
La Clinica cuenta con el siguiente organigrama que hace parte del proceso de la alta
dirección
Rivalidad entre competidores 3,2
Ingreso de nuevos competidores 4,0
Amenaza de productos sustitutos 3,8
Poder de negociación con los Clientes 3,7
Poder de negociación de los proveedores 3,9
ANALISIS DE FUERZAS DE PORTER 3,7
RESULTADOS
Ciclo PHVA.
Planear (P): Establece los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados de
acuerdo con los requisitos del cliente y las políticas de la entidad.
Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto definir metas (qué).
La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo), es decir, las maneras de
alcanzar las metas.
Hacer (H): Hace referencia a la implementación de procesos. Esta fase de ejecución de
los medios establecidos en la fase inicial a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta
a la formación de las personas en las formas o “cómos” establecidos para cumplir la meta;
la segunda se presenta formalmente como la ejecución de lo planeado, pero tiene que ver,
adicionalmente, con la recolección de los datos.
Verificar (V): Se refiere al seguimiento y la medición de los procesos y los productos
y/o servicios respecto a las políticas, los objetivos y los requisitos para el producto y/o
servicio, e informar sobre los resultados.
En esta fase de verificación de los resultados. Aquí; sobre la base de los indicadores que
se han construido, se validad la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos
recogidos.
Actuar (A): Se refiere a adoptar acciones para mejorar continuamente el desempeño de
los procesos. En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso.
Existen básicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya sido conseguida, es
necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso.
La otra opción es que no haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario
corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.
DESARROLLO DEL CICLO PHVA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
PLANEAR
 Realizar autoevaluación.
 Seleccionar procesos por mejorar.
 Priorizar procesos de obligatorio monitoreo y
Procesos con fallas de calidad factores críticos de éxito.
 Definir la calidad esperada de los procesos priorizados (guías, normas,
manuales, etc.).
 Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener
la información necesaria para monitorear los resultados.
 Identificar el líder auditor, su equipo de auditoría y cómo aplicarán las
técnicas de auditoría seleccionadas
HACER
Diseñar el Plan de Acción de la Auditoría, sus objetivos y alcances. (Qué,
quién, dónde, cuándo, cómo, por qué)
Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registros que se requieren para
consignar la información que se pretende obtener, las conclusiones, Análisis y
recomendaciones
- Hacer cronograma para controlar la ejecución de la Auditoría
- Definir criterios que garanticen la evaluación por pares.
- Asignar los recursos para la ejecución de la auditoría.
- Formular los indicadores de medición.
- Entrenar al equipo de Auditoría
VERIFICAR
Aplicar las técnicas de Auditoría seleccionadas y obtener la información que
se requiere (informes estadísticos, indicadores, voz del usuario, etc.).
- Registrar en los papeles de trabajo la información obtenida
- Determinar la necesidad de adquirir información adicional.
- Verificar la claridad y calidad de la información producto de la aplicación
de cada una de las técnicas de Auditoría utilizadas.
- Registrar la nueva información y las observaciones relativas al
procedimiento.
- Evaluar las diferentes fuentes.
- Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos adversos).
- Determinar cómo se deben manejar esos riesgos para que impacten el
SOGG.
- Elaborar el Informe de Auditoría que consigne resultados, conclusiones y
recomendaciones que lleven a los resultados esperados
ACTUAR
- Socializar los resultados de la Auditoría, los procesos que deben generar
Plan de Mejora y recursos.
- Acompañar al equipo en la aplicación de métodos de análisis y solución de
problemas.
- Soportar al equipo en la formulación del Plan de Mejoramiento.
- Hacer seguimiento al cumplimiento del Plan de Mejora.
- Monitorear a través de los indicadores definidos con este fin, si el Plan de
Mejora es efectivo.
- Monitorear el aprendizaje organizacional y la estandarización de procesos
prioritarios, una vez logrados los resultados esperados
COMPONENTES DEL PAMEC
En CLINICA LA SABANA S.A se aplicó la metodología establecida por el por el
Ministerio de la Protección Social: Pautas y Guías básicas para la implementación del
Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad y se formuló con base en tres
componentes a saber:
A. Aspectos referenciales de calidad
B. Definición de un modelo unificado de medición y evaluación
C. Un dispositivo dinámico de mejoramiento de la calidad
A. ASPECTOS REFERENCIALES DE CALIDAD: Los referenciales de calidad son
tres: Política de Calidad, el Manual de Procesos y Procedimientos, y los Estándares de
Calidad.
El Manual de Procesos y Procedimientos: define la forma correcta de ejecutar las tareas
que hacen parte de los procesos. Establece lineamientos para el autocontrol.
Los Estándares de Calidad, establecen de manera cuantitativa el nivel de calidad que
pretende alcanzar la Clínica para sus procesos prioritarios y que hacen parte del modelo
unificado de medición y evaluación, se tienen en cuenta:
Indicadores de Calidad (Normados por ley: Circular 056/2009, resolución 1446/2006)
Indicadores de Acreditación
B. DEFINICION DE UN MODELO UNIFICADO DE MEDICION Y
EVALUACION
Este modelo opera mediante cuatro componentes básicos que garantizan el
funcionamiento armónico de los procesos de medición.
Subgerencia de Calidad ,, Subgerencias y coordinaciones : Encargados de conducir
los procesos, de obtención de los datos primarios que se convertirán en información para
la toma de decisiones.
Lineamientos de Auditoria Institucionales: Documentación que formaliza y unifica el
funcionamiento de las actividades de auditoría interna de la CLINICA sobre sus procesos
prioritarios. La entidad cuenta con Procedimiento de Auditoria y documentos de apoyo
como Programa y Plan de Auditoria.
Indicadores de Calidad: Son el marco de referencia y/o sensores a través de los cuales
se medirá el desempeño real de los procesos institucionales de manera estandarizada.
Instrumentos y Lineamientos de Medición: son herramientas técnicas que le permiten
a la Clínica obtener de una manera estandarizada, los datos necesarios para calcular los
indicadores de desempeño de los procesos prioritarios.
Los lineamientos de medición permiten sincronizar los esfuerzos de la ESE durante los
procesos de aplicación de instrumentos y cálculo de indicadores, en la medida en que se
establece un programa único de auditoría, y se imparten instrucciones y
responsabilidades para la obtención y flujo de la información sobre la calidad de los
procesos prioritarios.
UN DISPOSITIVO DINÁMICO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD:
Su propósito es la formulación de Planes de Mejoramiento Institucionales – Procesos
(con inclusión de acciones preventivas, correctivas y de seguimiento) con el fin de
intervenir las brechas de desempeño, previo análisis técnico de los resultados de las
mediciones y el diseño y aplicación de estrategias de fortalecimiento de los procesos
prioritarios en todas las áreas de la Clínica
Como dispositivo dinámico de mejoramiento de la calidad en la Clínica operan los
Planes de Mejoramiento Institucional y las Acciones de Mejoramiento Inmediatas
PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Los principios rectores en los que se fundamenta la auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud son:
Promoción del Autocontrol: La auditoría debe contribuir para que cada individuo
adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en los cuales
participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la
organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan
presentar en su ámbito de acción.
Enfoque Preventivo: La auditoría busca prever, advertir e informar sobre los problemas
actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que los procesos conduzcan
a los resultados esperados.
Confiabilidad: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de
auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud deben garantizar la
obtención de los mismos resultados, independientemente de quien ejecute la medición.
Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e indicadores
utilizados en los procesos de auditoría deben reflejar razonablemente el
comportamiento de las variables objeto de evaluación
6. Gestión de los Recursos
Actualmente para gestionar los recursos se tiene planteado un area adminstrativa quien
es la encargada de las compras de toda la institución a traves de procesos estandarizados
que manejan un plan anual de compras quien es revisado y auditado directamente por la
Gerencia, este plan anual de compras esta dento de un proceso y no podra ser ingresado
un nuevo proveedor sin ser avalado por el comité de compras, todo debera estar
enmarcado dentro de los estandares de calidad esperados y contra con todos los
reuqisitos legales que exige la norma para el sector salud, dentro de este proceos se
verifican registros Invimas, costos, descuentos.
Toso esto queda registarado dentro de los formatos estandarizados para este proceso y
las evidencias se dejan dentro del Plan anual de compras.
6.2 Recursos Humanos
La clinica cuenta con una area de Recursas humanos quien es la encargada del proceso
de selección del personal, cada persona que ingresa a la institución debera cumplir con
los perfiles de funciones definidos para cada cago, este proceso se encuentra
estandarizado, tanto el de selección como el de contratación, nadie podra ingresar a la
institución sino cumple con el perfil designado para el cargo.
Despues del ingreso la clinica realiza una inducción al cargo y de acuerdo con el
cronograma de trabajo se relizaran dos veces al año evaluaciones de desempeño y todo
esto se encuentra debidamente docuemntado a traves de procesos y formatos para cada
area.
6.3 Infraestructura
Se cuenta con un cronograa anual de revisiones e inspecciones de las difeentes areas a
cargo de personal de mantenimiento de la institución, se cuenta con un presupuesto para
el buen funcionamiento y es revisado mensulamente para verificar que se este dando
cumpimiento a lo proyectado de encontrarse alguna no conformidad se plantearan las
acciones correctivas del area a traves de un analisis de causas.
6.4 Ambiente del Trabajo
Dentro del cronograma de actividades se tiene proyectado hacer campañas de
sensibilizacion de los servicios con fechas estipuladas, se manejan campañas de
autoestima.
Se tiene programadas las celebraciones de todas las profesiones y celebracion de
cumpleaños de cada uno de los funcionarios, se da el dia libre en el cumpleamos, se
manejan el comite de convivencia, se realiza fiesta de fn de año y de los hios de los
funcionarios todo con el fin de satisfacer al cliente interno.
Se hacen talleres de liderazgo y de trabajo en equipo todo proyectado dentro del
cronograma realizado al inicio de año.
7. Planificación de la Realización del Producto
Se tienen actividades programadas para el seguimiento a los diferentes convenios de la
institución.
Se cuenta con encuentas de satisfaccion de los clientes para medir la efectividad de los
procesos y la conformidad del cliente.
Por ser una empresa de servicios se toman acciones encaminadas al cliente y se hace un
plan de trabajo con los médicos para la utilizacion de los diferentes servicios.
Se mide la satisfaccon de los convenios y se tiene un cronograma de visitas mensuales
que son realizadas por el area de mercadeo para buscar siempre la mejora continua.
Se tiene una satisfacción global minima del 95%, cuando el indicador no cumpe se
hacen planes de mejora y analisis de causas para tomar los correctivos requeridos.
8. medición, análisis y mejora
Como hace para medir la satisfacción del clinete la institucion y como planea su
esquema de auditorias:
AUTOCONTROL,
Esta es la forma, de nivel óptimo en que actúa la auditoría , en el sé que establece
que “cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en
los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de
calidad definidos por la normativa vigente y por la organización” para ello tiene
definido que sus subgerentes. y coordinadores de los diferentes procesos participen en
forma activa en la planeación y seguimiento a través de monitoreo periódicos
programados en el PAMEC.
El autocontrol será posible en la medida en que la organización:
A. Diseñe y Estandarice sus procesos de manera participativa,
B. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de sus miembros
en las tareas del día a día y en los resultados que de ellos se esperan,
C. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los cambios pertinentes con
miras a mejorar los procesos en los cuales participan.
AUDITORÍA INTERNA
“es una evaluación sistemática realizada en la misma Clínica, por una instancia externa
al proceso que se audita.
