Rendezvous laparoscópico

1. Unidad de Digestivo Dr. Francisco J. Gallego Rojo
Área Integrada de Cirugía HOSPITAL DE PONIENTE 2008
MANEJO MULTIDISCIPLINAR (QUIRÚRGICO-ENDOSCÓPICO) DE LA COLELITIASIS CON
COLEDOCOLITIASIS
(UTILIDAD DEL RENDEZVOUS LAPAROSCÓPICO)
1. Consideraciones:
• La coledocolitiasis (CD) está asociada a la colelitiasis en el 8-18 % de los casos.
• Existen diferentes estrategias de manejo de esta situación:
o ERCP/EST (esfinterotomía endoscópica) + posterior CL (colecistectomía
laparoscópica).
 Método usado en muchos hospitales, sobre todo con experiencia suficiente en ERCP
(volumen anual > 150-200 procedimientos).
 Mayor disponibilidad logística/organizativa.
 Candidato ideal: Paciente > 65 años con clara indicación de CPRE (sintomático,
alteración BQ (bioquímica) hepática con GPT >3-4 veces VN (valor normal),
colestasis completa y dilatación de la vía biliar extrahepática > 10 mm en ecografía.
Es aconsejable en algunos casos realizar CPRM).
o Colecistectomía laparoscópica (CL) + posterior ERCP/EST.
 Método usado generalmente cuando se descubre una CD tras CL por colelitiasis no
conocida previamente.
 Generalmente se dispone de CPRM (probablemente sea imprescindible disponer de
ella).
o CL + LBTD (colangiografía y extracción de CD por vía laparoscópica) en un mismo
tiempo.
 Método usado en muy pocos hospitales debido a su difícil aprendizaje (se requiere
gran volumen) y prolonga mucho el tiempo quirúrgico.
o ERCP/EST aislada.
 Método usado en pacientes > 80 años +/- importante comorbilidad asociada (gran
riesgo quirúrgico ASA-III/IV).
 Riesgo de complicaciones derivadas de colelitiasis (cólicos biliares de repetición,
colecistitis aguda) del 10 % en el primer año, pudiendo llegar > 25 % a los 4-5 años.
o CL + ERCP/EST en el mismo tiempo quirúrgico.
 Puede utilizarse mediante ERCP estándar tras la CL o idealmente con técnica de
rendezvous transcística (RTC).
 Realizada con RTC parece disminuir drásticamente la aparición de complicaciones
derivadas de la ERCP (sobre todo pancreatitis aguda –PA-) en casos seleccionados.
 Candidato ideal: Paciente < 60 años con clara indicación de CPRE (sintomático,
alteración BQ hepática con GPT >3-4 veces VN, colestasis completa y dilatación de
la vía biliar extrahepática < 10 mm en ecografía. Es necesario disponer CPRM que
corrobore la CD y ésta sea < 10 mm).
• La pancreatitis aguda (PA) post-ERCP es una complicación que ocurre entre un 3-11 % de los
casos con potencial morbilidad y mortalidad (0.3-1%) cuando son graves. Ciertos grupos de pacientes
tienen mayor susceptibilidad en su aparición tal y como se describe a continuación.
2. Factores de riesgo de PA en pacientes con CD:
• Edad < 60 años.
• Sexo femenino.
• Colédoco > 8-10 mm.
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• Antecedentes de PA recurrente o no (sobre todo si ha sido post-ERCP).
3. Criterios de selección para indicación de CL + ERCP/EST con RTC:
4. Material necesario (pref. endoscópico) para su realización:
• Carro con material estándar de ERCP que debe incluir necesariamente:
o Catéteres de canulación y papilotomos ERCP (hilo de corte de 2 ó 3 cm) (RX-Rapid
Exchange).
o Guía larga tipo “jagwire” (más rígidas que hydra) de 450 cm y cortas (RX).
o Fogarty y dormias de diversos tamaños.
o Prótesis plásticas (ref. 7/10 cm con 8.5/10 Fr).
o Balones de dilatación de gran tamaño (CRE 10-18 mm) +/- litotriptor mecánico.
• Catéter urológico de 5 Fr para el abordaje transcístico del colédoco en la laparoscopia.
• Arco en “C” fluoroscópico (preferentemente Philips Libra ó Pulsera).
5. Posición de los diferentes operadores e instrumental en el quirófano:
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6. FASES DEL PROCEDIMIENTO:
EL OBJETIVO ES PROLONGAR LO MENOS POSIBLE LA “ERCP”,
INSUFLANDO LA MENOR CANTIDAD DE AIRE QUE SE PUEDA EN EL
INTESTINO DELGADO, PARA QUE NO SE DIFICULTE POSTERIORMENTE O
INCLUSO IMPIDA REALIZAR LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
• Previsión de la dificultad de la ERCP:
PREV. FÁCIL PREV. DIFÍCIL
Colédoco < 8-10 mm + +/-
Coledocolitiasis < 10 mm + -
Papila fácil:
• Buen posicionamiento + -
• Margen amplio papilotomía +/- +/-
• No complicaciones (pref. Hemorragia) + -
Fácil extracción CD + -
ERCP CL CL ERCP
• FASES DEL PROCEDIMIENTO: (*)
(*) Según la dificultad previsible de la ERCP se realizará primero ésta vs la CL (ver algoritmo de
decisión al final del documento).
o FASE I (“Realización del rendezvous laparoscópico”):
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 Colocar SNG de fino calibre que garantice la aspiración de aire gástrico introducido
con el duodenoscopio (para evitar afectación del campo quirúrgico Laparoscópico).
