Plan de atención enfermería insuficiencia renal insuficiencia cardíaca infarto agudo miocardio shock séptico

Equipo PAE
Programa de Enfermería
Universidad Católica de Manizales

PAE

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL – INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA –
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO – SHOCK SEPTICO – HTA.

SERVICIO: URGENCIAS

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE MANIZALES

PROGRAMA DE ENFERMERIA

MANIZALES, CALDAS SEPTIEMBRE DE 2011

DIAGNOSTICO EN SALUD
Promedio de estancia: 5 DIA
IDENTIFICACION

NOMBRE: .

Equipo PAE

CEDULA

SEXO: Masculino.

EDAD: 84 años.

SERVICIO: Urgencias

SEGURIDAD SOCIAL:

FECHA DE INGRESO: 19/09/11

ANTECEDENTES:

• PERSONALES: Cardiopatía hipertensiva, Insuficiencia renal crónica
estadio 3, hiperuricemia, HTA.

• FAMILIARES: Ninguno.

• QUIRURGICOS: Corrección de eventración, Colecistectomía.

• TOXICO-ALERGICOS: Lanitol, Ensure.

MOTIVO DE CONSULTA: Remitido de la consulta externa de medicina interna.
Paciente de 84 años con cardiopatía dilatada quien en el momento presenta cifras
tensionales bajas, astenia, adinamia marcada, prurito en piernas y excoriaciones
en miembros inferiores, con paraclínicos del 06/09/11 BUN: 97.7, creatinina: 5.42,
colesterol total: 143 HDL:7 TG: 4.10, NA: 138, potasio:6.2, CL: 111.
Uroanálisis proteínas: 25 MGR/DL, valorado por medicina interna quien determina
hospitalización en unidad de cuidados intermedios para inicio de soporte
vasopresor con norepinefrina e inotrópico con dobutamina para mantener
presiones de perfusión renal, manejo igual de hiperkalemia con resinas de
intercambio iónico, manejo con solución polarizada, vigilancia de gasto urinario,
una vez se normalice el nivel de potasio en menos de 24 horas valoración por
nefrología para hemodiálisis.
VALORACION FISICA

EXAMEN FISICO

Equipo PAE

Equipo PAE

TRATAMIENTO CIE 10:
DIAGNOSTICO
DEFINICION LA
COMPLICACIONES DIAGNOSTICOS
MANIFESTACIONES
PROCEDIMIENTOS CLINICAS
EPIDEMIOLOGIAPATOLOGIA
NOMBRE DE
FISIOPATOLOGIA

Equipo PAE

FISIOPATOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

En nuestro país, el IAM da cuenta del 8% de las causas de muerte poblacional y
un 30% muere antes de recibir atención médica. A nivel intrahospitalario, de un 10
a 15% de los pacientes fallecen por disfunción ventricular.
En el primer año de evolución post infarto, 4 a 10% fallece por re-infarto,
insuficiencia cardíaca o muerte súbita por arritmias ventriculares.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El primer síntoma es usualmente dolor precordial tipo opresivo, similar al de la
angina de pecho, pero más fuerte, más duradero (> 30 minutos) y que no cede a la
aplicación de nitratos sublinguales. Este dolor se puede irradiar al cuello, los
hombros, los brazos y la espalda, además, es frecuente la presencia de dolor
epigástrico que simula síntomas digestivos. Puede asociarse a sudoración
profusa, vómitos y náuseas.
Los pacientes ancianos pueden presentar síntomas atípicos como disnea,

Equipo PAE

confusión, sincope o exacerbación de su falla cardiaca.

PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS

• El electrocardiograma es la prueba inicial mas importante y puede mostrar de
manera cronológica los cambios que van ocurriendo: isquemia, lesión e infarto,
así:
 Isquemia: depresión del segmento ST y cambios en la onda T.
 Lesión: la elevación del segmento ST es significativa.
 Infarto: se caracteriza por la presencia de ondas Q anormales.

• Cambios enzimáticos.

