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Monitorización y Asincronias en Ventilación mecanica invasiva. Curvas y bucles
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- 1. ASINCRONÍAS R1 MEEC Salazar García, Jesús Ernesto.
- 2. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA • Se define como la ausencia de sincronía o concordancia entre las respiraciones que entrega el ventilador y las que requiere el paciente en ese momento. • Asincronía: • El ventilador no es sensible al esfuerzo del paciente • Flujo de gas insuficiente para cubrir las demandas del paciente • Inspiración mecánica desfasada con la inspiración neural. • Rango de incidencia publicada varia desde un 10% a un 85%. Rodríguez, Alejandro. Ventilación mecánica, Fisiopatología respiratoria aplicada. Ediciones Journal. 2017. pp 208-216. ISBN 9789873954375 Raúl Carrillo Esper, Asincronía en la ventilación mecánica. Conceptos actuales. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2016;30(1):48-54
- 3. FACTORES CAUSALES • En el análisis de las causas de la asincronía hay que considerar un conjunto de factores causales: 1. La programación del inicio y el término del esfuerzo inspiratorio, así como del ciclado del ventilador mecánico. 2. El origen de la demanda ventilatoria del paciente y la suficiencia en el flujo de gas generado por la máquina. 3. Las técnicas y los tratamientos de sedación, analgesia o control de los estados de delirium. • Para fines prácticos, se puede dividir en dos grandes grupos: • Relacionados directamente con el paciente • Generados por el ventilador CARRILLO E. Ventilación mecánica, 2013. Editorial Arfil. Pág. 432
- 4. FACTORES CAUSALES R. Artacho, et al. Interacción paciente-ventilador en ventilación mecánica no invasiva, Enferm Intensiva. 2009;20(3):110-116
- 5. MARCADORES CLÍNICOS CARRILLO E. Ventilación mecánica, 2013. Editorial Arfil. Pág. 432
- 6. INCIDENCIA DE ASINCRONÍA • Se define como el cociente entre las respiraciones que presentan asincronías frente al total de respiraciones. • Un índice de asincronía grave se considera cuando es mayor al 10% Rodríguez, Alejandro. Ventilación mecánica, Fisiopatología respiratoria aplicada. Ediciones Journal. 2017. pp 208-216. ISBN 9789873954375 Número de Eventos de Asincronía ----------------------------------------------- * 100 FR total
- 7. COMPLICACIONES 1. Disociación del ventilador con el paciente, “lucha” que genera aumento del trabajo respiratorio 2. Aumento de los requerimientos de sedación 3. Atrofia muscular, miopatía 4. Alteraciones de la relación ventilación/perfusión 5. Hiperinsuflación dinámica y síndrome de hipertensión intratorácica 6. Retraso en la desconexión de la ventilación mecánica 7. Estancia prolongada y aumento de los costos CARRILLO E. Ventilación mecánica, 2013. Editorial Arfil. Pág. 432
- 8. CLASIFICACIÓN • Tipos de asincronía paciente-ventilador según el momento del ciclo donde se producen. A. Asincronía de disparo: autotrigger, esfuerzo inefectivo, disparo retrasado. B. Asincronía de flujo: 1. Flujo excesivo 2. Flujo insuficiente C. Asincronía de ciclado: 1. Ciclado retrasado 2. Ciclado prematuro Donoso A et al, Monitorización respiratoria del paciente pediátrico en la Unidad de Cuidados Intensivos, Bol Med Hosp Infant Mex. 2016;73(3):149---165
- 9. TIPOS DE ASINCRONÍAS • Asincronías durante la fase de disparo • La mas frecuente de todas. • Causas: • Mala programación una de las causas mas frecuentes. • Escaso esfuerzo respiratorio, • Sobre-distensión pulmonar • Atrapamiento aéreo (auto-peep), • Sobresedación. Barbas CS, Ísola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121 Esfuerzos inefectivos. El ventilador no es capaz de detectar los impulsos inspiratorios del paciente y por tanto, no le asiste.
