SGG2021: Directrices internacionales actualizadas para el manejo de la sepsis y el shock séptico

ARTÍCULO ESPECIAL EN LÍNEA
Campaña Sobrevivir a la sepsis: Directrices
internacionales para el manejo de la sepsis y el
shock séptico 2021
laura evans1
Andrés Rodas2
Waleed Alhazzani3
Massimo Antonelli4
craig m coopersmith5
craig francés6
Flavia R. Machado7
lauralyn mcintyre8
Marlies Ostermann9
Hallie C Prescott10
christa schorr11
steven simpson12
W. Joost Wiersinga13
Fayez Alshamsi14
Derek C. Angus15
Yaseen Arabedieciséis
Luciano Azevedo17
ricardo beale18
Gregorio Beilman19
Emilie Belley-Cote20
Lisa Burry21
Mauricio Cecconi22
Juan Centofanti23
Angel Coz Yataco24
Jan De Waele25
R. Felipe Dellinger26
PALABRAS CLAVE:adultos; evidencia basada en medicina; pautas; septicemia; shock
séptico
INTRODUCCIÓN
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infección (1). La sepsis y el shock séptico son problemas
importantes de atención médica que afectan a millones de personas en todo el mundo cada
año y matan entre uno de cada tres y uno de cada seis de los afectados (2–4). La identificación
temprana y el manejo adecuado en las horas iniciales posteriores al desarrollo de la sepsis
mejoran los resultados.
Las recomendaciones de este documento están destinadas a proporcionar una
guía para el médico que atiende a pacientes adultos con sepsis o shock séptico en el
ámbito hospitalario. Las recomendaciones de estas guías no pueden reemplazar la
capacidad de toma de decisiones del médico cuando se le presentan las variables
clínicas de un paciente único. Estas directrices pretenden reflejar las mejores
prácticas (tabla 1).
(Las referencias 5 a 24 se mencionan en la sección Metodología a la que se puede
acceder en Contenido digital complementario: Metodología).
TAMIZAJE Y TRATAMIENTO TEMPRANO
Recomendación
1. Para hospitales y sistemas de salud,recomendarutilizando un programa de mejora del desempeño para la
sepsis, incluida la detección de sepsis para pacientes con enfermedades agudas y de alto riesgo y
procedimientos operativos estándar para el tratamiento.
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada para la detección.
Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad para los procedimientos operativos estándar.
Este artículo se publica
simultáneamente enMedicina de
Terapia Intensiva (DOI: https://doi.org/
10.1097/ CCM.0000000000005337)
yMedicina de Cuidados Intensivos
(DOI: https://doi.org/10.1007/
s00134-021-06506-y).
Detección de pacientes con sepsis y shock séptico
Razón fundamental
Los programas de mejora del desempeño de sepsis generalmente consisten en detección
de sepsis, educación, medición del desempeño del paquete de sepsis, resultados del
paciente y acciones para oportunidades identificadas (25, 26). A pesar de cierta
inconsistencia, un metanálisis de 50 estudios observacionales sobre el efecto de los
programas de mejora del desempeño mostró que estos programas se asociaron con una
mejor adherencia a los paquetes de sepsis junto con una reducción de la mortalidad (OR,
0,66; IC 95 %, 0,61–0,72) en pacientes con sepsis y séptica
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Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad
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Evans y otros
choque (27). Los componentes específicos de la mejora del desempeño no parecían
ser tan importantes como la presencia de un programa que incluía la detección y
métricas de sepsis.
