Manejo anestésico de la endarterectomia carotídea

1. Anestesia para
Endarterectomia
Carotidea
MR2 ANESTESIOLOGÍA
KATHERINE ELIZABETH MASSA MENDOZA
UNFV - USMP

2. INTRODUCCIÓN
 Cada 40 segundos se produce un ACV y cada
4 minutos se produce una muerte por ACV.
 La estenosis de la arteria carótida es la
causa del 20-25% de los ACV isquémicos
cerebrales.
 La rotura de la placa aterosclerótica el
principal mecanismo de producción de
síndromes isquémicos.
Rosamond W, Flegal K, Furie K, Go A, Greenlund K, Haase N, et al. American Heart Association
Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2008.
2008;117:e25-146.

3. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico
Estenosis carotídea
• > 70%  Disminución del 16% del riesgo de muerte y de ACV en 5 años.
• 50-69%  La cirugía proporciona una reducción del 4,6% del riesgo de muerte y
de ACV en 5 años.
• 30-49%  No se recomienda la cirugía.
• < 30%  La cirugía resultaría perjudicial.
Sintomática
• 60-99%  Siempre que la esperanza de vida sea mayor de 5 años y si la tasa de
ACV perioperatorio o de muerte documentado por el grupo es menor del 5%.
Asintomática
Narins CR, Illig KA. Patient selection for carotid stenting versus endarterectomy: a systematic review. J
Vasc Surg. 2006

4. Selección de Pacientes
El momento óptimo para realizar la cirugía sería antes
de concluidas dos semanas desde el último ACV.
La angioplastia transluminal percutánea y la
colocación de stent en la arteria carótida es una
alternativa terapéutica.
La elección entre la cirugía abierta o el procedimiento
endovascular resulta aún controvertido.
Indicaciones de procedimiento
endovascular :
Estenosis en lugares inaccesibles para la cirugía.
• Reestenosis tras endarterectomía previa.
• Cirugía o radiación previa en cuello o
patología cardiaca grave concomitante.
Rerkasem K, Rothwell PM. Routine or selective carotid
artery shunting for carotid endarterectomy (and different
methods of monitoring in selective shunting). Cochrane
Database Syst Rev. 2009

5. Anatomia
El cerebro recibe irrigación de 4 arterias mayores.
80-90% del flujo sanguíneo cerebral arterias
carótidas internas y 10 -20% sistema
vertebrobasilar.
15% de la población sana el polígono de Willis es
incompleto.
Ateroesclerosis: Enfermedad sistémica.
Sitio más frecuente: bifurcación de la arteria
carótida primitiva.

6. Consideraciones Quirúrgicas
Exposición de la arteria
carótida primitiva y de
sus ramas interna y
externa.
Pinzamiento.
Abordajes:
ventroyugular
o retroyugular.
Retirada de la
placa de
ateroma.
Cierre con un
parche.
Rerkasem K, Rothwell PM. Routine or selective carotid
artery shunting for carotid endarterectomy (and different
methods of monitoring in selective shunting). Cochrane
Database Syst Rev. 2009

7. Exposición de la arteria
carótida primitiva y de
sus ramas interna y
externa.
Pinzamiento.

8. Pinzamiento.
Retirada de la
placa de
ateroma.

9. Cierre con un
parche.

10. Shunt Vascular
 Cuando tras el pinzamiento de la arteria carótida, el aporte
sanguíneo arterial cerebral no es el adecuado, se recomienda la
realización de un sistema de puente que asegure el flujo
sanguíneo arterial puenteando la carótida pinzada.
 El “by-pass” se establece entre la arteria carótida común y la
arteria carótida interna.
Woodworth GF, McGirt MJ, Than KD, Huang J, Perler BA, Tamargo
RJ. Selective versus routine intraoperative shunting during carotid endarterectomy: a multivariate
outcome analysis. Neurosurgery.2007

11. Shunt Vascular
 La valoración clínica neurológica determina la
necesidad del shunt .
 El shunt selectivo guiado por la monitorización con
potenciales evocados somatosensoriales y
electroencefalograma (EEG) tiene una tasa de ACV
más baja que en el grupo de shunt no selectivo.
 Sólo un 15% de los ACV perioperatorios son causados
por alteraciones hemodinámicas secundarias al
pinzamiento de la arteria carótida.
Woodworth GF, McGirt MJ, Than KD, Huang J, Perler BA, Tamargo
RJ. Selective versus routine intraoperative shunting during carotid endarterectomy: a multivariate
outcome analysis. Neurosurgery.2007

12. Complicaciones perioperatorias
.
Woodworth GF, McGirt MJ, Than KD, Huang J, Perler BA, Tamargo
RJ. Selective versus routine intraoperative shunting during carotid endarterectomy: a multivariate
outcome analysis. Neurosurgery.2007
ACV y el IMA 
más frecuentes y
asociadas a más
morbimortalidad.
20-26% 
revascularización
coronaria.
Lesión de los
nervios craneales.
Hemorragia.