- 10. TIPOS DE ASINCRONÍA • Diagnostico: • Curva de flujo-tiempo se producen pequeñas ondas de flujo que no son asistidas • Presión-tiempo, como se producen pequeñas deflexiones de la línea de presión hacia abajo, sin que produzca el disparo. Rodríguez, Alejandro. Ventilación mecánica, Fisiopatología respiratoria aplicada. Ediciones Journal. 2017. pp 208-216. ISBN 9789873954375
- 11. TIPOS DE ASINCRONÍAS Barbas CS, Ísola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121 • Asincronías durante la fase de disparo Doble disparo. Los esfuerzos inspiratorios del paciente persisten en el momento del cierre del ciclo, lo que desencadena otro ciclo Tipac > Tivent Los volúmenes correspondientes se suman (apilamiento), y la presión de la vía aérea aumenta.
- 12. TIPOS DE ASINCRONÍAS • Doble disparo: • La solución depende del motivo del ciclado precoz.
- 13. TIPOS DE ASINCRONÍAS • Asincronías durante la fase de disparo • Auto-trigger. • Disparo del ventilador en ausencia de esfuerzo del paciente. • Artefactos en el circuito del ventilador: • Agua en el circuito • Movimientos de las tubuladuras, • Presencia de fugas • Oscilaciones cardiogénicas. • Mala programación del disparador (muy sensible) • Modificación, es la solución mas común. Barbas CS, Ísola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121
- 14. TIPOS DE ASINCRONÍAS • Autotrigger • Diagnostico: la insuflación mecánica del ventilador es precedida o no por un esfuerzo muscular del paciente. • Tijare intercostal previo a la insuflación • Grafica presión-tiempo se observa una pequeña deflexión negativa • autodisparo no existe ese onda negativa. Rodríguez, Alejandro. Ventilación mecánica, Fisiopatología respiratoria aplicada. Ediciones Journal. 2017. pp 208-216. ISBN 9789873954375
- 15. TIPOS DE ASINCRONÍAS • Asincronías durante la fase de flujo Barbas CS, Ísola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121 Flujo Inspiratorio Insuficiente Modo volumen; si el flujo es insuficiente, el paciente podrá modificar el flujo, lo cual genera cambios en la parte inicial de la curva de presión, que en vez de ser recta, adquiere una forma de curva con la concavidad hacia arriba.
- 16. TIPOS DE ASINCRONÍA • Asincronías durante la fase de flujo • Flujo inspiratorio excesivo Barbas CS, Ísola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121 Normalmente el tiempo de rampa se programa para que se alcance precozmente la presión. Si el tiempo de rampa es corto, se alcanzará muy rápido ese punto y puede provocar una espicula en la onda de presión
- 17. Rodríguez, Alejandro. Ventilación mecánica, Fisiopatología respiratoria aplicada. Ediciones Journal. 2017. pp 208-216. ISBN 9789873954375 TIPOS DE ASINCRONÍAS Tras un descenso inicial en la curva de flujo (flujo espiratorio), se produce un nuevo ascenso hacia la línea de base, (flechas negras en la curva de flujo). Esto indica un esfuerzo inspiratorio mantenido del paciente • Durante la fase de ciclado. • Ciclado prematuro • T in > T im • La maquina ha cesado la entrega del flujo pero el paciente quiere seguir espirando
- 18. TIPOS DE ASINCRONÍA • Durante la fase de ciclado. • Ciclado retrasado • Tim > T in • Paciente quiere espirar y el ventilador continua insuflando. • Presencia de fugas. • Presión-Tiempo: Aumento de presión por intentar espirar durante la insuflación mecánica. • Flujo tiempo: Reducción en el flujo Barbas CS, Ísola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121
- 19. EVALUACIÓN CARRILLO E. Ventilación mecánica, 2013. Editorial Arfil. Pág. 432 Valoración rápida de la asincronía ventilador-paciente
- 20. En un estudio realizado fueron estudiados 50 pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos con ventilación mecánica utilizando software (Better-Care)que registró continuamente el flujo de aire, de las vías respiratorias presión y volumen corriente, desde el ingreso hasta la liberación del ventilador o la muerte, se observó que la reintubación y traqueotomía, las tasas entre los dos grupos fueron similares pero en los pacientes con una IA > 10% la duración en la ventilación mecánica, los días en la UCI y la mortalidad hospitalaria fueron significativamente mayores
