SEMINARIO CNF

1. Dr. Ariel Pérez Pérez Dr. Yandry Medina González.

2.  No hábitos tóxicos.
 Edades más tempranas.
 Histotipos agresivos-indiferenciados.
 Rica red linfática (75%-90%).
 Metástasis a distancia.
 Difícil acceso quirúrgico y margen de seguridad.
 Radioterapia como pilar de tratamiento.
 Incidencia según distribución geográfica.

3. NASOFARINGE
Subsitios anatómicos
1. Pared posterosuperior
2. Pared lateral: rodetes tubarios y
fosa de Rosenmüller.
3. Pared inferior (porción superior
de paladar blando).

4. Incidencia: existe a nivel mundial una repartición geográfica
particular de este tumor :
• Zonas de Alto Riesgo: Sur de China , Alaska y Groenlandia .
• Zonas de Riesgo Intermedio: África del Norte.
• Zonas de Bajo riesgo: Europa Occidental, USA y Cuba.
La incidencia en el sur de china y una gran parte del Sudeste
asiático, alcanza entre 20-30/1000 000 habitantes. En las zonas de
riesgo intermedio las tasas oscilan entre 5-9/100 000 habitantes.
En el mundo industrializado (Europa, USA ,Japón , Australia) la
incidencia es muy baja de 0,1 –0,5 /100 000habitantes.
• Máxima incidencia: 4º-5º década.
• Proporción hombre-mujer: 4 :1,5.

5. Incidencia Sexo Masculino

9. Epidemiología
Cuba. Incidencia
En el 2002 fue de 0.3 y 0.8 por 100 000 habitantes para el
sexo femenino y masculino respectivamente.
Cuba. Mortalidad
En el año 2005 se comportó de forma similar a la incidencia
para ambos sexos.

10. Factores genéticos
• Mayor riesgo: HLA-A2, HLA-B.
• Delección brazo corto cromosoma 3.
• Se estima un riesgo 20 veces mayor de
padecer la enfermedad en familiares con
parentesco de primer grado con enfermos
de carcinoma nasofaríngeo.
Virales: VEB
• ADN de VEB en 100% carcinoma
nasofaríngeo tipo 3 OMS.

11. Alcohol y tabaco:
• No son tan importantes.
• Mayor riesgo Tipo I OMS.
Factores dietéticos-ambientales:
• Comidas ahumadas.

12.  El VEB NO TIENE ACCIÓN DIRECTA CARCINOGÉNICA
DIRECTA PERO SÍ ES UN INDUCTOR POLICLONAL .
 PRODUCE INMORTALIDAD CELULAR QUE BAJO LA
ACCIÓN DE OTROS COFACTORES CONDUCIRÍA A LA
ADQUISICIÓN DEL FENOTIPO NEOPLÁSICO.
-LMP 1(BCL-2). -C-myc. -K-ras.
 Chan en 1981 y Simons en 1997 señalaron la existencia en
Singapur de un halotipo común en el cáncer de nasofaringe,
el A2 BW 46 en mayores de 30 años y el AW19B19 en
menores de 30 años.

13. Carcinomas Escamocelulares
(OMS)
• Tipo 1: Carcinoma epidermide
queratinizante.(30%-50%).
• Tipo 2: Carcinoma epidermoide no
queratinizante.(15%-20%).
• Tipo 3: Carcinoma indiferenciado incluyendo el
Linfoepitelioma.
 Otras neoplasias:
• Linfomas(18%). - Angiofibroma juvenil.
• Plasmocitoma. -Adenocarcinomas.
• Cáncer de glándulas salivales menores.