 Mioglobina: es la primera enzima en elevarse, hacia la primera o segunda
hora.
 Troponinas: se elevan en la tercera y cuarta hora.
 Creatinina fosfoquinasa (CPK): aumenta en el transcurso de 6 a 8 horas,
es máxima a las 24 horas y vuelve a lo normal hacia las 36 y 48 horas.
 Creatinina fosfoquinasa MB: es más específica para infarto de miocardio.
Se eleva entre las 3 y 6 horas, con pico máximo a las 12 y 18 horas.
 Transaminasa Glutamico Oxalacetica del suero (SGOT) o Aspartato
aminotrasnferasa (AST): aumenta en el transcurso de 8 a 12 horas, es
máxima a las 18-36 horas y vuelve a lo normal hacia los 4 días.

TRATAMIENTO

Se utiliza una nemotecnia:
Morfina: de 1-3mg IV repetidos a intervalos de 5 minutos. La meperidina es otra
alternativa.
Oxigeno: 4L por minuto. Utilizar mascarilla o cánula nasal.
Nitroglicerina: sublingual o IV (si la presión sistólica es >90 mmHg).
Acido acetil salicílico (AAS (ASA): se recomienda de 160-325mg VO.

• Betabloqueantes: reducen el tamaño de la penumbra, evitan la extensión del
infarto, reduciendo el consumo de oxigeno y las demandas de miocardio
isquémico en riesgo.

• Nitroglicerina IV: apreciada por la vasodilatación de las arterias coronarias
adyacentes a las zonas de rotura reciente de la placa y por los efectos
hemodinámicas positivos sobre las arterias periféricas y los vasos venosos de
capacitancia.

Equipo PAE

• Heparina IV: en pacientes con elevación del segmento ST.

• Terapia trombolítica: intervención en clase I si cumple con: síntomas clínicos
compatibles con dolor tipo isquémico, elevación del ST > 1mm, mínimo en dos
derivaciones continuas y el paciente tiene menos de 75 años (> es clase IIA).
El tiempo transcurrido para el inicio de una terapia trombolítica son 12 horas.

 Estreptoquinasa: de elección para pacientes con mayor riesgo de
hemorragia cerebral. La dosis convencional es de 1.5 millones UI en
infusión en 1 hora.

COMPLICACIONES

• Arritmias.
• Insuficiencia cardiaca.
• Shock cardiogénico.
• Infarto del ventrículo derecho.
• Pericarditis postinfarto de miocardio (post IAM).

• Complicaciones mecánicas:
 Rotura de la pared libre.
 Pseudoaneurisma.
 Insuficiencia mitral por la rotura del músculo papilar.
 Rotura del tabique interventricular.

• Complicaciones tromboembólicas:
 Trombosis intracavitaria.
 Embolismo sistémico.
 Trombosis venosa y embolismo pulmonar.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.

Equipo PAE

Enfermedad grave en la que la cantidad de sangre que bombea el corazón cada
minuto (gasto cardiaco) es insuficiente para satisfacer las necesidades de oxigeno
y de nutrientes del organismo. La insuficiencia cardiaca no es una entidad
patológica, sino la consecuencia de una o varias cardiopatías.

FISIOPATOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

• Alta prevalencia.
 Envejecimiento poblacional.
 Mayor sobrevida de pacientes con patología cardiaca.
 Avances en el tratamiento.

• Alta mortalidad (10 a 50% anual).
 50% de mortalidad a los 5 años de hecho el diagnostico en ausencia de
causa corregible.
 Mortalidad 11.5% al año en disfunción diastólica.
 Mortalidad 29.8% al año en disfunción sistólica.

• Limita la calidad de vida.
• Causas de muerte: IC refractaria o muerte súbita.

