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- 1. VIA AÉREA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO DR. ESAU DIAZ ARENAS RESIDENTE DE 1ER AÑO DE ANESTESIA CARDIOVASCULAR PEDIATRICA.
- 2. Uno de los aspectos de mayor relevancia en anestesiología pediátrica, es el manejo de la vía aérea (VA). La anatomía de la VA del niño es diferente a la del adulto, especialmente en menores de 2 años. INTRODUCCIÓN
- 3. Comienza en las primeras semanas de vida intrauterina. Funciones: Ventilar la vía aérea Intercambio de gases Metabólicas Filtración Reservorio de sangre DESARROLLO Y CRECIMIENTO DEL APARATO RESPIRATORIO
- 4. Embrionario: entre la 4 y 7 semana postconcepción. ETAPAS DEL DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO
- 5. Pseudoglandular: entre la 8 y 17 semana postconcepción ETAPAS DEL DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO
- 6. Canalicular: entre la 18 y 27 semana postconcepción ETAPAS DEL DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO
- 7. Sacular: entre la 28 y 36 semana postconcepción ETAPAS DEL DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO
- 8. Sacular: entre la 36 semana y 2 a 3 años postconcepción ETAPAS DEL DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO
- 9. VÍA AÉREA
- 10. CARACTERÍSTICAS DE LOS NEONATOS E INFANTES RESPECTO A LOS ADULTOS
- 11. Tamaño grande de la Cabeza y Occipucio. Fosas Nasales pequeñas. Lengua relativamente más grande. Puede presentar hipertrofia de Adenoides y amígdalas. Laringe anterior, cefálica y en forma de cono. Epiglotis relativamente más larga. Tráquea y cuello más cortos. Costillas horizontales y distensibles . Músculos intercostales y diafragmáticos más débiles Parénquima pulmonar con mayor resistencia al flujo de aire. DIFERENCIAS EN LA VÍA AÉREA DE LOS NEONATOS E INFANTES RESPECTO A LOS ADULTOS Anatómicas
- 12. Menor tolerancia a la Apnea. Menor calibre de la vía aérea (Edema) Menor Capacidad Residual Funcional (CRF) Mayor consumo Celular de Oxigeno. Aumento en la producción de CO2. Mayor capacidad de cierre. DIFERENCIAS EN LA VÍA AÉREA DE LOS NEONATOS E INFANTES RESPECTO A LOS ADULTOS Fisiológicas
- 13. DIFERENCIAS EN LA VÍA AÉREA DE LOS NEONATOS E INFANTES RESPECTO A LOS ADULTOS
- 14. PARTICULARIDADES ANATOMOFISIOLÓGICAS Y SUS IMPLICACIONES ANESTÉSICAS. PARTICULARIDAD IMPLICACIÓN Lengua Grande Limitación para la ventilación con mascara Laringe cefálica y posición anterior Difícil visualización Cartílago cricoides estrecho Tubos endotraqueales sin manguito Tráquea corta Extubación accidental o intubación selectiva Exagerada distensibilidad de la pared torácica Atelectasias Pequeño diámetro de las vías respiratorias Dificultad para la ventilación espontánea Retículo sarcoplasmático inmaduro Mayor depresión de la contractilidad por anestésicos inhalados.
- 15. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA EN ANESTESIA PEDIÁTRICA. Historia de las vías respiratorias Examen de las vías respiratorias Estudios especiales
- 16. DISPOSITIVOS PARA EL ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA EN ANESTESIA PEDIÁTRICA. Mascarillas
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- 19. DISPOSITIVOS PARA EL ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA EN ANESTESIA PEDIÁTRICA. Laringoscopio EDAD HOJA RNP/RNT Miller 0 Lactante (hasta 1 año) Miller 1 Hasta 2 años Miller 1.5 > 2 años a 6 años Miller 2 > De 6 años Macintosh 2.0/3.0
- 20. DISPOSITIVOS PARA EL ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA EN ANESTESIA PEDIÁTRICA. Tubos Endotraqueales EDAD Tubo endotraqueal (diámetro interno en mm) Prematuro < 2 kg 2.5 > 2 kg 3 RNT 3 a 3.5 3 a 6 meses 3.5 6 a 12 meses 4 12 a 18 meses 4 a 4.5 2 años 4.5 2 a 3 años 4.5 a 5 > 4 años Edad (años) + 16 / 4 Peso (kg) + 35 / 10 Profundidad del tubo endotraqueal: ETT sin manguito: multiplicando el diámetro interno del ETT (en mm) por tres. Para los TET con manguito, la profundidad óptima se puede calcular utilizando la fórmula (3 X diámetro interno en mm + 1,5 cm).
