Ventilacion mecanica en trauma toracico
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Modalidades ventilatorias en trauma toracico Monterrey Nuevo Leon Mexico UMAE 21 trauma y ortopedia
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Ventilacion mecanica en trauma toracico
- 1. VENTILACION MECANICA EN TRAUMA TORACICO DR. GUILLERMO ZALDIVAR CROSBY RESIDENTE NEUMOLOGIA UMAE NO. 34, HOSPITAL DE CARDIOLOGIA
- 2. TRAUMA TORACICO • Trauma cerrado torax (accidentes automovilistico, caidas y golpes) • Trauma torax penetrante (apunalamiento o arma de fuego) • Contusion pulmonary • Hematoma pulmonar • Lesiones pared toracica • Lesiones traqueobronquiales • Neumotorax simple • Neumotorax a tension • Hemotorax • Contusion cardiac • Lesion grandes vasos • Ruptura esofagica • Lesion diafragmaticaCraig Davidson, David Treacher. Respiratory Critical Care Alfred P. Fishman. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition
- 3. TRAUMA TORACICO Disfuncion pulmonar: • Contusion directa de tejido pulmonar • Daño pulmonar por fractura costal • Perdida de función de pared torácica • Embolismo graso por fracturas de huesos largos • Aspiracion de sangre o contenido gastrico • Consecuencias de SIRS del shock, reperfusion o terapia transfusional • Alteraciones fisiologicas • Desbalance de V/Q • Aumento shunt intrapulmonar • Dism heterogenea de distensibilidad • Aumento de resist vasc pulmonar • Reduccion eliminación CO2 • Disminucion oxigenacion
- 4. Daño pulmonar: afecta estructuras que soportan fuerza • Daño al esqueleto compuesto de red fibrosa de elastina y colágeno embebida en matriz extracelular • Dos sistemas de fibras conectadas a nivel alveolar, una origina del hilio y la otra de pleura visceral en la periferia Peter J. Papadakos, Marcin Karcz, Burkhard. Mechanical ventilation in trauma. Curr Op Anaesthesio 2010
- 7. INACTIVACION DEL SURFACTANTE Disminucion de actividad de Surfactante Incremento de tensión superficial en pared alveolar Aumento de succion es forzada atraves de pared alveolar Edema de alta permeabilidad
- 8. VENTILACION MECANICA Silvio Antonio Namendys-Silva, Juan Gabriel Posadas. Dano pulmonar agudo asociado a ventilacion mecanica. Revista de Investigacion Cientifica. Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran
- 9. VENTILACION MECANICA EN TRAUMA • SDRA complica trauma torácico: sepsis, contusion pulmonar, aspiración de contenido gástrico, ahogamiento, innalacion humo, multiples transfusiones de emergencia y multiples fracturas mayores (18% con un factor, 85% con tres o mas factores) • Uso estándar de Vt fisiológicos en rango de 6-8 ml/kg y limitar la inspiración plateau (aceptados en SDRA) • Reducción en Vt resulta en desreclutamiento alveolar si no se aplica la suficiente PEEP • Uso de PEEP alto para compensar desreclutamiento se asocia a estrés y estiramiento parénquima pulmonar Amato MD, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-354
- 10. VENTILACION MECANICA EN TRAUMA • Fases iniciales de SDRA: incrementa permeabilidad capilar (presión positiva debe exceeder presion intersticial e hidrostatica) • Siguiente fase edema alveolar se organiza y reemplaza por material fibrinoso Amato MD, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-354
- 11. Danos a largo plazo: Enfisema post traumático Peter J. Papadakos, Marcin Karcz, Burkhard. Mechanical ventilation in trauma. Curr Op Anaesthesio 2010
- 12. VENTILACION MECANICA EN TRAUMA • Impacto mayor en un pulmón altamente danado posterior a trauma • Investigación en maniobras de reclutamiento para encontrar la ideal, como afecta oxigenación y como modular el daño epitelial y endotelial NO existe maniobra de reclutamiento ideal 1 • Estrategia de alto PEEP (14-16) tiene beneficio clínicamente relevante en mortalidad, a pesar de aumento en posibilidad de biotrauma 2 • Uso de PEEP tiene pocos efecto en presión intracranel 2 1. Steimback PW, Oliveira G, Rzezinski AF, et al. Effects of frequency and inspiratory plateau pressure during recruitment maneuvers on lung and distal organs in acute lung injury. Intensive Care Med 2009; 35:1120–1128. Discussion of various recruitment maneuvers and their effect on oxygenation and ventilation and several physiological parameters. 2. Barbas CSV, Matos GFJ, Pincelli MP, et al. Mechanical ventilation in acute respiratory failure: recruitment and high volume positive end-expiratory pressure are necessary. Curr Opin Crit Care 2005; 11:18–28
- 13. VENTILACION MECANICA EN TRAUMA • Periodos cortos de ventilación mecánica (18-96 hr) afectan estructura física del diafragma 1 • Estudio prospectivo internacional reporto que en el 39% de los pacientes de UCI con ventilación mecánica la duración media era de 7 días 2 • Conceptos actuales sugieren que la atrofia diafragmática (pacientes SIRS, sepsis, barotrauma o volutrauma) pueden estar asociados a infiltrado de células inflamatorias o citoquinas proinflamatorias 1. Levine S, Nguyen T, Taylor N, et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med 2008; 358:1327–1335. 2. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1450–1458.
