1. SESIÓN N°17 : TEC
ENF 120 FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA EN URGENCIAS Y
DESASTRES
Manuel González
AGOSTO, 2019
Escuela de Enfermería
Universidad Santo Tomás
Sede viña del mar
2. Factores de riesgo
•Edad > 65.
•Epilepsia.
•Taco.
•CX neuro.
•Oh y drogas.
•Paciente sin apoyo social.
4. Circulación sanguínea al cerebro
▪ El cerebro necesita circulación sanguínea constante
para proveerles oxígeno y glucosa a las neuronas.
▪ Si la tensión arterial del paciente disminuye, la
presión de la perfusión cerebral disminuirá.
• Esto hará que los vasos sanguíneos del cerebro se
dilaten.
• Por lo tanto, habrá más sangre en el espacio
reducido del interior del cráneo.
• La consecuencia es una mayor presión
intracraneal.
5. Presión de perfusión cerebral
Cortesía de la American College of
Surgeons.
Duramadre:
Periostio
Meninges
Aracnoides
Hoz del cerebro
(solo en la fisura
longitudinal)
Vaso sanguíneo
Piamadre
Cerebro:
Materia gris
Materia blanca
Cráneo
Espacio subdural
Espacio subaracnoideo
Seno sagital
superior
Cortesía de la American College of Surgeons.
7. Lesión cerebral primaria (1 de 3)
▪ Estas son las lesiones cerebrales
primarias:
• Conmoción.
• Contusión cerebral.
• Hemorragia intracraneal.
• Epidural.
• Subdural.
• Subaracnoidea.
• Intracerebral.
• Laceración cerebral.
• Daño axonal difuso. Cortesía de Peter T. Pons, MD,
FACEP.
8. Lesión cerebral primaria (2 de 3)
▪ Fractura craneal.
• Lesión en la duramadre.
• Indica una fuerza
significativa
• Señala lesiones en el
cerebro y la columna
• Aumenta la sospechas de
que existan hematomas
intracraneales.
Cortesía de Peter T. Pons, MD,
FACEP.
9. Lesión cerebral primaria (3 de 3)
▪ ¿Hay otras lesiones cerebrales que aún no hayamos analizado?
• Conmoción cerebral.
• Amnesia postraumática.
• Apnea por impacto en el cerebro con contusión en
el tronco encefálico.
10. ¿Cuáles son los manifestaciones de la
conmoción?
▪ Mirada ausente.
▪ Respuestas verbales y motoras retrasadas.
▪ Confusión e incapacidad de concentrarse.
▪ Desorientación.
▪ Habla ininteligible o incoherente.
▪ Falta de coordinación.
▪ Emociones inapropiadas según las circunstancias.
▪ Falta de memoria.
▪ Incapacidad de memorizar y recordar.
14. Hematoma intracerebral
▪ Los síntomas se relacionan, en primer lugar, con el
cerebro dañado y, en segundo lugar, con el
hematoma.
▪ Dolor de cabeza.
▪ Náuseas, vómitos.
▪ Pueden provocar un aumento de la ICP,
vasoespasmos y circulación cerebral deficiente.
17. TRIADA DE CUSHING
• Bradicardia.
• Hipertensión.
• Alteraciones en los patrones de ventilación (por
ejemplo, respiración de Cheyne-Stokes.
18. Manejo de las vías respiratorias en caso de
hernia cerebral (1 de 2)
▪ Se indica la hiperventilación en los siguientes casos:
• Pupilas asimétricas.
• Pupilas dilatadas y no reactivas.
• Postura extensora o ausencia de respuesta en el
examen de la capacidad motora.
• Deterioro neurológico.
• Descenso de dos o más puntos de la escala de
coma de Glasgow en un paciente con una
puntuación inicial <8.
19. Manejo de las vías respiratorias en caso de
hernia cerebral (2 de 2)
▪ Valor de hiperventilación leve.
• EtCO2 30-35 mm Hg.
▪ Frecuencia de ventilación:
• Adulto: 20 inhalaciones por minuto.
• Niño: 25 inhalaciones por minuto.
• Bebé menor de un año:
30 inhalaciones por minuto.
21. Cuidados de enfermería
•Mantener la PAM > 80 mmHg. Sat O2: > 95%.
•Mantener normoglicemia <180 / >80 mg/dL.
•Mantener en posición de 30°.
•Evaluar GSW seriado.
•Manejo de temperatura.
•Valoración mínima entre 2 – 4 hrs.
Notas para el instructor
Repase los conceptos clave con los alumnos.
Las colisiones por vehículo automotor son la causa de casi el 60 % de los TBI de todos los grupos etarios, en todo el mundo.
El mayor porcentaje de muertes relacionadas con TBI se produce en los Estados Unidos (32 %).