Su propósito es contribuir a que la Clínica adquiera la cultura del autocontrol. Este
nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de
desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que
debe realizar la auditoría interna”
AUDITORÍA EXTERNA,
“es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución
evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y
autocontrol,
En Clínica LA SABANA S.A son las realizadas por los entes de control.
TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORÍA
Para que el modelo de auditoría opere en los niveles esperados y con el enfoque
deseado, se deben promover las acciones de mejoramiento.
Las acciones de mejoramiento son entendidas como los mecanismos, procedimientos
y/o actividades que deberán ser establecidos en las organizaciones que promuevan el
logro del mejoramiento de los procesos establecidos como prioritarios y la búsqueda de
la no ocurrencia de las fallas en forma posterior a su detección e intervención.
En relación a lo anterior, la norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad reconoce tres tipos de acciones de auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud de acuerdo con la parte del ciclo de mejoramiento de la
gestión de los procesos en que actúan.
ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el “conjunto de procedimientos,
actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la
entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención
de los usuarios para garantizar la calidad de la misma”.
Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de
calidad, con base en los cuales se llevarán a cabo el autocontrol, la auditoría interna y la
auditoría externa. Tales criterios deben tomar además en consideración la evaluación de
los resultados observados de la calidad para adoptar acciones encaminadas a prevenir la
recurrencia de los problemas de calidad identificados.
Son ejemplos de acciones preventivas: el ajuste y estandarización de los procesos y
procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en la atención en salud, la
adopción de estándares de calidad por parte de las organizaciones de salud y la
concertación precontractual entre las EPS e IPS sobre los parámetros que guiarán la
ejecución de la auditoría externa.
ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se refieren al “conjunto de
procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las
personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud para garantizar su
calidad”.
Se trata, básicamente, de aquellas acciones de control realizadas en lo más cercano al
tiempo real a la ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el desempeño de
los mismos. Por definición, la aplicación de las acciones de seguimiento en el día a día
es una responsabilidad del nivel de autocontrol, son acciones de control principalmente
de primer orden.
El papel del nivel de la auditoría interna en las acciones de seguimiento es de segundo
orden, es decir, de velar por el control del autocontrol y no debe conducir a la
recomendación o imposición de conductas. De esta manera, se evitarán los riesgos y los
costos derivados de una auditoría que interfiere con los procesos evaluados.
En este sentido, debe recordarse que el enfoque de auditoría es el de mejoramiento
continuo, y no el de inspección de calidad; por lo tanto, el sentido de los estándares de
calidad es servir como guías sobre la forma correcta de llevar a cabo las diferentes
actividades para fortalecer el autocontrol.
Las acciones de seguimiento están orientadas a constatar la aplicación de las guías,
normas y procedimientos, de acuerdo con los referentes legales y con los criterios de
calidad adoptados por CLINICA LA SABANA S.A. Con base en los resultados de las
acciones de seguimiento se identificarán brechas de desempeño, sobre las cuales se
formularán y adoptarán las recomendaciones de mejoramiento pertinentes.
Las acciones de seguimiento son inherentes al autocontrol y a la auditoría interna; en el
campo de la auditoría externa se refieren al seguimiento de los acuerdos previamente
establecidos.
Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones que realizan los miembros
de una organización sobre los resultados de su propio trabajo, los estudios de adherencia
a normas técnicas y guías de atención, las revisiones de utilización, las encuestas de
satisfacción realizadas internamente por CLINICA LA SABANA S.A o externamente
por la EPS sobre los usuarios atendidos por la IPS, las evaluaciones de la efectividad, la
eficiencia y la continuidad de los procesos de atención con base en el análisis de
historias clínicas y las evaluaciones realizadas por los comités institucionales, entre
otras.
Estas acciones son contempladas en la elaboración del cronograma del PAMEC como
en los parámetros de control de los procesos de la entidad y los seguimientos que
realizan los diferentes comités.
Sin embargo, aunque las organizaciones estandaricen al máximo sus procedimientos,
capaciten y entrenen permanentemente a sus miembros, lleven a cabo acciones de
seguimiento y realicen mejoras continuas con base en sus hallazgos, muy difícilmente
se podrán eliminar por completo los riesgos de fallas o errores inesperados.
ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el “conjunto de procedimientos,
actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la
organización para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos o
sucesos de seguridad durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación
de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y la
prevención de su recurrencia
Son ejemplos de situaciones donde se deberían establecer acciones de tipo coyuntural
aquellas definidas por la aparición de eventos adversos, por cuanto se constituyen en
alertas que indican la necesidad de tomar decisiones oportunas, como por ejemplo, un
aumento en la demanda de prestación de servicios de salud no esperada, un aumento en
la frecuencia de casos de alto costo, la reducción repentina de la oferta de servicios, etc.,
son resultados no esperados y que requieren la atención e intervención inmediata de la
institución
Estas acciones de mejora serán asimiladas por la institución COMO ACCIONES
CORRECTIVAS
Indicadores de satisfacción para la mejora continua
 implementar por encima del 88% acciones de mejoramiento a las oportunidades de
mejora detectadas en los proceso de monitoreo o evaluación del programa de auditoría
para el mejoramiento de la calidad en la atención de la entidad
 Disminuir la brecha entre la calidad esperada y la observada a través del cierre de las
oportunidades de mejora por encima de 95% en cada ciclo.
 Lograr el cumplimiento de adherencia de las guías institucionales con el estándar
establecido (90%)
 Mantener el cumplimiento del estándar de satisfacción del usuario vigente (Mayor o
igual al 95%)
 Mantener un efectivo sistema de información de la calidad que contribuya a la toma de
decisiones gerenciales y al fortalecimiento de la Clínica , con indicadores y estándares
determinados
 Cumplir por encima del 90% el estándar de oportunidad de atención y tiempos según
tabla documentada por subgerencias para la atención y prestación de servicios
 Documentar herramientas que midan gestión del riesgo ( Matriz de riesgos en 12
procesos ) y sus respectivas barreras que eviten su materialización
 Verificar la sensibilización y capacitación del programa de seguridad y su política en
el 100% de los colaboradores
 Continuar sistemáticamente la evaluación de guías e historias clínicas como practica
segura , además del consentimiento informado
 Adoptar las Guías de práctica clínica de las asociaciones médicas por especialidad
 Fortalecer en el 2016 la auditoria de autocontrol por procesos
 Fortalecer la cultura del reporte según programa de seguridad
Mantener o cumplir los estándares para los 5 atributos básicos de calidad
(oportunidad, pertinencia, acceso, seguridad, continuidad
LA EVALUACIÓN POR PARES
El programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en la atención de CLINICA
LA SABANA S.A está a cargo DE LA Subgerencia de Calidad quien aplica lo
establecido por las pautas de auditoría para el mejoramiento de la calidad del ministerio
de salud que dice:
“Tanto el líder del equipo de auditoría como la organización, deben garantizar que
durante la aplicación de las técnicas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de
la atención en salud se respete el principio de la evaluación por Pares:
• Se entiende por “par” la persona con el dominio de conocimiento en el área o tema
que se está abordando en la auditoría. Existirán “pares” según las distintas disciplinas
clínicas y no clínicas, como administrativo, financiero, etc. La realización de
procedimientos de auditoría por personas que no sean pares distorsiona no solo el
método que se aplica para la ejecución del procedimiento, sino el juicio que se emite, y
deteriora, en forma grave, las relaciones entre el auditado y la persona que audita o entre
aquel y la entidad a nombre de la cual se audita.
• La auditoría por PARES lleva a que un profesional de la salud o servicio de salud sea
auditado por un profesional de su misma disciplina o especialización. Así, un cirujano,
anestesiólogo, etc., serán auditados por su homólogo cuando la situación así lo
requiera. Se acepta la utilización de instrumentos de tamizaje (cribaje) en los cuales
mediante la utilización de instrumentos de evaluación que contengan criterios de
auditoría explícitos y soportados en evidencia científica acerca de su validez y
confiabilidad, un personal profesional de menor nivel tecnológico puede desarrollar
procesos de auditoría que permitan identificar los problemas de calidad con mayor
cobertura y menor costo, siempre y cuando esté bajo la supervisión y tenga el apoyo
técnico de un par.
La revisión del acto médico no podrá ser hecha por profesional distinto a un
profesional médico. En caso de tratarse de una especialidad médica específica, el
médico auditor deberá basarse en las guías de atención adoptadas por la CLINICA
para la evaluación del caso. El personal no médico sólo podrá auditar la Historia Clínica
en cuestión de forma y/o tamizaje, mas nunca en situaciones de fondo o pertinencia
médica.
Si la revisión de la historia clínica se hace para establecer criterios administrativos que
lleven a la verificación de cantidades y su costo, podrá realizarse por otros
profesionales o técnicos con el conocimiento y preparación para tal fin.
Igualmente, cuando se utilicen instrumentos de tamizaje Con evidencia sólida acerca de
su validez, caso en el cual podrá ser revisada por profesionales y/o técnicos
previamente entrenados y solamente en lo referente a los criterios específicos objeto del
tamizaje.”
a. Ruta crítica de la auditoria
Dando alcance al Decreto 1011 de 2006, la Auditoria para el mejoramiento de la
Calidad de la atención de salud implico en CLINICA LA SABANA S.A
 Priorización de procesos definidos como prioritarios
 La comparación entre la Calidad observada y la Calidad esperada, la cual debe
estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas;
 Seguimiento permanente a indicadores de calidad y circulares con el fin de
verificar cumplimiento de meta esperada, adopción de planes de mejora y/o
acciones preventivas
 Se documentó una política y programa de seguridad del usuario/a lo cual
implica la evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la
atención en salud para diseñar e implantar de manera constante las barreras de
seguridad necesarias.
La ruta crítica para ejecutar la Auditoria para el mejoramiento de la Calidad se presenta
en el siguiente esquema:
RUTA CRÍTICA DE AUDITORIA PARA EL PROGRAMA DE
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD.
AUTOEVALUACIÓN
SELECCIÓN DE
PROCESOS A
MEJORAR
PRIORIZACIÓN DE
PROCESOS
APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
DEFINICIÓN DE LA
CALIDAD
ESPERADA
EVALUACIÓN DEL
MEJORAMIENTO
EJECUCIÓN DEL PLAN
DE ACCIÓN
PLAN DE ACCIÓN
PARA PROCESOS
SELECCIONADOS
MEDICIÓN
INICIAL DEL
DESEMPEÑO DE
PROCESOS
PRIMER PASO: AUTOEVALUACION
Para establecer qué podemos mejorar, el primer paso fue hacer un diagnóstico de
Problemas o fallas de Calidad que afecten a la Clínica.
En el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad la autoevaluación deberá
realizarse con estándares superiores a los del Sistema Único de Habilitación y tomando
como base:
1. los resultados de las auditorías internas y externas relacionadas con la calidad en
la prestación de los servicios,
2. los resultados de los indicadores de calidad y de los indicadores de riesgos de
los servicios,
3. las identificadas en los comités,
4. los resultados del PAMEC del año inmediatamente anterior
AUTOEVALUACION
Cómo se realiza:
Las oportunidades de mejora establecidas en el primer paso se correlacionan con el
mapa de procesos para obtener un listado de procesos a mejorar.
Una vez se cuenta con el listado de procesos a mejorar, se realiza la priorización de los
mismos teniendo en cuenta que los recursos son limitados y que debemos concentrar
esfuerzos en aspectos donde el cambio tenga un mayor beneficio e impacto.
