La hemorragia masiva es una entidad frecuente asociada a elevada morbimortalidad. Nuevas guías recomiendan iniciar de forma temprana el protocolo de transfusión masiva (PTM) utilizando una proporción 1:1:1 de concentrados de hematíes, plasma fresco y plaquetas, así como ácido tranexámico en las primeras 3 horas. El objetivo es detener la fuente de sangrado a través de cirugía de control de daños mientras se corrige la acidosis, hipotermia y coagulopatía para mejorar

1. CODIGO ROJ0
Sangrado
masivo
Nuevas guías de acción
2017
Dr. Marlon Lopez Alvarez
Cirujano endoscopista
Hospital Alemán-Nicaragüense

2. La hemorragia masiva es una entidad frecuente
que se asocia a una elevada morbimortalidad.

3. Muertes por accidente
transito
• 140,000 MUERTES CADA AÑO
• 3 INCAPACIDADES POR CADA
MUERTE.
• CUARTA CAUSA DE MUERTE EN
TODAS LAS EDADES
• PRIMERA CAUSA DE MUERTE
ANTES DE 40 años
• COSTOS ECONOMICOS DE 180MIL
MILLONES CADA AÑO

4. Para el año 2020 será la segunda causa de muerte en
todas las edades
• 50 % mueren en lugar
accidente.
• Mortalidad 24 horas.(40%
por sangrado)
• 1 mes( asociado a sepsis)
• 1 año ( secuelas)

5. • 280 MUERTES POR ACCIDENTE DE
TRANSITO.(2001)
• 2016: 740 muertos (dos muertos en el
sitio del accidente cada 24 horas) Y
25000 lesionados en accidentes de
transito.(2.8 por hora)
• 41000 accidentes en 2016
• Enero- Agosto 2017: 525 muertes
POLICIA NACIONAL

6. ONU (2016):
Centroamérica es el lugar del mundo, sin guerra,
con mas muertes violentas

7. El Salvador 2016: 5278 asesinatos , 14.5 cada dia
Honduras 2016: 5300 asesinatos, 14 cada dia
Guatemala 2016: 4550 asesinatos, 12.5 cada dia

8. País Tasa
Honduras 90,4
Venezuela 53,7
El Salvador 41,2
Guatemala 39,9
Colombia 30,8
Puerto Rico 26,5
Brasil 25,2
República Dominicana 22,1
México 21,5
Panamá 17,2
Ecuador 12,4
Bolivia 12,1
Nicaragua 11,3
Haití 10,2
Paraguay 9,7
Perú 9,6
Costa Rica 8,5
Uruguay 7,9
Argentina (2010) 5,5
Cuba 4,2
Chile 3,1
TASA DE MUERTES VIOLENTAS EN AMERICA LATINA

12. Hemorragia masiva
Definición:
• Pérdida sanguínea superior a 150 ml/min por más de 10min.
• Pérdida de un volumen sanguíneo en 24h.
•Hemorragia mayor que precisa transfusión de 4 concentrados de hematíes en
una hora.
• Pérdida de 1-1,5 volemias en 24h.
•Pérdida del 50% de la volemia en 3h.
•Hemorragia mayor que amenaza la vida..

13. 10% trauma militar
5 % trauma civil

15. Causas de hemorragia masiva
• Cirugía cardiovascular.
• Hemorragia posparto.
• Hemorragia digestiva.
• Cirugía hepatobiliar.
• Politraumatismo

16. Definición de transfusión masiva
• Transfusión de la mitad de un volumen sanguíneo en 4h*
• o más de un volumen sanguíneo en 24h*
• Administración de al menos 10unidades de concentrados de
hematíes en las 24h que siguen al inicio del tratamiento
• * (El volumen sanguíneo de un adulto es aproximadamente de 70ml/kg)

17. SEMYUC
•Multidisciplinary consensus document on
the management of massive haemorrhage
(HEMOMAS document)
Julio 2015
46 recomendaciones en hemorragia masiva

18. Commissioned by the National Institute for Health
and Care Excellence United Kingdom
• NICE Guideline NG39
Methods, evidence and recommendations
February 2016

19. US army Institute of surgical
research conference
•2005 estrategia transfusional
•Administración inmediata de
hemoderivados en hemorragia masiva por
trauma
Experiencia en guerra de Irak y Afganistán (2005-2010)

20. Triada letal
Recientemente se agrega hipoxia e hiperglicemia como factores agravantes
Acidosis
Coagulopatia
Hipotermia

22. Consecuencias de la Hipotermia
• Disminución del metabolismo hepático
• Disminución de la producción de factores de
coagulación.
• Disfunción plaquetaria.
• Inhibición de las reacciones enzimáticas de la
cascada de la coagulación.

