RADIOLOGÍA EN EMERGENCIA

1. Dr. Augusto Castroni

2. Dijo Sir William Osler
La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la
probabilidad.
Costas Lombardia expresó:
La decisión de realizar un acto médico implica no realizar otro.

3. Los primeros 80 años de la Radiología fueron dominio
del diagnóstico morfológico y de la correlación
anatomorradiológica.
Desde hace 20 años, con el empleo de los ordenadores
y de nuevas formas de fuentes de energías
generadoras de imágenes (ultra sonido, radiación
gamma y RNM) se ha mejorado sustancialmente el
diagnóstico morfológico y se ha logrado en algunos
casos la caracterización tisular.

4. Pero quizás el paso mas importante, es el que se ha
dado al entrar en nuevos mundos como son la
fisiología, con la medicina nuclear y Doppler, o la
bioquímica con la espectroscopia por RNM y la
tomografía por emisión de positrones.
Así, el lenguaje científico pierde adjetivos y gana
nombres.

6. Es una causa frecuente de muerte en jóvenes.
Se clasifican en leves, moderados y graves en función a
la abertura de los ojos, respuesta motora y la verbal:
• Leve: Glasgow 13-15;
• Moderado: Glasgow 9-12 y
• Grave: Glasgow 8-0

7. Con respecto al Dx por imagen los pacientes
moderados se incluyen dentro de los graves.
La sospecha de fractura de la base de cráneo se basa
en la existencia de sangre retrotimpánica, otorrea,
rinorrea, hematoma en la región mastoidea o
equimosis periorbotaria.
Se consideran fracturas complicadas cuando existe
comunicación entre los compartimientos intra y extra
craneal.

8. La tomografía computada es el primer paso para el Dx
y la evaluación del traumatismo cráneo encefálico
grave, puesto que permite establecer, si es necesaria,
la actuación quirúrgica.
Es importante determinar con urgencia su gravedad,
extensión y progresión.

10. Fx temporo
parietal izquierda

11. Fx de la pared
anterior del
maxilar derecho

12. Fx biparietal por
arma de fuego

13. La Rx simple de cráneo se realiza ante la sospecha de
fractura de los huesos de la cara y ante la presencia de
fragmentos metálicos. Se efectúan como mínimo dos
proyecciones perpendiculares (Ap y lateral)
Ante la sospecha de fractura de los huesos de la cara
se debe complementar con Rx en posición de Water
(mento placa)

14. Cráneo normal en proyecciones
antero posterior y lateral

15. Cráneo normal en proyecciones de
la base (Towne) y lateral

16. Posición de
Water o mento
placa. Fx del piso
orbitario derecho
y del arco
cigomático

17. Si persiste la duda Dx, la TC mejora la valoración de
algunas fracturas faciales (orbitaria por estallido)
En general la presencia de Fx aisladas en cráneo tiene
escasa repercusión en el tratamiento del paciente.
En la Fx de los huesos de la base del cráneo, la TC,
además de visualizar directamente la Fx, permite
identificar signos indirectos de la presencia de sangre o
líquido en las celdas mastoideas, oído medio, o en el
seno esfenoidal, y de neumoencéfalo.

18. Hematoma
subdural
agudo

19. Fracturas múltiples en un
anciano

20. Hematoma epidural con fractura

21. Hematoma
subdural crónico

22. Extensa Fx frontal

23. Fx temporo parietal

24. Fx parieto
occipital y Fx por
hundimiento
frontal

25. Fx occipital
proyectada sobre la
orbita derecha

26. Fx temporo
parietal

27. Fx temporal

28. Fx hundimiento
parietal

29. Fx parietal
izq

30. Fx del piso orbitario y del arco
cigomático

31. Fx occipital derecha

33. Se define como una densidad radiológica de forma
redondeada u ovalada, menor de 3 cms., de diámetro,
rodeada de pulmón, excepto cuando contacta a la
pleura, en cuyo caso se acepta que al menos 2/3 de su
circunferencia estén rodeados por pulmón.
Las causas mas frecuentes son:
• Carcinoma broncogénico (10-30%),
• Hamartoma (5-10%) y
• Adenoma (2%)
• Granuloma (50-60 %),

34. Otras causas son:
• Carcinoma broncoalveolar
• Metástasis
• Fístula A-V
• Hematoma pulmonar
• Infarto
• Absceso
Los nódulos solitarios constituyen un hallazgo
frecuente en pacientes asintomáticos.

