Colecistectomia laparoscopica

COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
DR. HERNAN LIZARRAGA R3 CG

VARIACIONES ANATOMICAS DE LA CIRUGIA BILIAR
El conocimiento de las
variaciones anatómicas
nos permiten enfrentar
cualquier situación
durante esta cirugía.
TOLINO, M. J.; TARTAGLIONE, A. S.;
STURLETTI, C. D. & GARCÍA, M. I. Variedades
anatómicas del árbol biliar. Implicancia
quirúrgica. Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240,
2010.

Una exposición reglada, una buena disección y el
dominio de las maniobras y gestos quirúrgicos
constituyen la mejor protección contra eventuales
complicaciones o accidentes durante el transcurso
de la operación.
Via biliar accesoria I -
Variante I
Inserción del cístico en el
canal del sector lateral
derecho (posterior)
TOLINO, M. J.; TARTAGLIONE, A. S.; STURLETTI, C. D.
& GARCÍA, M. I. Variedades anatómicas del árbol
biliar. Implicancia quirúrgica. Int. J. Morphol.,
28(4):1235-1240, 2010.

Variante II
Canalículo de Luschka
TOLINO, M. J.; TARTAGLIONE, A. S.; STURLETTI, C. D. &
GARCÍA, M. I. Variedades anatómicas del árbol biliar.
Implicancia quirúrgica. Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240,
2010.

Variante III
Canalículo de Luschka
( observese su
inserción )
2010.

Variante IV
Desembocadura por
separado de los
sectores lateral derecho
(posterior) y
paramediano (anterior)
en la vesícula
Implicancia quirúrgica. Int. J. Morphol., 28(4):1235-
1240, 2010.

Via biliar accesoria II -
Variante I
Inserción vesicular en
el conducto hepático
derecho.
TOLINO, M. J.; TARTAGLIONE, A. S.; STURLETTI,
C. D. & GARCÍA, M. I. Variedades anatómicas del
árbol biliar. Implicancia quirúrgica. Int. J. Morphol.,

Variante II
Desembocadura del
conducto hepático
común en la vesícula.
TOLINO, M. J.; TARTAGLIONE, A. S.; STURLETTI, C. D. & GARCÍA,
M. I. Variedades anatómicas del árbol biliar. Implicancia
quirúrgica. Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240, 2010.

Variante III
Convergencia biliar baja
Implicancia quirúrgica. Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240, 2010.

Anomalías y desembocadura del
conducto cistico - Variante I
Cruzamiento anterior con
desembocadura a la
izquierda

conducto cistico - Variante II
Cruzamiento posterior
con desembocadura a la
izquierda

conducto cistico - Variante III
Desembocadura baja

Variaciones de la arteria Cistica
Las variaciones
anatómicas de la vía biliar
y de la vascularización
hepática son frecuentes.
Su conocimiento nos
permite enfrentar
cualquier situación
durante esta cirugía.
2010.

Una exposición reglada, una buena
disección y el dominio de las
maniobras y gestos quirúrgicos
constituyen la mejor protección
contra eventuales complicaciones o
accidentes durante el transcurso de
la operación.

Arteria cística doble
Variante I
originada en la rama
derecha de la arteria
hepática.
74.7 % Arteria cistica
proviene de la arteria
hepatica derecha.

Variante II
"pericística",
originada en la rama
derecha de la arteria
hepática.
2010.

Arteria cistica doble
Variante III
"epicística", originada en
la rama derecha de la
arteria hepática.
TOLINO, M. J.; TARTAGLIONE, A. S.; STURLETTI,
C. D. & GARCÍA, M. I. Variedades anatómicas del
árbol biliar. Implicancia quirúrgica. Int. J.
Morphol., 28(4):1235-1240, 2010.

Origen de la arteria
cística Variante I
Arteria cística originada
en la arteria hepática
propia. (2.3%)

cística Variante II
en la rama izquierda de la
arteria hepática. (20.5%)
TOLINO, M. J.; TARTAGLIONE, A. S.;
STURLETTI, C. D. & GARCÍA, M. I. Variedades
anatómicas del árbol biliar. Implicancia
quirúrgica. Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240,
2010.

cística Variante III
en el tronco celíaco.
2010.

ASPECTOS CLINICOS DE
LA COLELITIASIS
La mayoría (80%) de los pacientes adultos con colelitiasis
están asintomáticos.
La litiasis biliar asintomática o “silente” es un proceso
benigno, con una tasa anual de evolución a colelitiasis
sintomática del 1-2% y con un riesgo bajo de
complicaciones serias.
Clinical presentations and predisposing factors of
cholelithiasis and sludge in children. JPGN 2000; 31: 411-7.

No seconsidera clínica atribuible a la litiasis la
presencia de “síntomas dispépticos”, como:
intolerancia a las grasas, flatulencia, sensación de
plenitud precoz, pirosis, náuseas y vómitos.
La litiasis biliar sintomática no complicada se
manifiesta por episodios recurrentes de cólicos
biliares.
Estos se caracterizan por dolor de inicio brusco, que
incrementa rápidamente su intensidad, dura entre
una y tres horas y desaparece en 30-90 minutos; la
localización es variable, aunque la típica es en el
epigastrio o cuadrante superior derecho, irradiado
hacia zona interescapular, escápula derecha, hombro,
brazo o cuello.
Clinical presentations and predisposing
factors of cholelithiasis and sludge in
children. JPGN 2000; 31: 411-7.