23. Hipotermia se asocia a un aumento del sangrado
y de las necesidades de transfusión
• Temperaturas inferiores a 35 ◦C en pacientes traumáticos a su
ingreso en el hospital se asocian a un aumento del riesgo de muerte
hasta 40 % *
•Este riesgo es tanto mayor cuanto más baja es la temperatura
33 grados mortalidad 79 % *
•Es prioritario en todo paciente con HM adoptar cuanto antes todas las
medidas posibles que contribuyan a evitar la pérdida de calor y
recalentar al paciente
* (Wang et al, estudio de 38000 pacientes en 5 años)

24. • Por cada grado centígrado que disminuye la temperatura hay una
reducción del 10% en la actividad de los factores de coagulación y
un descenso del 15% en la producción de tromboxano B2 y por
tanto, en la agregación plaquetaria.
• Por debajo de 33 la disminución de las reacciones enzimáticas
deja significativamente bloqueada la actividad de los factores de la
coagulación
Consecuencias de la Hipotermia

25. Declarar código rojo

26. Cuando activar el código rojo?
No todo sangrado requiere iniciar un PTM

27. Escalas de predicción de la
transfusión masiva
• TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage)
• ABC (Assessment of Blood Consumption)
• ETS (Emergency Transfusión Score)
• RTS ( Revised Trauma Score)
• PWS ( Prince Walles scale)

28. TEMPRANO!

29. Guía Nice
Escala ABC (Escala de 0 a 4 puntos)
• Mecanismo penetrante?
• Presion sistoloica ≤ 90 mmHg al llegar a emergencias
• Frecuencia cardiaca ≥120 bpm en emergencias
• Ultrasonido con Liquido libre en cavidad positivo (FAST)
MAS DE 2 PUNTOS… INICIAR PTM

30. Protocolo HEMOMAS
TASH Score (Trauma Associated Severe Hemorrhage : 0 a 28 puntos)
MAYOR DE 15 PUNTOS… INICIAR PTM
Hemoglobina
< 9 g/dl : 6
<10 gr/dl: 4
<11 gr/dl: 3
<12 gr/dl: 2
Ultrasonido FAST
Positivo : 3
Negativo : 0
Presión sistólica
<100 mmhg: 4
<120 mmhg: 1
> 120 mm hg: 0
Fractura inestable de pelvis
Si: 4
No: 0
Fractura
/dislocación
del fémur
Si : 4
N : 0

31. Como hacerlo?

32. • La reanimación en trauma no es inocua.
• La fluidoterapia ejerce efectos proinflamatorios generando
fuga capilar e hipotensión subsecuente, lo cual obliga a
intensificar las medidas reanimatorias.
• Con SSN se requiere gran volumen de infusión y causa
acidosis hipercloremica

33. • Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con
hemorragia grave e hipotensión, empleando preferentemente
cristaloides isotónicos en lugar de coloides de forma controlada y
no masiva
• Elección Ringer lactato
• Evitar lactato de Ringer en pacientes con TCE grave (1C).
• En TCE usar soliciones hipertonicas

34. Cristaloides masivos?
Reposición de 3:1
• No transporta oxigeno
• Diluye las plaquetas
• Diluye factores de coagulación
• Induce hipotermia

35. • En pacientes con HM se recomienda la
administración precoz de hemoderivados
(incluyendo CH, plasma fresco [PF], plaquetas y
fibrinógeno), además de la corrección
simultánea de la hipovolemia (1B).
• Proporción 1:1:1