- 14. MODOS DE VENTILACION MECANICA Mayoria de pacientes trauma manejados con modos controlados por presión (University of Rochester, 1960) • Ventilacion no invasiva • Ventilacion liberación presión de la via aérea (APRV) • Ventilacion oscilación de alta frecuencia (HFOV)
- 15. MODOS DE VENTILACION MECANICA • Ventilacion no invasiva Marcin K Karcz, Peter J Papadakos. Non invasive ventilation in trauma Mini review. World J Crit Care Med 2015 February 4; 4(1): 47-54
- 16. MODOS DE VENTILACION MECANICA Ventilación liberadora de presión en la via aérea (APRV) • Diseñado para proveer dos niveles de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) y permite respiraciones espontaneas en ambos niveles • Provee alta presión Phigh 15-30 cm H20 (presión de línea base) ocasionalmente interrumpida por un periodo corto de presión baja Plow 0-15 cmH20 • Breve intervalo de Plow es llamado tiempo de liberación • Disparados por tiempo, limitado por presión, ciclados por tiempo cuando no se detecta esfuerzo espontaneo J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012
- 17. MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV Ventilación liberadora de presión en la via aérea (APRV) • Otros nombres • Europa Bilevel airway pressure (BiPAP) • Presion positiva variable de la via aérea • CPAP intermitente • CPAP con liberación • Ventilacion controlada por presión de relación invertida con ventilación espontanea • Ventilacion intermitente mandatoria invertida • CPAP Bifasico J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012
- 18. MODOS DE VENTILACION MECANICA Ventilación liberadora de presión en la via aérea (APRV) • Durante APRV sin respiración espontanea curva de presión se observa como ventilación controlada por presión de relación inversa • Drager Evita J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012
- 19. MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV VENTAJAS • Menor presion inspiratoria pico (PIP) • Menor presión pico y presión media de via aérea (MAP) • Mejor oxigenación • Menor interferencia circulatoria • Mejor intercambio gaseoso • Requiere menor ventilación minuto (reduce espacio muerto fisiológico) • Mejor coordinación V/Q comp PCCMV • Incrementa índice cardiaco • Disminuye presión venosa central • Incrementa gasto urinario • Reduce necesidad de sedación y paralisis • Reduce riesgo de VILI al reducir presión via aérea • Preserva respiración espontanea (preservando disminución cíclica de la presión pleural, mejorando retorno venoso); previene atrofia diafragma DESVENTAJAS • Volumen depende de compliance pulmonar (C) y resistencia de la via aérea (Raw) y de esfuerzo espontaneo • Requiere monitoreo estricto de intercambio gaseoso y volúmenes • No provee soporte completo en eliminación de CO2 • Incremento en Raw (EPOC) reduce eliminación de CO2 • No todos los ventiladores permiten respiración espontanea en la fase de Phigh a Plow y Plow a Phigh (disconfort paciente) • Evidencia clínica limitada • Experiencia limitada del staff J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012
- 20. MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV
- 21. MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV Programacion inicial • Programar dos niveles de presión y dos niveles de tiempo • Limite superior de CPAP (Phigh) Pplateau o Paw (15-30 cmH2O) Max 35, toma 8 hrs o mas en ocurrir reclutamiento • Presion baja o de liberación (Plow) Iniciar con 0 cmH20 • Duracion de Phigh (Thigh) Minimo 4.0 seg, menos pierde beneficio APRV. Incrementos progresivos 0.5-2.0 s hasta 12-15 seg • Duracion de Plow (Tlow) durante tiempo liberación paciente exhala y mantiene ventilación con remoción de Co2…entre 0.5 – 1.0 seg (0.8) • Frecuencia basada en Thigh y Tlow • Ventilacion minuto objetivo de 2 a 3 L/min J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012
