MANEJO DE LAS FISTULAS ENTEROCUTANEAS.pdf

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu
El manejo de las
fístulas enterocutáneas
Prof. Dr. Félix M. de Aguirre
Médico cirujano del Hospital Español de La Plata
Miembro de la Cátedra de Oncología de la Universidad Nacional
de La Plata
Dr. Hugo García
Médico de Planta del Servicio de Cirugía del Hospital Churruca-Visca.
Docente Adscripto de Cirugía, Facultad de Medicina (UBA)
Introducción
Antes de iniciar el desarrollo de esta Unidad didáctica, resulta nece-
sario explicar el tipo de abordaje que se efectuará aquí en relación al
tema fístulas enterocutáneas. Para ello se impone responder a la si-
guiente pregunta: ¿qué es un algoritmo?
El algoritmo es una secuencia lógica de pasos que implica un proce-
so de razonamiento, selección y organización de alternativas.
En este caso, se trata de los pasos que se han de seguir para efectuar
un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado.
En nuestro medio los conocemos más comúnmente como árboles de
decisión, en los que cada paso plantea alternativas y la elección reali-
zada conduce a sucesivas conductas.
Es entonces desde esta perspectiva que abordaremos el tema de las
fístulas enterocutáneas.
Como cirujanos, sabemos de la alta incidencia de este problema
en nuestros pacientes y en tal sentido reconocemos la necesidad de
contar con las estrategias que son menester para una resolución rá-
pida y adecuada.
9
9

Objetivos
A partir del desarrollo de esta Unidad le proponemos:
✎ Secuenciar los pasos para efectuar un diagnóstico
correcto de las fístulas entrerocutáneas.
✎ Identificar los casos en que es necesario realizar
tratamiento quirúrgico.
✎ Reconocer el procedimiento quirúrgico adecuado
para cada tipo de fístula.
Antes de comenzar...
Le sugerimos realizar una actividad.
Antes de iniciar la lectura de los temas de la Unidad, intente
construir su propio algoritmo de diagnóstico y tratamiento a partir
de su experiencia previa y de los conocimientos que posee sobre el
tema. El desarrollo de esta Unidad le permitirá confirmar, modifi-
car o ampliar su criterio inicial.
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Volveremos sobre este trabajo al finalizar la Unidad didáctica.
PROACI / Algoritmos diagnósticos y terapéuticos
208

Red conceptual
A través de este esquema anticipamos los conceptos centrales que
se presentarán en esta Unidad:
FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS Definición
Clasificación
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Evaluación clínica
Fistulografía
TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS En general
En particular
MÉDICO INICIAL QUIRÚRGICO • Duodenales
• Yeyunoileales
• De colon
Tácticas ✓ derecho
✓ transverso
✓ izquierdo
Pasos para el diagnóstico
Para elaborar un algoritmo resulta necesario definir el concepto
central sobre el que trabajaremos de modo de delimitar con claridad
el tema en cuestión.
Definamos entonces qué entendemos por fístulas enterocutáneas:
Se trata de la comunicación anormal de una víscera del tubo diges-
tivo con el exterior. No son entidades propias sino consecuencia de
procesos patológicos de distinta naturaleza.
A partir de esta definición podemos establecer una clasificación de
las fístulas según su origen:
a) Congénitas, como consecuencia de la persistencia del conducto
onfalomesentérico (son poco frecuentes).
b) Adquiridas. Éstas pueden subclasificarse en:
209
El manejo de las fístulas enterocutáneas

b.1. Espontáneas, como consecuencia de procesos tumora-
les abiertos a la piel, o infecciones crónicas (TBC).
b.2. Traumáticas (por postraumatismo abierto o cerrado.
b.3. Posoperatorias dehiscencias anastomóticas.
Existen diversas causas predisponentes para la aparición de fístu-
las, que podemos agrupar de la siguiente manera:
Anemia
De orden Hipoproteinemia
general Avitaminosis C
Corticosteroides (tratamiento)
Defecto de técnica
De orden Falla del material de sutura
local Hematomas y supuraciones locales
Radiaciones en la zona operada
Íleo prolongado
Aumento de la presión Vómitos
intraabdominal Tos
Cualquier otra maniobra que aumente
la presión intraabdominal
Delimitado el concepto de fístula, una primera clasificación y sus
causas predisponentes, estamos en condiciones de plantearnos la si-
guiente pregunta relativa al proceso de diagnóstico:
¿Cuáles son las condiciones que nos permiten afirmar que estamos en
presencia de una fístula enterocutánea?
a) Anatómicamente debe observarse:
• Presencia de un orificio profundo: en un órgano del tubo
digestivo.
• Presencia de un orificio superficial o cutáneo.
• Presencia de una cavidad o trayecto fistuloso.
b) Por el orificio superficial debe emanar líquido de la víscera per-
forada, con las características físicoquímicas que identifican a
cada órgano.
c) La pérdida de líquido debe ser persistente por más de 48 horas
para diferenciarlas de seudofístulas (lavado intraoperatorio).
210
{
{
{