Clínica la Sabana S.A en pro del mejoramiento continuo y teniendo como enfoque el
usuario su Seguridad y satisfacción, selecciona para procesos de mejora los misionales
con énfasis en seguridad y practicas seguras y los demás procesos existentes según
resultados de autoevaluación de los estándares del SUH , a través de las oportunidades
de mejora y resultados de indicadores del año anterior
CLINICA LA SABANA S.A utilizara una matriz de priorización donde cada
oportunidad de mejora se analiza según RIESGO, COSTO Y VOLUMEN y son
definidos calificados con una escala preestablecida.
CUADRO DE SELECCIÓN DE PROCESOS CON NUMERO DE
OPORTUNIDADES DE MEJORA IDENTIFICADAS
Ejemplo:
PROCESOS SELECCIONADOS SEGÚN
OPORTUNIDADES DE MEJORA
IDENTIFICADAS
NUMERO DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
PROCESOS ASISTENCIALES 8
GESTION DEL TALENTO HUMANO
GESTION DEL AMBIENTE FISICO 5
GERENCIA DE LA INFORMACION 7
GESTION DE LA TECNOLOGIA 2
DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO 7
GESTION DE CALIDAD 7
GESTION FINANCIERA 1
GESTION DE MERCADEO 11
ASISTENCIA AL USUARIO 2
MATRIZ DE PRIORIZACIÒN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
 RIESGO: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos
 COSTO: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
 VOLUMEN: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).
cuando la institución, el entorno , el
usuario y/o los clientes internos no
corren ningún riesgo si no se realiza
la acción de mejora
1 Si al no realizarse el
mejoramiento no se afectan
las finanzas y la imagen de la
institución.
1 si la ejecución del mejoramiento
tendría una cobertura o alcance bajo
en la institución o en los usuarios
internos o externos o el impacto es
leve
1
Cuando el entorno , la institución, el
usuario y/o los clientes internos
corren o existe un riesgo leve si no
se efectúa la acción de mejora
2 Si al no realizarse el
mejoramiento se afectan
levemente las finanzas y la
imagen de la institución.
2 si la ejecución del mejoramiento no
tendría una cobertura o alcance
amplio en la institución o en los
usuarios internos o externos o el
impacto es leve
2
cuando la institución, el usuario y/o
los clientes internos corren un riesgo
medio si no se efectúa la acción de
mejoramiento
3 si al no realizarse el
mejoramiento se afectan
moderadamente las finanzas y
la imagen de la institución
3 si la ejecución de la acción de
mejoramiento tendría una cobertura o
alcance medio en la institución o en
los usuarios internos o externos( 30%
al 45%)
3
cuando la institución, el usuario y/o
los clientes internos corren un riesgo
alto si no se efectúa la acción de
mejoramiento
4 si al no realizarse el
mejoramiento se afectan
notablemente las finanzas y la
imagen de la institución
4 Si la ejecución de la acción de
mejoramiento tendría una cobertura o
alcance amplio en la institución o en
los usuarios internos o externos
(ENTRE EL 46% a 55 %)
4
cuando la institución, el usuario y/o
los clientes internos se puede
presentar un evento adverso o
incidente si no se efectúa la acción
de mejoramiento
5 si al no realizarse el
mejoramiento se afectan
Altamente las finanzas y la
imagen de la institución
5 si la ejecución de la acción de
mejoramiento tendría una cobertura o
alcance amplio en la institución o en
los usuarios internos o externos(
Mayor del 56%
5
CALIFICACION
RIESGO
CALIFICACION
COSTO
CALIFICACION VOLUMEN
VERDE PRIORIZACION BAJA MENOR O IGUAL A 30
AMARILLO PRIORIZACION MEDIA ENTRE 31 Y 79
ROJO PRIORIZACION ALTA. MAYOR O IGUAL A 80
De esta manera las oportunidades de mejora quedan priorizadas y serán intervenidas
según el orden arrojado por la matriz de priorización descrita.
CUARTO PASO: DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
Definir el nivel de calidad esperada significa asignar la meta hacia la que quiere llegar
la Clínica, según el problema de calidad priorizado para ser atendido. Para cada uno de
los procesos priorizados se procedió a definir la calidad esperada, partiendo de la
identificación del producto, el cliente, sus necesidades y expectativas.
TOTAL OPORTUNIDADES DE MEJORA PARA PRIORIZACION POR COSTO RIESGO
VOLUMEN
ESTANDAR
TOTAL
OM
OPORTUNIDADES EN
VERDE
OPORTUNIDADES
EN AMARILLO
OPORTUNIDADES EN
ROJO
PROCESOS
ASISTENCIALES
GESTION DEL TALENTO
HUMANO
GESTION DEL
AMBIENTE FISICO
GERENCIA DE LA
INFORMACION
GESTION DE LA
TECNOLOGIA
DIRECCIONAMIENTO
ESTRATEGICO
GESTION DE CALIDAD
GESTION FINANCIERA
GESTION DE
MERCADEO
ASISTENCIA AL
USUARIO
Priorización Calidad Esperada Indicador
SEGURIDAD DEL
USUARIO
1. Desde el programa de seguridad del usuario/a
promover la adherencia al ítem gestión del evento
adverso (Sucesos de seguridad) desarrollando la
metodología propuesta. cultura del reporte
numero de eventos adversos (
Sucesos de seguridad
reportados ) reportados en el
mes / número de eventos
gestionados x 100
2. Desde el programa de seguridad del usuario/a
promover la IDENTIFICACION DE RIESGOS a
través de matrices por procesos, verificando las
barreras respectivas que eviten la materialización de
los mismos
1. numero de procesos con
identificación del riesgo y
barreras que eviten su
materialización
2. Total procesos / Numero de
matrices documentadas
3. Desde el programa de seguridad del usuario/a
promover la capacitación y adherencia a las
PRACTICAS SEGURAS desarrollando la
metodología propuesta
número de incidentes ,
eventos adversos reportados
desde cirugía / número de
procedimientos realizados
HUMANIZACION DE
LOS SERVICIOS –
SATISFACIÓN
1. A la luz de una política de Humanización
verificar la tendencia de % satisfacción de los
usuarios /as
2. SATISFACCION DEL CLIENTE INTERNO
% de satisfacción del usuario
paciente por encima de 93%
Línea de base para usuarios
clientes internos 85%
GESTION DE LA
TECNOLOGIA
1. Que los procesos institucionales, y en particular
los de atención del paciente, cuenten con el respaldo
de una gestión tecnológica, orientada a la eficiencia,
la efectividad y la seguridad, teniendo en cuenta las
necesidades de los usuarios y los colaboradores. se
verificar programa de tecnovigilanica, se realizaría
sensibilización por cronograma y se realizará
seguimiento de autocontrol y monitoreo interno
1. %de cumplimiento de
mantenimientos preventivos
2. % de adherencia al
programa de Fármaco y tecno
vigilancia
3. % de innovación
tecnológica
4. % de cumplimiento de
soporte tecnológico
5.. Seguridad de la
información a través de la
tecnología informática
GESTION DEL
TALENTO HUMANO
1. Desarrollar un manual del talento humano por
competencias
1. Manual documentado
2 Seguimiento al Cronograma
de capacitaciones
SATISFACCIÓN DEL
USUARIO
1.satisfacción global en el estándar actualizad meta
esperada 93%
Numero pacientes que se
consideran satisfechos con los
servicios recibidos por la IPS
/ Número total de pacientes
encuestados mas las opiniones
de pacientes emitidas en el
periodo respectivo
PROCESOS
ASISTENCIALES
El 100% de los pacientes que asisten para atención
en clínica la sabana S.A recibirán atención en los
tiempos estipulados en la tabla anexa
Oportunidad de la atención:
Hora de atención / hora de
asignación o Programación
accesibilidad : Día de
solicitud de la atención / Día
de la atención
PLANEAR EL NIVEL DE CALIDAD ESPERADA
Planificar la calidad deseada implica obtención de los mejores resultados clínicos y/o
los resultados de calidad esperados (calidad técnica-científica, seguridad, costo
racional, servicio, disposición del talento humano) que impacten en la mejora de las
condiciones de salud para la población, con el menor riesgo posible.
SERVICIO
UNIDAD DE
MEDIDA
ESTÁNDAR
TIEMPO VERIFICACION Y
AUTORIZACIONES -
Minutos 20 ( 7 )
TIEMPO PARA SIGNACION DE CITAS Minutos 20 (3.5)
TIEMPO DE FACTURACION DE UN
SERVICIO
Minutos 10 WILTON TEJEDOR
PARA ASIGNACION DE CITA POR
CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA
Días 10 ( 7 )
PARA PROGRAMACION EN CIRUGIA Días
Disponibilidad a requerimiento de cirujano según
necesidades de sus pacientes (1 dia )
PARA ASIGNACION DE CITA DE RAYOS X
EN CONSULTA PRIORITARIA
Min 15 (7))
PARA SIGNACION DE CITA EN
RADIOLOGIA POR CONSULTA EXTERNA
Y QUE REQUIERE PREPARACION
dias
4
Tiempo de espera previo a la atencion en
Radiologia
Minutos 15 (6) sin procesos de autorización
Tiempo de espera previo a la atencion en
consulta externa
Minutos (15) 5 sin proceso de autorizacion
Tiempo de espera para toma de rayos x
por solitud de cirugia
Minutos 5 min.
Tiempo de espera previo a la Atencion en
consulta prioritaria
Min
20
tiempo de Atencion en Consulta Externa Minutos
20
tiempo de cosulta de Valoracion Pre
anestesica
Minutos 20 min
Tiempo de atencion en Consulta Prioritaria Minutos
20
Vigencia Orden médica (apoyo diagnostico) Meses
1
Tiempo Entrega de Raros X por consulta
externa
Horas 24 ( 18)
Tiempo entrega Rayos X Cirugia Minutos
(5) solo se entrega la placa no aplica reporte, con reporte es
de 18 horas.
Tiempo entrega Rayos X consulta
Prioritaria
Minutos
(5) solo se entrega la placa no aplica reporte, con reporte es
de 18 horas.
RESPUESTA A
COMENTARIOS
RESPUESTA A
COMENTARIOS
Respuesta a Comentarios Hechos en Los
Diferentes Medios de Escucha al Cliente
Días
tres (3)) días para contestar quejas, reclamos y sugerencias
administrativas
• CINCO (5) días para contestar peticiones pertinencia
• CINCO (5) dias para dar respuesta a entidades de y
covenios
Fecha : Septiembre 19 de 2013
CICLO
ACCESO
TIEMPOS
ADMINISTRATIVOS
OPORTUNIDAD
TIEMPO DE ESPERA
ATENCIÓN
TIEMPO DE ATENCION
ASISTENCIALES
ENTREGA DE
RESULTADOS
FUENTE : tiempos y movimientos tomados en las
diferentes areas
SUBGERENCIA DE CALIDAD
Implica también definir los criterios y estándares de calidad conducentes a obtener la
mejor utilización de los recursos (eficiencia).