35. Con la TC es cada vez mas frecuente la detección de
pequeños nódulos pulmonares que probablemente
carezcan de significación clínica.
Sin embargo, en pacientes mayores de 50 años el 50%
de los nódulos solitarios son malignos y en su mayor
parte son TU primitivos del pulmón.
En pacientes menores de 35 años y no fumadores, el
1% de ellos son malignos y la mayoría de los nódulos
corresponden a granulomas.

36. La detección de un nódulo pulmonar siempre se
origina por una técnica de imagen . La valoración de
este nódulo mediante diversas exploraciones es
fundamental para descartar malinidad.

38. Nódulo pulmonar.
Hamartoma

39. Carcinoma
pulmonar

40. Carcinoma
pulmonar

41. Hamartoma

42. Carcinoma
broncogénico

44. Carcinoma
broncogénico

45. Absceso pulmonar

46. Granuloma

47. Granuloma

49. Granuloma

51. Múltiples
granulomas

52. Granuloma

54. Nódulo Mt de mama

55. Múltiples MT

56. Tras visualizar un nódulo pulmonar en una Rx simple
de tórax, hay que descartar que se trate de imágenes
secundarias (botones, pezones, verrugas, derrame
localizado etc).

57. Pezón derecho que simula
nódulo pulmonar

58. Pezones que
simulan nódulos

59. Prótesis mamaria derecha
que simula un gran nódulo

60. Prótesis mamarias
calcificadas

61. Prótesis mamaria calificada

62. La valoración del tamaño, morfología, densidad y
crecimiento del nódulo es fundamental para su
caracterización.
En muchos casos hay que realizar una TC., para
obstener información con respecto a la densidad, o a
la posible existencia de otros pequeños nódulos
inadvertidos en la placa simple.

63. Son indicadores de benignidad:
• La ausencia de crecimiento en 2 años
• La presencia de grasa
• La calcificación (central, total o laminada)
Los contornos bien definidos no constituyen un criterio
de benignidad.
Los nódulos solitarios menores de 1,5 cms., y de
bordes lisos y definidos, serán probablemente
benignos en razón de su tamaño, pero exigirán un
seguimiento.

64. Son indicadores de malignidad:
• El tamaño mayor de 3 cms.
• Los contornos espiculados o umbilicados.
• La densidad heterogénea.
• La visualización de un vaso que se dirige al nódulo
• La presencia de broncograma aéreo.
• La calcificación excentrica, amorfa o puntiforme.
La calcificación en las lesiones malignas es poco
frecuente < 16%.

65. La presencia de calcio intranodular no es sinónimo de
benignidad.
La captación de contraste por el nódulo sugiere
malignidad.
Los nódulos que no tienen indicadores de malignidad
ni de benignidad se llaman indeterminados y exigen
estudio histológico.

66. Se puede obtener una muestra del nódulo por punción
aspiración (periférico) o broncoscopia (central).
En un paciente con una neoplasia conocida, la
aparición de un nódulo pulmonar solitario, debe
asociarse con metástasis.

68. El mediastino puede definirse como el espacio pleural
entre ambos pulmones y esta limitado por la pleura
parietal que lo separa de la superficie pulmonar.
Sus límites son:
• Anterior: el esternón
• Posterior: las vértebras dorsales
• Superior: la primera costilla y la primera vértebra
dorsal.
• Inferior: el diafragma

69. Radiológicamente se divide en tres compartimientos:
• Anterior
• Medio
• Posterior
El mediastino anterior contiene:
• Timo
• Extensión subesternal del tiroides y paratiroides.
• Arco aórtico y ramas pricipales.
• Venas innominadas y ganglios linfáticos.
Y está separado del mediastino medio, por una línea
imaginaria que pasa por delante del corazón y por
delante de la tráquea.

71. El mediastino medio contiene:
• El corazón.
• Pericárdio.
• Tráquea.
• Bronquios principales.
• Hilio pulmonar y ganglios linfáticos.

