Tumores Intratorácicos

TUMORES INTRATORÁCICOS:
PRIMARIOS Y METASTÁSICOS
NEUMOLOGÍA

CÁNCER DE PULMÓN
TUMORES INTRATORÁCICOS: PRIMARIOS Y METASTÁSICOS

Epidemiología y factores de riesgo
 Tumor más frecuente y el que mayor mortalidad ocasiona en el mundo
desarrollado
 El humo del tabaco es el factor de riesgo más importante para el desarrollo
del CP. Los fumadores tienen un riesgo entre 15 y 25 veces mayor que los no
fumadores de padecer CP.
 La exposición laboral al alquitrán, hollín, arsénico, cromo y níquel y, sobre
todo, al asbesto, incrementa el riesgo de CP, al igual que la exposición a
radiaciones ionizantes.
Ángel Salvatierra Velázquez, Francisco Javier Algar Algar, Francisco Cerezo Madueño. Cáncer de pulmón. Actualización. Estadificación. Cap 46

Patogénesis y anatomía patológica
 Susceptibilidad depende de 4 tipos de genes
Oncogenes
Genes
supresores de
tumores
Genes
codificadores de
enzimas
convertidoras
de pro-
carcinogénicos
en
carcinogénicos
Genes
inhibidores de
carcinogénicos

Histológico
 Proliferación de las células basales, desarrollo de atípias nucleares y nucleolos
prominentes, estratificación, metaplasia escamosa, carcinoma in situ y
carcinoma invasor.
• Epidermoide
• Adenocarcinoma
• Carcinoma de células grandes
• Mixtos (adenoescamoso)
Carcinoma
no micro
celular
• Más agresivo
• Tasa de crecimiento rápida
• Metastatizar tempranamente en
mediastino y tejidos extratorácicos
Carcinoma
de células
pequeñas

Clínica
 Suele ser clínicamente silente durante la mayor parte del
curso
 Dx: se sospecha por Rx
•Tos (nueva presentación o cambio en la
crónica)
•Hemoptisis (ulcera en mucosa
bronquial)
•Disnea (expectoración, atelectasia o
neumonitis obstructiva)
Síntomas
relacionados con
el tumor primario
•Pleura: dolor, disnea (derrame)
•Dolor de hombro irradiado a zona
cubital del antebrazo (Raíces 8ª cervical
y 1ª y 2ª torácicas)
•Parálisis de nervio laríngeo recurrente
•Sx de vena cava superior
•Disfagia (esófago)
Síntomas y signos
asociados a la
compresión o
invasión de
estructuras
intratorácicas

Clínica (2)
• Esqueleto óseo, hígado, glándulas
suprarrenales, cerebro
• Dolor
• Cefaleas, vómitos, convulsiones,
cambios en la personalidad y
alteraciones neurológicas focales
variadas
Síntomas y
signos asociados
a la afectación
metastásica
extratorácica
• 10% de los pacientes
• Primera manifestación de la
enfermedad o primer signo de
recurrencia después del
tratamiento
Síndromes
paraneoplásicos

Diagnóstico
 Imagen radiológica compatible en un paciente habitualmente
sintomático
 Obtención de muestra citohistológica
 TAC
 Punción- aspiración transtorácica en las lesiones periféricas
 PET

Estadificación

Estadificación (2)

Estadificación (3)

TUMORES DE MEDIASTINO

M. ANTERIOR O PREVASCULAR
 Timo, nodos linfáticos, tejido conectivo y
grasa
M. MEDIO O VISCERAL
 Corazón, porción intra y extrapericardica
de los grandes vasos, nodos linfáticos,
tráquea* y esófago*
M. POSTERIOR
M. SUPERIOR E INFERIOR
 4ª y 5ª vértebra torácica al ángulo de
Louis del esternón
Cano F. Enfermedades del Aparato Respiratorio. 3a ed. México: Méndez Editores; 2013.
Rivero S, Navarro R. Neumología. 6a ed. México: Editorial Trillas; 2009

NIÑOS
ADULTOS
 <2 años neuroblastoma
 2-10 años ganglioneuromas
 Timomas y neurogénicos, en especial
neurilemomas (Schanomas), quistes y
linfomas

MEDIASTINO
ANTERIOR
MEDIASTINO
MEDIO
MEDIASTINO
POSTERIOR
 Tiroides
 Germinales
 Timomas
 Linfomas
 Lipomas
 Nodos linfáticos
 Inflamatorios
 Paratiroides
 Hernia de Morgagni
 Linfoma
 Metástasis
 Q. Broncogenicos, gastroentericos, pericárdicos
 NL
 Inflamatorios
 Neurogenico del frénico y el vago
 Mediastinitis
 Neurogénicos
 Neurilemomas
 Neurofibroma
 Ganglioneuroma
 Ganglioneuroblastoma
 Q. Gastroentericos
 Paraganglioma
 Tumor mesenquimatoso
 Abs paravertebrales
TUMORES MÁS FRECUENTES Y SU LOCALIZACIÓN

 Se descubren en una Rx de tórax y son asintomáticos en principio
 Pueden generar signos y síntomas independientemente de su etiología
 Tamaño, relación con estructuras vitales (desplazar, irritar u obst)
 Necrosis
 Sangrado o infección del tumor
 Tos, disnea, dolor torácico, perdida de peso, hipo e hipertermia
 Dependiendo de la estructura afectada: odinofagia, disponía, estridor, quilotorax,
arritmias, derrame pleural, derrame pericárdico etc.

