Cirugía de tórax

CIRUGÍA DE
TÓRAXU N I V E R S I D A D D E PA N A M Á
C I R U G Í A
G R U P O # 2
Carbonell, Melany
Carvajal, Jesús
Cedeño, Héctor
Chen, Jaime
Cruz, Jesús
Del CID, YESSICA
Díaz, Ana
Domínguez, Guillermo

TIMOMA
• Se localiza en el compartimento
mediastínico anterosuperior y es la
neoplasia más frecuente del mismo.
• Se observa con mayor frecuencia
entre 40-60 años.
Schwartz, S.,Brunicardi,F. and Anderson,D. (2015).Principios de cirugía. México,D.F: McGraw-Hill Interamericana

TIMOMA
• Los timomas desde el punto de
vista histológico, se caracterizan
por una mezcla de células
epiteliales y linfocitos maduros.
• Muchos permanecen bien
encapsulados.
• Aquellos con invasión capsular a
menudo carecen de características
histológicas de malignidad.

RELACIÓN ENTRE TIMOMA Y MIASTENIA GRAVIS
• La miastenia gravis es una enfermedad
neuromuscular autoinmune y crónica
caracterizada por grados variables de debilidad
de los músculos esqueléticos (voluntarios) del
cuerpo.
• En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean,
alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina
en la unión neuromuscular, lo cual evita que
ocurra la contracción del músculo. Estos
anticuerpos son producidos por el propio sistema
inmunológico del cuerpo.
Miastenia gravis: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Espanol.ninds.nih.gov. 2015 Available from:
https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/las_miastenia_gravis.htm

• La glándula del timo desempeña un papel
importante en el desarrollo del sistema
inmunológico en los primeros años de vida.
• Sus células forman una parte del sistema
inmunológico normal del cuerpo. La glándula
es bastante grande en los niños, crece
gradualmente hasta la pubertad y luego se
reduce en tamaño hasta ser reemplazada por
tejido graso con la edad.

RELACIÓN ENTRE TIMOMA Y MIASTENIA
GRAVIS
• En los adultos que padecen de miastenia gravis,
la glándula del timo es anormal. Contiene ciertos
racimos de células inmunológicas características
de una hiperplasia linfoide.
Algunos individuos que padecen de
miastenia gravis desarrollan timomas o
tumores en la glándula del timo.

Actualmente se propone la posibilidad de que la
glándula del timo genere instrucciones incorrectas
sobre la producción de anticuerpos

Todos los casos con Timoma deben
operarse mediante resección. Si no es
posible la extirpación completa del
timoma, se deben administrar
radioterapia y quimioterapia para
controlar los síntomas miasténicos y
prevenir las invasiones locales.
Aydin Y, Ulas A, Mutlu V, Colak A, Eroglu A. Thymectomy in Myasthenia Gravis. The Eurasian Journal of Medicine.
2017;49(1):48-52.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO CLÍNICO PARA EL TIMOMA

Suele presentarse como:
• Rx PA: alteraciones del contorno
mediastínico o masas
• Rx lateral: opacidades con densidad de
partes blandas en el espacio retroesternal
• Tamaño variable: forma esférica u ovoidea
• Unilaterales: pueden surgir en cualquier
localización
Suster, S. and Moran, C. (2008). Histologic Classification of Thymoma: The World Health Organization and Beyond. Hematology/Oncology Clinics of North America,
22(3), pp.381-392.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO CLÍNICO PARA EL TIMOMA

Contornos
Contornos lisos Contornos irregulares: sugieren invasión
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Sadohara, J., Fujimoto, K., Müller, N., Kato, S., Takamori, S., Ohkuma, K., Terasaki, H. and Hayabuchi, N. (2006). Thymic epithelial tumors: Comparison of CT and MR
imaging findings of low-risk thymomas, high-risk thymomas, and thymic carcinomas. European Journal of Radiology, 60(1), pp.70-79.

Timomas encapsulados:
Presentan bordes bien definidos y
enmarcados por la grasa
mediastínica adyacente

Plano de separación intacto Plano de separación ausente
Planos de separación con estructuras adyacentes
La ausencia de planos de separación visibles entre la lesión y las estructuras adyacentes no significa
necesariamente invasión local.

Atenuación
Homogénea Heterogénea

Calcificación (10-30%)
Curvilínea Punteada multifocal

Necrosis
Se presenta como áreas de baja atenuación que se acentúan tras la administración
de contraste como áreas de ausencia de realce.