Se puede sospechar entonces la existencia de una fístula enterocu-
tánea si en el posoperatorio de cirugía de abdomen se observa:
• presencia de líquido intestinal sobre la herida o por los orificios
o los drenajes,
• aparición de fiebre, taquicardia, hipo, diarrea sin una causa apa-
rente antes de la exteriorización del líquido.
A partir de la sospecha clínica se hace necesario proceder a:
1. Detectar el origen del líquido por la sospecha clínica, por sus
características físicas (contenido gástrico-duodenal, contenido
yeyunal, contenido ileal, contenido colónico), por sus caracte-
rísticas químicas y, en algunos casos, bacteriológicas.
2. Descartar colecciones mediante TAC o ecografía.
3. Evaluar: ✓ Factores predisponentes
✓ Factores desencadenantes
✓ Corrección del medio interno
✓ Volumen: alto o bajo débito
✓ Mantención del estado nutricional
✓ Estado de la piel
Fistulografía
La fistulografía permite constatar la altura del proceso y la existen-
cia o no de una cavidad intermedia.
Es un procedimiento simple, de bajo costo y fácil realización.
Si se asocia a un examen seriado gastroduodenal, o al colon por
enema, permite una evaluación específica del cuadro (obstrucción
distal).
Constituye, pues, un instrumento de gran importancia para el
diagnóstico.
En el siguiente esquema presentamos la caracterización que es
posible realizar por medio de la fistulografía:
211

mediante
FISTULOGRAFÍA
Se ANALIZA Se EVALÚA
si la fístula es (Asociada a S.G.D o
colon por enema)
SIMPLE COMPLEJA
Permeabilidad distal
• Labiada • Con múltiples orificios
• Tubular • Con cavidad intermedia
• Sacular o y múltiples orificios en la piel
con cavidad • Con varias cavidades intermedias
intermedia
Altura del tubo digestivo:
a) Esófago-estómago
b) Yeyunoíleon
c) Colon
Con los distintos factores para tener en cuenta ya descritos, esta-
mos en condiciones de presentar un algoritmo diagnóstico de las
fístulas enterocutáneas:
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Líquido o contenido dudoso
sobre herida operatoria
u orificio de drenaje
• Taquicardia SOSPECHAR EN Descartar
• Fiebre FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA • Colecciones=TAC
• Hipo, diarrea o
íleo
DETECTAR ORIGEN EVALUAR Factores
• Por la sospecha clínica predisponentes
• Por características físicas
• Por características químicas Factores
• Por características bacteriológicas desencadenantes
(-) (+) dudoso
Nueva evaluación Fistulografía Sust. colorantes
en 24 h (+) (-)
Fistulografía Evaluar
en 24 h
Evaluar volumen
• altura
• estado general
212
Corregir medio interno
Proteger la piel
Mantener aporte proteico
Proporcionar antibióticos
Volumen • menor de 500 cc:
bajo débito
• entre 500-1.000 cc:
mediano débito
• más de 1.000 cc:
alto débito

Hasta aquí hemos presentado los pasos y procedimientos que se
deben seguir para el diagnóstico de las fístulas enterocutáneas.
Abordaremos ahora los pasos para seguir el tratamiento correcto
del paciente en relación con los distintos tipos de fístulas.
El tratamiento de las fístulas enterocutáneas
Habiendo comprobado, a través de los procedimientos de diagnós-
tico ya señalados, la existencia de una fístula, se requiere realizar el
tratamiento médico inicial, que consistirá en:
1. Control del medio interno, puesto que cuanto mayor es el vo-
lumen de pérdida, mayores son sus alteraciones. En el caso de
las fístulas duodenales tendrá otras alteraciones que las cecales
(pérdida de agua y bicarbonato, etcétera).
2. Protección de la piel. Resulta necesaria para evitar celulitis
agregadas y mantenerla en condiciones para el cierre. La pasta
de aluminio o la pasta de Karaya o los sprays de siliconas cum-
plen con este próposito.
3. Mantener el estado calórico-proteico del paciente, controlando
proteínas y valor calórico aportado.
Se puede, inicialmente, no dar alimentación enteral para eva-
luar el débito correctamente y para no contaminar la cavidad
intermedia.
Se hace necesario, entonces, buscar un buen acceso venoso y
proceder a la alimentación parenteral inicial hasta que estén dadas
las condiciones para la alimentación enteral.
(Vea en este mismo Módulo en el eje temático Tácticas y técnicas
quirúrgicas la Unidad didáctica 10, en la que se desarrolla el tema
sobre alimentación parenteral y accesos venosos.)
RECUERDE QUE:
a) Debe iniciar la alimentación enteral lo antes posible:
• Porque es más fisiológica.
• Porque es más efectiva.
• Porque su costo es menor.
b) Se debe excluir el pasaje del alimento por la zona fistulizada:
213