Equipo PAE


Los pacientes con insuficiencia descompensada pueden referir astenia (cansancio)
y adinamia (debilidad) debido a la disminución del volumen necesario de sangre a
nivel muscular.
La insuficiencia cardiaca derecha tiende a producir estasis sanguíneo hacia el
corazón derecho, lo que produce edema en miembros inferiores
(característicamente son edemas que dejan fóvea) y abdomen. La insuficiencia
izquierda provoca disnea progresiva, inicialmente se produce por un esfuerzo
físico y por ultimo aparece en reposo, también se encuentra disnea paroxística
(ahogo nocturno) y ortopnea (búsqueda de una postura semi sentada. También
puede referir sibilancias.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
• Electrocardiograma: puede mostrar sobrecarga derecha o izquierda. Basadas
en el eje que adquiere el corazón inicialmente, pero también se puede observar
descenso del ST en las derivaciones precordiales y crecimiento ventricular
izquierdo, mientras que en la insuficiencia derecha, se puede encontrar
descenso del segmento ST.

• Radiografía de tórax: puede mostrar cardiomegalia de predominio izquierdo a
expensas del ventrículo, redistribución vascular pulmonar.

• Ecocardiograma: puede mostrar alguna valvulopatia, valoración del tamaño y
contractibilidad del corazón, la fracción de eyección y la medida de la
contracción sistólica.

• Cateterismo cardiaco.

• Ventriculografía con radioisótopos.

• TAC y biopsia miocárdica.

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento definitivo, sin embargo, se busca mejorar la calidad de
vida del paciente y prolongar su supervivencia. Su mejor tratamiento es mejorar la
causa subyacente.

• Reducción de la actividad física y restricción de sal.

Equipo PAE

• Glucósidos digitalicos: este medicamento aumenta la potencia de cada latido
cardiaco (inotropismo positivo), reduce la frecuencia cardiaca (cronotropismo
negativo), descenso de la conductibilidad de los impulsos (dromotropismo
negativo) y aumento de la formación de impulsos (batmotropismo positivo).

• Vasodilatadores: su función es dilatar los vasos y reducir la presión arterial y
por ende el trabajo cardiaco. Los nitratos disminuyen la pre y postcarga, los
IECA disminuyen la resistencia periférica.

• Manejo de soporte vital, como el uso de oxigeno, cabecera a 30 grados,
reposo, ansiolíticos y manejo del dolor.

COMPLICACIONES

• Edema pulmonar.
• Insuficiencia total de la función del corazón (colapso circulatorio).
• Arritmias.
• Los posibles efectos secundarios de los medicamentos son:
 Presión sanguínea baja (hipotensión).
 Mareos y desmayos.
 Reacción de lupus.
 Cefalea.
 Trastornos gastrointestinales como náuseas, acidez o diarrea.
 Tos.

SHOCK SEPTICO

Es una afección grave que ocurre cuando una infección devastadora lleva a que
se presente hipotensión arterial potencialmente mortal. El shock séptico ocurre con
más frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en las muy jóvenes, al
igual que en personas que tienen otras enfermedades.

Equipo PAE

FISIOPATOLOGIA

La respuesta sistémica a la infección comienza con la activación del sistema de
defensa del huésped, especialmente leucocitos, monocitos y células endoteliales,
que juegan un papel central en la amplificación de la cascada inflamatoria. Esta se
inicia con la liberación de mediadores solubles, fundamentalmente citoquinas
como la interleukina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), que activan
a su vez el sistema del complemento, la vía intrínseca y extrínseca de la
coagulación y la fibrinólisis entre otros. Todos ellos en mayor o menor medida
participan en la patogenia de la sepsis, aunque sus interacciones y el papel exacto
que desempeñan siguen siendo desconocidos.

EPIDEMIOLOGIA

• La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades de terapia
intensiva y se asocia a una elevada morbi-mortalidad y altos costos
hospitalarios.
• En diferentes estudios se reporta una mortalidad cruda del 17 al 35%
• 36 % en forma aditiva en presencia de shock séptico.
• De acuerdo a diferentes estudios epidemiológicos la incidencia de respuesta
inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico es como sigue:

 SRIS 68-95%
 Sepsis 26-49%
 Sepsis Grave 2-61%
 Shock séptico 2-20%


El shock séptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluyendo el corazón,
el cerebro, los riñones, el hígado y los intestinos. Los síntomas pueden abarcar:

• Extremidades frías y pálidas
• Temperatura alta o muy baja, escalofríos
• Sensación de mareo
• Presión arterial baja, en especial al estar parado
• Disminución o ausencia del gasto urinario
• Palpitaciones
• Frecuencia cardíaca rápida
• Inquietud, agitación, letargo o confusión
• Dificultad para respirar

Equipo PAE

• Salpullido o cambio de color de la piel


• Exámenes de sangre: para verificar la presencia de infección, nivel bajo de
oxígeno en la sangre, alteraciones en el equilibrio ácido-básico o también
disfunción orgánica o insuficiencia de un órgano.
• Radiografía del tórax: puede revelar neumonía o líquido en los pulmones
(edema pulmonar).
• Muestra de orina: puede revelar infección.
• Hemocultivos: pueden no resultar positivos durante varios días después de
haberse sacado la sangre o durante algunos días después de haberse
presentado el shock.

TRATAMIENTO
El tratamiento puede abarcar:

• Respirador (ventilación mecánica)
• Medicamentos para tratar la presión arterial baja, la infección o la coagulación
de la sangre
• Líquidos administrados directamente en la vena (por vía intravenosa)
• Oxígeno
• Cirugía

Se puede requerir el control hemodinámico, es decir, la evaluación de las
presiones en el corazón y los pulmones, pero esto sólo puede hacerse con equipo
especializado y cuidados de enfermería intensivos.

COMPLICACIONES

Se puede presentar insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca o cualquier
otro tipo de insuficiencia en un órgano. Asimismo, se puede presentar gangrena, lo
que posiblemente lleve a la amputación.

HIPERTENSION ARTERIAL.

Equipo PAE

El conocimiento de naturaleza etiológica de la HTA se basa fundamentalmente en
los fenómenos fisiológicos que explican la regulación de la presión arterial, lo cual
a su vez puede considerarse como el producto de volumen sistólico por la
resistencia periférica, a esto se puede añadir la elasticidad de la pared arterial,
todo ello condicionado por influencias múltiples y exquisitas de regulación.

El volumen sistólico, es decir, la cantidad de sangre que el corazón puede lanzar
cada sístole, está influenciado por 3 factores:

• El retorno venoso.
• Fuerza de contracción cardiaca.
• La frecuencia (ritmo).

Pero es la resistencia periférica a la que estamos obligados a prestar atención
preferente. Esta resistencia está determinada por el tono arterial, el cual desde el
punto de vista de la luz arterial, nos obliga a considerar varias causas:

• La calidad de la sangre.
• El calibre de la luz.
• La velocidad de la sangre circulando.

EPIDEMIOLOGIA

• Por edad. Aunque varía según podemos estimar que padece HTA el 5 - 10%
de la población en la infancia y edad escolar, el 20 - 25% en la edad media de
la vida y el 50% o más en la ancianidad.
• Por sexo. Antes de la menopausia, la HTA es más frecuente en los varones,
invirtiéndose posteriormente en favor de las mujeres.

• Uno de los síntomas más frecuentes es la cefalea, la cual sobre todo se

Equipo PAE

observa en la hipertensión arterial severa, se localiza en la región occipital, el
paciente se despierta con la cefalea y se calma luego de varias horas.
• Otras manifestaciones pueden ser: vértigos, palpitaciones, fatiga.
• Como consecuencia de la enfermedad vascular el paciente puede presentar
epistaxis, hematuria, visión borrosa, así como episodios de debilidad debidos a
una isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea como
consecuencia de una insuficiencia cardíaca.


• Hematocrito o hemoglobina.
• Creatinina sérica: Nitrógeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario
en caso de insuficiencia cardíaca aguda.
• Potasio sérico: Para la detección de hiponatremia.
• Glicemia en ayunas y 2 horas pos-prandial (después de comer). Un test de
tolerancia oral a la glucosa.
• Perfil lipídico: Colesterol total/HDL y triglicéridos.
• Ácido úrico: Si se trata de paciente varón o mujeres embarazadas.
• Examen de orina.