Para ello se establecieron metas estándares o indicadores que establecieran niveles
superiores de calidad en la prestación de servicios como
 Las metas de los indicadores del sistema de información para la calidad
 las metas de los indicadores de riesgos del seguridad del sistema único de
habilitación
 indicador de satisfacción de los usuarios
 Manual de manejo y custodia de historia clínica
 Guías de manejo clínico
 Programa y política de seguridad del usuario
 Protocolos, manuales, instructivos, procesos y procedimientos de CLINICA LA
SABANA S.A
 Manual de buenas practicas
La forma de cómo se espera que se realicen los procesos, en Clínica la Sabana S.A se
encuentran en las normas, guías o estándares establecidos; entre los instrumentos se
encuentran los indicadores utilizados por la Clínica para evaluar el cumplimiento, de
las normas, guías o estándares entre otros y el SUH
En conclusión definir el nivel de calidad esperada significa para CLINICA LA
SABANA S.A establecer la forma como se espera que se realicen los procesos a
través de guías , resultados de metas , indicadores y norma que finalmente tiene como
propósito monitorear y hacer seguimiento al logro de los resultados
Una vez se identifiquen los indicadores aplicables, se debe establecer por el
responsable del proceso la ficha técnica del indicador. (Ver formato en sistema)
QUINTO PASO: MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS
PROCESOS PRIORIZADOS
Es en este paso de la ruta crítica donde se inicia la aplicación de los procedimientos de
auditoría comúnmente aceptados, dado que se tiene parámetros para evaluar y
comparar.
Para ello se establece en primera instancia
 la PLANEACIÓN DE PROGRAMA DE AUDITORÍAS PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD DE CLINICA LA
SABANA S.A , teniendo en cuenta la planeación de cada auditoria, la
Determinación de las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la
información necesaria para monitorear los resultados de acuerdo a las
oportunidades de mejoramiento identificadas
Etapas:
 Formulación de Planes de Auditoría :
diligenciar el formato de planeación del procedimiento de auditoría
estableciendo los objetivos, el alcance, las técnicas a aplicar, la identificación de
las fuentes de información, los instrumentos para captura de datos, las personas
encargadas de atender la Auditoria, el Cronograma de auditoría, y la fecha
preliminar de presentación del informe de en el cual se incluyen los hallazgos de
la calidad observada frente a la calidad esperada; identificando las posibles
causas de incumplimiento y las recomendaciones de mejoramiento.
 Ejecución del plan de Auditoría
 Análisis de los resultados que arrojen las técnica de verificación
 realización del informe de auditoría.
 Seguimiento y evaluación de las mejoras implementadas.
.
OTRAS TECNICAS A UTILIZAR
 Auditorias de calidad de servidos por pares
 auditorías internas La duración de ejecución de las auditorías internas se deduce
del tamaño de la muestra a evaluar. Para el caso de evaluación de historias
clínicas, se ha establecido un tiempo de 20 minutos por registro clínico
 En la auditoria bajo la metodología de concurrencia, se realiza visita a los
servicios con acompañamiento según cronograma en los diferentes turnos
 Encuestas de satisfacción de usuarios
 Encuestas de clima laboral
 Aplicación de listas de chequeo de evaluación de H.C y Guías , protocolos
 Análisis del evento adverso
 Para el año 2016 en el último trimestre se implementara la metodología de
paciente trazador
SEXTO PASO: FORMULACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO PARA
LOS PROCESOS SELECCIONADOS
Conociendo la brecha entre Calidad observada y Calidad esperada, se analiza la causa
de la situación y se proponen planes de acción ò planes de mejoramiento que contengan
las acciones correctivas a implementar, garantizando la aplicación del ciclo gerencial
PHVA.
Cuando el área no tiene documentado el proceso, el plan de acción debe iniciar por la
documentación correspondiente.
EL ANÁLISIS DE CAUSA se realiza utilizando la espina de pescado. O análisis de
causa - efecto de las 5 M según se prefiera. El problema se registra en el rectángulo de
la derecha y que constituye la línea Horizontal y las causas del problema se registran en
las líneas oblicuas que llegan a la línea horizontal. Las causas se clasifican por Clase:
Material, Maquinaria, Mano de Obra, Método, Medio ambiente y Medida.
Se mantiene el seguimiento de los Planes de Mejoramiento en los tres niveles de control
previamente determinados conforme a la metodología vigente: Primer nivel:
Autocontrol, Segundo Orden: Calidad y Tercer Orden: Control Organizacional.
Los planes de mejoramiento y acciones de mejora inmediata son elaborados por los
dueños de proceso y colaboradores involucrados en el proceso con la capacitación,
asesoría de la subgerencia de Calidad
SEPTIMO PASO: EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
Una vez elaborado el plan de mejoramiento con la metodología establecida se deberá
iniciar la ejecución de las actividades contenidas en él según los tiempos establecidos.
La subgerente de calidad realiza seguimientos semestrales a las acciones
implementadas en las oportunidades de mejora y el autocontrol lo hará mensual o
trimestral según se defina posterior al análisis causal
El cierre de cada ciclo se tiene para un año, teniendo en cuenta los resultados obtenidos
del seguimiento se cierra o se pasa para nuevo ciclo.
Se realiza Seguimientos según los niveles de control vigentes los cuales están en 3
niveles de control, determinados así:
Autocontrol: Por parte del Líder de Proceso.
Control de Eficacia y Adecuación: Por parte de la Subgerencia de Calidad
Control de Efectividad Por parte de la Subgerencia de Calidad ( En otras
instituciones esta labor está a cargo de la oficina de control organizacional
OCTAVO PASO: EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO
Para evaluar el mejoramiento continuo se tendrán en cuenta los tres niveles de control,
determinados así:
 Autocontrol: Por parte de subgerentes, dueños de Proceso. Con una
periodicidad trimestral.
 Control de Eficacia y Adecuación: Por parte de la subgerencia de calidad Con
una periodicidad semestral.
 Control de Efectividad: Por parte de la Subgerencia de Calidad. Con
periodicidad anual y cierre del plan.
El resultado debe mantenerse por lo menos un año para pasar al siguiente paso.
Para que los planes se cumplan y se llegue a las metas deseadas, es necesario
VERIFICAR y hacer seguimiento permanente. Si del seguimiento se producen
hallazgos negativos, tales como no conformidades de calidad o incumplimiento de
metas o estándares, se procede a implementar acciones correctivas en tiempo real, es
decir, tan pronto sea detectado un problema, se identifican las causas y se buscan
soluciones oportunas
Si por el contrario del seguimiento y la verificación surge el cumplimiento y/o lleno de
requisitos de calidad, se derivan de inmediato las acciones de la siguiente y última etapa
de la Ruta Crítica de la implementación del PAMEC (Aprendizaje Organizacional).
NOVENO PASO: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Se establecen controles definitivos para evitar que el problema no se vuelva a presentar,
para prevenir una nueva brecha.
A la fecha se cuentan con mecanismos tales como:
- comités
- los acompañamientos efectuados, los espacios de comunicación vigentes
reuniones
- implementación de piezas comunicativas (Boletines de mejora continua,
boletines de seguridad etc.
- operación de Mesas de acreditación,
- Reentrenamiento del personal
Los Planes de mejora presentados al final de su formulación y la forma utilizada para
estandarizar el proceso objeto de mejora (cuando un plan muestra que es susceptible de
cierre inicia el proceso de estandarización), se lleva a cabo de la siguiente manera:
- Dando a conocer el proceso del Plan de mejora a todos los involucrados en el
proceso.
- Estableciendo la ó las acciones que promueven la estandarización y dándolas a
conocer para iniciar su aplicación.
- Realizando acompañamiento a los diferentes procesos en la implementación de
las acciones de estandarización proyectadas.
- Manteniendo las mejoras alcanzadas
CRONOGRAMA DE REALIZACION DEL PAMEC 2016:
Paso Fecha Inicio Fecha de Terminación
1. autoevaluación Enero 2 de 2017 Febrero 28 de 2017
2. Selección de procesos a
mejorar.
3. Priorización de procesos
Febrero 28 de 2017 Abril 8 de 2017
4. definición de la calidad
esperada
Abril 8 de 2017 Abril 30 de 2017
5. medición inicial de
desempeño de los procesos
prioritarios
Mayo 1 2017 mayo 28 de 2017
6. formulación del plan de
mejoramiento
Mayo 1 2017 Junio 1 de 2017
7. ejecución del plan de
mejoramiento
Agosto 1 de 2017 en
adelante
8. evaluación del
mejoramiento
Agosto 1 de 2017 en
adelante
9. aprendizaje
Organizacional
Agosto 1 de 2017 en
adelante
10. estandarización de
procesos
Referencias:
Información suministrada por Clinica La Sabana S.A
http://www.normas9000.com/que-es-iso-9000.html
http://www.clinicalasabana.com/

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  • 1. Clinica La Sabana S.A. y su Sistema de Gestión de la Calidad Clinica La sabana S.a maneja el siguiente mapa de procesos: Se divide en tres macroprocesos que son: Los de la alta dirección: compuesto por el area de direccionamiento estratégico, el area financiera, de mercadeo, compras, calidad y seguridad del paciente y los cómites. Estos procesos tene unas funciones definidas, el dieccionamiento estartegico se encarga de planear todas las estrategias en pro de la mejora de los servicios y de buscar las estartegias de pentreación de mercados. El area financiera se encarga de admnistarar los recursos y esta en caminada a la generación de proyecciones para dar la estabilidad fincanciera a la empresa. El area de mercadeo busca contartaos para la entidad y mantiene el mercado en busca de nuevos clientes para el crecimiento de la compañía. El area de compras maneja todod los insumos que se requieren para el buen fucionamiento de los diferentes servicios siempre buscando calidad y precios a traves de sus proveedores, esta area anualmente maneja un plan de compras a traves de licitaciones y se encarga de buscar la mejor opción para satisfacer a los clientes y a la compañía buscando los mejores precios del mercado.