Invasión local: obliteración de los grandes vasos
Invasión de la vena cava superior Invasión de la arteria pulmonar principal
izquierda

Invasión local:
Mediastino
Afectación del pericardio
Ausencia de plano de separación entre el tumor y el pericardio.

Invasión local:
Pleura
Pulmón
Pared torácica
Ausencia de plano de separación entre el tumor y la pleura, pulmón y pared torácica.

TIMECTOMÍA TRANSCERVICAL
• Este abordaje quirúrgico se prefiere en
caso de tumores pequeños, hiperplasia
del timo o un timo que tiene
características de normalidad en CAT.
• La realización de este abordaje siempre
debe ser por alguien familiarizado con la
técnica.
ABORDAJE QUIRÚRGICO DEL TIMOMA
M. Kliglensmith, 2019, The Washington manual of surgery, Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins.

ESTERNOTOMÍA MEDIA
• La esternotomía media es el «patrón oro» de
las incisiones para acceder al corazón.
• La incisión debe ser mediana y vertical entre
la escotadura esternal o el ángulo de Louis y
la punta del proceso xifoides.
• Los principales inconvenientes son la
osteomielitis y mediastinitis, infrecuentes pero
muy graves, además del impacto estético.
Sternotomy: Overview, Preparation, Technique, Emedicine.medscape.com URL:
https://emedicine.medscape.com/article/1894058-overview#a3

RESECCIÓN VATS
• En los últimos años, la timectomía con VATS (Video-assisted
thoracic surgery) ha ido ganando aceptación como un medio
para lograr resultados oncológicos adecuados y una mejoría
sintomática de los síntomas miasténicos con menos impacto
en el paciente que con la sternotomía tradicional.
• Se elige un enfoque preferencial desde el lado izquierdo para
los timomas en estadio clínico I-II ubicados en el lado
izquierdo o en la línea media en pacientes sin Miastenia Gravis,
y un enfoque bilateral (VATS uniportal en el lado derecho y
VATS de tres portales en el lado izquierdo ) para pacientes con
MG con o sin timoma con el fin de lograr la eliminación
completa de la grasa mediastínica anterior en ambos lados.
Maurizio Infante, Cristiano Benato, Riccardio Giovannetti; 2017; VATS thymectomy for early stage thymoma and myasthenia
gravis: combined right-sided uniportal and left-sided three-portal approach; Journal of Visualized Surgery 3:144

RESECCIÓN ROBÓTICA
• La cirugía robótica es un tipo de cirugía
mínimamente invasiva. Al realizar una cirugía con el
da Vinci Si, el robot quirúrgico más avanzado del
mundo, estos instrumentos miniaturizados se
montan en tres brazos robóticos separados, lo que
permite al cirujano un rango de movimiento y
precisión máximos. El cuarto brazo del da Vinci
contiene una cámara 3D de alta definición ampliada
que guía al cirujano durante el procedimiento.
• Es una nueva técnica quirúrgica que se esta
utilizando exitosamente en resección de timomas de
hasta 10cm en los países desarrollados.
Peter J. Kneuretz; 2017, Robotic Thymectomy Is Feasible for Large Thymomas: A Propensity-Matched Comparison, Department of
Cardiothoracic Surgery, New York-Presbyterian Hospital; Ann Thorac Surg 2017;104:1673–8.

TÉCNICA QUIRÚRGICA IMPLEMENTADA
Esternotomía media
Luego de una correcta sepsia y antisepsia se realiza una incisión
en la piel con un bisturí que se extiende desde el punto medio
entre el ángulo de Louis y la muesca esternal hasta debajo del
proceso xifoides.
Después de esto, una incisión de diatermia se extiende a través
del tejido subcutáneo hasta el esternón. Luego se separa el
periostio esternal y se cauterizan los puntos de sangrado,
teniendo cuidado de no desnudar el periostio, ya que esto
puede causar dificultades para la curación posterior.
El esternón se puede dividir de arriba a abajo o de abajo a arriba,
en este caso, se realiza de abajo hacia arriba con el cincel de
Lebsche.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
IMPLEMENTADA
Una vez dentro del mediastino
anterior, se procede a identificar
las estructuras sanas, la masa
como tal y sus adherencias para
proceder a resecar el tumor.
ABORDAJE
QUIRÚRGICO DEL
TIMOMA

TÉCNICA ANESTÉSICA
1. Anestesia epidural. Debido a que es una cirugía torácica esta
debe ser realizada a nivel de T2-T6. La anestesia epidural ha
demostrado reducir el dolor postoperatorio.
2. Propofol: es el anestésico endovenoso más utilizado. Muy util
en cirugías tóracicas, mejora la calidad del paciente al despertar,
posee efectos antieméticos, anticonvulsivante y antiprurítico.
Dosis inicial de 1 a 2 mg/kg y una dosis de mantenimiento de 3 a
12 mcg/kg/h.
3. Remifentanil: El remifentanilo es un potente analgésico opioide
sintético de acción corta. Se administra a los pacientes durante la
cirugía para aliviar el dolor y como complemento de un
anestésico. El remifentanilo se usa para la sedación y se combina
con otros medicamentos para la anestesia general.

REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA

FACTORES DE RIESGO DE CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
•Los factores de riesgo que pueden
controlarse (modificables)
•Los que no pueden controlarse
(convencionales)
Hajar R. Risk factors for coronary artery disease: Historical perspectives. Hear Views. 2017

FACTORES DE RIESGO DE CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA MODIFICABLES
Presión arterial alta
Niveles altas de colesterol en
sangre
Fumar

FACTORES DE RIESGO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
MODIFICABLES
Sobrepeso y obesidad
Falta de actividad física
Estrés

FACTORES DE RIESGO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
MODIFICABLES
Dieta poco saludable
Diabetes

FACTORES DE RIESGO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA NO
MODIFICABLES
Envejecer aumenta el riesgo
Ser de raza negra
aumenta el riesgo
Historia en la familia aumenta el riesgo
Ser hombre aumenta el
riesgo

ABORDAJE DIAGNÓSTICO
1. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S. Guía de Práctica Clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la
cardiopatía isquémica estable. Rev Esp Cardiol. 2014
1. HISTORIA CLÍNICA

2. PRUEBAS CARDIACAS NO INVASIVAS
2.1 Pruebas Bioquímicas

2.2 Electrocardiograma en reposo
• A todos los pacientes con sospecha
de CI se les realizará un ECG de
doce derivaciones en reposo.
• No es raro que el ECG en reposo
tenga un resultado normal, incluso
en pacientes con angina grave,
pero esto no excluye el diagnóstico
de isquemia.

2.3 Ecocardiografía en reposo 2.4 Resonancia Magnética Cardiaca en reposo
• La ecocardiografía transtorácica en reposo
(bidimensional y Doppler) proporciona
información sobre la estructura y la función
cardiacas.
• Se puede detectar anomalías en la movilidad
regional de la pared que aumentan la
probabilidad de CI.
• La resonancia magnética cardiaca (RMC)
puede utilizarse para definir anomalías de la
estructura cardiaca y evaluar la función
ventricular.
• Se recomienda su uso en pacientes sin
contraindicaciones para la RMC en los que la
ecocardiografía transtorácica, a pesar del uso
de agentes de contraste, es incapaz de
ofrecer la información diagnóstica requerida.

2.5 Radiografía de Tórax
• La radiografía de tórax se utiliza
frecuentemente para examinar a los
pacientes con dolor torácico
• En algunas ocasiones puede ser útil para
evaluar a pacientes con sospecha de
insuficiencia cardiaca
• Para descartar otras causas del dolor
torácico en presentaciones atípicas.

3. PRUEBAS DE ESTRÉS PARA EL DIAGNOSTICO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMIC A
3.1 Electrocardiograma de esfuerzo
• El ECG de esfuerzo de doce
derivaciones en cinta sin fin o bicicleta
sigue siendo una opción para
pacientes con sospecha de CIE
• Durante el ECG de esfuerzo, la
alteración electrocardiográfica más útil
para el diagnóstico es una depresión
horizontal o descendente del
segmento ST ≥ 0,1 mV que persiste
durante al menos 0,06-0,08 s tras el
punto J en una o más derivaciones.

3.2 Pruebas de imagen de estrés
 Ecocardiografía de estrés
• La ecocardiografía de estrés se realiza con ejercicio
(ergometría con cinta sin fin o bicicleta) o con agentes
farmacológicos.
• El ejercicio produce una situación más fisiológica que el
estrés farmacológico y proporciona datos fisiológicos
adicionales, como el tiempo y la carga del ejercicio,
información sobre cambios en la frecuencia cardiaca, la
presión arterial y en el ECG.
• El estrés farmacológico es preferible cuando en reposo ya
hay una alteración importante del movimiento de la pared
(dobutamina para la evaluación de la viabilidad) o cuando
el paciente es incapaz de realizar ejercicio
adecuadamente.