Otros procedimientos de diagnóstico son:

• Electrocardiograma: Fundamental para el diagnóstico de hipertrofia
ventricular izquierda, evaluación de arritmias, presencia de zonas de necrosis,
diagnóstico de trastornos electrolíticos.
•
• Radiografía postero-anterior del tórax: Se valoran silueta cardíaca, aorta,
hilios pulmonares, mediastino y el parénquima pulmonar.

• Ergometría o test de electrocardiograma de esfuerzo: Ayuda a valorar la
condición física, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la
presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles.
• Monitorización ambulatoria de presión arterial de 24 horas.
•
• Ecocardiograma dóppler-color: Estudio no invasivo de altísimo rendimiento
diagnóstico.

Otros procedimientos: (dóppler de arterias renales, monitorización de Holter,
estudios de función autonómica, pruebas de mecánica vascular o función

Equipo PAE

endotelial, estudios de medicina nuclear, tomografía axial computarizada,
resonancia magnética nuclear).

TRATAMIENTO

Tratamiento no farmacológico.

• Suspender el cigarrillo.
• Limitación del consumo de lácteos, grasas.
• Consumo abundante de frutas y verduras.
• Actividad física al menos 30 minutos al dia.
• Bajar de peso.
• Limitar consumo de alcohol.
• Restricción moderada de sal (6 gramos de sal al dia).

Tratamiento farmacológico.

• Infarto agudo del miocardio: Beta bloqueadores, calcio antagonistas.

COMPLICACIONES

• Complicaciones cardiacas.
o Cardiopatía hipertensiva: pueden darse por insuficiencia cardiaca o
hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo.

• Complicaciones vasculares.
o Arterioesclerosis: Pueden darse por eventos cerebro-vasculares y coronarios,
aneurisma disecante de aorta.

• Complicaciones encefálicas.
o Trombosis.
o Hemorragia cerebral.
o Accidentes hemorrágicos subaracnoideos.

• Complicaciones renales.
o Esclerosis arterial.
o Insuficiencia renal terminal.

BIBLIOGRAFIA

Equipo PAE


 Manual de Enfermería Zamora. Pág.
164-165-166-167-169-170-171-172-173-174.
 www.sssalud.gov.ar/hospitales/archivos/cie_10_revi.pdf.
 escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/iam.html
 Diagnósticos de la NANDA- NIC, NOC.
 http://tratado.uninet.edu/c010205.html.
 www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000668.htm.
 www.portalesmedicos.com/.../Complicaciones-del-infarto-agudo-de-.
 www.medsalud.com.ar/libro/archivo17.pdf.

 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000471.htm.

VALORACION ESTANDARIZADA DE NECESIDADES

NECESIDADES MANIFESTACIONES

Con adecuado patrón respiratorio, sin aporte
RESPIRACION de oxigeno, pulmones limpios.

ALIMENTACION/HIDRATACION Tolera via oral, requiere ayuda para
alimentarse.

ELIMINACION Presenta alteraciones debido a su patología de
base (IRC).

Paciente que requiere ayuda para su
MOVILIZACION adecuada movilización.

VESTIDO Paciente que requiere ayuda para vestirse y
desvestirse.

Equipo PAE

DESCANSO SUEÑO Paciente que duerme en intervalos cortos.

TEMPERATURA Temperatura corporal normal.

Paciente que requiere de un acompañante
HIGIENE/PIEL para realizar sus actividades básicas.

COMUNICACION Paciente que puede expresarse fácilmente.

Paciente que puede presentar riesgo de lesión
SEGURIDAD por su actual estado de salud.