73. El mediastino posterior contiene:
• Esófago.
• Aorta descendente.
• Vena ácigos.
• Ganglios linfáticos.
Se encuentra separado del mediastino medio, por una
línea imaginaria que pasa 1 cms por detrás del borde
anterior de las vértebras dorsales.

74. Los tumores son la patología mas frecuente del
mediastino:
• El 50% son asintomáticos y, de estos,
• El 90% son benignos
Los síntomas suelen deberse a compresión o invasión:
• Disnea
• Tos
• Infecciones a repetición
• Disfagia
• Dolor torácico

75. Otras formas son:
• Síndrome de vena cava superior
• Ronquera por parálisis del frénico
• Compresión medular
El 50% de las masas mediastínicas sintomáticas son
malignas.
Es típica algunas veces su asociación a síndromes
generales:
• Miastenia Grave y aplasia de células rojas con
Timoma
• Ginecomastia con tumor de células germinales.

76. Las técnicas de imagen son:
• La radiología convencional
• La TC
• La RNM

79. • En la Rx del tórax una masa mediastiníca deforma el
contorno del mediastino.
• Por la interfase con la pleura tiene bordes nítidos y
bien definidos.
• La afectacción de la columna, costillas adyacentes y
esternón indica que la masa es extrapleural y por lo
tanto mediastínica.

80. Linfoma

81. RX Pa de tórax normal

82. Proyección lateral del mismo paciente.
Masa mediastínica anterior. Lipoma

83. Quiste bronquial

84. Bocio intra torácico
calcificado

85. Ante el hallazgo o sospecha de masa o ensanchamiento
del mediastino hay que realziar una TC del tórax, para
poder determinar la densidad de la lesión así poder
definirla como grasa, líquido o sólido.
Las lesiones mediastínicas grasas se descubren en forma
accidental.
La lipomatosis del mediastino puede verse en obesos,
Cushing tratamiento con corticoides.
Los lipomas constituyen el 2% de las masas
mediastínicas.

87. Paquete adiposo
pericárdico

88. Paquete adiposo pericárdico

89. Las adenopatías son la causa mas frecuente de masa en
el mediastino medio. Se visualizan como masas sólidas,
múltiples y redondeadas. Pueden ser secundarias a:
• Linfoma: el mediastino se afecta en el 15-50% de los
pacientes con linfoma periférico siendo mas
frecuente la enfermedad de Hodgkin.
• Infiltración: en mayor frecuencia por Ca pulmonar.
• Inflamatorias: Tuberculosis, Mononu- cleosis,
Sarcoidosis
• Neumoconiosis
• Enfermedad de Castleman: hiperplasia ganglionar
benigna.

90. Paquete ganglionar
hiliar

91. Ensanchamiento del mediastino por
paquete ganglionar

92. Linfoma

93. El aumento de tamaño de los grandes vasos es una
causa frecuente de hallazgo radiológico que simula un
masa mediastínica.
Se debe excluir la presencia de un aneurisma mediante
TC con contraste IV.
La RNM puede visualziar los vasos sin necesidad de
utilizar contraste IV.

94. Aneurisma del cayado
aórtico

95. Botón aórtico a la derecha. No
confundir con masa
mediastínica

96. Elongación de la aorta
ascendente. No confundir con
masa mediastínica

97. Asimetria de los hilios
pulmonares, sin patología
conocida

98. Los quistes aparecen como masas bien definidas
Quiste
bronquiales

99. El quiste pericárdico se localiza en el 70% de los casos
en el ángulo cardiofrénico derecho.
El quiste broncogénico se halla en la proximidad de la
tráquea o de los bronquios principales, aunque rara
veces comunica con la vía aérea.
Los quiste neuroentéricos se asocian frecuentemente a
alteraciones de la columna cervical o dorsal
(hemivértebra, vértebra en mariposa) y suelen
diagnosticarse en la infancia porque causan sóntomas
de compresión.