  • 2. El area de calidad y seguridad del paciente se encarga de hacer cumplir los procesos y que la atencion d los apcientes sea con calides humana buscando siempre la mejora continua, esta area maneja los indicadores de satisfaccion de los usuarios Los somites son requisitos que tiene que cumplir la institución y se llvan a cabo una vez al mes para revisar el sistema de gestión y las posibles mejoras en cada ara. Procesos Misionales:compuestos por consulta prioritaria, consulta externa, cirugia ambulatoria, radiologia y servicio farmaceutico. Todos estos procesos estan relacionados con la atención directa de los pacientes, ellos son los encargados de satisfacer las expectativas de los clientes siguiendo con los estandares de calidad planteados por la alta dirección. Todos estos procesos son medidos a traves de indicadores de gestión. Procesos de apoyo: en ellos encontramos la gestión tecnológica, recursos humanos, ambiente fisico, tecnología, atención al usuario e historias clinicas. Estos procesos de apoyo forman parte del esquema para apoyar todos los procesos anteriormente relacionados saistemas se encarga de que todos los equipos de la istutución se encunetren en buen estado para no afectar ninguno de los servicios, recursos humanos se encarga de la selección del personal, ambiente fisico se encarga de que la infraestructura cumpla con los reuisitos de la norma, tecnologia esta pendiente de que los equipos sean con tecnologia de punta para una mejor atención de los pacientes, atención al usuario maneja los casos de apoyo a los pacientes y se encarga de medir la satisfaccion del cliente y responder a las no conformidades de las atenciones prestadas y finalmente historias clinicas maneja el archivo de la institución y todas las historias clincias de las atenciones brindadas a los pacientes garantizando la confidencialidad de esta información. Todos estos procesos se unen con un solo fin encontrar la satisfacción del cliente convirtendo a la institución en una empresa solida y competitiva en el mercado. 1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN Clínica La Sabana S.A hacia el logro del aseguramiento de la calidad, en él se integra como valor fundamental, entendida esta como “sobrepasar siempre las necesidades y expectativas de los usuarios orientada a la satisfacción del cliente y minimizar el riesgo en la prestación de servicios de salud”, aún más allá de su responsabilidad como IPS. se basa en el cumplimiento del sistema único de habilitación y su plan de mejoramiento tiene una duración de un año según cronograma
  • 3. 2. REFERENCIAS NORMATIVAS  Decreto 1011 de 2006: Ministerio de Protección Social, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud  Ministerio De Protección Social 2007. Pautas de auditoría para el mejoramiento de la calidad.  Resolución 1446 de 2006, Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.  Circular 030 de 2006, Instrucciones en materia de indicadores de Calidad.  Ley 100 de 1993: Artículo 163: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales se encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia, Autonomía de las Instituciones, Descentralización Administrativa, Participación Social, Concertación y CALIDAD. La CALIDAD Caracterizada como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional.  Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”. Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud.  Resolución 1043 de abril 03 de 2006: Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.  Resolución 2680 de agosto 03 de 2007: Por la cual se modifica parcialmente la resolución 1043 de 2006 y se dictan otras disposiciones.  Resolución 2955 de agosto 27 de 2007: Por la cual se modifican algunos numerales del Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos del Servicio Farmacéutico, adoptado mediante Resolución 1403 de 2007 y se dictan otras disposiciones  Resolución 3763 de octubre 18 de 2007: Por la cual se modifican parcialmente la Resolución 1043 y 1448 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007 y se dictan otras disposiciones  Resolución 1446 de mayo 08 de 2006: Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.  Resolución 1445 de 2006 Por la cual se establece el Sistema Único de acreditación.  Resolución 1995 de Julio 08 de 1999 Por la cual se establecen las normas para el manejo de historias clínicas.  Resolución 2181 junio de 2008Guía aplicativa del sistema obligatorio de Calidad para cumplir la ley 872 de 2003.  Resolución 1441 de 2013. SUH  Ley 1438 de 2011 Reforma de la Salud  Resolución 123, SUA
  • 4.  3. TÉRMINOS Y DEFINICIONES: Auditoría: Componente de mejoramiento continúo en nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de Calidad “concordante con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superior a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación” Atención en Salud: Conjunto de servicios que se prestan al (a la) usuario(a) en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población. La Calidad de la Atención en Salud: La provisión de servicios de salud a los(as) usuarios(as) individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos(as) usuarios(as). Mejoramiento Continuo. Proceso de Autocontrol, centrado en el (la) cliente y sus necesidades, que lo(a) involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos(as) clientes. El mejoramiento continuo procura convertir en Cultura Organizacional, el mejoramiento de los procesos: hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo, es el ciclo de mejoramiento ó PHVA. Ciclo de Mejoramiento PHVA. Este ciclo es un continuo en el tiempo que esta conformado por cuatro etapas concurrentes a saber: (P) Planear: Se definen las metas y los medios para llevarlas a cabo. (H) Hacer: Ejecución de las metas planeadas en la etapa inicial, con formación del personal en como llevar a cabo estas metas y recolección de datos de lo efectuado. (V) Verificar: Con los hechos y los datos recogidos en la segunda etapa, aquí se verifican los resultados frente a indicadores construidos previamente. (A) Actuar: En esta fase se actúa en relación con todo el proceso, ya sea para estandarizarlo por haber alcanzado con éxito las metas o para corregirlo y hacer mejoras con el fin de continuar el ciclo y alcanzar los resultados esperados. Tipos de Auditoria: En el Decreto 1011 y la Resolución 1043 se establecen los siguientes niveles de operación de la Auditoria.  Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma Institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna.
  • 5.  Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la Institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de Auditoria de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la Auditoría en el nivel de auditoría externa.  Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa y de los cuales es responsable, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de Calidad definidos por la normatividad vigente y por la Organización. Tipos de acciones. El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:  Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de Auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la Organización, en forma previa a la atención de los(as) usuarios(as) para garantizar la Calidad de la misma.  Acciones de Seguimiento (Correctivas). Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su Calidad.  Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de Auditoria que deben realizar las personas y la Organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia. Características de la atención en salud: Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS deberá cumplir con las siguientes características:  Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el (la) usuario(a) de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.  Oportunidad: Es la posibilidad que tiene el (la) usuario(a) de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.  Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
  • 6.  Pertinencia: Es el grado en el cual los (las) usuarios(as) obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.  Continuidad: Es el grado en el cual los (las) usuarios(as) reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico. Evento Adverso. Lesiones o Daño involuntarios que ocurren durante la atención en salud, los cuales son más atribuibles a ésta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente y al incremento de los costos de no-Calidad. También aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas. PGIRH: Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios. Riesgos en la prestación del servicio: Son considerados como riesgos en la prestación del servicio las Complicaciones, infecciones, reacciones adversas, etc. Problema o falla de Calidad: Diferencia que existe entre el resultado deseado y el obtenido en la realidad. Estandarización: actividad sistemática de formalización, documentación e implementación, con el objetivo de lograr los resultados esperados. 5. Responsabilidad de la Dirección Clinica La Sabana tiene dentro de su plataforma estretegica que es responsabilidad de la alta dirección los siguientes componentes: Plataforma Estratégica 1. Visión Ser reconocidos y gratificados como una Organización líder en la prestación de un servicio de salud altamente especializado, responsable, respetuoso y con calidez humana. 2. Misión En Clínica La Sabana S.A., somos un equipo profesional, idóneo, con criterio ético, dedicado y comprometido hacia el servicio al cliente; respaldado en alta tecnología, procesos ágiles y oportunos; buscando el bienestar y beneficio mutuo de nuestros pacientes, clientes, colaboradores, accionistas y la sociedad en general. Valores  Respeto  Honestidad
  • 7. Principios  Cumplimiento  Responsabilidad  Servicio  Dedicación  Compromiso  Calidad  Ética A traves de la planeación estrategica la clinica determino las siguientes caracteristicas que reunen todos los esfuerzos que deben plantearse para dar cumplimiento a la calidad esperada y basada en autores asi: El modelo de las cinco fuerzas de Porter es una herramienta de gestión que permite conocer el grado de competencia que existe en una industria y dentro de la empresa; el dividir una industria en estas cinco fuerzas permite lograr un mejor análisis del grado de competencia en ella y, por tanto, una apreciación más acertada. Las cinco fuerzas que esta herramienta considera que existen en toda industria son: 1. Rivalidad entre competidores 2. Amenaza de entrada de nuevos competidores 3. Amenaza de ingreso de productos sustitutos 4. Poder de negociación con los clientes 5. Poder de negociación con los proveedores Con estos datos analizados la ata gerencia toma las diferete determinaciones para cumpir con los resultados esperados para la compañía La Clinica cuenta con el siguiente organigrama que hace parte del proceso de la alta dirección Rivalidad entre competidores 3,2 Ingreso de nuevos competidores 4,0 Amenaza de productos sustitutos 3,8 Poder de negociación con los Clientes 3,7 Poder de negociación de los proveedores 3,9 ANALISIS DE FUERZAS DE PORTER 3,7 RESULTADOS
  • 9. Planear (P): Establece los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados de acuerdo con los requisitos del cliente y las políticas de la entidad. Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto definir metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas. Hacer (H): Hace referencia a la implementación de procesos. Esta fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en las formas o “cómos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como la ejecución de lo planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de los datos. Verificar (V): Se refiere al seguimiento y la medición de los procesos y los productos y/o servicios respecto a las políticas, los objetivos y los requisitos para el producto y/o servicio, e informar sobre los resultados. En esta fase de verificación de los resultados. Aquí; sobre la base de los indicadores que se han construido, se validad la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos. Actuar (A): Se refiere a adoptar acciones para mejorar continuamente el desempeño de los procesos. En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso. Existen básicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso. La otra opción es que no haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada. DESARROLLO DEL CICLO PHVA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PLANEAR  Realizar autoevaluación.  Seleccionar procesos por mejorar.  Priorizar procesos de obligatorio monitoreo y Procesos con fallas de calidad factores críticos de éxito.  Definir la calidad esperada de los procesos priorizados (guías, normas, manuales, etc.).  Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la información necesaria para monitorear los resultados.  Identificar el líder auditor, su equipo de auditoría y cómo aplicarán las técnicas de auditoría seleccionadas
  • 10. HACER Diseñar el Plan de Acción de la Auditoría, sus objetivos y alcances. (Qué, quién, dónde, cuándo, cómo, por qué) Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registros que se requieren para consignar la información que se pretende obtener, las conclusiones, Análisis y recomendaciones - Hacer cronograma para controlar la ejecución de la Auditoría - Definir criterios que garanticen la evaluación por pares. - Asignar los recursos para la ejecución de la auditoría. - Formular los indicadores de medición. - Entrenar al equipo de Auditoría VERIFICAR Aplicar las técnicas de Auditoría seleccionadas y obtener la información que se requiere (informes estadísticos, indicadores, voz del usuario, etc.). - Registrar en los papeles de trabajo la información obtenida - Determinar la necesidad de adquirir información adicional. - Verificar la claridad y calidad de la información producto de la aplicación de cada una de las técnicas de Auditoría utilizadas. - Registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento. - Evaluar las diferentes fuentes. - Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos adversos). - Determinar cómo se deben manejar esos riesgos para que impacten el SOGG. - Elaborar el Informe de Auditoría que consigne resultados, conclusiones y recomendaciones que lleven a los resultados esperados
  • 11. ACTUAR - Socializar los resultados de la Auditoría, los procesos que deben generar Plan de Mejora y recursos. - Acompañar al equipo en la aplicación de métodos de análisis y solución de problemas. - Soportar al equipo en la formulación del Plan de Mejoramiento. - Hacer seguimiento al cumplimiento del Plan de Mejora. - Monitorear a través de los indicadores definidos con este fin, si el Plan de Mejora es efectivo. - Monitorear el aprendizaje organizacional y la estandarización de procesos prioritarios, una vez logrados los resultados esperados COMPONENTES DEL PAMEC En CLINICA LA SABANA S.A se aplicó la metodología establecida por el por el Ministerio de la Protección Social: Pautas y Guías básicas para la implementación del Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad y se formuló con base en tres componentes a saber: A. Aspectos referenciales de calidad B. Definición de un modelo unificado de medición y evaluación C. Un dispositivo dinámico de mejoramiento de la calidad A. ASPECTOS REFERENCIALES DE CALIDAD: Los referenciales de calidad son tres: Política de Calidad, el Manual de Procesos y Procedimientos, y los Estándares de Calidad. El Manual de Procesos y Procedimientos: define la forma correcta de ejecutar las tareas que hacen parte de los procesos. Establece lineamientos para el autocontrol. Los Estándares de Calidad, establecen de manera cuantitativa el nivel de calidad que pretende alcanzar la Clínica para sus procesos prioritarios y que hacen parte del modelo unificado de medición y evaluación, se tienen en cuenta: Indicadores de Calidad (Normados por ley: Circular 056/2009, resolución 1446/2006)