Nombre Genérico Nombre Presentación Dosis Interacciones RAM
Comercial
Equipo PAE El uso del omeprazol Diarrea, nauseas, vomito,
puede retrasar la dolor abdominal, mareo,
Programa de Enfermería eliminación del cefalea, astenia, rash
Universidad Católica de Manizales diazepam, fenitoína, cutáneo.
warfarina y en
Orazole – 20 mg 20mg c/12h general de los
Omeprazol Alzoprazol fármacos que se
metabolizan por
oxidación hepática.
Los AINEs Vértigo, hipotensión,
(indometacina, náuseas, vómitos,
aspirina), fenobarbital hipokalemia,prurito.
y fenitoína, pueden
Furosemida Seguril 40 mg 40mg c/12 h reducir los efectos
natriurético e
hipotensor de la
furosemida.
IECA, ciclosporina, Hiperpotasemia,
12.5mg suplementos de hiponatremia, letargia,
interdiario potasio, tiazidas, cefalea, erupción cutánea.
Espironolactona Aldactone 25-100mg digoxina.
Se pueden presentar Trastornos hemorragicos,
interacciones con cefalea, mareo, dolor
AINEs, heparina, abdominal, prurito,
broncoespasmo.
warfarina y
Clopidogrel Plavix 75mg 75mg al dia
trombolíticos.

El alopurinol potencia Náuseas, vómitos, dolor
acción de abdominal, diarrea, fiebre,
mercaptopurina, artralgia, vértigo,
somnolencia, cefalea.
azatioprina,
Alopurinol Urosin 100mg 100mg al dia
dicumarínicos,
clorpromazina y
teofilina.

Este fármaco debe Hematomas y dolor en el
ser administrado con sitio de inyección, fiebre,
cuidado en pacientes rash cutáneo, cefalea,
mareo, hematemesis,
que se encuentran
disfagia.
recibiendo
anticoagulantes
Dalteparina Fragmin 2500 UI/0.2ml 2500 UI SC orales, AINE, agentes
trombolíticos e
inhibidores
plaquetarios porque
incrementan el riesgo
de hemorragia.

Propranolol, Edema en los pies,
metoprolol) pueden bradicardia, mareo, dolor de
incrementar la cabeza; alteraciones

Equipo PAE

Medicamentos formulados para el paciente.

Equipo PAE
PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL – INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA – INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO – SHOCK SEPTICO – HTA.

ESTANCIA MEDIA: 8 Días DIA DE INGRESO: 19-09-11

DIAGNOSTICO NANDA

Código Diagnostico R/C (características definitorias) E/P (Factores relacionados)

Alteraciones de la frecuencia o el ritmo • Alteración de la frecuencia o ritmo
cardiaco. cardiaco
• Alteración del volumen de eyección
• Bradicardia • Alteración de la precarga
• Taquicardia • Alteración de la poscarga
Alteración de la precarga • Alteración de la contractilidad.

• Fatiga
• Aumento de la presión de
enclavamiento en la arteria pulmonar.
Alteración de la poscarga
00029 Disminución del gasto cardiaco
• Piel fría, sudorosa
• Falta de aliento disnea
• Disminución de la resistencia
vascular pulmonar
Alteraciones de la contractilidad:

• Ortopnea, disnea.
• Gasto cardiaco menor 45/ min.
Conductuales/emocionales

• Agitación
Definición La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

INTERRELACIONES NIC – NOC

NIC NOC

Equipo PAE
Campo:
Definición META

Clase: Mantener a:
Aumentar a:

Código Intervención Hora Código Resultados 0 25 50 75 100
% % % % %

4040 Cuidados cardiacos 0400 Efectividad de la bomba cardiaca

4040-01 Realizar una valoración exhaustiva de la 040001 Presión sanguínea sistólica
circulación periférica

4040-02 Tomar nota de los signos y síntomas 040019 Presión sanguínea diastólica
significativos de disminución del gasto
cardiaco

4040-03 Observar signos vitales con frecuencia 040002 Frecuencia cardiaca

4040-04 Controlar el estado respiratorio por si se 040003 Índice cardiaco
producen síntomas de insuficiencia cardiaca

4040-05 Controlar el equilibrio de líquidos 040007 Tamaño cardiaco

4040-06 Reconocer la presencia de alteraciones de la 040025 Presión venosa central
presión sanguínea

4040-07 Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y 040011 Ruidos cardiacos anómalos
ortopnea

4040-08 Establecer una relación de apoyo con el 040026 Disnea
paciente y la familia

4044 Cuidados cardiacos agudos 040031 Palidez

Equipo PAE
4044-01 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca

4044-02 Auscultar los sonidos cardiacos

4044-03 Auscultar los pulmones para ver si hay
sonidos crepitantes o adventicios

4044-04 Controlar la ingestión/eliminación y peso
diario.