14. Carcinoma nasofaríngeo tipo III

15.  Surge en la mucosa que se encuentra alrededor de
la fosa de Rosenmüller.
 Por encontrarse en una región profunda rara vez se
detecta en estadios iniciales (10%).
 Triada clásica infrecuente.
1. Masa cervical.
2. Obstrucción nasal con sangramiento.
3. Pérdida de la conducción auditiva u otitis serosa.
 Puede diseminarse a través de los músculos
parafaríngeos en la mesofaringe o crecer hacia la
cavidad nasal a través de las coanas.
Historia Natural

16.  Debido a la debilidad de la pared faríngea alrededor
de la tuba auditiva la invasión del espacio
parafaríngeo es muy frecuente. Más del 80% en
estudios de TAC.
 Erosión ósea vecina en un 25-35%.
 Invasión intracraneal no es frecuente 3-12 %.
 Toma de nervios craneales 15-20 %.Los más
afectados son el V y el VI seguidos del XII el cual
casi siempre es comprimido por nódulos cervicales.
 La toma del III y el IV es signo de extensión al seno
cavernoso y la parálisis del IX, X y XI es signo de
nódulo metastásico en el agujero yugular.
Historia Natural

17. Historia Natural
Metástasis a ganglios linfáticos regionales.
 Es la forma clínica de presentación más frecuente del
carcinoma de nasofaringe.
 Aparece al diagnóstico en el 75-90 % de los
pacientes.
 Aparece de forma bilateral en el 50% de los casos.
 Aparecen ganglios metastásicos con un tamaño
superior o igual a los 6 cm del 25-45% de los
pacientes, sin considerar la dimensión del tumor
primario.

18. Historia Natural
Diseminación a distancia
 Es la neoplasia de cabeza y cuello con mayor
frecuencia de diseminación a distancia,5-11 % al
diagnóstico.
 En series de autopsias a pacientes con carcinoma
de nasofaringe se ha detectado metástasis entre un
38-87 % de los fallecidos.
 Los sitios más frecuentes son por orden: hueso,
pulmón, hígado y ganglios linfáticos extrarregionales.

20. Exámenes complementarios de laboratorio
Hemograma completo, Hemoquímica. Anticuerpos anti- EBV.
Estudios de imagenología
TAC contrastada de la nasofaringe-desde la base del cráneo hasta
las clavículas INDISPENSABLE.
RMN de la base del cráneo: evaluar invasión intracraneal.
PET-CT.
Rx de Tórax: Evaluar metástasis a distancia.
USG abdominal: Evaluar metástasis a distancia.
GG ósea:Evaluar metástasis a distancia
Anatomía Patológica
Biopsia por ponche de lesión primaria.
CAAF de ganglios cervicales.
Rx de Tórax y USG abdominal:estos dos últimos exámenes se
deben realizar siempre que tengamos como diagnóstico histológico
un tipo II ó III de la OMS o si el cuello está clasificado como un N2-3.

21. Síndromes extracraneales
Sínd Villaret IX, X, XI, XII, SC
Sínd Collet Sicard IX, X, XI, XII
Sínd Vernet IX, X, XI
Sínd Jackson X, XI, XII
Sínd Schmidt X, XI
Sínd Avellis X, XI esp.
Sínd Tapia X, XII

25. Síndromes intracraneales
Sínd Foix III, IV, V1,VI.
Sínd Jacod II, III, IV, V, VI.
Sínd Rollet II.
Sínd Garcin Todos los pares craneales.

28. TAC.
•INVASIÓN ÓSEA.
•ESPACIO PARAFARÍNGEO.
•ADENOPATÍAS.

29. Tx: No puede evaluarse el tumor
primario.
T0: No hay evidencia de tumor
primario.
Tis: Carcinoma in situ.

30.  T1: Tumor confinado a
la nasofaringe.
 T2: Tumor que se
extiende a los tejidos
blandos de orofaringe,
fosa nasal o ambos.

31.  T2a: Sin extensión
parafaríngea.

32.  T2b: Con extensión
parafaríngea.

33.  T3: Tumor que invade
estructuras óseas, los
senos paranasales o
ambos.

34.  T4: Tumor con extensión
intracraneal o
compromiso de los
nervios craneales o
ambos; fosa
infratemporal,
hipofaringe,espacio
masticatorio y órbita
ocular.