13. Anestesia
Shunt vascular.
Uso de parche
sintético o de
injerto de vena.
Abordaje
quirúrgico.
Elección de
anestesia local
frente a la general.
Anestesia en la endarterectomía carotídea: Revisión
M. J. Yepes Temiño1, M. Lillo Cuevas1
Departamento de Anestesiología y Reanimación de la Clínica Universidad de Navarra. Clínica Universidad de Navarra. 2009

14. Causas de la
morbimortalidad
neurológica
perioperatoria:
Embolización
perioperatora.
Trombosis carotídea
postoperatoria.
Lesión por
reperfusión.
Isquemia
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15. TécnicasAnestésicas
Locorregional.
General
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16. AnestesiaLocalRegional
Bloqueo epidural cervical.
Bloqueo combinado del plexo
superficial cervical y profundo.
Bloqueo del plexo superficial y
suplementación con anestesia
local por el cirujano.
Anestesia local por planos.
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18. • Valoración neurológica directa, continua y fiable.
• Menos complicaciones cardiorrespiratorias.
• Preservación de la autorregulación cerebral.
• Mayor estabilidad hemodinámica.
• Mayores cifras de presión arterial media tras el pinzamiento carotídeo.
Ventajas
• Dolor o ansiedad.
• Estrés.
• Menor comodidad.
• Se elimina efecto neuroprotector de anestesia general.
• Daño vascular o nervioso.
Desventajas

19. Anestesia Epidural Cervical
Bloqueo sensitivo del plexo superficial (C1 C4) y de parte del plexo braquial (C5-T1).
Riesgos: embolismo aéreo, hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria, punción dural y
hematoma.
Mayor de conversión en anestesia general.
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20. Bloqueo del plexo cervical
Bloqueo de los nervios cervicales 2, 3 y 4.
La distribución de estos nervios cubre el área desde la parte posterior de la cabeza hasta la
clavícula.
Superposición de dermatomas pueden dejar zonas no anestesiadas.
La técnica del bloqueo cervical puede ser del plexo cervical superficial o profundo.
Bloqueo cervical profundo: raíces posteriores de C2 a C4.
Bloqueo cervical superficial: nervios del plexo cervical superficial.
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22. Complicaciones:
Bloqueo Cervical Profundo
• Inyección intravascular arterial o venosa.
• Inyección subaracnoidea.
• Bloqueo del nervio frénico.
• Bloqueo del nervio laríngeo recurrente o
del nervio vago.
• Bloqueo de pares craneales y del ganglio
estrellado.
Bloqueo Cervical Superficial
• Inyección intravascular.
• Parálisis del nervio laríngeo recurrente.
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23. Anestesia Local por planos
Infiltración de anestésico local en un plano o en varios planos con la técnica de infiltración de
cuatro pasos:
◦ Inyección intradérmica en la línea paralela a la línea anterior del esternocleidomastoideo.
◦ Inyección subplatismal.
◦ Identificación e infiltración de cada uno de los nervios cervicales.
◦ Anestesia tópica de la arteria carótida.
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24. Anestesia General
Mayor
confort del
paciente.
Facilita el
acceso
quirúrgico.
Máximo
control
sobre la vía
aérea.
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25. Anestesia General con cooperación del
paciente
“Patient cooperation during general anesthesia (Co.PA.Ge.A)”.
Permite la monitorización neurológica del paciente despierto.
Anestesia general intravenosa total: Remifentanilo y propofol e intubación endotraqueal.
Durante el pinzamiento carotídeo se reduce la profundidad de anestesia.
Tras el despinzamiento de la carótida al finalizar la endarterectomía se procede a la
profundización anestésica hasta el final de la intervención.
La técnica se caracteriza por la estabilidad
hemodinámica, el excelente control del patrón
respiratorio, la monitorización neurológica continua y el
rápido y seguro paso a anestesia general si se requiere.
Anestesia en la endarterectomía
carotídea: Revisión
M. J. Yepes Temiño1, M. Lillo Cuevas1
Departamento de Anestesiología y Reanimación de la Clínica
Universidad de Navarra. Clínica Universidad de Navarra. 2009

26. Anestesia en la endarterectomía carotídea: Revisión
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27. Anestesia en la endarterectomía carotídea: Revisión
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28. Anestesia General VS Regional
Estudio GALA.
14 ensayos aleatorios.
4596 cirugías.
La mortalidad de la cirugía e
incidencia de ACV no difirió
significativamente entre los dos tipos
de técnicas anestésicas utilizadas
durante la endarterectomía carotídea.