2. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Es el motivo más frecuente de consulta
en Atención Primaria
La mayoría son autolimitadas y benignas
El agente causal más frecuente son los
virus
El tratamiento antibiótico es ineficaz en
un elevado número de infecciones
respiratorias dado su origen viral
3. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
El incumplimiento terapeútico es
elevado en estas patologías:
En niños es del 44%
En adultos entre el 40-60%
Se relaciona con pautas largas y con
mayor número de dosis diarias
7. CATARRO COMÚN
30% total de infecciones respiratorias
Atención Primaria
25-30% causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos: 2-4 episodios persona/año
Niños: 6-8 episodios persona/año
Más frecuente en los meses fríos
Principal reservorio son los niños de corta
edad
8. CATARRO COMÚN
Transmisión por contacto directo (manos y
objetos) y partículas de secreciones (aire)
Incubación 2-3 días,contagio horas antes
hasta 1-2 días después, duración 5-7 d.En
fumadores hasta dos semanas
Síntomas: Secreción nasal, obstrucción,
estornudos, tos , odinofagia, febrícula
10. CATARRO COMÚN : ETIOLOGIA
Las rinitis agudas primitivas bacterianas son raras
VIRICA
Rhinovirus 30-35 % (primavera y
otoño)
Coronavirus 10% (fin otoño e
invierno)
VRS 10-15%
Parainfluenzae
Influenzae, Adenovirus 10%
Otros 35%
11. CATARRO COMÚN: COMPLICACIONES
OTITIS (2%)
SINUSITIS (0,5%)
MASTOIDITIS
Los gérmenes mas frecuentes son:
S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae,
S. aureus
NEUMONÍA
12. TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Más eficaces que placebo
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestión nasal tras dosis única , no
evidencia efecto a largo plazo en alivio de los síntomas.
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS/
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína
y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos
primeros días, pero el efecto es muy pequeño
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la
curación ni mejoría de las personas con resfriado
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C Estudios no concluyentes para episodio agudo, podrían
ser útil como preventivo
ZINC No evidencia, % efectos secundarios importante
MUCOLITICOS No evidencia
(Cochrane 2004/Am Fam Phy 2007)
14. FARINGITIS
Es la infección respiratoria alta más frecuente
atendida en consultas de Atención Primaria
(34%)
En España se producen 16 millones de
casos anuales
Es causa del 36% de las prescripciones
de antibióticos
16. Invierno-primavera
Variable
ESTACIONAL
Brusco
Gradual
INICIO
Fiebre elevada
Odinofagia importante
Fiebre leve
Odinofagia leve
SÍNTOMAS
DURACIÓN: Curso breve entre 3-5 días. Amígdalas y ganglios
linfáticos pueden tardar semanas en recuperarse.
Dolorosas.
Aumento de tamaño
Múltiples y pequeñas
o ausentes
ADENOPATÍAS
Inflamación importante
Exudado (70%)
Eritematosa
Exudado (65%)
FARINGE
Cefalea, dolor abdominal,
naúseas, vómitos, exantema
Conjuntivitis, rinitis,
tos, mialgias, diarrea
OTROS
SÍNTOMAS
5-15 años
< 2 años
EDAD
BACTERIANA
VÍRICA
FARINGITIS: CLÍNICA
17. FARINGITIS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Gérmenes con clínica más selectiva
1. Angina de Vincent o fusoespirilar Infección mixta por anaerobios y espiroquetas. Cursa con
exudado purulento unilateral
2. Difteria (corynebacterium diphteriae) Infrecuente. Faringitis membranosa. Precisa tratamiento
precoz.
3. Chlamydia y Mycoplasma: Cursa con faringitis y/o infección de vías respiratorias bajas.
4. Herpangina ( virus coxsackie A) Aparecen vesículas y aftas en cavidad oral, más incidencia
en meses de verano.
5. Mononucleosis infecciosa Cursa con faringitis, adenopatías generalizadas y
hepatoesplenomegalia. Exantema característico con la toma
de penicilina.