Las herramientas de detección de sepsis están diseñadas para promover la identificación
temprana de la sepsis y consisten en métodos manuales o el uso automatizado de la historia
clínica electrónica (EHR). Existe una amplia variación en la precisión diagnóstica de estas
herramientas y la mayoría tiene valores predictivos bajos, aunque el uso de algunas se asoció
con mejoras en los procesos de atención (28–31). Se utiliza una variedad de variables y
herramientas clínicas para la detección de sepsis, como los criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS), signos vitales, signos de infección, puntuación rápida de falla
orgánica secuencial (qSOFA) o criterios de evaluación de falla orgánica secuencial (SOFA),
National Puntaje de Alerta Temprana (NEWS), o Puntaje de Alerta Temprana Modificado (MEWS)
(26, 32). El aprendizaje automático puede mejorar el rendimiento de las herramientas de
detección, y en un metanálisis de 42, 623 pacientes de siete estudios para predecir la sepsis
adquirida en el hospital el área agrupada bajo la curva de operación receptora (SAUROC) (0,89;
IC del 95 %, 0,86−0,92); la sensibilidad (81 %; IC 95 %, 80−81) y la especificidad (72 %; IC 95 %, 72
−72) fueron más altas para el aprendizaje automático que el SAUROC para herramientas de
detección tradicionales como SIRS (0,70), MEWS (0,50 ), y SOFA (0.78) (32).
Las herramientas de detección pueden estar dirigidas a pacientes en varios lugares, como salas de
hospitalización, departamentos de emergencia o UCI (28–30, 32). Un análisis combinado de tres ECA
no demostró un beneficio en la mortalidad de la detección activa (RR, 0,90; IC 95 %, 0,51−1,58) (33–35).
Sin embargo, si bien existe una amplia variación en la sensibilidad y especificidad de las herramientas
de detección de sepsis, son un componente importante para identificar la sepsis de manera temprana
para una intervención oportuna.
Los procedimientos operativos estándar son un conjunto de prácticas que
especifican una respuesta preferida a circunstancias clínicas específicas (36). Los
procedimientos operativos estándar de sepsis, inicialmente especificados como
terapia temprana dirigida por objetivos, han evolucionado a "atención habitual"
que incluye un enfoque estándar con componentes del paquete de sepsis,
identificación temprana, lactato, cultivos, antibióticos y líquidos (37). Un gran
estudio examinó la asociación entre la implementación de los protocolos de
sepsis exigidos por el estado, el cumplimiento y la mortalidad. Un estudio de
cohorte retrospectivo de 1 012 410 admisiones por sepsis en 509 hospitales en
los Estados Unidos en una cohorte retrospectiva examinó la mortalidad antes
(27 meses) y después (30 meses) de la implementación de las reglamentaciones
sobre sepsis del estado de Nueva York, con una población de control
concurrente de otros cuatro estados ( 38).
Los países de menores recursos pueden experimentar un efecto diferente. Un metanálisis
de dos ECA en África subsahariana encontró una mortalidad más alta (RR, 1,26; IC 95 %, 1,00
−1,58) con los procedimientos operativos estándar en comparación con la atención habitual,
mientras que disminuyó en un estudio observacional (índice de riesgo ajustado [ HR], IC del 95
%, 0,55−0,98) (39).
Kent Doi27
bin du28
Elisa Estenssoro29
Ricard Ferrer30
Carlos Gomersall31
carol hodgson32
Morten Hylander Moller33
Teodoro Iwashyna34
shevin jacob35
ruth kleinpell36
miguel klompas37
koh38
Anand Kumar39
arturo kwizera40
susana lobo41
Enrique Masur42
Steven McGloughlin43
Sangeeta Mehta44
Yatin Mehta45
Mervyn Mer46
marca nunnally47
Simón Oczkowski48
tiffany osborn49
Elizabeth Papathanassoglou50
Anders Perner51
Michael Puskarich52
jason roberts53
Guillermo Schweickert54
maureen seckel55
jonathan sevranski56
Charles L. saltó57
Tobias Welte58
Janice Zimmermann59
mitchell leva60
Recomendación
2. Nosotrosrecomendar contrausando qSOFA en comparación con SIRS, NEWS o MEWS como
una herramienta de detección única para sepsis o shock séptico.
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.
e1064 www.ccmjournal.org Noviembre 2021 • Volumen 49 • Número 11
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Artículo especial en línea
TABLA 1.
Tabla de recomendaciones actuales y cambios de recomendaciones anteriores de 2016
Recomendación Fuerza y
Calidad de la Evidencia
Cambios desde 2016
Recomendaciones
Recomendaciones 2021
1. Para hospitales y sistemas de salud, recomendamos utilizar un
programa de mejora del desempeño para la sepsis, que incluya
la detección de sepsis para pacientes con enfermedades agudas
y de alto riesgo y procedimientos operativos estándar para el
tratamiento.