 Realización de neumoperitoneo “discreto”.
 Disección del cístico.
 Pequeña incisión con inserción lo mas profunda posible de catéter urológico 5Fr.
 Valorar la realización de colangiografía transcística.
 Introducción de guía jagwire 0.035” a través del catéter y comprobar el paso a
duodeno por fluoroscopia.
o FASE II (“Lazar la guía por endoscopia y realizar papilotomía”):
 Lazar la guía en duodeno sobre la parte metálica (identificada con rayas blancas
sobre fondo amarillo) con asa de polipectomía y extraerla por el canal del endoscopio
con la “menor insuflación posible”.
 Montar el papilotomo sobre la guía.
 Realizar papilotomía 50 % (asegura acceso biliar ante cualquier eventualidad y el
riesgo de complicaciones –hemorragia sobre todo- es mínimo).
 Cambiar guía de 450 cm (250 cm) traccionando desde el endoscopio por guía corta
jagwire (250 cm RX) y colocarla lo mas profunda posible en la vía biliar.
 Dejar el endoscopio y la guía en 2ª porción duodenal.
 USAR LA MENOR INSUFLACIÓN POSIBLE:
• Para no dificultar la CL por la distensión de asas.
• Es crucial una buena relajación duodenal (buscapina o glucagón iv).
o FASE III (“Realizar la colecistectomía laparoscópica”):
 Completar la CL.
o FASE IV (“Extracción de la coledocolitiasis. Completar la ERCP”):
 Completar la ERCP con las técnicas habituales:
• Ampliar papilotomía.
• Extracción con Fogarty/dormia.
• Valorar colocación de endoprótesis plástica.
ALGORITMO DE DECISIÓN EN LOS TIEMPOS DE LA INTERVENCIÓN
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Colédoco > 10 mm
Valoración previa de la dificultad Coleodocolitiasis > 10 mm
de la ERCP Complicaciones (HD)
Papilotomía y/o extracción CD difíciles
Previsión fácil Previsión difícil
Completar ERCP Realizar papilotomía 50 %
Garantizar acceso biliar (guía
corta en hepático)
Interrumpir ERCP
Finalizar con CL
Realizar
CL
Completar
ERCP
Valorar:
* Litotricia mecánica
* Dilatación papila
* Stent plástico
7. Eventualidades técnicas:
• Fracaso del rendezvous:
o Intentar el paso del catéter urológico (mas rígido) con idea de que:
 Pase a duodeno y realizar EST-NK por encima.
o Intentar ETS-NK sobre la impronta de la guía o catéter.
o Intentar ERCP estándar.
o Suspender la técnica y reconvertirla a cirugía abierta.
• Imposibilidad de extracción de la CD:
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o Individualizar cada caso aunque lo más práctico es colocar un stent plástico transitorio.
8. ALGORITMOS DE DECISIÓN:
SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTE CON COLELITIASIS
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Sospecha de CD en paciente Clinica compatible
con colelitiasis Colestasis
Dilatación VB extrahepática en ECO
Paciente menor o Paciente mayor de
igual a 60 años 60 años
Confirmar CD con
Triada:
CPRM Clínica compatible
Colestasis
Dilatación VB extrahepática en ECO
Sexo femenino
Presencia de 2 o Menor 50 años
mas factores de Ant de PA
riesgo de PA CB menor 8 mm
No Sí
CPRM
Sí No
Confirmación
CD
CL + CPRE
CPRE + CL
(rendezvous)
CPRE + CL
Fracaso
CPRE
Fracaso
CPRE
Cirugía abierta
Valorar intento CL +
(Colecistectomía +
CPRE (rendezvous)
coledocoduodenostomía)
• BIBLIOGRAFÍA:
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1. Lella F, Bagnolo F et al. Use of the laparoscopic-endoscopic approach, the so-called
“rendezvous” technique, in cholecystocholecocholithiasis. Surg Endosc 2006; 20: 419-423.
2. Huntington TR, Bohlman TW. Laparoscopic biliary guide wire: a simplified approach to
choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 1997 Mar; 45(3):295-7.
3. Hong DF, Xin Y, Chen DW. Comparison of laparoscopic cholecystectomy combined with
intraoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct for
cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc 2006; 20: 424-427.
4. Rábago LR et al. Two-stage treatment with preoperative endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) compared with single-stage treatment with intraoperative ERCP
for patients with symptomatic cholelithiasis with possible choledocholithiasis. Endoscopy 2006; 38:
779-786.
5. Iodice G et al. Single-step treatment of gallbladder and bile duct stones: a combined endoscopic-
laparoscopic technique. Gastrointest Endosc 2001; 53 (3): 336-338.
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