El dolor puede ir acompañado de síntomas vagales
como palidez y sudoración y de náuseas y vómitos.
El movimiento no incrementa el dolor.
Cursan sin fiebre.
La analítica muestra, en un 10-20%, un discreto
aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina,
transaminasas y GGT, sin leucocitosis.
children. JPGN 2000; 31: 411-7.

Si el dolor se prolonga más de 6-12 horas, sobre todo
si persisten los vómitos o aparece fiebre, es
importante descartar complicaciones como
pancreatitis o colecistitis.
La colelitiasis sintomática puede complicarse con
colecistitis aguda y crónica, coledocolitiasis que
puede provocar pancreatitis biliar y colangitis, y con
fístula colecistointestinal que puede originarun íleo
biliar.
children. JPGN 2000; 31: 411-7.

COLECISTECTOMIA
El enfoque laparoscópico de la colecistitis aguda ha
cambiado a lo largo del tiempo.
Primero fue catalogada como una formal
contraindicación quirúrgica, para posteriormente ser
considerada como una contraindicación relativa.
Actualmente se puede afirmar que es una excelente
INDICACION operatoria
A.M. Cooperman. Laparoscopic
Cholecystectomy for Severe acute,
Embedded, and Gangrenous Cholecystitis.
J. Laparoendosc. Surg. 2011 ; 1: 37-40.

ASPECTOS GENERALES
La colecistectomía laparoscópica en un caso electivo,
suele ser una operación muy reglada no dando lugar
a que el cirujano realice sustantivas modificaciones a
la técnica operatoria standard.
En cambio, en la colecistitis aguda el equipo
quirúrgico se ve en la situación de poner de
manifiesto el ingenio, la imaginación y astucia.
Cholecystectomy : Results of an Early
Experiencie. Amm.J. Gastroenterol. 2011; 86:
694-6

En algunos pacientes con colecistitis aguda
clínicamente muy sintomáticos, los hallazgos
laparoscópicos son semejantes a los que se observan
en los casos electivos: escaso edema y adherencias,
anatomía conservada, pedículo fácilmente abordable
y disección simple del lecho vesicular.
Cholecystectomy : Results of an Early
Experiencie. Amm.J. Gastroenterol. 2011; 86:
694-6

TECNICA
OPERATORIA
Puede emplearse indistintamente con igual éxito la
modalidad Francesa o la Americana.
Considerando que una colecistectomía por
colecistitis aguda sangra más que una crónica, se
puede añadir heparina a la solución de irrigación
(1000 unidades/litro). Esto se hace con el fin de evitar
la formación de coágulos que serían difíciles de
aspirar, y que por lo tanto entorpecerán el acto
quirúrgico.
R.T. Medzhidov, K.M. Kurbanov, G.D. Dalgatov. Diagnostic and
therapeutic laparoscopy in acute cholecystitis in middle and old
age. Vestn.Khir.Im.I.I. Grek. 2009; 148:151-4.

Al instalar el neumoperitoneo y al momento de
colocar el primer trócar, hay que considerar la
posibilidad de distensión de asas intestinales por íleo
reflejo, la presencia de conglomerado visceral
inflamatorio (plastrón) o de una vesícula muy
distendida.
Es por estas eventualidades que algunos autores
prefieren usar rutinariamente la técnica abierta para
la instalación del neumoperitoneo.

Es por estas eventualidades que algunos autores
prefieren usar rutinariamente la técnica abierta para
la instalación del neumoperitoneo.
La presión del neumoperitoneo debe ser la menor
que permita una óptima y segura exposición del
campo operatorio con un máximo de 15 mm de Hg.
Sea cual sea la técnica empleada, la instalación y
ubicación de los restantes trócares se adaptará a cada
caso en particular luego de haber realizado la
exploración general inicial de la cavidad abdominal.

El primer tiempo operatorio consiste en la liberación
de las adherencias perivesiculares. Si existen
adherencias entre la superficie hepática y el
diafragma, estas deben seccionarse primero para
evitar desgarros del hígado durante las maniobras de
tracción y movilización vesicular.

Liberadas las adherencias y una vez expuesta la
vesícula en forma total o parcial, el siguiente paso es
uno de los más importantes : conseguir un adecuado
«agarre» y tracción vesicular. Esto no siempre es fácil
debido al edema y tensión de la vesícula.

Presentamos algunas alternativas para este tiempo
operatorio:
1)Evacuación del contenido vesicular. Se puede
realizar por punción con aguja fina a través de alguno
de los trócares, si es que el contenido es poco denso
(figura 1a).

Si fuera muy denso, se puede realizar una punción
independiente percutánea con aguja gruesa o con un
catéter tipo angiocath (No 14) (figura 1b). Otra manera
de evacuar la vesícula consiste en abrirle un pequeño
orificio a través del cual se introduce la cánula de
aspiración (figura 1c).