 Gammagrafía de perfusión miocárdica (tomografía
computarizada por emisión monofotónica y tomografía por
emisión de positrones)
• Los compuestos de 99mTc son los trazadores más
utilizados asociada a pruebas de esfuerzo en bicicleta
o cinta sin fin limitadas por síntomas
• El aumento de retención del agente de perfusión
miocárdica en el territorio pulmonar permite identificar
una disfunción ventricular inducida por el estrés en
pacientes con CI grave y extensa
• Al igual que las demás técnicas de imagen de estrés, la
gammagrafía por SPECT ofrece mayor sensibilidad que
el ECG de esfuerzo para la predicción de CI

 Resonancia magnética cardiaca de estrés
• La RMC de estrés con infusión de dobutamina
puede emplearse para la detección de
alteraciones de la motilidad de la pared
inducidas por la isquemia.
• Esta técnica ha demostrado tener un perfil de
seguridad comparable al de la ecocardiografía
de estrés con dobutamina

4. TÉCNICAS NO INVASIVAS PARA EVALUAR LA ANATOMÍA CORONARIA
4.1 Tomografía computarizada
-Score de calcio -Coronariografía por tomografía computarizada
La TC con detectores múltiples permite la
detección de calcificación coronaria en
imágenes adquiridas sin contraste.
• La TC puede visualizar el lumen coronario con
contraste .
• Solo se debe considerar para ATC a los pacientes
con buena capacidad para contener la respiración,
sin obesidad acusada, con score y distribución de
calcio favorables , en ritmo sinusal y con una
frecuencia cardiaca ≤ 65 lpm (preferiblemente ≤
60 lpm) Si fuera necesario, se recomienda la
administración de un bloqueador beta de acción
corta u otro fármaco para reducir la frecuencia
cardiaca
• Sensibilidad de un 95-99% y especificidad de un
64-83%

4.3 Coronariografía por resonancia
magnética
• La coronariografía por RM permite la visualización no
invasiva de las arterias coronarias sin exponer al paciente a
radiación ionizante.
• Se observaron sensibilidad, especificidad y valores
predictivos positivos y negativos del 88, el 72, el 71 y el 88%
respectivamente.
• La ventaja de esta técnica es que permite evaluar en la
misma prueba la anatomía y la función cardiacas, no se
recomienda su empleo para la evaluación diagnóstica de la
CIE en la práctica clínica

5. CORONARIOGRAFÍA INVASIVA
• En pacientes con síntomas
graves, o con una constelación
de signos clínicos que indique
riesgo alto de eventos, la ACI
temprana, sin previa
estratificación no invasiva del
riesgo, puede ser una buena
estrategia para identificar
lesiones potencialmente
susceptibles de tratamiento de
revascularización

REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA
• Consiste en la derivación del flujo sanguíneo que atraviesa
arterias coronarias nativas con estenosis de alto grado u
oclusión que no puede resolverse por angioplastia con
introducción de una prótesis endovascular.
• En este caso, nuestra paciente presentaba obstrucción en la
arteria descendente anterior y la arteria coronaria derecha.
• Se prepara al paciente para la cirugía, afeitando y limpiando
el área para operar con jabón antibacterial para prevenir
infecciones.
• Haciendo incisiones en la pierna, se corta parte de la vena
safena la cual será injertada en el corazón.
• Se realiza una toracotomía a través de una esternotomía en
la línea media, luego se separan las dos mitades del
esternón con un retractor esternal.
Veteranshealthlibrary.org. (2019). [online] Disponible en: https://www.veteranshealthlibrary.org/resources/flipbooks/cardiology/2211434_VA.pdf [accesado
el 11 Aug. 2019].

• Se hace una incisión en el centro del pericardio.
• Debe utilizarse una bomba (máquina de derivación
corazón-pulmón) para establecer la circulación
extracorpórea, que permite detener el corazón y
vaciarlo de sangre con el fin de facilitar la realización
de las anastomosis vasculares.
• Un tubo de la máquina de derivación pulmón-corazón,
se une a la aurícula derecha para enviarle sangre a la
máquina, y la sangre se regresa mediante otro tubo
conectado a la aorta ascendente.
• Antes de iniciar la circulación extracorpórea, el
paciente debe recibir una dosis muy alta de heparina
para prevenir la coagulación en el circuito por el que
va circular la sangre fuera del cuerpo.