Fuerte,evidencia de calidad moderada
(para la detección)
Cambiaron desdeDeclaración de
mejores prácticas
Fuerte,evidencia de muy baja calidad
(para los procedimientos operativos
estándar)
"Nosotrosrecomendarque los hospitales y los
sistemas hospitalarios tengan un programa de
mejora del desempeño para la sepsis, incluida
la detección de sepsis para pacientes con
enfermedades agudas y de alto riesgo”.
2. Recomendamos no usar qSOFA en comparación con
SIRS, NEWS o MEWS como herramienta de detección
única para sepsis o shock séptico.
Fuerte, evidencia de calidad moderada NUEVO
3. Para adultos con sospecha de sepsis, sugerimos
medir el lactato en sangre.
Débil,evidencia de baja calidad
REANIMACIÓN INICIAL
4. La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas
y recomendamos que el tratamiento y la reanimación
comiencen de inmediato.
Declaración de mejores prácticas
5. Para pacientes con hipoperfusión inducida por sepsis o shock
séptico, sugerimos que se administren al menos 30 ml/kg de
cristaloides intravenosos.
el líquido debe administrarse dentro de las primeras 3 horas de
reanimación.
Débil,evidencia de baja calidad DEGRADARdeFuerte, baja calidad
de la evidencia
"Nosotrosrecomendarque en la reanimación
inicial de la hipoperfusión inducida por sepsis,
se administren al menos 30 ml/kg de líquido
cristaloide intravenoso dentro de las primeras
3 horas”
6. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos usar
medidas dinámicas para guiar la reanimación con
líquidos, sobre el examen físico o parámetros estáticos
solos.
Débil,evidencia de muy baja calidad
7. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos
guiar la reanimación para disminuir el lactato sérico
en pacientes con nivel elevado de lactato, en lugar de
no usar lactato sérico.
8. Para adultos con shock séptico, sugerimos usar el tiempo
de llenado capilar para guiar la reanimación como
complemento de otras
Medidas de perfusión.
Débil,evidencia de baja calidad NUEVO
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA
9. Para adultos con shock séptico en vasopresores,
recomendamos
una presión arterial media objetivo inicial (PAM) de 65
mm Hg
sobre objetivos MAP más altos.
Fuerte,evidencia de calidad moderada
INGRESO A CUIDADOS INTENSIVOS
10. Para adultos con sepsis o shock séptico que requieren
ingreso en la UCI, sugerimos ingresar a los pacientes en
la UCI dentro de las 6 horas.
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Evans y otros
Cambios desde 2016
Recomendaciones
INFECCIÓN
11. Para adultos con sospecha de sepsis o shock séptico
pero infección no confirmada, recomendamos
reevaluar continuamente y buscar diagnósticos
alternativos y suspender los antimicrobianos
empíricos si se demuestra o se sospecha fuertemente
una causa alternativa de enfermedad.
12. Para adultos con posible shock séptico o una alta
probabilidad de sepsis, recomendamos administrar
antimicrobianos inmediatamente, idealmente dentro de
1 hora del reconocimiento.
Fuerte,evidencia de baja
calidad (shock séptico)
CAMBIADO de anterior:
“Recomendamos que la administración
de antimicrobianos intravenosos se
inicie lo antes posible después del
reconocimiento y dentro de una hora
tanto para a) shock séptico como para
b) sepsis sin shock”.
Fuerte,muy baja calidad de la
evidencia (Sepsis sin shock)
Fuerte recomendación,evidencia
de calidad moderada
13. Para adultos con posible sepsis sin shock,
recomendamos una evaluación rápida de la
probabilidad de causas infecciosas versus no
infecciosas de enfermedad aguda.
14. Para adultos con posible sepsis sin shock, sugerimos un
curso de investigación rápida por tiempo limitado y, si
persiste la preocupación por la infección, la administración
de antimicrobianos dentro de las 3 horas desde el
momento en que se reconoció la sepsis por primera vez.