- 21. MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN ANESTESIA PEDIÁTRICA
- 22. ALGORITMO PARA LA VIA AEREA DIFÍCIL NO ANTICIPADA
- 23. ALGORITMO PARA LA VIA AEREA DIFÍCIL ANTICIPADA
- 24. Miller RD. Miller’s Anesthesia. Anastasia pediátrica. 8va ed. 2015. p. 2755–2759. Morgan . Morgan and Mikhails Clinical Anesthesiology. Anestesia Padiátrica, 5th edition. 2015. p 877 – 879. Evangelina Davila. Anestesiología Clinica. Anestesia en Pediatría, 2da edición. 2014. P 396 – 397 Luna O. El ABC de la Anestesiología, Anestesia en el paciente pediátrico, p 299 – 302. Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. Ventilación Pulmonar, 13av edición , p -1211 – 1221. BIBLIOGRAFÍAS
- 25. MUCHAS GRACIAS
Notas del editor
- INTRODUCCIÓN A lo largo de la historia, los pacientes pediátricos han sido mal catalogados como adultos pequeños. Uno de los aspectos de mayor relevancia en anestesiología pediátrica, es el manejo de la vía aérea (VA). Es por esto que el uso adecuado de equipos y dispositivos son factores claves de intervención para disminuir complicaciones. La anatomía de la VA del niño es diferente a la del adulto, especialmente en menores de 2 años. Por esto, vamos a hacer un recuentro breve de la evolución anatómica y fisiológica de la vía aéres en el niño.
- El desarrollo y crecimiento del aparato respiratorio comienza en las primeras semanas de vida intrauterina y finaliza tardíamente en la adolescencia, época en la que alcanza su máximo desarrollo y se mantiene un corto periodo de tiempo como meseta, la que se continúa en el proceso de envejecimiento y declinación a largo plazo, propio de la adultez y luego la senectud. El aparato respiratorio está diseñado para realizar importantes funciones como, ventilar la vía aérea desde la atmósfera hasta los alveólos, permitir el intercambio gaseoso y transporte de gases hacia y desde los tejidos a través del sistema vascular. Además, cumple funciones metabólicas, de filtración o limpieza de material no deseado por el organismo y como reservorio de sangre. Todos fenómenos que se enfrentan de diferentes formas durante el desarrollo del aparato respiratorio, en la medida que van creciendo y madurando los seres vivos a lo largo de vida, existiendo diferencias marcadas entre niños y adultos.
- ETAPAS DEL DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO 1. Embrionaria. Periodo que comprende entre la 4 y 7 semana postconcepción. Se inicia a partir de una evaginación o divertículo de células epiteliales desde el endodermo del intestino primitivo anterior en dirección ventrocaudal penetrando la mesénquima circundante que formará la vasculatura pulmonar, cartílago, músculo liso y tejido conectivo paralelamente. Durante este periodo se generan las vías aéreas de mayor calibre, a partir de la formación de traqueal y su primera dicotomisación que formara la carina (T4) y eventualmente los bronquios fuentes derecho e izquierdo hasta los 18 segmentos lobares.
- ETAPAS DEL DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO 2. Pseudoglandular. Periodo desarrollado entre la 8 y 17 semana postconcepción. Deriva su nombre del aspecto glandular que se aprecia a partir del termino de los bronquiolos en un fondo de saco ciego en el estroma primitivo. Continúan las dicotomizaciones hasta culminar con los bronquiolos terminales (dicotomizacion N°16) rodeados de un plexo vascular.
