Este documento proporciona información sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Describe los medicamentos utilizados para tratar la tuberculosis sensible y resistente, incluyendo isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. También discute los efectos secundarios de los medicamentos y los regímenes recomendados por los CDC y ATS para el tratamiento de la tuberculosis.

1. DEPARTAMENTO DE NEUMOLOGÍA

2. TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS PULMONAR Dra. Consuelo Rodríguez F. [email_address]

3. TUBERCULOSIS PULMONAR

4. Tratamiento de la Tuberculosis PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infección tuberculosa. TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

5. Epidemiología Mundial Y Carga De La Tuberculosis 30% de la población Mundial está infectado por M. TB. 1’644,000 muertes 2001. 19,000 cas o s nuevos en 1997 en EUA. La OMS advierte que una epidemia de TB podría infectar a mas de 1 billón de personas en el mundo y mataría a 70 millones en 20 años. México 905 muertes de 15 a 44 años en 2001.

6. Razones Del Problema Mundial De La Enfermedad L a pobreza y las desigualdades crecientes entre ricos y pobres. L a negligencia ( detección, diagnóstico y tratamiento inadecuados ) . L os cambios demográficos (aumento de la población mundial y modificación de la distribución por edades). E l impacto de la pandemia de VIH.

7. Tratamiento De La Tuberculosis Con Mas De Una Droga Mejorar eficacia El tratamiento combinado Acelera la respuesta de la enfermedad Acorta el tratamiento Prevenir resistencia adquirida Se da por tratamiento inadecuado Pobre adherencia Mala prescripción No disponibilidad Mala absorción Chan E, Iseman M, BMJ VOLUME 325 30 NOVEMBER 2002

8. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS Primera Linea Isoniacida Rifampicina Rifabutina Rifapentina Etambutol Pirazinamida Estreptomicina Segunda Linea Amikacina Kanamicina Etionamida Protionamida Cicloserina PAS Tiacetazona Capreomicina Ciprofloxacina fluoroquinolonas

9. TRATAMIENTO DE LA TB PULMONAR BACTERICIDAS : ISONIACIDA, RIFAMPICINA, PIRAZINAMIDA BACTERIOSTATICO : ETHAMBUTOL

10. TRATAMIENTO DE LA TB PULMONAR ACTUAN A NIVEL : INTRACELULAR : - PIRAZINAMIDA EXTRACELULAR : - ESTREPTOMICINA

11. Isoniacida Adultos 5 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 15 mgs/kg max 900 mgs. Intermitente. Niños 10-15 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 20-30 mgs/kg max 900 mgs. Dosis intermitente.

12. Isoniacida Efectos colaterales : Neuropatía periferica, nausea, vómito, elevación de TGP ( hepatítis), agranulocitosis, anemia hemolítica, fiebre, rash, ginecomastia, sindromes reumaticos, raros efectos del SNC, convulsiones, neuritis óptica. Piridoxina (vit B6) 50 mgs/día para neuritis periferica.

13. Rifampicina Adultos 10 mgs/kg max. 600 mgs dosis diaria o intermitente. Niños 10-20 mgs/kg max. 600 mgs dosis diaria o intermitente.

14. Rifampicina Efectos colaterales: Escalofrios, fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, rash, hepatotoxicidad, trombocitopenia, anemia, nefrotoxicidad. Color naranja en liquidos corporales. Intreacción medicamentosa multiple.

15. Rifampicina interacciones medicamentosas Acetamino f en Amiodaron a Anabolic os e steroid e s Androgen o s Antit i roid eos agent e s Carbamazepin a Carmustin a Cloroquin a Dantrolene Daunorubici na Disulfiram Divalproex Etretinate Digitalicos Sales de oro Hydroxycloroquin a Isoniazid a Mercaptopurin a Metotrexate Met i ldopa Naltrexone F enothiazin a s Acido Valproic o Anticoagulant e s Amino fi lin a -teofilina Amprenavirr Antidiabetic o s oral es Chloram f enicol Cortico e steroids ETC.

16. Rifabutina Adultos 5 mgs/kg max. 300 mgs.Dosis diaria o intermitente. Niños no establecido.

17. Rifabutina Efectos colaterales : Rash, nausea, vómito, trombocitopenia, hepatitis, nefrotoxicidad, dolor torácico, disnea. Interacciones medicamentosas con rifampicina. Profilaxis de micobacterium avium intracelulare.

