1. Femenina de 86 años con antecedente de colecistectomia reciente acude a cto de urgencia con dolor abdominal Dra. Mónica R.A Pachar F. Médico Interno - HEV

2. 86 años de edad Aqx: Colecistectomizada por colelitiasis 34 años ante APP: HTA Historia de 11 días de evolución de dolor abdominal tipo cólico en epigastrio e hipocondrio derecho + fiebre + vómitos y nauseas.

3. Examen Físico

4. LABORATORIOS Leu= 19450 Blastos 1%, Hb=8,7 g/dl, Ptas=287000 Btotal=13,2mg/dl Bd= 8,8 mg/dl FA= 1672 mg/dl AST= 269 mg/dl, TPT=59,8%

5. ESTUDIOS DE GABINETE #1

6. Sospecha Diagnostica Sepsis de Foco Abdominal Colangitis Aguda Coledocolitiasis Abx Tc Abdominal

10. Estudios de Gabinete #2 Imagen de densidad quistica aparentemente adherida al lóbulo izquierdo hepático, que desplazaba y comprimía al estomago, dilatación de las vías biliares intra y extrahepaticas Colédoco de aproximadamente 20 mm Liquido libre en cavidad abdominal. TC Abdominal

12. Colangitis

16. Antecedentes “Biloma” – 1979 Colección loculada de bilis localizada fuera del árbol biliar (Gould L, Patel A. Ultrasound detection of extrahepatic encapsulated bile: “biloma.” AJR 1979;132:1014-1015)

17. ¿Bilioma/Biloma? Colección encapsulada de bilis fuera del árbol biliar contenida por un proceso adhesivo de epitelización. Colecciones de bilis postraumáticas extrahepáticas e intrahepática FACTOR TRAUMATICO QX (Iatrogénico) FACTOR TRAUMATICO NO QX Complicación Neo Extraabdominal (Pulmón) Espontáneo (Idiopatico)

18. Procedimientos Qxs Asociados colecistectomía laparoscópica* Transplante hepático*** Post colecistitis aguda Embolización de arteria hepática** Colangiografiatranshepática*** Biopsia hepática * Morgenstern L, Berci G, Pasternak EH. Bileleakageafterbiliarytractsurgery. A laparoscopicperspective. SurgEndosc. 1993;7:432-8. ** Komatsu M, Fujii T, Goto T, Ohshima S, Nakane K, Yoneyama K, et al. Gianthepaticbilomafollowingtranscatheteroilychemoembolization in a patientwithhepaticmetastasesfrommalignantpheocromocytoma. InternMed. 1998;37:1034-8. *** Vázquez JL, Thorsen MK, Dodds W, Quiroz FA, Martínez ML, Lawson TL, et al. Evaluation and treatment of intraabdominalbiloma. AJR Am Roentgenol. 1985;144:933-8

19. Causas no Qxs - Espontaneas Coledocolitiasis Estenosis isquémica de la vía biliar Cáncer pulmonar Colecistitis alitiásica en un paciente en tratamiento esteroideo * Fisiopatologia** Aumento de la presiónintraductalporlesionesobstrucitvas o infartos en el arbolbiliar. * Ohtake T, Kimura M, Yoshii S, Ikegaya N, Takayanagi S, Hishida A, et al. Bilomaduringsteroidtherapyforminimalchangenephroticsyndrome. InternMed. 1993;32:543-6. **Bas et al. Spontaneous biloma managed with endoscopic retrograde cholangiopancreatography and percutaneous drainage: a case report Journal of Medical Case Reports 2011, 5:3 http://www.jmedicalcasereports.com/content/5/1/3

20. Vázquez JL, Thorsen MK, Dodds W, Quiroz FA, Martínez ML, Lawson TL, et al. Evaluation and treatment of intraabdominalbiloma. AJR Am Roentgenol. 1985;144:933-8

21. Localización anatómica 21 bilomas* 16 Cuadrante superior derecho 6 subfrénicos 6 subhepáticos 4 intrahepáticos 2 Lóbuloderecho 2 subcapsulares 5 Cuadrante superior izquierdo 4 subfrenicos Recesogastrohepático. *Vázquez JL, Thorsen MK, Dodds W, Quiroz FA, Martínez ML, Lawson TL, et al. Evaluation and treatment of intraabdominalbiloma. AJR Am Roentgenol. 1985;144:933-8

23. Biliomas – Mecanismos Tamaño y Localización? Causa de la lx/rupuraductobiliar Taza de leak biliar Taza de reabsorci´n de bilispor el peritoneo Rupturaaguda Peritonitis generalizada  bilisirritaperitoneo Perdidaexesiva de plasnmahacia el peritoneo  hipovolemia  shock Aumenta  Ivasiónbacteriana Baja Taza de Leak Bilomapericolecistico Absesoinfectdo Baja taza de leak de bilis no concentrada Bilomalocalizadaasintomatico