Notas del editor
- La asincronía ventilación--paciente se define como el desajuste de la respiración del paciente (fase neural) y la respiración mecánica (fase asincrónica o mecánica), o bien la incapacidad del flujo del ventilador mecánico para satisfacer las demandas del paciente (asincronía de flujo o fase de flujo). La interacción paciente--ventilador es sincrónica cuando el ventilador mecánico es sensible al esfuerzo del paciente, el flujo de gas generado es suficiente para cubrir las demandas y la inspiración mecánica actúa en fase con la inspiración neural. Cualquier alteración o desfase en uno o más de estos niveles del proceso desencadenará necesariamente una asincronía La interacción paciente-ventilador es sincrónica cuando el ventilador mecánico es sensible al esfuerzo del paciente, el flujo de gas generado es suficiente para cubrir las demandas y la inspiración mecánica actúa en fase con la inspiración neural. Cualquier alteración o desfase en uno o más de estos niveles del proceso desencadenará asincronía entre la actividad respiratoria del paciente y el ciclado del ventilador mecánico.
- En el análisis de las causas de la asincronía hay que considerar un conjunto de factores causales; el primero, y más importante, es la programación del ventilador mecánico y la deficiencia en su monitoreo; en segundo lugar están los factores derivados de los procesos fisiopatológicos del paciente. Éstos se pueden englobar en tres grupos: 1. La programación del inicio y el término del esfuerzo inspiratorio, así como del ciclado del ventilador mecánico. 2. El origen de la demanda ventilatoria del paciente y la suficiencia en el flujo de gas generado por la máquina. 3. Las técnicas y los tratamientos de sedación, analgesia o control de los estados de delirium. En el análisis de las causas de la asincronía hay que considerar un conjunto de factores causales, el primero y más importante, es la programación del ventilador mecánico y la defi ciencia en su monitoreo.
- Esfuerzos inefectivos. La primera flecha indica un estímulo débil, que no puede activar el ventilador, lo que resulta en una pequeña onda de flujo positivo y un volumen tidal mínimo. La segunda flecha apunta al esfuerzo durante la espiración, que no activó el ventilador y simplemente bastó para que el flujo regrese a la línea de base y se vuelva ligeramente positivo. El ventilador no es capaz de detectar los impulsos inspiratorios del paciente y por tanto, no le asiste. De las APV mas frecuentes. Mala programación una de las causas mas frecuentes. Escaso esfuerzo respiratorio, sobre-distensión pulmonar, atrapamiento aéreo (auto-peep), sobresedación.
- En el análisis del ventilador podemos observar como en la curva de flujo-tiempo se producen pequeñas ondas de flujo que no son asistidas, y en la de presión-tiempo, como se producen pequeñas deflexiones de la línea de presión hacia abajo, sin que produzca el disparo. n
- B) Doble disparo. Ejemplo de ventilación controlada por volumen. Los esfuerzos inspiratorios del paciente persisten en el momento del cierre del ciclo, lo que desencadena otro ciclo. Los volúmenes correspondientes se suman (apilamiento), y la presión de la vía aérea aumenta, lo que hace que la alarma de alta presión se dispare. La presión en la vía aérea depende de la relación entre el flujo aportado por el ventilador y el flujo hacia el parénquima pulmonar generado por acción de los músculos respiratorios del paciente. Si al cerrarse la válvula inspiratoria el paciente persiste con su esfuerzo inspiratorio (Tipac > Tivent), se produce una caída de Paw que puede volver a disparar un ciclo inspiratorio, esto es, dos inspiraciones no separadas por una espiración
- Si por cualquier motivo la insuflación mecánica cesa precozmente y el paciente sigue inspirando, ese esfuerzo inspiratorio puede disparar de nuevo una nueva insuflación mecánica, dando lugar a una doble insuflación, con la característica onda con doble pico. La solución depende del motivo del ciclado precoz.