Débil,evidencia de muy baja calidad NUEVO del anterior:
“Recomendamos que la administración de
antimicrobianos por vía intravenosa se inicie lo
antes posible después del reconocimiento y
dentro de 1 hora tanto para a) shock séptico
como para b) sepsis sin shock”.
de calidad moderada
15. Para adultos con baja probabilidad de infección y sin
shock, sugerimos diferir los antimicrobianos
mientras se continúa monitoreando de cerca al
paciente.
Débil,evidencia de muy baja calidad NUEVO del anterior:
“Recomendamos que la administración de
antimicrobianos por vía intravenosa se inicie lo
antes posible después del reconocimiento y
dentro de 1 hora tanto para a) shock séptico
como para b) sepsis sin shock".
de calidad moderada
16. Para adultos con sospecha de sepsis o shock séptico,
sugerimos no usar procalcitonina más evaluación clínica
para decidir cuándo comenzar con los antimicrobianos, en
comparación con la evaluación clínica sola.
Débil,evidencia de muy baja calidad
17. Para adultos con sepsis o choque séptico con alto
riesgo de MRSA, recomendamos usar
antimicrobianos empíricos con cobertura de MRSA en
lugar de usar antimicrobianos sin cobertura de MRSA.
Declaración de mejores prácticas NUEVO del anterior:
“Recomendamos empíricamente
terapia de amplio espectro con uno o más
antimicrobianos para pacientes que
presentan sepsis o shock séptico para
cubrir todos los patógenos probables
(incluida la cobertura bacteriana y
potencialmente fúngica o viral).
de calidad moderada
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Cambios desde 2016
Recomendaciones
18. Para adultos con sepsis o choque séptico con bajo
riesgo de MRSA, sugerimos no usar
antimicrobianos empíricos con cobertura de MRSA,
en comparación con el uso de antimicrobianos sin
cobertura de MRSA.
Débil,evidencia de baja calidad NUEVO del anterior:
de calidad moderada
19. Para adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de
organismos multirresistentes (MDR), sugerimos usar
dos antimicrobianos con cobertura para gramnegativos
para el tratamiento empírico en lugar de un agente
gramnegativo.
Débil,evidencia de muy
baja calidad
20. Para adultos con sepsis o shock séptico y bajo riesgo
de organismos multirresistentes (MDR), sugerimos
no usar dos agentes gramnegativos para el
tratamiento empírico, en comparación con un
agente gramnegativo.
baja calidad
no usar cobertura doble para gramnegativos una
vez que se conocen el patógeno causante y las
susceptibilidades.
baja calidad
22. Para adultos con sepsis o shock séptico con alto riesgo de
infección por hongos, sugerimos usar una terapia
antimicótica empírica en lugar de ninguna terapia
antimicótica.
terapia de amplio espectro con uno o
más antimicrobianos para pacientes
que presentan sepsis o shock séptico
para cubrir todos los patógenos
probables (incluida la cobertura
bacteriana y potencialmente fúngica o
viral).
Fuerte recomendación,
evidencia de calidad moderada
23. Para adultos con sepsis o shock séptico con bajo
riesgo de infección por hongos, sugerimos no usar
terapia antimicótica empíricamente
Fuerte recomendación,
evidencia de calidad moderada
24. No hacemos ninguna recomendación sobre el uso de
agentes antivirales.
Sin recomendación
una infusión prolongada de betalactámicos para
mantenimiento (después de un bolo inicial) en lugar de
una infusión de bolo convencional.
Débil,evidencia de calidad moderada
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Evans y otros
Cambios desde 2016
Recomendaciones
26. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos
optimizar las estrategias de dosificación de los
antimicrobianos en función de los principios
farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD) aceptados
y las propiedades específicas del fármaco.
identificar o excluir rápidamente un diagnóstico anatómico
específico de infección que requiera control de fuente
emergente e implementar cualquier intervención de control
de fuente requerida tan pronto como sea posible desde el
punto de vista médico y logístico.