4044-05 Seleccionar la mejor derivación de ECG para
la monitorización continua.

4044-06 Realizar radiografía de tórax.

4044-07 Vigilar las tendencias de la presión
sanguínea y los parámetros hemodinámicas.

4044-08 Comprobar la efectividad de la
oxigenoterapia

Monitorizar los factores determinantes del
aporte de oxigeno

4254 Manejo del shock cardiaco

4254-01 Comprobar si hay signos y síntomas de
descenso del gasto cardiaco.

4254-02 Auscultar los sonidos pulmonares para ver si
hay crepitación u otros sonidos adventicios

4254-03 Anotar los signos y síntomas de disminución
del gasto cardiaco

4254-04 Administrar suplementos de oxigeno

4150 Regulación hemodinámica

4150-01 Reconocer la presencia de alteraciones en la

Equipo PAE
presión sanguínea

4150-02 Auscultar los pulmones para ver si hay
crepitaciones u otros sonidos adventicios.

4150-03 Auscultar los sonidos cardiacos

4150-04 Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo
cardiaco y los pulsos

4150-05 Monitorizar gasto cardiaco o índice cardiaco
e índice de trabajo ventricular izquierdo

4150-06 Observar los pulsos periféricos, el llenado
capilar y la temperatura y el color de las
extremidades

4150-07 Vigilar la ingesta/eliminación, la diuresis y el
peso del paciente.

4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de 0401 Estado circulatorio
ayuda mecánico

4064-01 Realizar una exhaustiva valoración de la 040101 Presión arterial sistólica

4064-02 Evaluar las presiones arteriales pulmonares, 040102 Presión arterial diastólica
las presiones sistémicas, el gasto cardiaco y
la resistencia vascular sistémica.

4064-03 Controlar diariamente el peso 040103 Presión del pulso

4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia 040104 Presión arterial media
arterial

4062-01 Realizar una valoración global de la 040105 Presión venosa central

4062-02 Cambiar al paciente de posición 040106 Presión pulmonar enclavada
dependiente.

Equipo PAE
4062-03 Controlar el estado de líquidos, incluyendo la 040137 Saturación de oxigeno
ingesta y la eliminación

4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia 040118 Soplos en los grandes vasos
venosa

4066-01 Realizar una valoración global de la 040154 Palidez

4066-02 Evaluar los edemas y los pulsos periféricos

4200 Terapia intravenosa

4200-01 Verificar la orden de la terapia intravenosa

4200-02 Realizar una técnica aséptica estricta

4200-03 Realizar los cinco principios antes de iniciar
la infusión o administración de
medicamentos

4200-04 Vigilar los signos vitales

DIAGNOSTICO NANDA
• Incontinencia. • Deterioro sensitivo-motor.
Deterioro de la eliminación
00016
urinaria.

Definición Disfunción en la eliminación urinaria.


NIC NOC
Campo: Fisiológico básico.
Definición META

Equipo PAE
Clase: B control de la eliminación. Recogida y descarga de la orina.
Definición: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la Mantener a:
piel perineal. Aumentar a:

% % % % %
0610 Cuidados de la incontinencia urinaria. 0503 Eliminación urinaria.
• Controlar periódicamente la eliminación 050302 • olor de la orina.
urinaria, incluyendo la frecuencia, 050303 • Cantidad de orina.
consistencia, olor, volumen y color. 050304 • Color de la orina.
• Modificar la vestimenta y el ambiente para 050312 • Incontinencia urinaria.
facilitar el acceso al aseo.
• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos  Proporcionarle confort al paciente.
regulares.  Proporcionar protección para la piel
expuesta a la orina.

DIAGNOSTICO NANDA


• Adultos.
• Edad igual o superior a 65 años.
• Historial de caídas.