- 22. MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012
- 23. MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012 Ventilacion Mecanica SATI 2a Edicion
- 24. MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012 Neumann P, Golisch W, Strohmeyer A, et Al. Intensive Care Med 28:1742, 2002
- 25. MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV
- 26. MODOS DE VENTILACION MECANICA:HFOV
- 27. MODOS DE VENTILACION MECANICA:HFVO • Ventilacion oscilación de alta frecuencia (HFOV) • Utilizada en población neonatal desde 1950 • Se obtiene MAP (mean airway pressure) mas elevada en comparación modo convencional y pequenos volumen tidal (44-210 mL) • Mantiene una fisologia de pulmón abierto, reduciendo el riesgo de colapso alveolar cíclico y sobre distensión (previniendo atelectrauma) J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012
- 28. HFVO J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012
- 29. HFVO J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012 High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adult patients. Crit Care Med. 2003;31:S317–S323
- 30. HFVO J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012 High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adult patients. Crit Care Med. 2003;31:S317–S323
- 31. HFVO J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012 High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adult patients. Crit Care Med. 2003;31:S317–S323
- 32. MODOS DE VENTILACION MECANICA: Concepto pulmón abierto Critical Care 2004
- 33. MODOS DE VENTILACION MECANICA: Concepto pulmón abierto Critical Care 2004
- 34. NAVA (NEURALLY ADJUSTEED VENTILATORY ASSIST) The Edi Catheter
- 35. NAVA (NEURALLY ADJUSTEED VENTILATORY ASSIST)
- 36. NAVA (NEURALLY ADJUSTEED VENTILATORY ASSIST)
- 37. NAVA (NEURALLY ADJUSTEED VENTILATORY ASSIST)
- 38. TRAUMA CARE INTERNATIONAL • 1993 Estrategias para evitar ALI/ARDS • Pulmon abierto o ventilacion protectora • Vt bajo 6-8 ml/kg • Limitar presion distension (Pplateu<35) • PEEP arriba de punto de inflexion superior • Respiracion espontanea • VMNI • Ajustar I:E • Titular Fio@ para obtener paO2 80-100 • Hipercapnia permisiva • Terapia de posicion prona intermitente
- 39. MODOS DE VENTILACION MECANICA • Ventilacion mecánica de circuito cerrado • Introduccion de sensores electrónicos complejos y análisis de datos • Tecnologia de circuito cerrado usado para titular oxigenación y facilitar discontinuación de ventilador o escalar terapia para facilitar ventilación minuto • Diseñados para monitorizar polsioximetria y ajustar FiO2 para mantener saturación en rango de 94 ± 2% • ASV (ventilación adaptativa de soporte) capaces de auto destete usando Ve objetivo basado en peso predicho y un porcentaje de vol minuto fijado Peter J. Papadakos, Marcin Karcz, Burkhard. Mechanical ventilation in trauma. Curr Op Anaesthesio 2010
- 40. J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supplement 4 2012
Notas del editor
- Debido a la evolucion de los sistemas medicos de emergencia mas pacientes con trauma de torax se presentan a la sala de emergencias o quirofano, en su mayoria jovenes o en edad productiva
- Contusion pulmonar con hemorragia intraalveolar afecta este sistema fibroso y causa rupture de la estructura e inflamacion pulmonar generalizada. La rupture de esta estructura origina atelectasias, que pueden no responder al reclutamiento y procedimientos de estabilizacion.