Es la causa más común de TBI en pacientes de entre 5 y 75 años.
Otras causas comunes:
Caídas (20-30 %)
Causa más común de TBI en la población mayor y en pacientes pediátricos de hasta 4 años.
Violencia (10 %)
Lesiones accidentales en el trabajo o relacionadas con deportes (10 %)
Notas para el instructor
Repase los conceptos clave con los alumnos.
Si la tensión arterial del paciente disminuye, la presión de la perfusión cerebral disminuirá.
Esto hará que los vasos sanguíneos del cerebro se dilaten.
Por lo tanto, habrá más sangre en el espacio reducido del interior del cráneo.
La consecuencia es una mayor presión intracraneal.
Notas para el instructor
Repase los conceptos clave con los alumnos.
La perfusión del cerebro depende de mantener una circulación sanguínea cerebral adecuada.
La presión de perfusión cerebral (CPP, por sus siglas en inglés) es la cantidad de presión necesaria para mantener la circulación sanguínea cerebral.
La autorregulación permite modificar la tensión arterial para mantener la CPP.
CPP = presión arterial media (PAM) - Presión intracraneal (ICP, por sus siglas en inglés).
La PAM normal va desde los 85 a los 95 mm Hg.
En adultos, la ICP, por lo general, está por debajo de los 15 mm Hg.
Por lo general oscila entre 3 y 7 en niños, y entre 1,5 y 6 mm Hg en bebés.
Un aumento o una reducción repentina de la presión arterial e ICP pueden afectar a la perfusión cerebral.
La perfusión del cerebro depende de mantener una circulación sanguínea cerebral adecuada.
Notas para el instructor
Repase los conceptos clave con los alumnos.
La lesión cerebral primaria se produce en el momento del traumatismo original y abarca toda lesión que se produce debido al traumatismo inicial.
Estas son las lesiones cerebrales primarias:
Conmoción
Contusión cerebral
Hemorragia intracraneal
Epidural
Subdural
Subaracnoidea
Intracerebral
Laceración cerebral
Daño axonal difuso
Mecanismo de cizallamiento con alteración de la materia gris y blanca del cerebro.
Notas para el instructor
Repase los conceptos clave con los alumnos.
Fractura craneal
El problema principal que presenta la fractura de cráneo no es el hecho de que el hueso esté roto, sino los daños que sufrieron las estructuras subyacentes.
El hecho de que el cráneo esté fracturado aumenta la posibilidad de que se haya producido una lesión cerebral grave o de que el cuello haya sufrido lesiones.
Aumenta la sospechas de que existan hematomas intracraneales y TBI
Notas para el instructor
Empiece a debatir con los alumnos.
Lleve a cabo un debate abierto con los alumnos sobre otras posibles lesiones cerebrales.
Hablen sobre la conmoción cerebral.
Explique qué es la amnesia postraumática.
Estado de confusión posterior a un traumatismo, en el que el paciente está desorientado y no recuerda qué sucedió antes (amnesia retrógrada) y después (amnesia anterógrada) de que se produjo la lesión.
Analicen la apnea por impacto en el cerebro con contusión en el tronco encefálico y el hecho de que es posible que el paciente pierda su impulso respiratorio inherente de forma transitoria.
Notas para el instructor
Empiece a debatir con los alumnos.
Hable con los alumnos sobre pacientes a los que atendieron que presentaban los signos y síntomas enumerados en la diapositiva y a continuación.
¿Trataron a estos pacientes por una conmoción?
¿Consideraron la presencia de una TBI en estos pacientes?
Síntomas de una conmoción
Mirada ausente
Respuestas verbales y motoras retrasadas
Confusión e incapacidad de concentrarse
Desorientación
Habla ininteligible o incoherente
Falta de coordinación
Emociones inapropiadas según las circunstancias
Falta de memoria
Incapacidad de memorizar y recordar
Los pacientes también pueden presentar los siguientes síntomas:
Dolores de cabeza intensos
Mareos
Náuseas
Vómitos
Alteración por no entender lo que está sucediendo o no poder recordar lo que sucedió
Una conmoción implica que el tejido cerebral está dañado y necesita tratamiento.
Notas para el instructor
Repase los conceptos clave con los alumnos.
Los tres tipos de hematomas intracraneales
Epidural
Subdural
Intracerebral
Notas para el instructor
Empiece a debatir con los participantes haciéndoles la siguiente pregunta.
¿Cuáles son los signos y síntomas de los hematomas epidurales?
Un hematoma epidural, con frecuencia, pero no siempre (y, de hecho, no habitualmente), está relacionado con una fractura en la región temporal del cráneo. La lesión afecta a la arteria meníngea media y no siempre se produce como consecuencia de una fractura.