  • 12. Indicadores de Acreditación B. DEFINICION DE UN MODELO UNIFICADO DE MEDICION Y EVALUACION Este modelo opera mediante cuatro componentes básicos que garantizan el funcionamiento armónico de los procesos de medición. Subgerencia de Calidad ,, Subgerencias y coordinaciones : Encargados de conducir los procesos, de obtención de los datos primarios que se convertirán en información para la toma de decisiones. Lineamientos de Auditoria Institucionales: Documentación que formaliza y unifica el funcionamiento de las actividades de auditoría interna de la CLINICA sobre sus procesos prioritarios. La entidad cuenta con Procedimiento de Auditoria y documentos de apoyo como Programa y Plan de Auditoria. Indicadores de Calidad: Son el marco de referencia y/o sensores a través de los cuales se medirá el desempeño real de los procesos institucionales de manera estandarizada. Instrumentos y Lineamientos de Medición: son herramientas técnicas que le permiten a la Clínica obtener de una manera estandarizada, los datos necesarios para calcular los indicadores de desempeño de los procesos prioritarios. Los lineamientos de medición permiten sincronizar los esfuerzos de la ESE durante los procesos de aplicación de instrumentos y cálculo de indicadores, en la medida en que se establece un programa único de auditoría, y se imparten instrucciones y responsabilidades para la obtención y flujo de la información sobre la calidad de los procesos prioritarios. UN DISPOSITIVO DINÁMICO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD: Su propósito es la formulación de Planes de Mejoramiento Institucionales – Procesos (con inclusión de acciones preventivas, correctivas y de seguimiento) con el fin de intervenir las brechas de desempeño, previo análisis técnico de los resultados de las mediciones y el diseño y aplicación de estrategias de fortalecimiento de los procesos prioritarios en todas las áreas de la Clínica Como dispositivo dinámico de mejoramiento de la calidad en la Clínica operan los Planes de Mejoramiento Institucional y las Acciones de Mejoramiento Inmediatas PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Los principios rectores en los que se fundamenta la auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud son:
  • 13. Promoción del Autocontrol: La auditoría debe contribuir para que cada individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en los cuales participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción. Enfoque Preventivo: La auditoría busca prever, advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que los procesos conduzcan a los resultados esperados. Confiabilidad: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud deben garantizar la obtención de los mismos resultados, independientemente de quien ejecute la medición. Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoría deben reflejar razonablemente el comportamiento de las variables objeto de evaluación 6. Gestión de los Recursos Actualmente para gestionar los recursos se tiene planteado un area adminstrativa quien es la encargada de las compras de toda la institución a traves de procesos estandarizados que manejan un plan anual de compras quien es revisado y auditado directamente por la Gerencia, este plan anual de compras esta dento de un proceso y no podra ser ingresado un nuevo proveedor sin ser avalado por el comité de compras, todo debera estar enmarcado dentro de los estandares de calidad esperados y contra con todos los reuqisitos legales que exige la norma para el sector salud, dentro de este proceos se verifican registros Invimas, costos, descuentos. Toso esto queda registarado dentro de los formatos estandarizados para este proceso y las evidencias se dejan dentro del Plan anual de compras. 6.2 Recursos Humanos La clinica cuenta con una area de Recursas humanos quien es la encargada del proceso de selección del personal, cada persona que ingresa a la institución debera cumplir con los perfiles de funciones definidos para cada cago, este proceso se encuentra estandarizado, tanto el de selección como el de contratación, nadie podra ingresar a la institución sino cumple con el perfil designado para el cargo. Despues del ingreso la clinica realiza una inducción al cargo y de acuerdo con el cronograma de trabajo se relizaran dos veces al año evaluaciones de desempeño y todo esto se encuentra debidamente docuemntado a traves de procesos y formatos para cada area. 6.3 Infraestructura
  • 14. Se cuenta con un cronograa anual de revisiones e inspecciones de las difeentes areas a cargo de personal de mantenimiento de la institución, se cuenta con un presupuesto para el buen funcionamiento y es revisado mensulamente para verificar que se este dando cumpimiento a lo proyectado de encontrarse alguna no conformidad se plantearan las acciones correctivas del area a traves de un analisis de causas. 6.4 Ambiente del Trabajo Dentro del cronograma de actividades se tiene proyectado hacer campañas de sensibilizacion de los servicios con fechas estipuladas, se manejan campañas de autoestima. Se tiene programadas las celebraciones de todas las profesiones y celebracion de cumpleaños de cada uno de los funcionarios, se da el dia libre en el cumpleamos, se manejan el comite de convivencia, se realiza fiesta de fn de año y de los hios de los funcionarios todo con el fin de satisfacer al cliente interno. Se hacen talleres de liderazgo y de trabajo en equipo todo proyectado dentro del cronograma realizado al inicio de año. 7. Planificación de la Realización del Producto Se tienen actividades programadas para el seguimiento a los diferentes convenios de la institución. Se cuenta con encuentas de satisfaccion de los clientes para medir la efectividad de los procesos y la conformidad del cliente. Por ser una empresa de servicios se toman acciones encaminadas al cliente y se hace un plan de trabajo con los médicos para la utilizacion de los diferentes servicios. Se mide la satisfaccon de los convenios y se tiene un cronograma de visitas mensuales que son realizadas por el area de mercadeo para buscar siempre la mejora continua. Se tiene una satisfacción global minima del 95%, cuando el indicador no cumpe se hacen planes de mejora y analisis de causas para tomar los correctivos requeridos. 8. medición, análisis y mejora Como hace para medir la satisfacción del clinete la institucion y como planea su esquema de auditorias: AUTOCONTROL, Esta es la forma, de nivel óptimo en que actúa la auditoría , en el sé que establece que “cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normativa vigente y por la organización” para ello tiene definido que sus subgerentes. y coordinadores de los diferentes procesos participen en
  • 15. forma activa en la planeación y seguimiento a través de monitoreo periódicos programados en el PAMEC. El autocontrol será posible en la medida en que la organización: A. Diseñe y Estandarice sus procesos de manera participativa, B. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de sus miembros en las tareas del día a día y en los resultados que de ellos se esperan, C. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los cambios pertinentes con miras a mejorar los procesos en los cuales participan. AUDITORÍA INTERNA “es una evaluación sistemática realizada en la misma Clínica, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la Clínica adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna” AUDITORÍA EXTERNA, “es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, En Clínica LA SABANA S.A son las realizadas por los entes de control. TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORÍA Para que el modelo de auditoría opere en los niveles esperados y con el enfoque deseado, se deben promover las acciones de mejoramiento. Las acciones de mejoramiento son entendidas como los mecanismos, procedimientos y/o actividades que deberán ser establecidos en las organizaciones que promuevan el logro del mejoramiento de los procesos establecidos como prioritarios y la búsqueda de la no ocurrencia de las fallas en forma posterior a su detección e intervención. En relación a lo anterior, la norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad reconoce tres tipos de acciones de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud de acuerdo con la parte del ciclo de mejoramiento de la gestión de los procesos en que actúan. ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el “conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma”.
  • 16. Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de calidad, con base en los cuales se llevarán a cabo el autocontrol, la auditoría interna y la auditoría externa. Tales criterios deben tomar además en consideración la evaluación de los resultados observados de la calidad para adoptar acciones encaminadas a prevenir la recurrencia de los problemas de calidad identificados. Son ejemplos de acciones preventivas: el ajuste y estandarización de los procesos y procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en la atención en salud, la adopción de estándares de calidad por parte de las organizaciones de salud y la concertación precontractual entre las EPS e IPS sobre los parámetros que guiarán la ejecución de la auditoría externa. ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se refieren al “conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud para garantizar su calidad”. Se trata, básicamente, de aquellas acciones de control realizadas en lo más cercano al tiempo real a la ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el desempeño de los mismos. Por definición, la aplicación de las acciones de seguimiento en el día a día es una responsabilidad del nivel de autocontrol, son acciones de control principalmente de primer orden. El papel del nivel de la auditoría interna en las acciones de seguimiento es de segundo orden, es decir, de velar por el control del autocontrol y no debe conducir a la recomendación o imposición de conductas. De esta manera, se evitarán los riesgos y los costos derivados de una auditoría que interfiere con los procesos evaluados. En este sentido, debe recordarse que el enfoque de auditoría es el de mejoramiento continuo, y no el de inspección de calidad; por lo tanto, el sentido de los estándares de calidad es servir como guías sobre la forma correcta de llevar a cabo las diferentes actividades para fortalecer el autocontrol. Las acciones de seguimiento están orientadas a constatar la aplicación de las guías, normas y procedimientos, de acuerdo con los referentes legales y con los criterios de calidad adoptados por CLINICA LA SABANA S.A. Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identificarán brechas de desempeño, sobre las cuales se formularán y adoptarán las recomendaciones de mejoramiento pertinentes. Las acciones de seguimiento son inherentes al autocontrol y a la auditoría interna; en el campo de la auditoría externa se refieren al seguimiento de los acuerdos previamente establecidos. Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones que realizan los miembros de una organización sobre los resultados de su propio trabajo, los estudios de adherencia a normas técnicas y guías de atención, las revisiones de utilización, las encuestas de satisfacción realizadas internamente por CLINICA LA SABANA S.A o externamente
  • 17. por la EPS sobre los usuarios atendidos por la IPS, las evaluaciones de la efectividad, la eficiencia y la continuidad de los procesos de atención con base en el análisis de historias clínicas y las evaluaciones realizadas por los comités institucionales, entre otras. Estas acciones son contempladas en la elaboración del cronograma del PAMEC como en los parámetros de control de los procesos de la entidad y los seguimientos que realizan los diferentes comités. Sin embargo, aunque las organizaciones estandaricen al máximo sus procedimientos, capaciten y entrenen permanentemente a sus miembros, lleven a cabo acciones de seguimiento y realicen mejoras continuas con base en sus hallazgos, muy difícilmente se podrán eliminar por completo los riesgos de fallas o errores inesperados. ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el “conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos o sucesos de seguridad durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y la prevención de su recurrencia Son ejemplos de situaciones donde se deberían establecer acciones de tipo coyuntural aquellas definidas por la aparición de eventos adversos, por cuanto se constituyen en alertas que indican la necesidad de tomar decisiones oportunas, como por ejemplo, un aumento en la demanda de prestación de servicios de salud no esperada, un aumento en la frecuencia de casos de alto costo, la reducción repentina de la oferta de servicios, etc., son resultados no esperados y que requieren la atención e intervención inmediata de la institución Estas acciones de mejora serán asimiladas por la institución COMO ACCIONES CORRECTIVAS Indicadores de satisfacción para la mejora continua  implementar por encima del 88% acciones de mejoramiento a las oportunidades de mejora detectadas en los proceso de monitoreo o evaluación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en la atención de la entidad  Disminuir la brecha entre la calidad esperada y la observada a través del cierre de las oportunidades de mejora por encima de 95% en cada ciclo.  Lograr el cumplimiento de adherencia de las guías institucionales con el estándar establecido (90%)  Mantener el cumplimiento del estándar de satisfacción del usuario vigente (Mayor o igual al 95%)  Mantener un efectivo sistema de información de la calidad que contribuya a la toma de decisiones gerenciales y al fortalecimiento de la Clínica , con indicadores y estándares determinados
  • 18.  Cumplir por encima del 90% el estándar de oportunidad de atención y tiempos según tabla documentada por subgerencias para la atención y prestación de servicios  Documentar herramientas que midan gestión del riesgo ( Matriz de riesgos en 12 procesos ) y sus respectivas barreras que eviten su materialización  Verificar la sensibilización y capacitación del programa de seguridad y su política en el 100% de los colaboradores  Continuar sistemáticamente la evaluación de guías e historias clínicas como practica segura , además del consentimiento informado  Adoptar las Guías de práctica clínica de las asociaciones médicas por especialidad  Fortalecer en el 2016 la auditoria de autocontrol por procesos  Fortalecer la cultura del reporte según programa de seguridad Mantener o cumplir los estándares para los 5 atributos básicos de calidad (oportunidad, pertinencia, acceso, seguridad, continuidad LA EVALUACIÓN POR PARES El programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en la atención de CLINICA LA SABANA S.A está a cargo DE LA Subgerencia de Calidad quien aplica lo establecido por las pautas de auditoría para el mejoramiento de la calidad del ministerio de salud que dice: “Tanto el líder del equipo de auditoría como la organización, deben garantizar que durante la aplicación de las técnicas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud se respete el principio de la evaluación por Pares: • Se entiende por “par” la persona con el dominio de conocimiento en el área o tema que se está abordando en la auditoría. Existirán “pares” según las distintas disciplinas clínicas y no clínicas, como administrativo, financiero, etc. La realización de procedimientos de auditoría por personas que no sean pares distorsiona no solo el método que se aplica para la ejecución del procedimiento, sino el juicio que se emite, y deteriora, en forma grave, las relaciones entre el auditado y la persona que audita o entre aquel y la entidad a nombre de la cual se audita. • La auditoría por PARES lleva a que un profesional de la salud o servicio de salud sea auditado por un profesional de su misma disciplina o especialización. Así, un cirujano, anestesiólogo, etc., serán auditados por su homólogo cuando la situación así lo requiera. Se acepta la utilización de instrumentos de tamizaje (cribaje) en los cuales mediante la utilización de instrumentos de evaluación que contengan criterios de auditoría explícitos y soportados en evidencia científica acerca de su validez y confiabilidad, un personal profesional de menor nivel tecnológico puede desarrollar procesos de auditoría que permitan identificar los problemas de calidad con mayor cobertura y menor costo, siempre y cuando esté bajo la supervisión y tenga el apoyo técnico de un par.
