La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune, caracterizada por fatiga y debilidad muscular localizada o generalizada, a predominio proximal y de curso fluctuante; los síntomas aparecen debido al bloqueo post-sináptico de la transmisión neuromuscular por anticuerpos contra los receptores de acetilcolina y otras proteínas de la membrana post-sináptica. El diagnóstico se basa en la clínica y los resultados de tests tales como anticuerpos específicos, test neurofisiológicos o prueba terapéutica. El tratamiento se sustenta en tres pilares: tratamiento con fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa, inmunoterapia e intervención quirúrgica.

1. REVISION:
MIASTENIA GRAVIS
MERCEDES AMNELY SUAREZ LORO
MR NEUROLOGIA
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

2. MIASTENIA GRAVIS
• Trastorno adquirido de UNM +fte
• Autoinmune: alteración sinapsis NM: debilidad fluctuante
• Mayoria de ptes: se detectan Ac contra componentes memb.postsinaptica de la
UNM
• Ac RACh
• Ac MuSK
• Ac LRP4
• John C. Brust, MD is Professor of Clinical Neurology, Department of Neurology, The Neurological
Institute of New York, Columbia Medical Center. Current Diagnosis and Treatment, McGraw-Hill
Education / Medical; Edición: 3 -2019

3. EPIDEMIOLOGIA
• Desde década 80´: incremento Ptes DX
• Prevalencia mundial: 0.5-20.4 casos x 100,000 hab
• Incidencia: 0.3
• Distribucion: bimodal : pto corte: 50 a
• Pico máx.incidencia: 70-80 a
• 3/2: M/H

4. PATOGENIA
• .TIMO:Papel indux de la
• produx Ac RACh:
• .10_15% ptes MG:timoma
• 30%: hacen MG
•

5. NEUROMUSCULAR JUNCTION
AND KEY ELEMENTS FOR THE
PATHOGENESIS OF MYASTHENIA
GRAVIS.

6. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Cuadro motor indoloro de debilidad (t/p)+ fatigabilidad
• Clinica de inicio +fte: Ptosis palpebral uni-bilateral con o sin diplopía
• 10% ptes: inicio: debilidad de MMII
• 5% ptes: inicio: disfagia y disartria
• Key Point: Debilidad: menor mañanas, empeora tardes

8. • Termino: MG, engloba diferentes subgrupos enf. :
defecto postsinaptico

9. MIASTENIA OCULAR
• +característico: ptosis+diplopía fluctuante
• Tras comienzo,curso variable
• 20% estabilizan clínicamente
• 80% hacen generalización progresiva
• 1/3:tras 1m de clínica ocular hacen generalización
• 1/2 : en 6m generalizan
• Formas oculares puras: V/M 3/2
• Por qué afecta musculatura ocular?

10. MIASTENIA GENERALIZADA
• A los sint.oculares se añade debilidad: m.bulbar, cervical,extremidades y tronco
• ORBICULAR DE LOS OJOS: dificultad cerrar contraresistencia “Signo de Bell”
• ORBICULAR INFERIOR: dificultad sonreir,soplar,silbar
• MASETEROS: dificultad en oclusión
• DEBILIDAD LENGUA: disartria, voz nasal DISFAGIA
• MUSCULATURA OROFARINGEA
• PARESIA MUSC. PALATAL: Regurgitacion nasal
• EXTENSORES CUELLO
• MMSS + AFECTADOS QUE MMII: proximal
• MUSCULATURA TORAX/ABDOMEN

11. MIASTENIA GENERALIZADA

12. OTRAS FORMAS CLINICAS
• MG ASOCIADA A Ac-MuSK
• Mujeres
• 4’ vida
• MG ASOCIADA A Ac-LRP4 y SERONEGATIVAS
• Mujeres
• Formas clínicas generalizadas +leves
• PTES CON TIMOMA:
• Presentacion agresiva con Ac Ach
• HISTORIA NATURAL
• Sintomas intensificando: CENIT DE EMPEORAMIENTO: 3 Años
• MG ocular: 20%: remisión espontanea durante 1er año
• Duracion de la remisión: 6m-5ª
10%: remisión espontanea definitiva