- C) Auto-trigger. En el modo de presión de soporte, algunos ciclos se activan sin un esfuerzo inspiratorio del paciente, lo que puede facilitarse mediante fugas; esto se observa en la curva de volumen-tiempo, que no vuelve a la línea de base (el volumen inspirado es mayor que el volumen vencido) El autociclado (disparo del ventilador en ausencia de esfuerzo del paciente) se puede producir como consecuencia de artefactos en el circuito del ventilador: presencia de agua en el circuito, los movimientos de las tubuladuras, la presencia de fugas y las oscilaciones cardiogénicas. El autodisparo es mas frecuente en los ventiladores con disparador de flujo y en situaciones de baja frecuencia respiratoria y baja PEEP. Mala programación del disparador inspiratorio, con una programación muy sensible que favoreciera el autodisparo. La modificación del nivel de sensibilidad es la solución mas común. Diagnostico: Observando si la insuflación mecánica del ventilador es precedida o no por un esfuerzo muscular del paciente (tijare subcostal o intercostal previo a la insuflación). En caso de autodisparo no se observa ese esfuerzo muscular. Grafica presión-tiempo se observa una pequeña deflexión negativa antes de la insuflación mecánica, mientras que en el autodisparo no existiría ese onda negativa.
- El autodisparo es mas frecuente en los ventiladores con disparador de flujo y en situaciones de baja frecuencia respiratoria y baja PEEP. Mala programación del disparador inspiratorio, con una programación muy sensible que favoreciera el autodisparo. La modificación del nivel de sensibilidad es la solución mas común. Diagnostico: Observando si la insuflación mecánica del ventilador es precedida o no por un esfuerzo muscular del paciente (tijare intercostal previo a la insuflación). En caso de autodisparo no se observa ese esfuerzo muscular. Grafica presión-tiempo se observa una pequeña deflexión negativa antes de la insuflación mecánica, mientras que en el autodisparo no existiría ese onda negativa.
- Asincronía de flujo. En el modo controlado por volumen, el caudal se ajustó por debajo de la demanda del paciente; el paciente mantuvo así el esfuerzo muscular a lo largo de la inspiración y, en consecuencia, la curva se volvió cóncava y ascendente. La asincronía exhibe una intensidad creciente desde el primer hasta el tercer ciclo, como se representa en la figura. Las desviaciones negativas en la curva de presión-tiempo representan el esfuerzo inspiratorio del paciente (presión muscular) y solo son visibles cuando se controla la presión esofágica. Una vez que el paciente participa en la ventilación, provocará cambios en la morfología de las curvas, siempre que el pico o el patron de flujo no se el adecuado a sus requerimientos. Modalidades de presión, si el flujo es insuficiente, el paciente podrá modificar el flujo, lo cual genera cambios en la parte inicial de la curva de presión, que en vez de ser recta, adquiere una forma de curva con la concavidad hacia arriba.
- Además del pico de la curva flujo-tiempo es importante evaluar el tiempo de rampa. Normalmente el tiempo de rampa se programa para que se alcance precozmente la presión. Si el tiempo de rampa es corto, se alcanzará muy rápido ese punto y puede provocar una espicula en la onda de presión y al paciente puede resultarle incomodo ese pico de flujo tan alto. Los tiempos de rampa mas largo suelen ser mejor tolerados por el paciente, siempre que no sean tan lento, que el paciente tenga “sed de aire” por una entrega de flujo muy lenta.