  • 19. La revisión del acto médico no podrá ser hecha por profesional distinto a un profesional médico. En caso de tratarse de una especialidad médica específica, el médico auditor deberá basarse en las guías de atención adoptadas por la CLINICA para la evaluación del caso. El personal no médico sólo podrá auditar la Historia Clínica en cuestión de forma y/o tamizaje, mas nunca en situaciones de fondo o pertinencia médica. Si la revisión de la historia clínica se hace para establecer criterios administrativos que lleven a la verificación de cantidades y su costo, podrá realizarse por otros profesionales o técnicos con el conocimiento y preparación para tal fin. Igualmente, cuando se utilicen instrumentos de tamizaje Con evidencia sólida acerca de su validez, caso en el cual podrá ser revisada por profesionales y/o técnicos previamente entrenados y solamente en lo referente a los criterios específicos objeto del tamizaje.” a. Ruta crítica de la auditoria Dando alcance al Decreto 1011 de 2006, la Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la atención de salud implico en CLINICA LA SABANA S.A  Priorización de procesos definidos como prioritarios  La comparación entre la Calidad observada y la Calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas;  Seguimiento permanente a indicadores de calidad y circulares con el fin de verificar cumplimiento de meta esperada, adopción de planes de mejora y/o acciones preventivas  Se documentó una política y programa de seguridad del usuario/a lo cual implica la evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar de manera constante las barreras de seguridad necesarias. La ruta crítica para ejecutar la Auditoria para el mejoramiento de la Calidad se presenta en el siguiente esquema: RUTA CRÍTICA DE AUDITORIA PARA EL PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD.
  • 20. AUTOEVALUACIÓN SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR PRIORIZACIÓN DE PROCESOS APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE PROCESOS PRIMER PASO: AUTOEVALUACION Para establecer qué podemos mejorar, el primer paso fue hacer un diagnóstico de Problemas o fallas de Calidad que afecten a la Clínica. En el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad la autoevaluación deberá realizarse con estándares superiores a los del Sistema Único de Habilitación y tomando como base: 1. los resultados de las auditorías internas y externas relacionadas con la calidad en la prestación de los servicios, 2. los resultados de los indicadores de calidad y de los indicadores de riesgos de los servicios, 3. las identificadas en los comités, 4. los resultados del PAMEC del año inmediatamente anterior AUTOEVALUACION Cómo se realiza:
  • 21. Las oportunidades de mejora establecidas en el primer paso se correlacionan con el mapa de procesos para obtener un listado de procesos a mejorar. Una vez se cuenta con el listado de procesos a mejorar, se realiza la priorización de los mismos teniendo en cuenta que los recursos son limitados y que debemos concentrar esfuerzos en aspectos donde el cambio tenga un mayor beneficio e impacto. Clínica la Sabana S.A en pro del mejoramiento continuo y teniendo como enfoque el usuario su Seguridad y satisfacción, selecciona para procesos de mejora los misionales con énfasis en seguridad y practicas seguras y los demás procesos existentes según resultados de autoevaluación de los estándares del SUH , a través de las oportunidades de mejora y resultados de indicadores del año anterior CLINICA LA SABANA S.A utilizara una matriz de priorización donde cada oportunidad de mejora se analiza según RIESGO, COSTO Y VOLUMEN y son definidos calificados con una escala preestablecida. CUADRO DE SELECCIÓN DE PROCESOS CON NUMERO DE OPORTUNIDADES DE MEJORA IDENTIFICADAS Ejemplo: PROCESOS SELECCIONADOS SEGÚN OPORTUNIDADES DE MEJORA IDENTIFICADAS NUMERO DE OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESOS ASISTENCIALES 8 GESTION DEL TALENTO HUMANO GESTION DEL AMBIENTE FISICO 5 GERENCIA DE LA INFORMACION 7 GESTION DE LA TECNOLOGIA 2 DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO 7 GESTION DE CALIDAD 7 GESTION FINANCIERA 1 GESTION DE MERCADEO 11 ASISTENCIA AL USUARIO 2 MATRIZ DE PRIORIZACIÒN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA  RIESGO: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
  • 22. internos  COSTO: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.  VOLUMEN: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio). cuando la institución, el entorno , el usuario y/o los clientes internos no corren ningún riesgo si no se realiza la acción de mejora 1 Si al no realizarse el mejoramiento no se afectan las finanzas y la imagen de la institución. 1 si la ejecución del mejoramiento tendría una cobertura o alcance bajo en la institución o en los usuarios internos o externos o el impacto es leve 1 Cuando el entorno , la institución, el usuario y/o los clientes internos corren o existe un riesgo leve si no se efectúa la acción de mejora 2 Si al no realizarse el mejoramiento se afectan levemente las finanzas y la imagen de la institución. 2 si la ejecución del mejoramiento no tendría una cobertura o alcance amplio en la institución o en los usuarios internos o externos o el impacto es leve 2 cuando la institución, el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo medio si no se efectúa la acción de mejoramiento 3 si al no realizarse el mejoramiento se afectan moderadamente las finanzas y la imagen de la institución 3 si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una cobertura o alcance medio en la institución o en los usuarios internos o externos( 30% al 45%) 3 cuando la institución, el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo alto si no se efectúa la acción de mejoramiento 4 si al no realizarse el mejoramiento se afectan notablemente las finanzas y la imagen de la institución 4 Si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una cobertura o alcance amplio en la institución o en los usuarios internos o externos (ENTRE EL 46% a 55 %) 4 cuando la institución, el usuario y/o los clientes internos se puede presentar un evento adverso o incidente si no se efectúa la acción de mejoramiento 5 si al no realizarse el mejoramiento se afectan Altamente las finanzas y la imagen de la institución 5 si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una cobertura o alcance amplio en la institución o en los usuarios internos o externos( Mayor del 56% 5 CALIFICACION RIESGO CALIFICACION COSTO CALIFICACION VOLUMEN VERDE PRIORIZACION BAJA MENOR O IGUAL A 30 AMARILLO PRIORIZACION MEDIA ENTRE 31 Y 79 ROJO PRIORIZACION ALTA. MAYOR O IGUAL A 80
  • 23. De esta manera las oportunidades de mejora quedan priorizadas y serán intervenidas según el orden arrojado por la matriz de priorización descrita. CUARTO PASO: DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA Definir el nivel de calidad esperada significa asignar la meta hacia la que quiere llegar la Clínica, según el problema de calidad priorizado para ser atendido. Para cada uno de los procesos priorizados se procedió a definir la calidad esperada, partiendo de la identificación del producto, el cliente, sus necesidades y expectativas. TOTAL OPORTUNIDADES DE MEJORA PARA PRIORIZACION POR COSTO RIESGO VOLUMEN ESTANDAR TOTAL OM OPORTUNIDADES EN VERDE OPORTUNIDADES EN AMARILLO OPORTUNIDADES EN ROJO PROCESOS ASISTENCIALES GESTION DEL TALENTO HUMANO GESTION DEL AMBIENTE FISICO GERENCIA DE LA INFORMACION GESTION DE LA TECNOLOGIA DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO GESTION DE CALIDAD GESTION FINANCIERA GESTION DE MERCADEO ASISTENCIA AL USUARIO
  • 24. Priorización Calidad Esperada Indicador SEGURIDAD DEL USUARIO 1. Desde el programa de seguridad del usuario/a promover la adherencia al ítem gestión del evento adverso (Sucesos de seguridad) desarrollando la metodología propuesta. cultura del reporte numero de eventos adversos ( Sucesos de seguridad reportados ) reportados en el mes / número de eventos gestionados x 100 2. Desde el programa de seguridad del usuario/a promover la IDENTIFICACION DE RIESGOS a través de matrices por procesos, verificando las barreras respectivas que eviten la materialización de los mismos 1. numero de procesos con identificación del riesgo y barreras que eviten su materialización 2. Total procesos / Numero de matrices documentadas 3. Desde el programa de seguridad del usuario/a promover la capacitación y adherencia a las PRACTICAS SEGURAS desarrollando la metodología propuesta número de incidentes , eventos adversos reportados desde cirugía / número de procedimientos realizados HUMANIZACION DE LOS SERVICIOS – SATISFACIÓN 1. A la luz de una política de Humanización verificar la tendencia de % satisfacción de los usuarios /as 2. SATISFACCION DEL CLIENTE INTERNO % de satisfacción del usuario paciente por encima de 93% Línea de base para usuarios clientes internos 85% GESTION DE LA TECNOLOGIA 1. Que los procesos institucionales, y en particular los de atención del paciente, cuenten con el respaldo de una gestión tecnológica, orientada a la eficiencia, la efectividad y la seguridad, teniendo en cuenta las necesidades de los usuarios y los colaboradores. se verificar programa de tecnovigilanica, se realizaría sensibilización por cronograma y se realizará seguimiento de autocontrol y monitoreo interno 1. %de cumplimiento de mantenimientos preventivos 2. % de adherencia al programa de Fármaco y tecno vigilancia 3. % de innovación tecnológica 4. % de cumplimiento de soporte tecnológico
  • 25. 5.. Seguridad de la información a través de la tecnología informática GESTION DEL TALENTO HUMANO 1. Desarrollar un manual del talento humano por competencias 1. Manual documentado 2 Seguimiento al Cronograma de capacitaciones SATISFACCIÓN DEL USUARIO 1.satisfacción global en el estándar actualizad meta esperada 93% Numero pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos por la IPS / Número total de pacientes encuestados mas las opiniones de pacientes emitidas en el periodo respectivo PROCESOS ASISTENCIALES El 100% de los pacientes que asisten para atención en clínica la sabana S.A recibirán atención en los tiempos estipulados en la tabla anexa Oportunidad de la atención: Hora de atención / hora de asignación o Programación accesibilidad : Día de solicitud de la atención / Día de la atención