13. COMPLICACIONES: CRISIS
MIASTENICA
• Durante los 3 eros años enfermedad:
ptes hacen exacerbaciones
• Si esto continua: FALLO RESPIRATORIO-
UCI
John C. Brust, MD is Professor of Clinical Neurology,
Department of Neurology, The Neurological Institute of New
York, Columbia Medical Center. Current Diagnosis and
Treatment, McGraw-Hill Education / Medical; Edición: 3 -
2019

14. ENFERMEDADES ASOCIADAS
• 10% AFECTACION TIROIDEA
• hipertir.
• 20% tienen OTRA ENF, AUTOINMUNE
• Polimios., AR LES
• Ac anti DNA, ANA

15. DX DIFERENCIAL
MG

16. MANEJO DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA, EXAMEN FIS., PRUEBAS CLINICAS,PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ICE PACK TEST: S: 89%
• 2-5´
• TEST DE EDROFONIO: S:60-95%
• Adm. Hasta 10mg EV
• INMUNOLOGICO:
• Especificidad : 99%
• TEST NEUROFISIOLOGICO
• Estimulacion repetitiva del nervio: +usado, 2-5Hz x 5seg de
2 motoneuronas: ampl. potencial
• Electromiografia de fibra unica

18. MANEJO TERAPÉUTICO
1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
2. TRATAMIENTO SINTOMATICO
3. INMUNOTERAPIA
4. RECAMBIO PLASMATICO O CON INMUNOGLOBULINAS
5. TTO QUIRURGICO
OBJETIVO: . LLEGAR AL ESTADO DE MINIMA MANIFESTACION
(MMS)
. LLEGAR AL G° 1 DE LOS CRITERIOS DE TERMINOLOGIA
COMUN PARA LOS EVENTOS ADV.DEL MEDICAMENTO (CTCAE)

20. • 10- 15% DE TODOS LOS PTES CON MG NO RESPONDEN AL TTO A LARGO
PLAZO CON CORTICOIDES O INMUNOSUPRESORES O TIENEN EF. ADV
INTOLERABLES QUE EN OCASIONES REQUERIRAN Ig IV O INTERCAMBIO
PLASMATICO

21. INHIBIDORES DE LA
ACETILCOLINESTERASA
• TERAPIA BASE Y + IMPORTANTE
• INHIBIR DESTRUCCION DE LA Ach EN LA UNM
PIRIDOSTIGMINA
• iniciar con 30 mg (½ tableta) 4V/DIA X 2 - 4 días
• luego 60 mg (1 tableta) 4V/DIA X 5 días y evaluar, si fuese necesario se
puede aumentar la dosis a 90 mg (1 ½ tableta)
• si no controla los síntomas ,considerar iniciar con prednisona y
cuando se haya logrado estabilizar y el paciente se muestre
asintomático, retirar 30-60 mg de piridostigmina por semana hasta
conseguir la dosis mínima efectiva

22. INMUNOTERAPIA
• considerado tratamiento definitivo
• dirigido a suprimir la producción de Ac
1. Corticoesteroides
PREDNISONA
• Iniciar con 10 mg en días alternos por tres dosis y aumentar 10 mg
cada 3 dosis hasta que los síntomas mejoren ,dosis máxima : 100
mg en días alternos o 1.5 mg/Kg para MG generalizada
• mantener 2 a 3 meses hasta lograr el MMS, luego disminuir
buscando la dosis mínima efectiva.
• En exacerbaciones severas: Metilprednisolona
Pacientes que no responden adecuadamente a dosis apropiadas de corticoides
luego de 3 meses son candidatos a inmunosupresión