- Curvas de flujo (Flow), presión en la vía aérea (Paw), presión gástrica (Pga), presión esofágica (Pes) y presión transdiafragmática, (Pdi) en un paciente ventilado con presión de soporte. Tras un descenso inicial en la curva de flujo (flujo espiratorio), se produce un nuevo ascenso hacia la línea de base, (flechas negras en la curva de flujo). Esto indica un esfuerzo inspiratorio mantenido del paciente. En la curva de presión en la vía aérea (Paw), este esfuerzo mantenido se traduce en una distorsión cóncava inmediatamente después de descender la presión a la línea de base. asincronías de ciclo durante la ventilación con soporte de presión. En el primer ciclo, el punto de corte del 25% del flujo inspiratorio máximo (porcentaje del criterio de ciclo) se alcanzó rápidamente; por lo tanto, el tiempo de inspiración del ventilador fue más corto que el tiempo deseado por el paciente. Esto se muestra en el segmento espiratorio de la curva de flujo, que tiende a volver a la línea de base como resultado del esfuerzo inspiratorio del paciente, que todavía está presente.
- El ciclo retardado. La reducción del flujo ocurre muy lentamente, lo cual es típico de la obstrucción de la vía aérea; Por lo tanto, el umbral del ciclo se alcanza con cierto retraso. A veces, el ciclo se interrumpe por una contracción de los músculos respiratorios, lo que provoca un aumento por encima de la presión de apoyo ajustada al final de la inspiración. Tim > Tin El paciente quiere espirar y el ventilador continua insuflando y manteniendo la presurización. Las cusas mas frecuentes son debidas a que no se activa el ciclado por caída de flujo, bien porque se ha programado muy bajo, o mas frecuentemente por la existencia de fugas. Para su diagnostico, observamos signos clínicos de que el paciente quiere espirar y sin embargo, la maquina continua insuflando. En la grafica de flujo es posible observar cambio de flujo y en la grafica de presión, secundarios al aumento de presión por intentar espirar durante la insuflación mecánica.
- Valoración rápida de la asincronía ventilador-paciente
- Propósito: Este estudio tuvo como objetivo evaluar la prevalencia y el curso del tiempo de las asincrónicas durante la ventilación mecánica (VM). Métodos: Estudio observacional prospectivo, sin intervención, de 50 pacientes ingresados en camas de unidades de cuidados intensivos (UCI) equipadas con el software Better CareTM en todo el VM. El software distinguió los modos de ventilación y detectó esfuerzos inspiratorios ineficaces durante la expiración (IEE), disparos dobles, inspiraciones abortadas y ciclos cortos y prolongados para calcular el índice de asincronía (AI) para cada hora. Se analizaron 7,027 h de VM que comprenden 8,731,981 respiraciones. Resultados: Se detectaron asincrónicas en todos los pacientes y en todos los modos de ventilación. La IA media fue de 3,41% [RIC 1,95-5,77]; la asincronía más común en general y en cada modo fue IEE [2.38% (IQR 1.36–3.61)]. Las asincrónicas fueron menos frecuentes de 12 a 6 am [1.69% (IQR 0.47–4.78)]. En las horas en las que más del 90% de las respiraciones se dispararon por máquina, el IA media disminuyó, pero las asincrónicas todavía estaban presentes. Cuando comparamos a los pacientes con IA <10 frente a AI > 10%, encontramos tasas similares de reintubación y traqueostomía pero una mayor mortalidad y estancia hospitalaria en UCI y una tendencia hacia una mayor duración de la VM en pacientes con una IA superior al límite. Conclusiones: las asincrónicas son comunes en todos los MV, se producen en todos los modos de MV y con mayor frecuencia durante el día. Los estudios adicionales deben determinar si las asincrónicas son un marcador o una causa de mortalidad.