El documento describe las estrategias de cirugía de control de daños para pacientes politraumatizados, incluyendo el control anatómico de la hemorragia, la hipotensión permisiva, la transfusión temprana y el manejo de la hipotermia y la coagulopatía. La cirugía de control de daños consiste en procedimientos quirúrgicos simples para estabilizar al paciente de forma temporal antes de una cirugía definitiva programada.

1. CIRUGIA DE CONTROL
DE DAÑOS
Dr. Max Hernández Zevallos

2. • ¿Han visto alguna cirugía por trauma severo?
• ¿Que se hizo?
• ¿Sobrevivió el paciente?

3. • ¿Qué es un control de daños?
• ¿Qué es una Cirugía de Control de Daños?
• ¿Qué es una Estrategia de Control de Daños?
• ¿Cuál es el objetivo de una CCD?
• ¿Cuantas etapas tiene?
• ¿Por qué la hacemos?

4. EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA
Accidentes de tránsito
Principal causa de muerte a nivel
mundial
3ra causa de muerte países
desarrollados
USA: 1ra causa de muerte en < 35
años
1,2 millones de muerte al año
45 millones de discapacitados a
nivel mundial
30% ingresos a UCI
1
muerte
45 lesiones
que requieren
hospitalización
1500 lesiones
atendidas en
emergencia
2 discapacitados permanentes
www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en
J Trauma 2007; 63:S54.

5. The injury chart book: a graphical overview of
the global burden of injuries. Geneva, World Health Organization, 2002
EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA

6. Trimodal Distribution of Death
Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249(2):20-7.

7. DAMAGE CONTROL: CONTROL DE DAÑOS

8. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Conjunto de procedimientos quirúrgicos simples destinados a estabilización
fisiológica del paciente politraumatizado
Resolución temporal que permite mejorar las condiciones generales del
enfermo para su resolución definitiva en una operación programada

9. Es el aporte más importante del
siglo XX a la cirugía en
trauma

10. HISTORIA
• Amputaciones en el campo de
batalla.
• Halsted (1912-1922)
empaquetamientos
periviscerales.
• 2da G.M. la tendencia en el
bando aliado era la reparación
primaria de toda lesión,
mientras que en lado alemán el
criterio era estabilizar
(quirúrgicamente) y evacuar.

11. HISTORIA
• Guerra de Corea: MASH (Mobile
Army Surgery Hospital)
• Técnica del MPHTLS (Military
Pre-Hospital Trauma Life
Support)
• Laparotomía Abreviada: Stone y
Emory (1983)
• Control de daños: Rotondo
(1990)

12. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOSESTRATEGIA DE CONTROL DE DAÑOS

13. ESTRATEGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Reanimación protocolizada
Cirugía de control de daños
Manejo en UCI
Relaparotomía Etapificada en
Trauma (START)
Cierre de pared abdominal

14. ESTRATEGIA DE CONTROL DE DAÑOS

15. ERRORES
No reconocimiento de condiciones de gravedad del paciente.
Subvaloración de las lesiones.
No consideración de lesiones y factores críticos en el intraoperatorio
(pH, Tº, transfusiones, tiempo operatorio, etc.)

16. TRIADA DE LA MUERTE
Hipotermia
Acidosis
Alteraciones
de la
coagulación

17. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
La decisión para llevar a cabo una cirugía de control de daños debe ser
tomada en los primeros minutos ante la valoración de las lesiones y el
estado del paciente.
La decisión debe ser tomada antes de que el paciente se encuentre acidótico,
hipotérmico y coagulopático.

19. HIPOTERMIA: CAUSAS
Temperatura menor de 35ºC
Paciente desnudo
Medio ambiente (mesa fría,
campos húmedos)
Paciente con exposición de una
o más cavidades
Líquidos Intravenosos fríos.
Inhalación de aire frío y
exhalación de aire tibio.
Disminución de la termogénesis.

20. HIPOTERMIA: EFECTOS
Arritmias.
Disminución del gasto cardiaco.
Aumento de la resistencia vascular
periférica.
Desviación a la izquierda de la curva de
disociación de la hemoglobina.
Trastornos de la coagulación x
alteración de procesos enzimáticos y
función plaquetaria.
La cascada de la coagulación no se
desencadena si la Tº es inferior a los
34ºC.
En trauma una hipotermia menor a
33ºC se asocia al 100% de mortalidad.

21. HIPOTERMIA
ARRITMIAS
INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
ACIDOSIS
LACTICA
MAYOR
CONSUMO
O2
VASOCONST
PERIFERICA
ALTERACION
COAGULACION
INFECCION
HERIDA
QUIRURGICA

22. HIPOTERMIA: CONSECUENCIAS
Mayor requerimiento de volumen
y transfusiones.
Mayor pérdida sanguínea
intraoperatoria.
Mayor frecuencia de falla
multiorgánica postoperatoria.
Mayor estadía en UCI.
Mayor requerimiento de drogas
vasoactivas.
Mayor mortalidad.