35. T4

36.  NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos
regionales.
 N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
 N1: Metástasis unilateral en ganglio(s) linfático(s) de 6 cm
o menos en su mayor dimensión salvo fosa
supraclavicular
 N2: Metástasis bilateral ganglio(s) linfático(s) de 6 cm o
menos en su mayor dimensión, salvo fosa supraclavicular.
 N3: Metástasis en ganglio(s) linfático(s).
• N3a: superior a una dimensión de 6 cm.
• N3b: extensión a la fosa supraclavicular.
Metástasis Distantes (M)
 Mx: No pueden evaluarse las metástasis a distancia.
 M0: No hay metástasis a distancia.
 M1: Presencia de metástasis a distancia.

37. Clasificación TNM AJCC
Etapas
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa I T1 N0 M0
Etapa IIA T2a N0 M0
Etapa IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
Tb2NoMo
Etapa III T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N0 M0
T3 N1-2M0
Etapa IVA T4 N0-2 M0
Etapa IVB Tany N3 M0
Etapa IVC Tany Nany M1

39.  3 de febrero de 1896 Reporte de tratamiento
con rayos X de un paciente de 89 años con
CNF. Objetivo alivio del dolor.
 1920´s Georges Richard and Jean Pierquin
emplean método intracavitario utilizando
radio.
 1921 a 1950 Terapia con Rayos X y
Teleradium
 1951 a 1970 Introducción de teleterapia con
Cobalto 60 (RT mega voltaje)

40.  La modalidad terapéutica fundamental es la radioterapia.
 La planificación del tratamiento radiante es compleja debido a:
- Extensión frecuente a espacio parafaríngeo y senos cavernosos.
- Proximidad del nervio óptico y quiasma.
- Incluir tumor primario, enfermedad orofaríngea y ganglios cervicales
evitando irradiación indebida de la médula espinal.
 El uso adicional de la quimioterapia beneficia a pacientes con
tumores localmente avanzados y/o metastáticos.
 El abordaje quirúrgico inicial no se justifica pues sus resultados son
inferiores, además existen pocos centros en el mundo con
experiencia en nasofaringectomias.

41. Resultados del tratamiento del CNF en Hospital de
Cáncer de la Universidad Médica de Shangai según
técnica empleada.
- Rayos X 180 Kv
- Telecobaltoterapia sin planificación computarizada
- Telecobaltoterapia con planificación computarizada

42.  La radioterapia conformacional 3D nos permite el escalado de
dosis y la protección de tejidos sanos.
• En los 90´s el uso de IMRT permite además mejor
protección de estructuras como la medula espinal y la
glándula parótida.
• Otra modalidad con resultados prometedores es la
radiocirugía, aplicada fundamentalmente en enfermedad
voluminosa o recurrente.

43.  Antecedentes de su uso como componente del tratamiento primario
desde los años 70´s.
 Según el “timing” puede clasificarse en neoadyuvante, concurrente o
adyuvante.
 Objetivos de su integración: minimizar riesgo de recaída a distancia,
papel como radiosensibilizante, reducir el tamaño tumoral y por
tanto mejorar control locoregional con RT.
 En casos con metástasis a distancia (IVc) se utiliza como
tratamiento primario.
 Citotóxicos más utilizados: sales de platino, 5FU, Taxanos,
Gemcitabina.

44. Resultados de ensayos clínicos aleatorizados RT/QT
concurrente
- El uso concurrente mejora SG en CNF avanzado locorregional.
- El papel exacto de la QT adyuvante luego de QT/RT no está definido.
- El valor de la inducción previo a QT/RT debe ser investigado.

45. Dosis de RT 70 Gy ( tumor primario y sitios ganglionares
afectados), 50 Gy (otros sitios ganglionares)
QT concurrente (CDDP o Carboplatino) QT adyuvante
(CDDP/5FU)

46.  - La recomendación es una dosis adicional de teleterapia de 20–30 Gy en 10–15
fracciones ( no sobrepasar dosis total de 100 Gy a la nasofaringe), posteriormente
braquiterapia intracavitaria dosis 40 a 50 Gy.
- En pacientes con buen estado funcional y rT1/ rT2 los resultados del tratamiento
quirúrgico (nasofaringectomia) son superiores a la reirradiacion.

47. MUCHAS GRACIAS