• Colocando una sonda nasoyeyunal.
• Utilizando yeyunostomía para alimentación.
c) Debe dirigir la fístula con leve aspiración por los drenajes.
d) Según algunos autores, se debe disminuir el volumen con:
• Somatostatina (IV).
• Octeotride (subcutáneo).
Si bien los resultados son discutibles, su utilización puede ser una
alternativa valedera.
e) Ante la presencia de abscesos intraabdominales, no descartar
la posibilidad de un drenaje percutáneo.
f) En muchos casos es necesario utilizar SIVACO como procedi-
miento de aspiración.
Se trata de un sistema de vacío y compactación cuyas mayores
ventajas radican en que:
• Permite la alimentación oral.
• Permite la deambulación del paciente.
El tratamiento quirúrgico se indicará cuando:
• falla el tratamiento médico,
• hay obstrucción distal,
• la fístula ha pasado a la cronicidad.
Es difícil ser dogmático en el tratamiento pues es grande el núme-
ro de factores que se deben tener en cuenta en cada paciente:
✓ edad
✓ etiología
✓ localización
✓ cantidad de líquido expoliado (débito)
✓ tiempo de evolución
✓ afecciones previas
✓ parámetros de función hepática
✓ parámetros de función renal
✓ parámetros de función cardíaca
Teniendo en cuenta la necesidad de considerar este conjunto de
factores con las variaciones que cada uno imprimirá en cada caso, es
214

posible construir el siguiente esquema de procedimientos relativos
al tratamiento médico inicial y los propios del tratamiento quirúr-
gico cuando éste resulta necesario:
ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN GENERAL
Tratamiento de una fístula enterocutánea
Médico inicial
• Mejorar estado de la piel
• Aspiración simple (dirigir la fístula)
• Alimentación parenteral
(aporte calórico-proteico)
• Disminuir el volumen:
somatostatina-octeotride
• Atb
• Descartar colecciones
• Mejorar medio interno
• ¿Sivaco?
QUIRÚRGICO
Estos procedimientos se refieren a las fístulas enterocutáneas en
general.
Sin embargo, resulta necesario diferenciarlas en particular a fin de
especificar el tratamiento que requiere cada caso.
Fístulas enterocutáneas en particular
Duodenocutáneas
En función de su etiología, estas fístulas pueden ser:
215
Indicaciones
• Cuando falla el tratamiento médico
• Cuando hay obstrucción distal
• Cuando ha pasado a la cronicidad
Procedimiento
• Resección trayecto fistuloso
• Avivamiento del orificio profundo y cierre
• Extirpación del trayecto fistuloso y
resección intestinal
• Exclusión del asa fistulizada
• Exteriorización del asa comprometida

Cara anterior -Peritonitis
a) Traumáticas Cara posterior -Retroperitonitis
Iatrogénicas -CPRE y/o papilotomía
b) Resultado de heridas De arma de fuego
De arma blanca
c) Posoperatorias Falla de cierre duodenal
Pancreatitis posoperatoria
Isquemia duodenal
Las fístulas duodenales de origen posoperatorio se clasifican a su
vez en:
c.1. Terminal, de aparición más tardía (entre 24 h y 15 días) y
menor compromiso clínico.
c.2. Lateral, de aparición más prematura (entre 24 h y 7 días) y
peor pronóstico.
Son las que presentan mayor complejidad, por ejemplo, gastrec-
tomía de Billroth de tipo I o dehiscencia de duodenorrafías.
La aparición de este tipo de fístulas es menos frecuente debido a la
mejoría de las técnicas quirúrgicas (menor frecuencia de gastrecto-
mías Billroth I) y la mejor preparación de los pacientes.
Tratamiento de las fístulas duodenales
Las fístulas duodenales requieren, como en todos los casos, tratamien-
to médico inicial. De acuerdo con su tipo y volumen se especificarán los
procedimientos tal como lo presentamos en el siguiente esquema:
FÍSTULAS DUODENALES
TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL
ESTABLECER TIPO Y VOLUMEN
TERMINAL LATERAL
216
{
• TRATAMIENTO MÉDICO
• MEJORAR DRENAJE
• DESCARTAR CAVIDAD
INTERMEDIA
Volumen bajo
• Persistir con tratamiento
médico
• Procedimientos de
aspiración (SIVACO)
Volumen alto
(EVENTUAL)
• Exclusión pilórica o dernaje
• Diverticulización duodenal