IMAGEN
RX Tórax  Descubren y localizan el tumor
TC
 Con y sin contraste, permite precisar detalles anatómicos
 Presencia de cápsula
 Tamaño
 Forma
 Localización más exacta
 Composición
 Probable invasión a org. Vecino
 Presencia de metástasis
RM  Existencia de alergia al contraste
 Plexo braquial, opérculo torácico superior y diafragma

PET
 Estudia procesos metabólicos titulares
 Valorar diseminación linfática locorregional y
presencia de metástasis a distancia
BIOPSIA
 No es siempre necesaria, depende de la sospecha
clínica

Tumor de cel. Germinales MA Rx de tórax y TC

Ganglioneuroma MP Rx de tórax y TC

QUISTE PERICARDICO TC MM

TUMORES DE PLEURA

Farreras P. et al. (2016). Medicina Interna (18ª ed.) Madrid, España: Elsevier.

TUMORES PRIMARIOS: MESOTELIOMA
 CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA
El mesotelioma es el más
frecuente, y puede ser
localizado que puede ser
benigno o maligno y su
etiología se desconoce, o
puede ser difuso que es
siempre maligno.
Asociación del mesotelioma
maligno con el asbesto y con
la exposición a erionita, que
es un contaminante natural
del suelo en varias regiones
del mundo, particularmente
en la región de Capadocia
(Turquía).
En Europa se estima la
incidencia de mesotelioma en
20 casos por millón/año, con
notable variación entre
países.
40 años, con un amplio
margen entre los valores
extremos (15-75 años).

Cuadro clínico
El mesotelioma localizado suele
ser asintomático, y
generalmente se descubre en
un estudio radiográfico
realizado por otros motivos.
El mesotelioma difuso, puede
acompañarse o no de derrame,
el dato clínico más frecuente es
la presencia de dolor torácico,
que suele ser discreto al
principio, pero persistente y
lentamente progresivo, sin
claros caracteres pleuríticos.
Con tiempo, el derrame pleural
del mesotelioma puede llegar a
desaparecer por completo y ser
sustituido por engrosamiento
difuso de la pleura.

TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO DEL MESOTELIOMA PLEURAL
• Presencia de derrame y engrosamiento pleural difuso o masas.
La radiografía de tórax
• Un engrosamiento pleural difuso y con prominencias nodulares sugiere mesotelioma, especialmente en un paciente con
historia de exposición previa a asbesto.
La TC
• Para valorar la extensión mediastínica o subdiafragmática del tumor,
• Pueden producirse falsos positivos de PET en la pleuritis tuberculosa, el empiema o en pacientes con historia de pleurodesis
La PET-TC

La toracocentesis puede proporcionar algunos datos
sugestivos pero rara vez diagnósticos de
mesotelioma:
• Niveles altos de ácido hialurónico (> 100 000
ng/mL) tiene un marcado valor pronóstico mejor
supervivencia.
• Los valores elevados de LDH se han
correlacionado con peor pronóstico
• Un pH y una glucosa bajos (+ importantes)
• Los niveles elevados de ADA, en ocasiones
pueden coexistir mesotelioma maligno y pleuritis
tuberculosa, y por ello se recomienda realizar un
cultivo para M. tuberculosis
La citología del líquido pleural
• Plantea problemas entre células mesoteliales
reactivas benignas y mesoteliales malignas, y
dificultad para distinguir entre mesotelioma epitelial
maligno y metástasis de adenocarcinoma.
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL

La toracoscopia es más rentable
porque permite la toma de más y
mayores muestras
La cirugía videotoracoscópica
permite una mejor tipificación
y estadificación del tumor, e
incluso realizar una
pleurectomía.
En el mesotelioma maligno se
distinguen los tipos epitelioide,
sarcomatoso y bifásico, y
también hay raros subtipos,
como el desmoplásico, el
mesotelioma de células
pequeñas y el
linfohistiocitoide.
Para diferenciarlos se utilizan
estudios inmunohistoquímicos
con distintos paneles de
anticuerpos monoclonales,
incluyendo al menos 2
marcadores positivos para
mesotelioma o citoqueratinas
como las CK5 o CK6, y 2
marcadores negativos, como
el Ber-EP4 y el TTF-1
El CEA es útil para distinguir el
adenocarcinoma metastásico
de origen pulmonar del
mesotelioma (siempre es -)
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO

El mesotelioma suele tener escasa respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia, y la cirugía pocas veces es curativa, porque generalmente
el tumor se diagnostica demasiado tarde.
El principal objetivo de la cirugía es resecar todo el tumor, con objeto de mejorar la calidad de vida del paciente y la supervivencia.
No es posible conseguir una resección completa, y por ello se orienta a controlar localmente la enfermedad, eliminar el derrame pleural,
liberar el pulmón atrapado por el tumor, mejorar los trastornos de ventilación/perfusión y paliar el dolor provocado por la invasión de la
pared torácica.
En pacientes con mala situación clínica y derrame pleural recidivante se puede plantear la simple realización de pleurodesis o colocación de un
catéter pleural tunelizado, con el fin de paliar los síntomas asociados al acúmulo de líquido.
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO

La afección neoplásica de la pleura se puede producir por
contigüidad a partir de un tumor originado en un órgano
próximo o por metástasis pleurales hematógenas (excepto en
el caso del cáncer de pulmón homolateral).
Las células tumorales llegan por vía sanguínea al pulmón,
desde el cual embolizan a la pleura visceral y después se
diseminan por la cavidad pleural, con siembra secundaria en
la pleura parietal.
Sus principales causas pueden ser neumonitis obstructiva o
atelectasia, tromboembolia pulmonar, bloqueo linfático
mediastínico, obstrucción del conducto torácico, síndrome de
la vena cava superior, afección tumoral del pericardio,
síndrome posradio- o posquimioterapia, o hipoalbuminemia.
Puede haber derrame pleural coexistiendo con un tumor
maligno en algún órgano, pero sin que realmente exista
afección tumoral directa de la pleura (derrames
paramalignos), para su diagnóstico se requiere descartar la
presencia de lesiones tumorales en la cavidad pleural y la
toracoscopia es la mejor opción.
Concepto y etiopatogenia
TUMORES SECUNDARIOS DE LA PLEURA

 CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
La mayoría de los
derrames malignos cursan
con disnea de esfuerzo,
que es progresiva a medida
que el derrame aumenta
La tos puede estar
presente
En mayoría de los
derrames pleurales
malignos se trata de un
exudado, se pueden
encontrar trasudados en
cáncer de pulmón con
obstrucción del bronquio
principal, y también en
linfomas y otros tumores.
La positividad de la
citología es más alta en
neoplasias de mama y
ovario, y más baja en
linfomas, sarcomas y
mesoteliomas.
La citología es positiva en
la mayoría de los derrames
que cursan con pH inferior
a 7,30 y glucosa inferior a
60 mg/ dL.
Cuando predomina el
engrosamiento pleural
sobre el derrame, se debe
plantear la posibilidad de
realizar la punción-biopsia
percutánea guiada por TC
o ecografía.

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Antes de aplicar quimioterapia es conveniente eliminar el derrame pleural mediante la pleurodesis, ya que algunos de los
agentes citostáticos pueden acumularse en el espacio pleural y provocar reacciones tóxicas.
El talco es el agente de elección para pleurodesis y se requiere que esté libre de contaminantes y que el tamaño de sus
partículas sea suficientemente grande (> 15 mm), para evitar su diseminación extrapleural, la mejor técnica para su
aplicación es la pulverización mediante toracoscopia después de crear una cámara de neumotórax, otra posibilidad es la
instilación de talco mezclado con suero fisiológico (100-150 mL) a través de un tubo de drenaje torácico
Como alternativas al talco pueden instilarse doxiciclina, povidona yodada o nitrato de plata, pero su efectividad suele ser inferior.

NÓDULO PULMONAR
SOLITARO

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Puede ser un hallazgo en la radiografía torácica o en
la tomografía computarizada torácica realizada para
el estudio de otras patologías o para el diagnóstico
del carcinoma pulmonar.
Se presentan en 1-2/1000 radiografías de tórax.
El NPS se define como una opacidad radiológica
única, esférica, circunscrita, de diámetro máximo
≤3cm, rodeada en su mayor parte por pulmón
aireado y no asociada a atelectasia, agrandamiento
hiliar o derrame pleural.
https://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-el-manejo-del-articulo
https://www.neumosur.net/files/publicaciones/ebook/19-NODULO-Neumologia-3_ed.pdf

ETIOLOGÍA
La mayor parte de los nódulos
malignos son cánceres de pulmón,
siendo los más frecuentes
adenocarcinomas y carcinomas de
células grandes
El primer paso en el estudio de un NPS es realizar una HC,
haciendo hincapié en aquellos factores que pueden contribuir a
la malignidad de un nódulo.
56% BENIGNAS
44% MALIGNAS

DIAGNÓSTICO
Las siguientes características son presentaciones comunes del inicio del
proceso diagnóstico

EVALUACIÓN
1. Rx 3. PET 5.RM
2. TC (simple/contraste) 4. Biopsia

¿BENIGNO O MALIGO?
CALCIFICACIONES

 Nódulo de 1.5 cm. De aspecto Benigno. Granuloma calcificado

MANEJO

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