6. Neisseria gonorrhoeae Faringitis en personas de riesgo
7. Candidiasis Exudados blanquecinos en faringe y lengua , más frecuente
en enfermos con prótesis,inmunodeprimidos ,en tratamiento
con corticoides o antibióticos.
7. Causas no infecciosas Agranulocitosis, cáncer amigdalino
19. FARINGITIS: CRITERIOS CLÍNICOS
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 º
Exudado faríngeo
Adenopatías cervicales
Ausencia de tos
CRITERIOS DE MCISAAC
Validado para niños y adultos
Incluye edad como otro
criterio
3 - 14 a 1 punto
15 - 44 a 0 puntos
>45 a -1 punto
0 1 2 3 4
CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61%
MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%
20. FARINGITIS
Cada síntoma o signo es un punto, se valorar la
probabilidad de infección estreptocócica en
función de los puntos obtenidos, tiene relación
también con la prevalencia de la enfermedad.
CRITERIOS de Centor
La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del
80%, con lo que la probabilidad de infección
estreptocócica es baja .
21. FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
P.de diagnóstico rápido. S 60-85 % E 90%.Pueden
ser útiles en práctica clínica ( AII)
Cultivo: para estreptococo S y E > 90%.
Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el
diagnóstico etiológico ( AII)
ASLO: Se positiviza a las 2-3 semanas de la
infección. Diagnóstico retrospectivo
Hemograma. Paul bunnell. Serologías
PCR capilar baja sensibilidad
23. Impacto de estrategias en faringitis en adultos
Se proponen reglas tipo Centor para decidir tratar
o hacer otras pruebas diagnósticas.
Un adulto con 1 o menos criterios tiene menos de
un 10% de probabilidad de cultivo positivo y del
14-56% si tiene entre 2-4 criterios
Cuando no se realiza ninguna prueba diagnóstica
sólo los criterios clínicos, se asocia a prescripción
inadecuada de antibióticos elevada ( mayor del
40%) y si utilizamos criterios clínicos y test
rápido la prescripción inadecuada baja
McIsaac WJ,Kellner J,Aufricht P,Vanjaka A,Low D.. JAMA 2004 ; 291 :1587-1595
24. FARINGITIS: CASOS CLÍNICOS
CASO 2: ESTREPTOCOCO
CASO 3: HERPANGINA
CASO 4: ABCESO PERIAMIGDALINO
CASO 5 : MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
CASO 6 : CANDIDIASIS ORAL
25. FARINGITIS: TRATAMIENTO
Antibióticos en
faringitis
EVIDENCIA
Evitan la propagación de
la enfermedad.
En el 97% a las 24 horas
Alivio sintomático Se reducen los síntomas de la faringitis ( OR 0,68) y fiebre (OR
0,71) al tercer día. En los grupos placebo los síntomas de faringitis
y fiebre habían desaparecido en el 40% y 85% respectivamente al
tercer día y el 82% de los pacientes estuvieron libres de síntomas
a la semana, evolución similar a los tratados
Reducción
complicaciones
supurativas
Se reduce la Incidencia de otitis media (OR=0,30). En 1975 la tasa
de complicación para otitis era un 3% ahora es de un 0,7% por lo
que el NNT (número necesario a tratar) ha pasado de 50 a 200.
Reduce la Incidencia de sinusitis (OR=0,48)
Reduce la Incidencia de abceso periamigdalino (OR=0,15)
Reducción
complicaciones
no supurativas
Reducen la incidencia de fiebre reumática (OR= 0,27). El riesgo de
enfermedad en condiciones no epidémicas es de menos de 3-
4/1000 en países desarrollados por lo que el efecto del antibiótico
es menor , en los países en desarrollo el NNT a tratar será mas
bajo con lo que el tratamiento con antibiótico se justifica
Glomerulonefritis: no se ha demostrado clara protección.