• Luego, se pinza la aorta y se detiene el corazón con
una inyección de solución cardiopléjica que también
contiene sustancias que ayudan a las células
miocárdicas a tolerar la isquemia y la reperfusión.
• Durante todo el procedimiento del BCP, el paciente se
encuentra en estado de hipotermia, manteniendo la
sangre fría y la temperatura corporal entre los 28 °C y
32 °C.
• Se hace una incisión en la pared de la arteria coronaria
afectada en un lugar debajo de la obstrucción para fijar
el injerto.
• La arteria torácica interna izquierda se usa en forma
típica para crear un colgajo que se anastomosa con la
arteria coronaria descendente anterior izquierda.
• Otros injertos pueden provenir de segmentos de vena
safena procedentes de la pierna.

• Una vez que los injertos de derivación se han
completado, la máquina de bypass se utiliza para
volver a calentar la sangre del paciente se despinza la
aorta, lo que permite la perfusión de las arterias
coronarias con sangre oxigenada, que restablece de
manera característica la actividad cardíaca. La
anticoagulación con heparina se revierte con
protamina
• Se conectan cables delgados del marcapasos
temporal a la superficie del corazón, un marcapasos
corrige cualquier latido cardiaco irregular que se
puede producir después de que el sistema de
circulación se detiene, el marcapasos se quedará con
el paciente en cuidados intensivos.
• Cerrar y suturar la caja torácica
• Suturar la piel para concluir la operación

ANESTESIA UTILIZADA EN LA CIRUGÍA
ANESTESIA GENERAL CON INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Anestésico general halogenado
(Sevofluorano 1.7% en Oxígeno)
Suplemento de opioide ( Fentanil 5
mcg/kg/dosis IV inicial +1-2 mcg/kg/h
infusión de mantenimiento IV)
Propofol 20 mg IV c/10 segundos inicial
+ 0.1 mg/kg/min IV mantenimiento)

PREOXIGENACIÓN E INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL
Durante la inducción y la intubación traqueal, es importante mantener un ritmo cardíaco y
una presión arterial constantes. Por lo tanto, los pacientes deben ser preoxigenados.
Shahani R. Coronary Artery Bypass Grafting Periprocedural Care: Preprocedural Evaluation, Patient Preparation, Monitoring and Follow-up [Internet].
Emedicine.medscape.com. 2017 [cited 11 August 2019]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1893992-periprocedure#b6

MONITOREO INVASIVO EN LA CIRUGÍA
Presión arterial
invasiva
Presión de la
arteria
pulmonar
(catéter Swan-
Ganz)
Acceso venoso
central
Ecocardiografía
transesofágica

MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO
Se requieren mediciones
precisas y rápidamente
actualizadas de la presión
arterial durante la anestesia
cardíaca. Se canula arteria
radial de la mano no
dominante.
Se requiere acceso venoso central para administrar fármacos vasoactivos y monitorear la
presión venosa central y pasar un catéter de arteria pulmonar.
Shahani R. Coronary Artery Bypass Grafting Periprocedural Care: Preprocedural Evaluation, Patient Preparation, Monitoring and Follow-up [Internet].

ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
(ETE)
La ETE es útil durante el
injerto de derivación de la
arteria coronaria (CABG)
para evaluar la función del
ventrículo izquierdo (VI),
determinar la presencia de
insuficiencia de la válvula
mitral.
1. Shahani R. Coronary Artery Bypass Grafting Periprocedural Care: Preprocedural Evaluation, Patient Preparation, Monitoring and Follow-up [Internet].

BIBLIOGRAFÍA
• Sternotomy: Overview, Preparation, Technique, Emedicine.medscape.com URL:
https://emedicine.medscape.com/article/1894058-overview#a3
• M. Kliglensmith, 2019, The Washington manual of surgery, Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins.
• Peter J. Kneuretz; 2017, Robotic Thymectomy Is Feasible for Large Thymomas: A Propensity-Matched Comparison,
Department of Cardiothoracic Surgery, New York-Presbyterian Hospital; Ann Thorac Surg 2017;104:1673–8.
• Miastenia gravis: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Espanol.ninds.nih.gov. 2015
Available from: https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/las_miastenia_gravis.htm.
• . Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S. Guía de Práctica Clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento
de la cardiopatía isquémica estable. Rev Esp Cardiol. 2014
• Veteranshealthlibrary.org. (2019). [online] Disponible en:
https://www.veteranshealthlibrary.org/resources/flipbooks/cardiology/2211434_VA.pdf [accesado el 11 Aug. 2019].
• Schwartz, S.,Brunicardi,F. and Anderson,D. (2015).Principios de cirugía. México,D.F: McGraw-Hill Interamericana
• Shahani R. Coronary Artery Bypass Grafting Periprocedural Care: Preprocedural Evaluation, Patient Preparation,
Monitoring and Follow-up [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2017 [cited 11 August 2019]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/1893992-periprocedure#b6

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