  • 26. PLANEAR EL NIVEL DE CALIDAD ESPERADA Planificar la calidad deseada implica obtención de los mejores resultados clínicos y/o los resultados de calidad esperados (calidad técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio, disposición del talento humano) que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la población, con el menor riesgo posible. SERVICIO UNIDAD DE MEDIDA ESTÁNDAR TIEMPO VERIFICACION Y AUTORIZACIONES - Minutos 20 ( 7 ) TIEMPO PARA SIGNACION DE CITAS Minutos 20 (3.5) TIEMPO DE FACTURACION DE UN SERVICIO Minutos 10 WILTON TEJEDOR PARA ASIGNACION DE CITA POR CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA Días 10 ( 7 ) PARA PROGRAMACION EN CIRUGIA Días Disponibilidad a requerimiento de cirujano según necesidades de sus pacientes (1 dia ) PARA ASIGNACION DE CITA DE RAYOS X EN CONSULTA PRIORITARIA Min 15 (7)) PARA SIGNACION DE CITA EN RADIOLOGIA POR CONSULTA EXTERNA Y QUE REQUIERE PREPARACION dias 4 Tiempo de espera previo a la atencion en Radiologia Minutos 15 (6) sin procesos de autorización Tiempo de espera previo a la atencion en consulta externa Minutos (15) 5 sin proceso de autorizacion Tiempo de espera para toma de rayos x por solitud de cirugia Minutos 5 min. Tiempo de espera previo a la Atencion en consulta prioritaria Min 20 tiempo de Atencion en Consulta Externa Minutos 20 tiempo de cosulta de Valoracion Pre anestesica Minutos 20 min Tiempo de atencion en Consulta Prioritaria Minutos 20 Vigencia Orden médica (apoyo diagnostico) Meses 1 Tiempo Entrega de Raros X por consulta externa Horas 24 ( 18) Tiempo entrega Rayos X Cirugia Minutos (5) solo se entrega la placa no aplica reporte, con reporte es de 18 horas. Tiempo entrega Rayos X consulta Prioritaria Minutos (5) solo se entrega la placa no aplica reporte, con reporte es de 18 horas. RESPUESTA A COMENTARIOS RESPUESTA A COMENTARIOS Respuesta a Comentarios Hechos en Los Diferentes Medios de Escucha al Cliente Días tres (3)) días para contestar quejas, reclamos y sugerencias administrativas • CINCO (5) días para contestar peticiones pertinencia • CINCO (5) dias para dar respuesta a entidades de y covenios Fecha : Septiembre 19 de 2013 CICLO ACCESO TIEMPOS ADMINISTRATIVOS OPORTUNIDAD TIEMPO DE ESPERA ATENCIÓN TIEMPO DE ATENCION ASISTENCIALES ENTREGA DE RESULTADOS FUENTE : tiempos y movimientos tomados en las diferentes areas SUBGERENCIA DE CALIDAD
  • 27. Implica también definir los criterios y estándares de calidad conducentes a obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia). Para ello se establecieron metas estándares o indicadores que establecieran niveles superiores de calidad en la prestación de servicios como  Las metas de los indicadores del sistema de información para la calidad  las metas de los indicadores de riesgos del seguridad del sistema único de habilitación  indicador de satisfacción de los usuarios  Manual de manejo y custodia de historia clínica  Guías de manejo clínico  Programa y política de seguridad del usuario  Protocolos, manuales, instructivos, procesos y procedimientos de CLINICA LA SABANA S.A  Manual de buenas practicas La forma de cómo se espera que se realicen los procesos, en Clínica la Sabana S.A se encuentran en las normas, guías o estándares establecidos; entre los instrumentos se encuentran los indicadores utilizados por la Clínica para evaluar el cumplimiento, de las normas, guías o estándares entre otros y el SUH En conclusión definir el nivel de calidad esperada significa para CLINICA LA SABANA S.A establecer la forma como se espera que se realicen los procesos a través de guías , resultados de metas , indicadores y norma que finalmente tiene como propósito monitorear y hacer seguimiento al logro de los resultados Una vez se identifiquen los indicadores aplicables, se debe establecer por el responsable del proceso la ficha técnica del indicador. (Ver formato en sistema) QUINTO PASO: MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS PRIORIZADOS Es en este paso de la ruta crítica donde se inicia la aplicación de los procedimientos de auditoría comúnmente aceptados, dado que se tiene parámetros para evaluar y comparar. Para ello se establece en primera instancia  la PLANEACIÓN DE PROGRAMA DE AUDITORÍAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD DE CLINICA LA SABANA S.A , teniendo en cuenta la planeación de cada auditoria, la Determinación de las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la
  • 28. información necesaria para monitorear los resultados de acuerdo a las oportunidades de mejoramiento identificadas Etapas:  Formulación de Planes de Auditoría : diligenciar el formato de planeación del procedimiento de auditoría estableciendo los objetivos, el alcance, las técnicas a aplicar, la identificación de las fuentes de información, los instrumentos para captura de datos, las personas encargadas de atender la Auditoria, el Cronograma de auditoría, y la fecha preliminar de presentación del informe de en el cual se incluyen los hallazgos de la calidad observada frente a la calidad esperada; identificando las posibles causas de incumplimiento y las recomendaciones de mejoramiento.  Ejecución del plan de Auditoría  Análisis de los resultados que arrojen las técnica de verificación  realización del informe de auditoría.  Seguimiento y evaluación de las mejoras implementadas. . OTRAS TECNICAS A UTILIZAR  Auditorias de calidad de servidos por pares  auditorías internas La duración de ejecución de las auditorías internas se deduce del tamaño de la muestra a evaluar. Para el caso de evaluación de historias clínicas, se ha establecido un tiempo de 20 minutos por registro clínico  En la auditoria bajo la metodología de concurrencia, se realiza visita a los servicios con acompañamiento según cronograma en los diferentes turnos  Encuestas de satisfacción de usuarios  Encuestas de clima laboral  Aplicación de listas de chequeo de evaluación de H.C y Guías , protocolos  Análisis del evento adverso  Para el año 2016 en el último trimestre se implementara la metodología de paciente trazador SEXTO PASO: FORMULACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LOS PROCESOS SELECCIONADOS Conociendo la brecha entre Calidad observada y Calidad esperada, se analiza la causa de la situación y se proponen planes de acción ò planes de mejoramiento que contengan las acciones correctivas a implementar, garantizando la aplicación del ciclo gerencial PHVA.
  • 29. Cuando el área no tiene documentado el proceso, el plan de acción debe iniciar por la documentación correspondiente. EL ANÁLISIS DE CAUSA se realiza utilizando la espina de pescado. O análisis de causa - efecto de las 5 M según se prefiera. El problema se registra en el rectángulo de la derecha y que constituye la línea Horizontal y las causas del problema se registran en las líneas oblicuas que llegan a la línea horizontal. Las causas se clasifican por Clase: Material, Maquinaria, Mano de Obra, Método, Medio ambiente y Medida. Se mantiene el seguimiento de los Planes de Mejoramiento en los tres niveles de control previamente determinados conforme a la metodología vigente: Primer nivel: Autocontrol, Segundo Orden: Calidad y Tercer Orden: Control Organizacional. Los planes de mejoramiento y acciones de mejora inmediata son elaborados por los dueños de proceso y colaboradores involucrados en el proceso con la capacitación, asesoría de la subgerencia de Calidad SEPTIMO PASO: EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO Una vez elaborado el plan de mejoramiento con la metodología establecida se deberá iniciar la ejecución de las actividades contenidas en él según los tiempos establecidos. La subgerente de calidad realiza seguimientos semestrales a las acciones implementadas en las oportunidades de mejora y el autocontrol lo hará mensual o trimestral según se defina posterior al análisis causal El cierre de cada ciclo se tiene para un año, teniendo en cuenta los resultados obtenidos del seguimiento se cierra o se pasa para nuevo ciclo. Se realiza Seguimientos según los niveles de control vigentes los cuales están en 3 niveles de control, determinados así: Autocontrol: Por parte del Líder de Proceso. Control de Eficacia y Adecuación: Por parte de la Subgerencia de Calidad Control de Efectividad Por parte de la Subgerencia de Calidad ( En otras instituciones esta labor está a cargo de la oficina de control organizacional OCTAVO PASO: EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO Para evaluar el mejoramiento continuo se tendrán en cuenta los tres niveles de control, determinados así:  Autocontrol: Por parte de subgerentes, dueños de Proceso. Con una periodicidad trimestral.  Control de Eficacia y Adecuación: Por parte de la subgerencia de calidad Con una periodicidad semestral.
  • 30.  Control de Efectividad: Por parte de la Subgerencia de Calidad. Con periodicidad anual y cierre del plan. El resultado debe mantenerse por lo menos un año para pasar al siguiente paso. Para que los planes se cumplan y se llegue a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR y hacer seguimiento permanente. Si del seguimiento se producen hallazgos negativos, tales como no conformidades de calidad o incumplimiento de metas o estándares, se procede a implementar acciones correctivas en tiempo real, es decir, tan pronto sea detectado un problema, se identifican las causas y se buscan soluciones oportunas Si por el contrario del seguimiento y la verificación surge el cumplimiento y/o lleno de requisitos de calidad, se derivan de inmediato las acciones de la siguiente y última etapa de la Ruta Crítica de la implementación del PAMEC (Aprendizaje Organizacional). NOVENO PASO: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Se establecen controles definitivos para evitar que el problema no se vuelva a presentar, para prevenir una nueva brecha. A la fecha se cuentan con mecanismos tales como: - comités - los acompañamientos efectuados, los espacios de comunicación vigentes reuniones - implementación de piezas comunicativas (Boletines de mejora continua, boletines de seguridad etc. - operación de Mesas de acreditación, - Reentrenamiento del personal Los Planes de mejora presentados al final de su formulación y la forma utilizada para estandarizar el proceso objeto de mejora (cuando un plan muestra que es susceptible de cierre inicia el proceso de estandarización), se lleva a cabo de la siguiente manera: - Dando a conocer el proceso del Plan de mejora a todos los involucrados en el proceso. - Estableciendo la ó las acciones que promueven la estandarización y dándolas a conocer para iniciar su aplicación. - Realizando acompañamiento a los diferentes procesos en la implementación de las acciones de estandarización proyectadas. - Manteniendo las mejoras alcanzadas
  • 31. CRONOGRAMA DE REALIZACION DEL PAMEC 2016: Paso Fecha Inicio Fecha de Terminación 1. autoevaluación Enero 2 de 2017 Febrero 28 de 2017 2. Selección de procesos a mejorar. 3. Priorización de procesos Febrero 28 de 2017 Abril 8 de 2017 4. definición de la calidad esperada Abril 8 de 2017 Abril 30 de 2017 5. medición inicial de desempeño de los procesos prioritarios Mayo 1 2017 mayo 28 de 2017 6. formulación del plan de mejoramiento Mayo 1 2017 Junio 1 de 2017 7. ejecución del plan de mejoramiento Agosto 1 de 2017 en adelante 8. evaluación del mejoramiento Agosto 1 de 2017 en adelante 9. aprendizaje Organizacional Agosto 1 de 2017 en adelante 10. estandarización de procesos Referencias: Información suministrada por Clinica La Sabana S.A http://www.normas9000.com/que-es-iso-9000.html http://www.clinicalasabana.com/