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibióticos para la faringitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
26. SENSIBILIDAD de estreptococo B hemolítico grupo A
Antibiótico %S
Penicilina G 100
Eritromicina 76,5 ( 80,6)
Azitromicina 76,5 ( 81,1)
Midecamicina 99,0
Clindamicina 99,2
Alós et al. JAC 2000; 45: 605-9; Pérez Trallero et al Antimicrob.Agents Chemother, 2010
27. RESISTENCIAS de estreptococo B hemolítico grupo A
MACRÓLIDOS
SUIZA
NORUEGA
SUECIA
ITALIA
ESPAÑA
AZ
I/r
0/0
0/2
0/1
0/25
0/23
CLAR
I/r
0/0
1/1
0/1
0/25
1/22
E
I/r
0/0
0/2
0/1
0/25
0/23
Beekmann et al. IntJ.of Antim.Agents. 25 (2005)
28. FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y DOSIS
REDUCCION DE DOSIS DIARIA
Penicilina oral
4 tomas = 2 tomas 10d
(Lan et al Pediatrics 2000)
Amoxicilina 750/d 10 d.
Tasas de erradicación = Peni V 10 días
(Feer et al Pediatrics 1999)
PAUTAS CORTAS
Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5
d
Cefuroxima 5 d
Claritromicina 5d
Eritromicina 5d
Tasa de erradicación faríngea igual, no
datos sobre prevención de fiebre reumática
(Pallarés et al FMC 2004)
29. FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
DE
ELECCIÓN
Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d
Penicilina Benzatina Im 1.200.000 U
Amoxicilina 500/8h 10d
ALERGIA A
PENICILINA
Eritromicina 500/6-8 h 10d
Claritromicina 250/12 h 10d
Azitromicina 500 /d 3d
ALTERNATIVAS Cefuroxima 250/12 h 10d
Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d
Josamicina 500-1 g /12 h 10d
OTRAS Clindamicina 150-300/ 8 h 10d
Amoxicilina-clavulánico 500/125 /8h 10d
Telitromicina 800 /d 5d
30. FARINGITIS: TRATAMIENTO
INFECCIONES RECURRENTES
1. Penicilina V o amoxicilina 10 d +rifampicina 4 d
2. Penicilina Benzatina Im +rifampicina 4 d
3. Amoxicilina-ac. Clavulánico 500/8h 10d
4. Clindamicina 600 mg/d (2-4 dosis) 10d
31. FARINGITIS: TRATAMIENTO
CAUSAS DE FRACASOS TERAPEÚTICOS
Mal cumplimiento del tratamiento
Supresión de la inmunidad por tratamiento
precoz
Tolerancia del estreptococo pyogenes
Bacterias productoras de betalactamasas
Resistencia de estreptococo pyogenes
(macrólidos)
Mal cumplimiento del tratamiento
Bacterias productoras de betalactamasas
Resistencia de estreptococo pyogenes
(macrólidos)
32. Faringitis aguda
Conceptos clave
1. La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica
2. El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo
pyogenes
3. Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden
ayudar para la orientación de las faringitis
4. El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas
sigue siendo las penicilinas
5. Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos
es mayor del 25%
6. Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el
incumplimiento terapeútico
34. OTITIS EXTERNA: FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificación del ph (ph alcalino por jabones,
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresión (otomicosis)
Prótesis auditiva
35. OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA
Etiología S. Aureus P.Aeruginosa
S. Aureus
E.coli,Enterobac
Aspergillus
Cándida
Polimicrobianas
Pseudomona
Aeruginosa
Factores
predisponentes
DB Inmunodep. Humedad
Traumatismos
Inmunodep. DB Inmunodep. DB
Otalgia Importante Importante
PRURITO
PRURITO Muy intensa
Otorrea Si drenaje Acuosa o
levemente
purulenta
Blanquecina o
serosanguin
Verdosa y fétida
Signo trago + + +/- +
CAE Estrechamiento
(forúnculo)
Hiperémico Hiperémico
Micelios
Tej granuloso
Hipoacusia Por estenosis
conducto
Por estenosis
conducto
= =
Estado general Bueno Bueno Bueno Malo
OTITIS EXTERNA: ETIOLOGIA Y CLÍNICA
36. OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA
Antisépticos
(C)
Si cuadro leve
y
Como prevención
Aspiración y
limpieza
Acidificación
Antibióticos
tópicos +
corticoides
Aminogluc+polimixina B
Ciprofloxacino
7-10g/8h 7-10d
Clotrimazol 1%
Nistatina
Ciclopirox
Antibióticos
orales
Cloxacilina
500/8h
7-10d
Amoxicilina clavulánico
500-875/8h 10d
Ciprofloxacino
500-750/12h 10d
Itraconazol
(100-200 mg/d)
(casos
refractarios)
Antibióticos via
IV.