28. Para adultos con sepsis o shock séptico,
recomendamos retirar rápidamente los
dispositivos de acceso intravascular que son una
posible fuente de sepsis o shock séptico después
de que se haya establecido otro acceso vascular.
29. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos una
evaluación diaria para reducir la escalada de
antimicrobianos en lugar de usar duraciones fijas de
terapia sin reevaluación diaria para reducir la escalada.
baja calidad
30. Para adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock
séptico y un control adecuado de la fuente, sugerimos
usar una terapia antimicrobiana de duración más corta o
más larga.
baja calidad
31. Para adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock
séptico y un control adecuado de la fuente donde la
duración óptima de la terapia no está clara, sugerimos
usar procalcitonina Y evaluación clínica para decidir
cuándo suspender los antimicrobianos en lugar de
solo la evaluación clínica.
MANEJO HEMODINÁMICO
usar cristaloides como líquido de primera línea para la
reanimación.
Fuerte,evidencia de calidad
moderada
cristaloides balanceados en lugar de solución salina
normal para la reanimación.
Débil,evidencia de baja calidad Cambiaron desdedébil
recomendación, baja calidad de
la evidencia.
“Sugerimos usar cristaloides
balanceados o solución salina para la
reanimación con líquidos de
pacientes con sepsis o shock séptico”
usar albúmina en pacientes que recibieron grandes
volúmenes de cristaloides.
recomendamos no usar almidones para la
reanimación.
Fuerte,evidencia de alta calidad
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Cambios desde 2016
Recomendaciones
36. Para adultos con sepsis y shock séptico,
sugerimos no usar gelatina para reanimación.
Débil,evidencia de calidad moderada ACTUALIZAR desde wbuena
recomendación, baja calidad de la
evidencia
“Sugerimos usar cristaloides en
lugar de gelatinas cuando se
reanima a pacientes con sepsis o
shock séptico”.
37. Para adultos con shock séptico, recomendamos usar
norepinefrina como agente de primera línea sobre
otros vasopresores.
Fuerte
dopaminaEvidencia de alta calidad
vasopresina.Evidencia de calidad
moderada
epinefrinaBaja calidad de la
evidencia
Selepresina.Baja calidad de la
evidencia
angiotensina II.Muy
evidencia de baja calidad
38. Para adultos con shock séptico en norepinefrina
con niveles inadecuados de presión arterial
media, sugerimos agregar vasopresina en lugar
de aumentar la dosis de norepinefrina.
39. Para adultos con shock séptico y niveles
inadecuados de presión arterial media a pesar de
norepinefrina y vasopresina, sugerimos agregar
epinefrina.
40. Para adultos con shock séptico,
sugerimos no usar terlipresina.
41. Para adultos con shock séptico y disfunción
cardíaca con hipoperfusión persistente a
pesar de un estado de volumen y presión
arterial adecuados, sugerimos agregar
dobutamina a la norepinefrina o usar
epinefrina sola.
42. Para adultos con shock séptico y disfunción
cardíaca con hipoperfusión persistente a pesar de
un estado de volumen y presión arterial
adecuados, sugerimos no usar levosimendán.
43. Para los adultos con shock séptico, sugerimos la
monitorización invasiva de la presión arterial en lugar de
la monitorización no invasiva, tan pronto como sea
posible y si hay recursos disponibles.
baja calidad
44. Para adultos con shock séptico, sugerimos iniciar
vasopresores en la periferia para restaurar la presión
arterial media en lugar de retrasar el inicio hasta que
se asegure un acceso venoso central.
baja calidad
NUEVO
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Evans y otros
Cambios desde 2016
Recomendaciones
45. No hay evidencia suficiente para hacer una
recomendación sobre el uso de estrategias de fluidos
restrictivas versus liberales en las primeras 24 horas de
reanimación en pacientes con sepsis y shock séptico
que todavía tienen signos de hipoperfusión y
depleción de volumen después de la reanimación
inicial.