36. PROPPR RANDIMIZED CLINICAL TRIAL
2015

37. 1 paquete globular
+
1 : 1: 1 = 1 unidad de plasma fresco
+
1 pool de plaquetas

38. Paquete globular
• Concentrado de
hematíes lo mas fresco
posible
• Iniciar en conjunto con
el PFC
• Indicadores de
respuesta : PAS, FC, IS

39. Plasma
• Plasma fresco congelado
• Iniciar la infusión en forma precoz
• Respuesta medida por parámetros clínicos( Control de
hemorragia) y de laboratorio( Test de coagulación y
eslastografia)

40. Plaquetas
• No es necesario si recuento es mayor de 100,000
• Procurar mantener recuento plaquetario por encima de 50,000
• Si la hemorragia es activa, se recomienda mantener recuento por
encima de 75,000
• 1 “pool” de plaquetas equivale a 4 unidades de concentrado
plaquetario.
• Cada concentrado aporta aproximadamente 10,000 plaquetas.
• Calcular un pool a transfundir en 1000 plaquetas por kilo de peso.

41. En que orden?
• Iniciar con soluciones isotónicas cristaloides controladas
• Paquete globular
• Simultáneamente plasma fresco congelado
• Concentrado de plaquetas después del segundo
paquete globular

42. Antifibrinoliticos
• La hiperfibrinólisis es un componente fundamental en el
curso de una hemorragia masiva.
• Agentes antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico
(TXA) o el ácido -amicaproico (EACA) son de uso
justificado.
• El TXA ha demostrado superioridad de uso en una
hemorragia masiva

43. ACIDO TRANEXAMICO
• Estudio CRAHS-2 (20,200 Px)- 2010
2 subestudios en 2012 ( BMJ- 2012; 345 e 5839)
Estudio MATTERs US army Institute of surgical research-Afganistan
( 896 Px . Arch Surgery 2012; 147 ; 113-119)
• Usarlo en las primeras 3 horas
• No ha demostrado utilidad después de la 4ta hora
• Dosis: 1 gramo IV en 10 minutos seguido de 1 Gr IV en 8
horas.

44. No olvidar
Preservante de sangre :
Citrato
Citrato precipita el calcio
Evitar hipocalcemia
Administrar calcio

45. Cuando finalizar PTM?
• Tradicionalmente se ha considerado que la restauración de la
volemia y de la PA era un objetivo fundamental en pacientes
traumatizados en shock hemorrágico = aporte masivo de
volumen.
• La normalización de la PA sin el control de la fuente de
sangrado puede originar un incremento del mismo por
consiguiente, una mayor necesidad de fluidoterapia, con
mayor riesgo de coagulopatía, hipotermia con lo que se entra
en un círculo vicioso que empeora el pronostico

46. Como monitorizar PTM?
• PVC y PCAP no son valores fiables en HM
• El gold standard para monitorizar la respuesta a la carga de
fluidos es la determinación continua del gasto cardiaco (GC)
• Las variables dinámicas con mayor valor predictivo son la
variación del volumen sistólico(VVS) y la variación de presión
del pulso (VPP).
• Laboratorio: Hb, lactato y exeso de base, Tp, TPT,
Fibrinogeno, INR y Recuento de Plaquetas

47. Hipotensión permisiva
• Estrategia de
reanimación hipotensiva
• Objetivo :
LLegar a una PA de 90
mmHg
En TCE mantener PA
110 mm Hg

48. Detener la fuente de sangrado
• Cirugía de control de daños:
1. Control quirúrgico de la fuente de sangrado y sepsis + cierre temporal
2. UCI : Recalentamiento y corrección de la acidosis
3. 48-72 horas : Cirugía y cierre definitivo

49. Conclusión
• Utilizar escala predictiva de HM ( ABC o TRASH)
• Declarar código rojo e Iniciar de forma temprana PTM
• Utilizar método 1:1:1
• Utilizar TXA en las primeras 3 horas
• Administrar calcio
• Cirugía de control de daños

50. mlopez101.wix.com/drmarlonlopez

51. SLIDESHARE: Dr. Marlon Lopez

52. Muchas gracias