100. Vértebra en mariposa T10

101. Los tumores se visualizan como masas sólidas de
densidad homogénea o heterogénea, con bordes bien o
mal definidos.
TU del mediastino anterior
• Timoma: tumor benigno que puede tener
comportamiento invasivo. Mas frecuente en los 40
años. El 30-60% tiene Miastenia grave.
• TU de células germinales: El teratoma es el mas
frecuente, suele ser quístico, y con calcificaciones y
presentar nivel líquido o grasa.
• El bocio intratorácico: es la extensión intratorácica
del bocio cervical. Generalmente multinodular.

103. TU de células
germinales

104. Tu neurogénicos
• Constituyen el 20-40 % de los tumores mediastínicos.
• Se localizan en mediastino posterior
• Son benignos el 70-80% de ellos
• Pueden originarse de los nervios periféricos
(schwamoma, neurofibromo)
• O en los ganglios autónomos (ganglioneuroma y el
neuroblastoma)
• Tiene que ser evaluados por RNM
• Para estudiar la relación de la masa con el conducto y
la médula espinal

105. Ganglioneuroma

106. Schwamoma

108. Se denomina hematuria a la presencia de sangre en la
orina.
Es a menudo un indicador de enfermedad significativa
incluyendo un grado de malignidad relativamente alto
(hasta un 20%), según la edad.
Los antecedentes traumáticos o la presencia de
medicación anticuagulante presuponen una etiología
determinada.
Si se acompaña de dolor, puede sugerir litiásis o
infección urinaria, que son causas muy frecuentes de
hematuria.

109. La presencia de cilindros hemáticos sugiere
glomerulonefritis.
Si existe piuria debe excluirse la presencia de
enfermedad litiásica y/o infecciosa.
El primer paso básico para la valoración de una
hematuria aislada, es el examen de la próstata y de la
uretra externa.
El examen citológico de la orina puede proporcionar
datos de neoplasias malignas renal o de las vías
urinarias, que de otro modo escaparían a su detección.

110. Aún así, puede no encontrarse la causa de la hematuria,
en cuyo caso se clasifica como idiopática.
Esta representa menos del 8% de todas las causas de
hematuria

112. El algoritmo se plantea excluyendo causas traumáticas,
cistitis y glomerulonefritis.
La Rx simple puede mostrar litiásis, aumento del tamaño
renal, o masa renal.
La combinación Rx simple y ecografia aumenta la
sensibilidad en el diagnóstico de litiásis a casi el 97%.
Además la ecografía permite una mejor valoración del
sistema colector y la presencia de masa renales o de vías
urinarias.

113. La urografía excretora se utilizará fundamentalmente
para valorar la patología del sistema colector, que pueda
causar hematuria (litiásis, TU, o necrosis papilar) ante
una exploración radiológica inicial no diagnóstica.
Aunque la urografía y la ecografía sean normales, la
valoración por cistoscopia puede detectar lesiones
planas de la pared vesical, causantes de hematuria, en
especial en adultos.
Ante una exclusión renal se debe proceder a la
opacificación directa de la vía, bien sea mediante
nefrostomía o pielografía ascendente.

114. Pielografía ascendente.
Lesión traumática del
uréter proximal

115. El mismio caso
anterior.Note la
Fx pelviana

116. Lesión renal derecha por arma
blanca. Note la presencia de coágulo
en la vía excretora.

118. Fx pelviana.
Urografía

119. El mismo caso anterior.
Note la fuga de
contraste a nivel de la
uretra.

121. Urografía. Fuga de
contraste en
escroto y canales
inguinales

122. El caso anterior. La causa de
la fuga fue un cálculos que
erosionó la uretra
membranosa

123. Litiásis
coraliforme.

124. Litiásis coraliforme con
embarazo.

125. Litiásis ureteral derecha

126. Ureterocele derecho

127. Litiásis renal múltiple

128. Discreta hidronefrosis por
fibromatosis uterina

129. Espasticidad de cavidades
renales izquierda.
Pielonefritis

130. Teratoma de ovario. Note
las piezas dentarias

131. Hidronefrosis bilateral por
fibrosis retrperitoneal.

132. Litiásis vesical

133. Urografía en
herida por arma
de fuego. Note la
espasticidad de la
vía urinaria
izquierda.

134. Estenosis de la unión
uretero vesical derecha

135. Masa abdominal
izquierda, con
exclusión renal en
la urografía. TU
renal