Sin recomendación NUEVO
“Sugerimos usar cristaloides
balanceados o solución salina para la
reanimación con líquidos de
pacientes con sepsis o shock séptico”
Recomendación débil, baja
calidad de la evidencia
"Sugerimos usar cristaloides en
lugar de gelatinas al resucitar a
pacientes con sepsis o shock
séptico".
Recomendación débil, baja
calidad de la evidencia
VENTILACIÓN
recomendación sobre el uso de objetivos conservadores
de oxígeno en adultos con insuficiencia respiratoria
hipoxémica inducida por sepsis.
Sin recomendación
47. Para adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica
inducida por sepsis, sugerimos el uso de oxígeno nasal de
alto flujo en lugar de ventilación no invasiva.
48. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación
sobre el uso de ventilación no invasiva en comparación
con la ventilación invasiva para adultos con insuficiencia
respiratoria hipoxémica inducida por sepsis.
Sin recomendación
49. Para adultos con ARDS inducido por sepsis, recomendamos
usar una estrategia de ventilación con volumen corriente
bajo (6 ml/kg), en lugar de una estrategia de volumen
corriente alto (> 10 ml/kg).
Fuerte, evidencia de alta calidad
50. Para adultos con SDRA grave inducido por sepsis,
recomendamos usar un objetivo de límite superior para
presiones de meseta de 30 cm HO, sobre presiones de
meseta más altas.
moderada
2
51. Para adultos con SDRA inducido por sepsis de
moderado a grave, sugerimos usar una PEEP más
alta que una PEEP más baja.
52. Para adultos con insuficiencia respiratoria inducida por
sepsis (sin ARDS), sugerimos usar ventilación con volumen
corriente bajo en comparación con ventilación con
volumen corriente alto.
53. Para adultos con SDRA moderado-grave inducido por
sepsis, sugerimos utilizar maniobras de
reclutamiento tradicionales.
54. Al utilizar maniobras de reclutamiento,
recomendamos no utilizar una titulación/
estrategia de PEEP incremental.
moderada
55. Para adultos con ARDS moderado-grave inducido por
sepsis, recomendamos usar ventilación en decúbito
prono durante más de 12 horas diarias.
moderada
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Cambios desde 2016
Recomendaciones
56. Para adultos con SDRA moderado-grave inducido por
sepsis, sugerimos el uso de bolos intermitentes de
NMBA, en lugar de una infusión continua de NMBA.
57. Para adultos con SDRA severo inducido por sepsis,
sugerimos usar ECMO veno-venoso (VV) cuando
falla la ventilación mecánica convencional en
centros experimentados con la infraestructura
para respaldar su uso.
TERAPIAS ADICIONALES
58. Para adultos con shock séptico y un
requerimiento continuo de terapia vasopresora,
sugerimos el uso de corticosteroides IV.
Débil,evidencia de calidad moderada ACTUALIZAR desdeDébil
recomendación,evidencia de
baja calidad
“Sugerimos no usar hidrocortisona IV
para tratar a pacientes con shock
séptico si la reanimación adecuada
con líquidos y la terapia vasopresora
pueden restaurar la estabilidad
hemodinámica (consulte los objetivos
para la reanimación inicial). Si esto no
se puede lograr, sugerimos
hidrocortisona IV a una dosis de 200
mg/día”.
no usar hemoperfusión de polimixina B.
“No hacemos ninguna
recomendación sobre el uso de
técnicas de purificación de sangre”
recomendación sobre el uso de otras técnicas de
purificación de sangre.
Sin recomendación
recomendamos usar una estrategia de
transfusión restrictiva (sobre liberal).
moderada
sugerimos no usar inmunoglobulinas IV.
63. Para adultos con sepsis o shock séptico, y que tienen
factores de riesgo de sangrado gastrointestinal
(GI), sugerimos usar profilaxis de úlceras por
estrés.
el uso de profilaxis farmacológica contra la
tromboembolia venosa (TEV), a menos que exista una
contraindicación para dicha terapia.
moderada
recomendamos usar heparina de bajo peso
molecular en lugar de heparina no fraccionada para
la profilaxis de TEV
moderada
sugerimos no usar la profilaxis mecánica de
TEV, además de la profilaxis farmacológica, en
lugar de la profilaxis farmacológica sola.