23. AZATIOPRINA
• Agente inmunosupresor de 1ERA linea,
• algunos pacientes pueden tener deficiencia enzima tiopurina metiltransferasa
(TPMT) y estar expuestos al incremento de efectos adversos
• CONSIDERACIONES:
. Medir actividad de TPMT antes de iniciar tto
-Aumentar la dosis durante 1er mes hasta dosis de mantenimiento de 2.5 mg/Kg
Después de haber conseguido MMS, la dosis puede ser lentamente disminuida hasta una dosis
mínima efectiva,
- Durante el uso crónico se recomienda exámenes dermatológicos :hiperqueratosis cutánea y cáncer
de piel.
- En Europa consideran que es posible usar azatioprina durante el embarazo y se considera segura
durante la lactancia, mientras que en EEUU es considerado de alto riesgo durante el embarazo

24. RITUXIMAB
• Ac monoclonal quimérico contra el CD20
• Genera depleción de linfocitos B por unos 6 a 9 meses
• Indicación : pacientes con MG refractaria a tratamiento en combinación con otros
inmunosupresores y está recomendada como terapia de 2° línea en MG anti MuSK
• CONSIDERACIONES:
- 02 dosis de 1000 mg cada una separada X 14 días. O 04 dosis de 375 mg/m2 una vez X semana.
- Debe realizarse en una unidad de infusión con acceso a equipo de resucitación y coche de paro.
- Suspender el tratamiento si hay efectos adversos : disnea, broncoespasmo e hipoxemia.
- Repetir dosis cada 6 meses.

25. CICLOSPORINA
.Inhibidor de la fX de cél T a través de la inhibición de la señalización de calcineurina.
. En comparación con Azatioprina, tiene efecto más rápido, en promedio de 4 a 6
semanas.
CONSIDERACIONES:
Dosis recomendada: 5 a 6 mg/Kg/día divididas en 02 dosis.
- Iniciar con dosis de 3 a 4 mg/Kg/día, posteriormente
aumentar 2 a 2.5 mg/Kg/día.

26. CICLOFOSFAMIDA
• sustancia alquilante inmunosupresor, que puede utilizarse en MG severa con pobre
respuesta a terapia estándar y en MG con tumor tímico.
• CONSIDERACIONES
- Terapia en pulsos: 500 mg/m2 cada 4 semanas hasta
estabilización.
- Terapia inmuno/mieloablasiva: 50 mg/kg
- Debe administrarse con glucocorticoides.
- Puede usarse la dosis cumulativa máxima de vasculitis ANCA
positiva: 50-70 g.

27. - GUIA DE CONSENSO INTERNACIONAL PARA EL MANEJO DE
MG NO RESPALDA EL USO DE MICOFENOLATO DE MOFETIL Y
TACROLIMUS

29. RECAMBIO PLASMATICO
TERAPEUTICO
CONSIDERACIONES
Esquema típico de 6 a 8 recambios de 1-1.5 veces el volumen plasmático, usualmente
inter diario, hasta lograr estabilización clínica.
- El efecto clínico dura unas cuantas semanas, a menos que se use concomitantemente
inmunosupresores.

31. FLUXOGRAMA DE MANEJO
DE MG

32. MG EN EL EMBARAZO
• Planificación del embarazo
• Empeoramiento es más probable se presente: primeros meses post parto.
• Piridostigmina oral :tratamiento de primera línea
• Prednisona es el agente inmunosupresor de elección
• La azatioprina y ciclosporina son relativamente seguras para mujeres embarazadas
que no tienen control satisfactorio con corticosteroides.
• Tmectomía debe posponerse hasta después del parto.
• objetivo : Parto vaginal
• Todos los bebés nacidos de madres con MG, deben ser examinados buscando
evidencia de debilidad miasténica transitoria
• La artrogrifosis fetal :complicación rara, pero reconocible de madres con MG.

33. Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med. 2017;376:2097.
28. Behin A, Le Panse R. New

35. METHODS

36. RESULTS

37. CONCLUSIONS

38. GRACIAS