23. HIPOTERMIA: TRATAMIENTO
Procurar un ambiente caliente
(campos impermeables,
lámparas.)
Reanimación con líquidos tibios.

25. ACIDOSIS
Generalmente es de origen
metabólico.
Asociada a hemorragia
Asociada a reanimación agresiva
(líquidos y hemoderivados)
Asociada/agravada a falla renal
por hipovolemia.

26. Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition,
McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control
ACIDOSIS: FISIOPATOLOGIA
SHOCK
HIPOXIA TISULAR
METABOLISMO ANAEROBIO
ACIDOSIS METABOLICA LACTATO AUMENTADO
ACIDOSIS LACTICA
> 5mmol/L

27. Acidosis persistente es
signo de
hipoperfusión.

28. ACIDOSIS: EFECTOS
Alteraciones de perfusión
miocárdica, renal y cerebral.
Desequilibrio hidroelectrolítico
Alteraciones de la coagulación

29. ACIDOSIS: TRATAMIENTO
Oxigenación adecuada
Optimizar el gasto cardiaco
Hematocrito > 21%
Inotrópicos
Bicarbonato

31. COAGULOPATIA
Definir si el sangrado es por
hemostasia insuficiente o
por alteraciones de la
coagulación

32. COAGULOPATIA
En pacientes politransfundidos:
Trombocitopenia
Dilución de la proteínas de la coagulación.
Acidosis.
Hipotermia.
Disminución del calcio iónico.

33. CIRUGIA CONTROL DE DAÑOS
INDICACIONES GENERALES
Necesidad de terminar con prontitud la
laparotomía en un paciente que se desangra y
esta punto de morir en el quirófano.
Incapacidad para controlar la hemorragia
mediante la hemostasia directa.
Incapacidad para cerrar de manera formal sin
tensión el abdomen a causa del edema visceral
masivo en pared abdominal poco elástica.

34. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
INDICACIONES ESPECIFICAS
Trauma potencialmente letal
Acidosis (pH menor de 7.2)
Hipotermia (menos de 35 ºC)
Shock
Coagulopatía (TP >19s TTP > 60 s)
Incapacidad para obtener hemostasia directa
(pelvis, hígado, etc.)
> 4 Lt. de hematíes
Volumen total administrado supere los 12 Lt.
Pérdidas transoperatorias mayores de 2000 cc

36. CONTROL DEL
SANGRADO

37. CONTROL
DEL
SANGRADO
Control
anatómico de
la hemorragia
Hipotensión
permisiva
Restricción de
fluidos
Transfusión
temprana
Manejo
agresivo de la
hipotermia
Terapia
farmacológica

38. CONTROL ANATOMICO DE LA HEMORRAGIA
EMPAQUETAMIENTO CON COMPRESAS.
TAPONAMIENTO MEDIANTE SONDAS CON GLOBOS
DESGARROS VENOSOS PUEDEN SER CONTROLADOS POR
TAPONAMIENTO.
LIGADURAS
LESIONES ARTERIALES MAYORES REQUIEREN REPARACIÓN.
REALIZACION DE CORTOS CIRCUITOS VASCULARES TEMPORALES.
EMBOLIZACIÓN ANGIOGRÁFICA.
HEMOSTATICOS LOCALES

39. EMPAQUETAMIENTO SUPRAHEPÁTICO

40. TAPONAMIENTO CON SONDA TRAUMA HEPATICO

41. SHUNTS VASCULARES

42. HIPOTENSION PERMISIVA Y RESTRICCION DE
FLUIDOS
Reanimación agresiva reactiva sangrado
Presión arterial sistólica 90 – 100 mmHg
Transitoria
Cuidado con poblaciones especiales

43. HIPOTENSION PERMISIVA Y RESTRICCION DE
FLUIDOS
SANGRADO
HIPOTENSION
FLUIDOSHEMODILUCION
AUMENTO PA

44. TRANSFUSION TEMPRANA
Número de transfusiones = mortalidad
Conservación de hemoproporción
Terapia por hemocomponentes
PG: Plasma: Plaquetas 1:1:1
PG solos: Coagulopatía dilucional
Ideal sangre total fresca (< 7 días)
J Trauma. 2007;62:307–310.