Entre las desventajas de la
evacuación vesicular, debemos
destacar que el procedimiento
quirúrgico deja de ser «cerrado»
(«limpio») y además, en algunos
casos se puede perder el plano
de disección o de clivaje.
2) Tracción con el disector de
Hook (gancho) (figura 2).Puede
ser de gran utilidad, sobre todo
en la vesícula de pared muy
gruesa.

3) Tracción con la pinza
extractora (figura 3).Para
el efecto, previamente se
deberá ampliar la vía de
ingreso inicial y cambiar
luego uno de los trócares
de 5 mm por uno de 10
mm.

4) Apertura de la vesícula y
tracción con pinza (figura
4a) o con la cánula de
aspiración - irrigación
(figura 4b).

5)Tracción con un punto de
sutura adecuadamente
ubicado (figura 5).

6) Tracción con un trócar
accesorio (figura 6).Luego
de conseguir una
adecuada tracción
vesicular, se procede a la
disección,
individualización y clipaje
de los elementos del
pedículo en la forma
acostumbrada. En
algunos casos

si el conducto cístico se
encuentra muy ancho por
el edema, se puede usar
un «endoloop» o realizar
una sutura laparoscópica
con nudo intra o
extracorpóreo (Figura 6b).
Nowzaradan ha diseñado
un instrumento que
permite la introducción
simultánea de una pinza
de agarre y el endoloop a
través del mismo trócar.

Posteriormente al clipado y
sección de las estructuras del
pedículo, se sigue con la
disección del lecho vesicular
para lo cual se puede usar el
gancho, la espátula, la tijera o
la hidrodisección.
Si la vesícula fue punzada o
abierta, se recomienda in-
troducirla en una bolsa para
su extracción (figura 7),
evitándose de esta manera
que se contamine tanto la
cavidad como la pared
abdominal.

COLAGIOGRAFIA Y EXPLORACION DE
VIAS BILIARES
La colangiografía
intraoperatoria (CIO) está
indicada cuando se
sospecha una litiasis en la
VBP.
Es utilizada:
- para determinar la
ubicación, tamaño y
número de los cálculos,
- para evaluar la anatomía
intra y extrahepática de la
vía biliar, variaciones
anatómicas y calibre de la
VBP. Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment of first
choice for common bile duct stones
Faisal Hanif • Zubir Ahmed • M. Abdel Samie • Ahmad H. M. Nassar
Received: 30 March 2009 / Accepted: 13 November 2009 / Published
online: 1 January 2010 Ó Springer Science+Business Media, LLC 2009

La colangiografía se
realiza a través de una
incisión
hemicircunferencial en la
cara anterior del conducto
cístico. Esta
“cisticotomía” se lleva a
cabo aproximadamente a
1 cm de la unión cístico-
coledociana, a fin de
evitar dificultades en la
introducción del catéter
debidas a una válvula o
plicatura del cístico. Debe
identificarse el borde
derecho de la VBP.
Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment of first choice for common bile
duct stones
Received: 30 March 2009 / Accepted: 13 November 2009 / Published online: 1 January 2010 Ó
Springer Science+Business Media, LLC 2009

Posición de la mesa de
operaciones
Se corrige la posición de
Trendelenburg invertido y
rotación izquierda de la
mesa de operaciones,
imprimiéndole ahora una
ligera rotación derecha
para desplazar la VBP
hacia delante.
Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment of first

Colangiografía -
Introducción del cateter
El catéter de colangiografía
se introduce dentro de la
cisticotomía a través de un
introductor rígido, ya sea en
forma percutánea o bien a
través del trocar subcostal
derecho. Se lo introduce de 1
a 3 cm dentro del cístico y se
lo fija con un clip o un clamp.

Colangiografía - Control
de fugas
Se inyecta azul de
metileno diluido a
través del catéter
para asegurarse de
que no existen fugas
de líquido.

Colangiografía - Las tres
etapas
La colangiografía debe realizarse en tres etapas:
1. Se inyectan escasos milímetros de contraste diluido
en la vía biliar bajo control radioscópico. Una
colangiografía estática puede detectar cálculos en la
VBP.

2. La inyección de
contraste continúa hasta
obtener una colangiografía
completa, confirmándolo
con una segunda
radiografía. La posición de
Trendelenburg puede
facilitar la opacificación de
la vía biliar intrahepática.
3. El pasaje del contraste al
duodeno a baja presión
debe confirmarse con una
tercera radiografía.

Colangiografia - Remoción
del cateter
El catéter de
colangiografía se retira y
el cístico se cierra con un
clip.

Se sospecha la presencia de
cálculos en la VBP cuando la
radiografía muestra:
- defectos radiolúcidos;
- una imagen en medialuna que
bloquea el contraste;
- dilatación de la vía biliar;
ausencia de pasaje del material
de contraste hacia el duodeno.
La decisión de realizar una
exploración transcística de la
VBP o una coledocotomía,
estará basada en el análisis de la
ubicación del cálculo y en la
morfología de los conductos
biliares.

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