HOSPITAL
OTITIS EXTERNA: TRATAMIENTO
Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona)
Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona)
¿EXUDADO ÓTICO?
37. OTITIS EXTERNA: MEDIDAS PREVENTIVAS
No agua en CAE
No tapones (clima húmedo en oído)
Tratar dermatitis del CAE
No traumatismos
Antisépticos locales : ácido acético
38. El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir
dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infección micótica , se
puede tomar muestra para confirmación
Es importante saber como se administran las gotas
para que el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si
complicaciones o gravedad de los síntomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
39. OTITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Otoscopia neumática: ver movilidad de la membrana
Timpanometría: confirma líquido en OM
Timpanocentesis y cultivo:
Si perforación la supuración en CAE es fiable en las
primeras 24 h.
Justificado si alto riesgo de complicación o resistencia
a antibióticos o inmunodepresión
No válido el cultivo del exudado nasofaríngeo
Pruebas de imagen: TAC (hueso temporal) y
RMN (lesiones intracraneales)
40. OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ?
La historia natural de
la infección es a la
resolución (70-80 %)
en 7-14 días
El tratamiento reduce el
dolor entre el 2º y 7º día
(NNT 17), y reduce la OM
contralateral sin diferencias
en recaídas o
timpanometría al mes
El tratamiento de forma
rutinaria no ha
demostrado prevenir
complicaciones
supurativas tardías o
recidivas ( Van Buchen et
al. 4860 p. 2 mastoiditis)
Con placebo el 60% de
los niños están libres de
dolor a las 24 h
Clinical Evidence 2001 /Cochrane 2002
41. OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ?
Spectracef 200/12 h 7 d
Synalotic 3g/12 h 7 días
Enantyum 25 /8h si dolor
No mojar los oídos
42. OTITIS MEDIA: ETIOLOGIA
Moraxella catarralis (3º en p. Anglosajones) 0,7%
Virus 3%
Gram - y Anaerobios Baja
Streptococcus pneumoniae 34%
H. Influenzae 27%
S. Pyogenes 3-8%
S. Aureus 1-3%
43. OTITIS: TRATAMIENTO
OTITIS MEDIA AGUDA
Sospecha de neumococo resistente
AMOXICILINA 1G/8H
Sin factores de riesgo
Tº sintomático
Si mala evolución a las 48-72 h
AM+ AC.CLAVULANICO,
CEFALOSPORINAS
CEFTRIAXONA Im en niños
Si mala evolución a las 48-72 h
Amoxicilina 500mg/8h (AI)
Si mala evolución a las 48-72 h
CAMBIAR Tº:
AM+ AC.CLAVULANICO, CEFALOSPORINAS
Si alérgicos: macrólidos
44. Edad > 65 años
Alcoholismo
Tratamiento reciente con betalactámicos (3
meses)
Inmunodeprimidos
Presencia de patologías asociadas (EPOC, ICC)
Tratamiento esteroideo 3 meses antes
Exposición a niños < 5a procedentes de
guarderías
Institucionalizado / asistencia a centro de día
Hospitalización reciente
OTITIS: TRATAMIENTO
Factores de riesgo para neumococo
45. OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciará tratamiento
sintomático y se valorará a las 48-72h
El antibiótico de elección para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
46. OTITIS: FRACASO DEL TRATAMIENTO
Etiología vírica o coinfección virus y bacterias (30-60%)
Fallo elección antibiótico o presencia de bacterias
resistentes (19%)
Bacteria sensible a antibiótico pero no alcanza acción
bactericida en oído
Inflamación persistente en OM con erradicación
bacteriana
Disminución de las defensas del huesped
Incumplimiento terapeútico