18. Rifapentina Adultos 10 mgs x kg max. 600 mgs. Una dosis semanal solo mantenimiento. Niños uso no aprobado.

19. Rifapentina Es una nueva droga para tratamiento de la TB. Interacciones como Rifampicina. Efectos colaterales: Hematuria, piuria, proteinuria, hiperuricemia, anemia, artralgias, leucopenia, neutropenia, agresividad, hepatitis, pancreatitis, trombocitopenia, diarrea, hipertensión.

20. Pirazinamida Adultos 1-2 grs. Diario, 1.5-3 grs. Trisemanal, 2-4 grs. Bisemanal. Niños 15-30 mgs/kg max. 2 grs. Diario y 50 mgs/kg bisemanal.

21. Pirazinamida Interacción con colchicina, alopurinol, probenecid, sulfinpirazona, ciclosporina. Efectos colaterales : artralgia, artritis gotosa, hepatotoxicidad, rash, prurito.

22. Etambutol Adultos 15-20 mgs/kg diario max.1600 mgs. 20-30 mgs/kg trisemanal max. 2400 mgs. 35-50 mgs/kg bisemanal max. 4000 mgs. Niños 15-20 mgs/kg diario max 1000 mgs. 50 mgs/kg bisemanal max 4000 mgs.

23. Etambutol Efectos colaterales: neuritis óptica, artritis gotosa, hipersensibilidad, neuritis periferica, confusión, desorientación, cefalea, nausea, vómito, hiporexia, dolor abdominal.

24. Estreptomicina Adultos 15 mgs/kg/dia max. 1 gr. 10 mgs/kg en > 50 años max 750 mgs, diario, bi o trisemanal. Niños 20-40 mgs/kg/dia max. 1 gr. Diario, 20 mgs/kg bisemanal.

25. Estreptomicina Efectos colaterales: ototoxicidad, nefrotoxicidad,neurotoxicidad, neuritis periferica,hipersensibilidad, neuritis optica, bloqueo neuromuscular.

26. Tratamiento de la Tuberculosis PREVENTIVO : Vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infección tuberculosa.

27. Bacillus Calmette-Guerin 1920 aplicación a 1 voluntario humano. 1921 aplicación a 1 niño en riesgo. 1921 aplicada en Francia. 3 billones de dosis desde entonces.

28. BCG = Controversia No la usan Australia, Austria, Bahamas, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Rep. Checa, Islandia, Italia, Israel, Holanda, Rusia, y E.U.A., etc. Eficacia Menor que las demás Vacunas. Interferencia con la prueba de tuberculina. Paises con “baja” incidencia en Tb.

29. ¿ PORQUE LA EFECTIVIDAD ES TAN VARIABLE ? Metodología de los estudios Diferencias entre vacunas Interacción con M. ambientales Diferentes cepas de M. tuberculosis Diferencias nutricionales y genéticas Intensidad de la dosis infectante Positividad de la tuberculina

30. Conclusiones de los Meta-analisis No previene la infección primaria Existe protección contra formas Graves Efecto protector del 50% en general, y mayor para recién nacidos

31. Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente. con PPD mayor o igual a 5 mm. sospecha de VIH o VIH + incluyendo drogadictos IV contactos de TB infecciosa Rx de tórax sugestivo de TBP prévia sin tratamiento o inadecuado

32. Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente con PPD mayor o igual a 10 mm. drogadictos IV con VIH - condiciones medicas de riesgo conversión de PPD - a PPD + en los ultimos 2 años en menores de 35 años. (en mayores de 35 años - PPD 15 mm.)

33. Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son menores de 35 años. originarios de areas con TBP alta Nivel socioeconomico bajo grupos étnicos de riesgo residentes de hogares comunes niños menores de 4 años

34. Terapia Preventiva Con INH Adultos : 300 mgs diarios x 6 meses Niños : 10-15 mgs/kg diarios x 9 meses Bisemanal : 15 mgs / kg DOT ( directamente observado )

35. Terapia Preventiva Alternativa Rifampicina TB resistente a isoniacida. Adultos 600 mgs diarios por 6 m. Niños 10-20 mgs/kg diarios por 9 m. Tuberculosis multirresistente. Observación. Emb + Pz por 6 meses. Pz + Quinolona x 6 meses.