La sangre se acumula en el espacio epidural ubicado entre el cráneo y la duramadre, lo cual produce el aumento de ICP.
Signos y síntomas
Pérdida del conocimiento
Seguida de la recuperación del conocimiento (intervalo de lucidez)
Seguida de la pérdida del conocimiento
El intervalo de lucidez no es frecuente
Deterioro del conocimiento
Dolor de cabeza
Pupila dilatada del lado de la lesión
Debilidad, parálisis del lado del cuerpo opuesto a la lesión
Convulsiones
Notas para el instructor
Empiece a debatir con los participantes haciéndoles la siguiente pregunta.
¿En qué se diferencia un hematoma subdural?
Por lo general, se produce por el desgaste de las venas que están entre la duramadre y las aracnoides.
La sangre se acumula con más lentitud que en el caso de los hematomas epidurales.
Con frecuencia está asociado con un traumatismo cerebral directo.
Es posible que no se presenten signos ni síntomas durante varias horas, días o semanas posteriores a la lesión.
Signos y síntomas
Deterioro del conocimiento
Pupila dilatada del lado de la lesión
Debilidad o parálisis del lado del cuerpo opuesto a la lesión
Convulsiones
Notas para el instructor
Empiece a debatir con los participantes haciéndoles la siguiente pregunta.
¿Cuáles son los signos y síntomas más frecuentes de los hematomas intracerebrales?
Se trata del sangrado intracraneal postraumático más frecuente.
Signos y síntomas
Los síntomas se relacionan, en primer lugar, con el cerebro dañado y, en segundo lugar, con el hematoma.
Dolor de cabeza.
Náuseas, vómitos.
Pueden provocar un aumento de la ICP, vasoespasmos y circulación cerebral deficiente.
Notas para el instructor
Empiece a debatir con los participantes haciéndoles la siguiente pregunta.
¿Qué indican las pupilas asimétricas en este paciente?
Aumento de la presión intracraneal
Cuando la ICP aumenta, puede comprimir el nervio craneal III, que atraviesa la superficie de la tienda del cerebelo.
Esto hará que la función nerviosa se deteriore y cause dilatación.
Notas para el instructor
Repase los conceptos clave con los alumnos.
Signos clínicos
Triada de Cushing
Bradicardia
Hipertensión
Alteraciones en los patrones de ventilación (por ejemplo, respiración de Cheyne-Stokes)
Postura anómala
Postura de decorticación
Postura de descerebración
Analice con los alumnos si el paciente del estudio de caso podría sufrir una hernia en cualquier momento durante el progreso de su lesión.
Notas para el instructor
Repase los conceptos clave con los alumnos.
Analice cuándo usaría la hiperventilación para el paciente con lesión cerebral.
Nota: Si el paciente presenta signos y síntomas de hernias, afloje el collar cervical y levante el torso del paciente elevando la camilla (sin flexionar la cintura) para que el paciente se pueda transportar en un ángulo de 30°.
Se indica la hiperventilación en los siguientes casos:
Pupilas asimétricas
Pupilas dilatadas y no reactivas
Postura extensora o ausencia de respuesta en el examen de la capacidad motora
Deterioro neurológico
Descenso de dos o más puntos de la escala de coma de Glasgow en un paciente con una puntuación inicial <8
Notas para el instructor
Analice cuándo usaría la hiperventilación para el paciente con lesión cerebral.
Tenga en cuenta que la ETCO2 de un paciente con lesión cerebral que manifiesta signos y síntomas de hernias se debe mantener entre los 30 y 35 mm Hg, a través de la hiperventilación leve.
Tenga en cuenta las frecuencias de ventilación recomendadas para los diferentes grupos etarios.
Adulto: 20 inhalaciones por minuto
Niño: 25 inhalaciones por minuto
Bebé menor de un año: 30 inhalaciones por minuto
Notas para el instructor
Empiece a debatir con los participantes haciéndoles las siguientes preguntas.
¿Cuáles son las preocupaciones más grandes a raíz de una lesión cerebral secundaria?
¿Cuán probable es que nosotros, los profesionales de EMS, identifiquemos lesiones cerebrales secundarias durante el traslado del paciente con una lesión cerebral?
¿Cómo tratará la lesión cerebral secundaria durante el traslado?
Nota: Desarrolle un debate abierto al respecto con los alumnos. Permita que analicen lo que se les enseñó y lo que hicieron en la práctica.
Una lesión cerebral secundaria consiste en la expansión de la lesión hacia estructuras que originalmente no fueron dañadas por la lesión primaria.
Lesiones cerebrales secundarias
Hipotensión
Hipoxia
Edema cerebral
Mayor ICP
Infección intracraneal
Convulsiones
Pueden continuar exacerbando la lesión cerebral primaria
Medicamentos
Anticoagulantes
Antiagregantes plaquetarios