47. OTITIS MEDIA SEROSA
En adultos descartar neoformación
de cavum
El 80% se resuelven espontáneamente
Si no mejora plantear tratamiento a
las 8-12 semanas (antibiótico,
esteroides, cirugía)
53. SINUSITIS
CRITERIOS MAYORES
Dolor facial
Congestión facial
Obstrucción nasal
Secreción nasal
purulenta
Hiposmia. Anosmia
Fiebre (solo en agudas)
CRITERIOS MENORES
Cefalea
Halitosis
Dolor dental
Tos
Cansancio
Otalgia
Fiebre (no en aguda)
Diagnóstico de sinusitis más probable si hay
2 criterios mayores o 1 mayor y dos menores
Task Force on Rhinosinusitis American Rhinologic Society ( Otolaryngol Head Neck
Surg 1997 Sep 117: S1-7)
54. SINUSITIS: SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS
Secreción
purulenta
nasal
Dolor
dental
maxilar
IRA Obstrucción
nasal
S 35 75 89 60
E 78 77 79 22
VPP 62 78 83 53
VPN 78 73 87 15
S 61 18 70 -
E 71 93 53 -
VPP 66 63 58 -
VPN 66 64 54 -
Cultivo Rx Modificado de Am Fam Phisician 2004; 70:1688
55. SINUSITIS: SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS
Síntomas de más
de 7 días
Empeoramiento de los
síntomas tras mejoría
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacteriana
Grado de evidencia B
Dolor o hipersensibilidad
maxilar facial o dentario
unilateral
www.fisterra.es
56. SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
RADIOGRAFÍA. Buscar 3 signos:
Opacidad sinusal
Nivel hidroaéreo
Engrosamiento de la mucosa
Se diagnostican el 20-54% de las sinusitis
S 69-82% E 64-77% (grado de recomendación CIII)
TAC: (73-97% sinusitis) y RMN. Técnicas más
sensibles, costosas, sólo en complicaciones y/o extensión
de la infección
Las técnicas diagnósticas por imagen no distinguen entre
infección sinusal viral y bacteriana
57. SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción
y aspiración del seno)
Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico).
Estudios inmunológicos (s. Crónica)
PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%
59. SINUSITIS: TRATAMIENTO
o Hay que tratar 15 pacientes para conseguir una
curación
o Si presentan descarga purulenta en faringe, son
mayores, los síntomas son más severos o la duración
era mayor tardan más en curar independientemente del
tratamiento ( antibiótico o placebo)
o No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas
duran menos de 7-10 días (AI)
o No hay ningún síntoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute
rhinosinusitis. A meta-analysis. Jim Young,An de Sutter
et al.Lancet 2008; 371:908-14
60. SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Lavados nasales con suero fisiológico
Antihistamínicos : No eficaces en aguda
Analgésicos (D)
Vapores (D)
Descongestivos nasales (D)
61. SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides: Efecto moderado en la resolución o
mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan más ensayos controlados
Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis
aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2
Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis
crónica
63. SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es más
probable si clínica de una semana de
evolución y empeoramiento de los síntomas
La radiografía de entrada no es útil en el
diagnóstico de sinusitis
64. Muy poco frecuentes
- Trombosis venosa
- Osteomielitis
- Meningitis
- Abcesos
- Celulitis orbitaria
SINUSITIS: COMPLICACIONES