- ETAPAS DEL DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO 3. Canalicular. Periodo que comprende entre la 18 y 27 semana postconcepción. Da paso a las estructuras acinares a partir de la formación de los bronquiolos respiratorios y ductos alveolares en forma de saco. Se produce un adelgazamiento epitelial para entrar en íntimo contacto con el lecho capilar cercano, a partir de las células de revestimiento alveolar tipo II (neumocitos tipo II) para originar los neumocitos tipo I en este proceso. Se empieza a formar la barrera alveolocapilar que permitirá el intercambio gaseoso postnatal.
- ETAPAS DEL DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO 4. Sacular: Periodo desarrollado entre la 28 y 36 semana postconcepción. A partir de los bronquiolos terminales se generan 3 dicotomizaciones que dan origen a los bronquiolos respiratorios y estos a su vez 3 sáculos terminales que aumentan la superficie de intercambio gaseoso adelgazando su pared hasta formar los septos primarios, donde se deposita fibra elástica para formar a futuro los septos secundarios.
- ETAPAS DEL DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO 5. Alveolar. Periodo final que corresponde entre las 36 semanas y 2 a 3 años postconcepción. División de los sáculos en unidades menores (alveólos) por depósito de fibra elástica. Formación de los septos secundarios a partir de una doble asa capilar separada por una vaina de tejido conectivo (maduración microvascular). Además, se describe, hiperplasia alveolar hasta los 3 años y posterior hipertrofia o aumento de tamaño alveolar hasta los 8 años de edad como mínimo.
- DIFERENCIAS EN LA VÍA AÉREA DE LOS NEONATOS E INFANTES RESPECTO A LOS ADULTOS Anatómicas El tamaño grande de la cabeza y occipucio en relación con el cuerpo. Los niños al nacer son respiradores nasales obligados, debido principalmente al tamaño grande la lengua respecto a la boca, pero el lactante y pre-escolar pueden tener hipertrofia de amígdalas y tejido adenoideo, ocasionando una obstrucción a la respiración nasal. Así pues, a diferente edad tendrían diferente manera de respirar. La longitud y diámetro traqueal predisponen a mayor facilidad de la selectividad del tubo traqueal durante la intubación y a obstrucción del mismo por secreciones. La caja torácica tiene las costillas más horizontales y es más distensible por su contextura cartilaginosa, sin embargo, el parénquima pulmonar es más rígido, presentando menos distensibilidad. Las fibras musculares del diafragma permiten un movimiento más rápido, pero son más sensibles a la fatiga, predisponiendo al niño a falla ventilatoria más pronto que en el adulto. El diafragma tiene disminuidas el número de fibras altamente oxidativas o fibras tipo I (lenta respuesta, alto metabolismo oxidativo, resistencia a la fatiga), ya que contiene sólo el 25%, con un predominio de las fibras tipo II (respuesta rápida, bajo metabolismo oxidativo, menor eficiencia), las cuales se encuentran en un 75% en el diafragma y un 46% en los intercostales, a diferencia del adulto en el cual comprenden el 60%.