45. TERAPIA FARMACOLOGICA HEMOSTATICA
Acido Tranexámico
Concentrado complejo
Protrombínico
Desmopresina
Factor VII

46. AUTOTRANSFUSION DE EMG
SALVADOR DE CELULAS: CELL SAVER
Trauma cardiaco, aorta
Intraoperatorio y postoperatorio
Riesgo/beneficio

47. CONTROL DE
FUGAS
CONTAMINANTES

48. CONTROL DE FUGAS CONTAMINANTES
Perforación simple intestinal. Se
realiza sutura contínua en un
plano.
Si tiene indicación de resección
intestinal: ligadura del segmento
en ambos cabos y dejar in situ.
En caso de colon perforado se
sugiere: ligadura de ambos cabos y
dejar in situ. (La colostomía puede
retraerse por el edema y distención
de la pared abdominal)

49. CONTROL DE FUGAS CONTAMINANTES
Traumatismos bilio-pancreáticos: uso de sondas para controlar las fugas.
En la destrucción del complejo bilio-duodeno-pancreático con sangrado importante:
diverticulización

50. “El duodeno es pequeño,
pero letal"
“El páncreas no es un amigo"

51. CONTROL DE FUGAS CONTAMINANTES
Las lesiones traumáticas renales que
den por resultado hemorragias
mayores persistentes, son candidatas
de control de daño.
Las lesiones ureterales se tratan con
sondas exteriorizables.
Las lesiones de vejiga y uretra:
cistostomía suprapúbica o transuretral
de foley.

52. CIERRE DE
PARED
ABDOMINAL

53. CIERRE ABDOMINAL
• Se sugiere cierre rápido de la piel
con sutura monofilamentosa
gruesa, preservando la
aponeurosis para el cierre
definitivo.

54. CIERRE ABDOMINAL CON PINZAS

55. BOLSA DE BOGOTÁ

56. SISTEMA VACUUM PACKING

58. RESUMEN DE ESTRATEGIAS EN CCD
Incisión mediana amplia
Extensibilidad
Compresión aórtica
Empaquetamientos en cuadrantes
Control rápido trauma vascular
(shunts , ligaduras)
Empaquetamiento o taponamiento
de hígado, pelvis o retroperitoneo
Sutura intestinal rápida /ligadura
Cierre rápido: piel bosa de Bogotá

59. COMPLICACIONES DE CCD
LESIONES OLVIDADAS
HEMORRAGIAS
SEPSIS
SINDROME COMPARTIMENTAL
INFARTO VISCERAL

60. REANIMACIÓN EN CUIDADOS INTENSIVOS
Objetivos en la UCI:
Euvolemicos
Calientes
Sin acidosis
Edema menor
Sin coagulopatía
↓ requerimiento VM - Extubación
rápida
Bajo soporte vasopresor
J Trauma. 2007;62:307–310.

61. START
No existe consenso respecto al lapso entre la cirugía inicial
y la definitiva, pero generalmente ésta se lleva a cabo
entre 18 a 48 horas de practicada la primera.
La reoperación temprana permite eventualmente un cierre
definitivo precoz, que favorece la rehabilitación

62. START Staged Abdominal Reoperation for Trauma
Objetivos:
Retiro de Empaquetamiento
Retiro de tejido isquémico o necrótico
Anastomosis, ostomías
Reparaciones vasculares
Tratamiento de lesiones sin riesgo vital que quedaron
sin tratar en la cirugía inicial.
Cierre de laparotomía o toracotomía

63. METAS EN TRAUMA SEVERO
METAS
TEMPRANAS
INDUCCION
GRADUAL
NESTESIA
CONTROL
ANATOMICO DE
LA HEMORRAGIA
HIPOTENSION
PERMISIVA
RESTRICCION
CRISTALOIDES
HEMATOCRITO
25%
RELACION
PLASMA /GR
ALTA
PLAQUETAS
MAYOR DE
50000
TEMPERATURA
MAYOR DE 35 ºC
CALCIO
IONIZADO > 1
FIBRINOGENO >
150 mg%
J. Care Injured (2009) 40:S4, S27–S35

64. METAS EN TRAUMA SEVERO
METAS
TARDIAS
SIGNOS
VITALES
NORMALES
HEMATOCRITO
22 – 28%
ELECTROLITOS
NORMALES
COAGULACION
NORMAL
Ph > 7,3
LACTATO < 2,5
mmol%
GASTO
CARDIACO
NORMAL
DIURESIS
NORMAL
J. Care Injured (2009) 40:S4, S27–S35

65. British Journal of Hospital Medicine,
March 2013, Vol 74, No 3

66. Pcte.
Traumatizado
Inestable
Procedimiento
abreviado
Control de
hemorragia
si
Proceder a otras
reparaciones
(intestinales,
urologicas, etc.)
no
Taponamientos,
empaquetamientos
,diferir otras
reparaciones
UCI
(estabilización
fisiologica)
Si
Reparación
definitiva
NO
Desenlace fatal
Estable
Laparotomia
tradicional
Reparacion
definitiva

67. REOPERACION NO PLANIFICADA
Sangrado continuo a pesar de normalización de la cascada de
coagulación.
Presión intraabdominal mayor a 25 cm de agua con alteraciones
propias del síndrome compartimental
Peritonitis.

68. CCD - MxHz