- SIRA temprano (<48 hrs de admisión) caracterizado por shock hemorrágico y fuga capilar SIRA tardio (>48 hrs admission) seguida de neumonia y falla organica multiple
- Tipos de respiración espontanea Tipo A. Respiracion espontanea en el nivel de CPAP inferior Plow Tipo B. Respiracion espontanea en el nivel de CPAP superor Phigh Tipo C. Respiracion semejante a PSV inicia cambio de Plow hasta Phigh, respiración espontanea resulta en tipo de PSV en el cual soporte corresponde a nivel superior de CPAP, en contraste con PSV convencional la presión de la via aérea se mantiene en Phigh aun cuando la inspiración haya finalizado Tipo D. Respiracion pasiva, no ocurre respiración espontanea aparato cambia entre niveles de presión programados sin ninguna intervención del paciente. Modo indistinguible de ventilación controlada por presión con PEEP
- En curva flujo volumen (A) (respiraciones espontaneas en Plow (B) Respiraciones espontanteas en Phigh (D) Transición de Plow a Phigh disparada por tiempo (E) Inspiración simultanea y mandatoria de Plow a Phigh Descontinuacion de APRV la técnica para reducir soporte es ajustar Phigh y Thigh. Phigh debe ser reducido 2 a 3 cmH20 a la vez y Thigh prolongado en 0.5 a 2.0 segundos. Tlow puede ser mantenido o reducido. Phigh debe encontrar a Plow, antes de cambiar a CPAP la phigh debe ser de 14 a 16 cm H20 aproimadamente o menos y Thigh de 12 a 15 segundos.
- Modo ventilatorio de rescate
- Principio de HFVO es alcanzar el transporte del gas a oscilaciones de volumen aproximados a el espacio muerto anatómico. Flujo quasi-sinusoidal oscilatorio es aplicado a via aérea para inducir una mezcla rápida de gases. Se puede observar como una dispositivo mezclador que rápidamente une alto oxigeno/bajo CO2 de la parte superior del tubo con gas en el alveolo. Este flujo parcial de gas humidificado lava CO2,. Presión media de vía aérea es regulada por ajustes del flujo parcial y la resistencia del extremo expiratorio. Curvas de HFVO
- Curva presión tiempo producida por HFVO es por oscilaciones que ocurren por encima y podebajo de la mPaw (30 cmH20). La amplitud (∆P) 70 cmH20 o 35 por arriba y debajo de la mPaw. Porcentaje de tiempo inspiratorio T1 y Porentaje de tiempo espiratorio T2. Sensormedics Model 3100B Display de Paw Indicador de movimiento de piston Display de amplitud Perilla de control de poder Control y display de flujo pacial Ajuste de mPaw Display y control de frecuencia Display y control de Ti% On/Off control de piston oscilador Alarmas e indicadores
- Obtiene mediante ventilación ciclada por presión Vt<6ml/kg, PEEP 5-17, FR para mantener normocapnia. Se evalua PaO2?D\FiO2 con FiO2 100%. Se modifica ventilador para obtener PEEP intrínseco mediante una ventilación invertida I:E 2:1 a alta frecuencia (80/min). Para reclutar alveolos no ventilados se usaron tres presiones de abetura. Una maniobra de reclutamiento insuficiente (RM1) incrementa brevemente PaO2/FiO2. Sin embargo la meta de tratamiento (PaO2/FiO2 >400) no es alcanzada indicando que se aplico muy poca presión inspiiratoria pico (PIP). Consecuentemente, se aplica una PIP 15 cm H20 mas altas que la previa, lo que lleva a recrutamiento exitoso. Como la oxigenación se mantiene estable, se realiza una prueba de reducción de presión de la via aérea hasta el recolapso alveolar que causa una disminución abrupta del PaO2/FiO2. Despues de incrementar el PEEP total mediante el incremento de PEEP externo (+2cmH2O), otra maniobra de recultamiento (RM3) con la presión de apertura exitosa previa, llevando de nuevo al recrutamiento exitoso y prevención de la subsecuente dereclutamiento. Al instante B (usualmente después de 24 hrs), la frecuencia respiratoria es disminuida a 20 por min. Consecuentemente, el PEEP total disminuye por medio de disminución del PEEP intrínseco.
- Permite monitorización de la actividad eléctrica del diafragma, inventado por Dr. Christer Sinderby and Jennifer Beck
- International trauma anesthesia and critical care society funded 1988 Varios estudios han demostrado que los pacientes toleran un pH mayor a 7.2 sin compromiso cardiovascular. En pacientes con un paO2/FiO2 marginal, se acepta un pCO2 mas alto, con el fin de mantener una MAP adecuada y limitar la presión pico/plateau