• Medicación.
00155 Riesgo de caídas
• IECA.
• Agentes antihipertensivos.
• Fisiológicos
• Dificultad en la marcha.
• Alteración del equilibrio

Definición Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.


Equipo PAE
NIC NOC

Campo: Seguridad. Definición META

Clase: V control de riesgos.
Mantener a:
Aumentar a:

% % % % %

6610 Identificación de riesgos

6010-01 Identificar al paciente que precisa de cuidados
continuos.

6010-02 Determinar el nivel de funcionamiento pasado y
actual

6010-03 Determinar el cumplimiento con los tratamientos
médicos y de cuidados.

6490 Prevención de caídas

6490-01 Identificar déficit cognoscitivo o físico del
paciente.

6490-02 Identificar las conductas y factores que
aumentan al riesgo de caída.

6490-03 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio
de la de ambulación.

6490-04 Ayudar a la de ambulación de la persona
inestable.

6490-05 Instruir al paciente para que pida ayuda al

Equipo PAE
moverse.

6490-06 Utilizar barandillas laterales de longitud y altura
adecuadas para evitar caídas de la cama.

6490-07 Bloquear las sillas de ruedas, camas u otros
dispositivos en la transferencia del paciente.

6490-08 Revisar la historia de caídas con el paciente y la
familia.

0222 Terapia de ejercicios de equilibrio

0222-01 Facilitar un medio seguro para la práctica de
ejercicios.

DIAGNOSTICO NANDA
• Demostración de dificultad para • Deterioro cognitivo
responder a estímulos ambientales • Enfermedad mental
• Demostración de dificultad para
concentrarse
• Demostración en la dificultad para la
toma de decisiones
• No emite juicios
00101
Deterioro generalizado del adulto • Problemas de memoria
• Disminución de la percepción
• Disminución de las habilidades
sociales
Deterioro funcional progresivo de naturaleza física y cognitiva. Notable disminución de la capacidad de la persona para vivir con
Definición
enfermedades multi-sistémicas, afrontar los problemas subsiguientes y manejar sus propios cuidados.

Equipo PAE

NIC NOC
Campo: Fisiológica básico.
Definición META

Clase: Crecimiento. Mantener a:
Aumentar a:

% % % % %
00113 Tener conocimiento de la evolución del
paciente a lo largo de la estancia en el
hospital, para identificar los cambios
anatomofisiologico propios de la vejez que se
caracterizan de manera individual en el
paciente.

00113-01 Identificar que sistemas se ven afectados a
causa de la vejez e intervenirlos de manera
eficaz y con el equipo interdisciplinario, para
evitar complicaciones

Equipo PAE

DIAGNOSTICO NANDA


• Ausencia de la disuria • Obstrucción
• Distención vesical • Alta presión uretral causada por
• Goteo debilidad del detrusor
• Disuria
00023 Retención urinaria
• Micciones frecuentes
• Incontinencia por rebosamiento
• Orina residual
• Sensación de replesion vesical
• Micciones de poca cantidad

Definición VACIADO INCOMPLETO DE LA VEJIGA


NIC NOC

Campo: 1.

FISIOLOGICO: BASICO. Definición META

Cuidados que apoyan el funcionamiento físico.

Equipo PAE
Clase: B.
Mantener a:
CONTROL DE LA ELIMINACION. Intervenciones para establecer y VACIADO INCOMPLETO DE LA VEJIGA
Aumentar a:
mantener las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria y
controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas.

% % % % %

0620-01 Proporcionar intimidad para la eliminación. Eliminación urinaria

0620-02 Utilizar el poder de sugestión haciendo correr Severidad de los síntomas
agua o tirando la cadena del aseo.

0620-03 Insertar catéter urinario, si procede. Conocimiento: medicación

0620-04 Vigilar periódicamente el grado de distención de Conocimiento: proceso de la enfermedad
la vejiga mediante la palpación y percusión.

0620-05 Extracción de la orina residual por sonda vesical. Conocimiento: régimen terapéutico

0620-06 Implementar caracterización intermitente, si Control de los síntomas
procede.

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