24. Biloma Lesión de conductosbiliaresintrahepáticos Leak Parenquimahepático Trayectoplanosmesentericos  disecacapsulahepática o la rompe  Entracavidad abdominal Biloma intra-extra hepaticocomunicante Biliomaextrahepáticoporlesiónintrahepática Sitio de punción Heridaporarmablanca Lx ConductosExtrahepáticos Biliomaintraperitoneal

25. Otros conceptos

26. EN esta Pte Rx Inflamatoria crónica x dilatación crónica de vias biliares Bilioma Dilatación del colédoco 2rio a lito  Peritonitis química

27. CLINICA 4 s post insulto Fiebre Dolor en hipocondrio derecho Náuseas vómitos Ictericia * Causa de fondo

28. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS USG lesión bien delimitada anecoica A veces septada Refuerzo acústico posterior en la proximidad de estructuras biliares. Punción-Aspiración con aguja fina(PAAF)* Trasudado biliar Dx + Drenaje percutáneo TC Alta especificidad dx Pre sop Localización anatómica  Abordaje! * Cheng XP, Peng SY, Peng CH, Liu YB, Shi LB, Jiang XC, et al. A tenyearstudyon non-surgicaltreatment of postoperativebileleakage. World J Gastroenterol. 2002;8: 937-42.

35. Estudios Imagenlógicos Sitio de fuga Colangiograma Medicina Nuclear En la mayoría de los casos no se identifica*

38. Tamaño de Biliomas

39. MANEJO INICIAL Decúbito lateral derecho Fowler Descompresión gástrica –SNG Corrección y calcular perdidas de Electrolitos y reponer Antibióticos Soporte nutricional apropiado

40. MANEJO Watch - Pequeños Drenaje Percutáneo Guiado por USG o Tc Pigtailcatheter CPRE + Esfinterotomia LEP Indicaciones Fuga activa Estenosis de la vía biliar Fracaso del drenaje Dolor abdominal, fiebre CONSERVADOR QUIRURGICO** **ChengXP, Peng SY, Peng CH, Liu YB, Shi LB, Jiang XC, et al. A tenyearstudy on non-surgical treatment of postoperative bile leakage. World J Gastroenterol. 2002;8: 937-42. **CascalesSánchez P, Sastre A, García Picazo P, González Camuñas P, García Blázquez E, Moreno Resina JM. Tratamiento del biliomaintrahepático posquirúrgico por traumatismo hepático mediante drenaje externo percutáneo. GastroenterolHepatol. 2002;25:333-6.

41. Drenaje percutáneo Alta tasa de curación Indicaciones* Leak temprano de bilis, sin sx de shcokséptico Post op en mal estado general Drenajes subhepaticosestan funcionales y no obstruidos Leak post remosion de tubo en t y se puede recolocar otro por trayecto fistuloso Quienes pueden ser tx con paracentesis percutanea o drenaje Dilatación de ductos biliares intrahepaticos Candidatos a manejo endoscopico Cheng XP, Peng SY, Peng CH, Liu YB, Shi LB, Jiang XC, et al. A tenyearstudy on non-surgical treatment of postoperative bile leakage. World J Gastroenterol. 2002;8: 937-42.

42. Bas et al.: Spontaneous biloma managed with endoscopic retrograde cholangiopancreatography and percutaneous drainage: a case report. Journal of Medical Case Reports 2011 5:3 [online] http://jmedicalcasereports.com/content/pdf/1752-1947-5-3.pdf

43. La mayoría de los biliomas resuelve sin la necesidad de localizar y repara el leak de bilis.

44. DX DIFERENCIAL Absceso hepático Hematomas Pseudoquistes hepáticos Pseudoquiste pancreático

45. REFERENCIAS Calderon G., et al. BiliomaSubhepático: Reporte de un caso y Revision de la Literatura. Rev Gastroenterol Perú; 2008; 28: 282-285 [online] http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol28n3/pdf/a13v28n3.pdf I. Pinilla Fernández, M. Martí de Gracia y S. de Águeda Martín. Biliomaposcolecistitis aguda. A propósito de dos casos. Rev Clin Esp. 2005;205(8):383-5 Vázquez JL, Thorsen MK, Dodds W, Quiroz FA, Martínez ML, Lawson TL, et al. Evaluation and treatment of intraabdominalbiloma. AJR Am Roentgenol. 1985;144:933-8 `[online] http://www.ajronline.org/cgi/reprint/144/5/933 Cheng XP, Peng SY, Peng CH, Liu YB, Shi LB, Jiang XC, et al. A tenyearstudy on non-surgical treatment of postoperative bile leakage. World J Gastroenterol. 2002;8: 937-42. Bas et al.: Spontaneous biloma managed with endoscopic retrograde cholangiopancreatography and percutaneous drainage: a case report. Journal of Medical Case Reports 2011 5:3 [online] http://jmedicalcasereports.com/content/pdf/1752-1947-5-3.pdf