Tratamiento de fístulas yeyunoileales
En pacientes que presentan este tipo de fístulas, el algoritmo de
tratamiento es el siguiente:
FÍSTULAS YEYUNOILEALES
Ante la sospecha de • Por evaluación clínica
fístulas yeyunoileales • Por fistulografía
Iniciar tratamiento médico clásico
Evaluar • Topografía
• Débito
• Nutrición
• Obstrucción distal
• Sepsis
Ante débito alto que: • no responde al
tratamiento médico
• presenta obstrucción
distal o múltiples
abscesos
CIRUGÍA SIVACO (?)
• Cierre tras reavivar bordes
• Resección del intestino involucrando la fístula
• Derivación enteroentérica
• Exclusión por derivación proximal con colon
Tratamiento de fístulas de colon
Las fístulas de colon, según su topografía, pueden clasificarse en:
a) cecales
b) del colon derecho
c) del colon transverso
d) del colon sigmoide
Según su origen, pueden ser:
a) postraumáticas
b) posquirúrgicas
c) posdiverticulares
d) por cáncer invasor
217

En el COLON DERECHO, las causas pueden ser:
• Posapendicectomía
• Tumor cecal invasor
• Posoperatoria
En estos casos, el algoritmo de tratamiento es:
Tratamiento médico inicial
Operar: • cuando persiste el débito (60 días)
• cuando hay cavidad intermedia grande
• cuando hay obstrucción distal
• cuando hay dehiscencia anastomótica completa
TÁCTICA: • Hemicolectomía derecha
• Exteriorización de los cabos
En el COLON TRANSVERSO, las causas son posquirúrgicas.
En este caso se efectúa tratamiento médico inicial.
En caso de que se requiera tratamiento quirúrgico, se aplican las
siguientes tácticas:
✓ Hemicolectomía derecha con ANASTOMOSIS ileotransver-
sa
✓ Abocamiento de los cabos (pacientes en mal estado gene-
ral)
✓ Resección y anastomosis del transverso
En COLON IZQUIERDO, las causas pueden ser:
• Diverticulitis perforada
• Proceso neoplásico complicado
• Dehiscencia anastomótica
Como en todos los casos, se efectúa el tratamiento médico inicial
Si se requiere tratamiento quirúrgico, las tácticas son las siguientes:
• Con peritonitis✓ Exteriorización
✓ Divorcio de cabos
• Sin peritonitis ✓ Eventual: Resección y anastomosis
Resección y abocamiento
218

PARA CONCLUIR...
Concluido el desarrollo de esta Unidad, le sugerimos que revise
ahora el algoritmo que usted construyó al inicio.
Teniendo en cuenta el resultado de ese análisis, describa un ca-
so, real o supuesto, especificando los criterios de selección de los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos de fístulas que se apli-
carían al caso en cuestión.
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Lecturas sugeridas
Usted podrá ampliar y profundizar sus conocimientos sobre este
tema a partir de los siguientes textos:
Astiz, Juan Manuel y col. Tratamiento local para fístulas intestinales.
Revista Argentina de Cirugía 1990; 59:225.
Carpanelli JB. Fístulas digestivas externas. Rel. Congreso Argentino
de Cirugía 1975.
Fernández E, Cornalo A. Nuevo enfoque en el tratamiento de las fís-
tulas enterocutáneas posquirúrgicas. Revista Argentina de Cirugía
1992; 62:117-127.
Gutiérrez VP, Santas AA, Oria A, Paladino C, Batellini R, Fístulas en-
terocutáneas, análisis de 84 casos. Revista Argentina de Cirugía
1993; 25:1.
Hardy JD. Problemas quirúrgicos graves. Salvat 1976.
Scott NA, Finnegan S, Irving MH. Octeotride and postoperative ente-
rocutaneous fistulae: a controlled prospective study. Acta Gastroen-
terology. Belgica 1993; 56, 266, 70.
219

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