36. Tratamiento de la Tuberculosis Principios básicos el tratamiento mas efectivo y seguro en el tiempo mas corto. usar múltiples drogas a las que el Micobacterium es sensible. nunca sumar una droga sola a un régimen fallído. adherencia al tratamiento (DOT).

37. Tratamiento de la Tuberculosis CDC - ATS incluir 4 drogas en el régimen inicial ajustar el tratamiento al conocer la susceptibilidad de la micobacteria si hay suceptibilidad a INH y RIF continua 4 meses después de 2 iniciales con 3 drogas puede ser adecuado si hay poca probabilidad de resistencia

38. Tableta única Isoniacida, rifampicina, pirazinamida

39. Tratamiento de la tuberculosis CDC - ATS opción 1 fase inicial - INH + RIF + PZ + EMB o SM por 8 semanas diario fase de sosten - INH + RIF bi o trisemanal por 16 semanas

40. Tratamiento de la Tuberculosis CDC - ATS opción 2 Fase inicial : INH + RIF + PZ + EMB o SM dia x 2 sem. luego 2 veces x semana x 6 semanas. Fase sostén : INH + RIF 2 veces x semana x 16 semanas.

41. Tratamiento de la Tuberculosis CDC - ATS opción 3 INH + RIF + PZ + EM o SM 3 veces por semana por 6 meses DIRECTAMENTE OBSERVADO

42. Tratamiento de la Tuberculosis C onsideraciones especiales En VIH + prolongar el tratamiento en caso de respuesta lenta o subóptima. TB extrapulmonar mismos regímenes que TBP. En niños : TB osea o articular,miliar, o meníngea son 12 meses de tratamiento.

43. Tratamiento de la Tuberculosis Consideraciones especiales Mujeres embarazadas : 9 meses INH, RIF y ETAB. ( PZ y SE contraindicadas ) Niños : evitar EMB en pequeños por la dificultad de evaluar agudeza visual. Infantes : tratar en cuanto de sospeche el diagnóstico.

44. Tratamiento Norma Oficial Mexicana Comprimido único Isoniacida 75 mg Rifampicina 150 mg Pirazinamida 400 mg Etambutol 1,200 mg 4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis Fase Intensiva

45. Tratamiento Norma Oficial Mexicana Isoniacida 200 mg Rifampicina 150 mg 4 cápsulas juntas, tres veces por semana: 45 dosis Fase de Continuación

46. Tuberculosis farmacorresistente en México 1811 cepas 878 virgenes a tratamiento 933 con tratamiento prévio resistencia primaria estable - 3 % resistencia secundaria - 59% en 1989 72% en 1993 INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICA 1993

47. Tuberculosis farmacorresistente en México Resistencia primaria : estreptomicina 6.8% isoniacida 3.4% protionamida 3.4% Resistencia secundaria: isoniacida 52.3% estreptomicina 35.3% rifampicina 34.2%

48. Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Isoniacida Descontinuar INH y continuar con RIF+ PZ + EMB o SM por 6 a 10 meses O tratar con RIF + EMB por 12 meses. Resistencia conocida a INH Fase inicial : RIF+PZ+EMB+SM x 2 m. Fase de sostén: Rif+EMB x 7 m. ( 18 meses si es VIH + )

49. Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Rifampicina La resistencia primaria a la rifampicina es rara. INH+PZ+EMB por 18 a 24 meses (VIH + mismo régimen).

50. Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente CDC-ATS tratamiento inicial de 5 o 6 drogas y por lo menos 3 a las que sea susceptible. aparición mas probable en brotes. zonas geográficas con MDR-TB común. VIH , drogadictos IV, vagabundos. respuesta al tratamiento - 56% mortalidad - 37%

51. Tratamiento Quirúrgico De La Tuberculosis Indicado en MDR-TB en conjunto con tratamiento médico. Enfermedad pulmonar localizada. Pulmón destruido. Empiema.

52. “ El médico es un hombre que prescribe medicamentos de los que sabe poco, para curar enfermedades de las que sabe menos, en seres humanos de los que no sabe nada.” Voltaire

53. GRACIAS