- Las diferencias fisiológicas Menor tolerancia a la apnea con rápida desaturación de oxígeno (O2) y retención de dióxido de carbono (CO2) llevando a bradicardia y paro cardiaco si no se interviene adecuadamente. Debido al menor calibre de la vía aérea la presencia de edema y/o secreciones en la región sub glótica compromete mucho más al niño que al adulto Menor Capacidad Residual Funcional (CRF). La CRF está conformada por el volumen de reserva espiratoria y el volumen residual y es el único sitio de almacenamiento de O2 ante una emergencia. Al ser proporcionalmente menor respecto a la capacidad pulmonar total, deja al niño en desventaja para defenderse de la apnea con una reserva de O2 muy limitada. Aumento del consumo celular de O2. Especialmente el neonato, tiene aumentada su actividad metabólica entre 2 y 3 veces y ante un cese en el suministro de O2 este se agotará con rapidez. El consumo de oxígeno del niño (5-6 ml/kg) es el doble del adulto (2-3 ml/kg) Aumento de la producción de CO2. La rata metabólica celular aumentada produce mayor cantidad de CO2 y ante fallas en la ventilación, rápidamente entra en acidosis respiratoria. Mayor capacidad de cierre. El volumen de aire que queda en los alvéolos para evitar su colapso se llama volumen o capacidad de cierre. En neonatos y lactantes este volumen es mayor, cercano al volumen corriente, es decir, con una mínima reducción del volumen corriente se cierran las pequeñas vías aéreas y se forman atelectasias, agravando los problemas de oxigenación y ventilación.
- Historia de las vías respiratorias: La evaluación inicial de la vía aérea comienza con una buena historia clínica. Las preguntas están dirigidas a obtener información de una vía aérea potencialmente difícil. Esto incluiría cualquier complicación del nacimiento o el parto, cualquier historial de traumatismo o cirugía previa en las vías respiratorias o estructuras adyacentes, o de anestésicos previos. Además, se debe preguntar acerca de los síntomas actuales o recientes que sugieran infección respiratoria, dificultad para hablar, dificultad para respirar, dificultad para alimentarse, ronquera y respiración ruidosa. Preguntas como antecedentes de ronquidos, somnolencia diurna o dejar de respirar durante el sueño pueden ayudar a identificar a los niños con apnea obstructiva del sueño. Examen de las vías respiratorias: Algunas de las pruebas y mediciones de cabecera que se utilizan para evaluar las vías respiratorias de adultos no se han estudiado bien en niños o son de uso limitado sin la cooperación del paciente. Se ha demostrado que la puntuación de Mallampati, evaluada en niños cooperativos mayores de cuatro años, se correlaciona con el índice de Cormack-Lehane en la laringoscopia directa. No obstante, el examen de las vías respiratorias en los niños puede ser difícil de realizar en detalle, especialmente con un niño que no coopera, por lo que puede estar restringido a la observación general de la cara, la mandíbula y el patrón respiratorio en tales situaciones. Estudios especiales: rara vez se requieren, especialmente cuando se necesitan más detalles de la vía aérea. Una radiografía de la cabeza y el cuello puede mostrar el lugar y el nivel de obstrucción de las vías respiratorias superiores; sin embargo, una tomografía computarizada / resonancia magnética puede proporcionar más detalles (especialmente en tumores y malformaciones vasculares de las vías respiratorias). La endoscopia virtual por TC (VE) es una excelente herramienta que se utiliza para obtener una representación anatómicamente similar de la geografía intraluminal de las vías respiratorias, incluidas las estructuras supraglóticas, glóticas y subglóticas sin el riesgo de exposición a radiación ionizante. En comparación con las reconstrucciones tridimensionales convencionales, las imágenes obtenidas a través de la endoscopia virtual crean la impresión de una verdadera imagen endoscópica que permite un enfoque personalizado para el manejo de las vías respiratorias.
- Las mascarillas están disponibles en siete tamaños –desde 0 (neonatal) hasta la talla 6 (adulto extra-grande)
- MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN ANESTESIA PEDIÁTRICA Los problemas con la intubación traqueal son más comunes en los niños menores de un año con una incidencia estimada del 0,6%; esta incidencia disminuye al 0,1% en los niños en edad preescolar y al 0,05% en los niños mayores de 8 años. La dificultad para la ventilación con máscara facial en un niño sano con anatomía normal es extremadamente rara. La vía aérea difícil de los niños se puede clasificar en 3 apartados: vía aérea normal o inesperada, vía aérea sospechosa y vía aérea difícil anticipada.
- G. Manuel OyarzunPulmonary function in aging Rev. Med. Chile, 137 (3) (2009), 10.4067/S0034-98872009000300014 Santiago mar Google Scholar