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Evans y otros
Cambios desde 2016
Recomendaciones
67. En adultos con sepsis o shock séptico y AKI,
sugerimos usar terapia de reemplazo renal
continua o intermitente.
68. En adultos con sepsis o shock séptico y LRA,
sin indicaciones definitivas para terapia de
reemplazo renal, sugerimos no usar terapia
de reemplazo renal.
recomendamos iniciar la terapia con insulina a un
nivel de glucosa de≥180 mg/dL (10 mmol/L).
moderada
sugerimos no usar vitamina C IV.
71. Para adultos con shock séptico y acidemia láctica
inducida por hipoperfusión, sugerimos no usar la
terapia con bicarbonato de sodio para mejorar la
hemodinámica o reducir los requerimientos de
vasopresores.
72. Para adultos con shock séptico y acidemia
metabólica severa (pH≤7.2) y lesión renal aguda
(puntuación AKIN 2 o 3), sugerimos usar terapia
con bicarbonato de sodio
73. Para pacientes adultos con sepsis o shock séptico que
pueden recibir alimentación enteral, sugerimos el inicio
temprano (dentro de las 72 horas) de la nutrición enteral.
baja calidad
RESULTADOS A LARGO PLAZO Y METAS DE LA ATENCIÓN
74. Para los adultos con sepsis o shock séptico,
recomendamos discutir los objetivos de la atención y el
pronóstico con los pacientes y las familias en lugar de
no hacerlo.
75. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos abordar
los objetivos de atención temprano (dentro de las 72 horas)
más tarde (72 horas o más).
76. Para adultos con sepsis o shock séptico, no hay evidencia
suficiente para hacer una recomendación sobre cualquier
criterio estandarizado específico para desencadenar la
discusión de los objetivos de la atención.
Sin recomendación
recomendamos que los principios de cuidados
paliativos (que pueden incluir cuidados paliativos
consulta basada en el juicio clínico) se integren en el
plan de tratamiento, cuando corresponda, para
abordar los síntomas y el sufrimiento del paciente y la
familia.
78. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos que no se
realice una consulta formal de cuidados paliativos de rutina
para todos los pacientes antes que una consulta de cuidados
paliativos basada en el juicio clínico.
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Cambios desde 2016
Recomendaciones
79. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico
y sus familias, sugerimos la derivación a grupos de
apoyo de pares en lugar de no derivar.
baja calidad
80. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos utilizar un
proceso de transferencia de información de importancia crítica
en las transiciones de la atención en lugar de no tener dicho
proceso de transferencia.
baja calidad
81. Para adultos con sepsis o shock séptico, no hay evidencia
suficiente para hacer una recomendación sobre el uso de
cualquier herramienta de transferencia estructurada
específica sobre los procesos de transferencia habituales.
Sin recomendación
82. Para los adultos con sepsis o shock séptico y sus familias,
recomendamos realizar pruebas de detección de apoyo
económico y social (incluido el apoyo de vivienda,
nutricional, financiero y espiritual) y hacer derivaciones
cuando estén disponibles para satisfacer estas
necesidades.
83. Para adultos con sepsis o shock séptico y sus familias,
sugerimos ofrecer educación escrita y verbal sobre
sepsis (diagnóstico, tratamiento y síndrome posterior
a la UCI/possepsis) antes del alta hospitalaria y en el
entorno de seguimiento.
baja calidad
84. Para los adultos con sepsis o shock séptico y sus familias,
recomendamos que el equipo clínico brinde la
oportunidad de participar en la toma de decisiones
compartida en la planificación del alta hospitalaria y
posterior a la UCI para garantizar que los planes de alta
sean aceptables y factibles.
85. Para los adultos con sepsis y shock séptico y sus familias,
sugerimos utilizar un programa de transición de cuidados
intensivos, en comparación con la atención habitual, al
momento de la transferencia al piso.
baja calidad
86. Para adultos con sepsis y shock séptico,
recomendamos conciliar los medicamentos tanto
en la UCI como en el alta hospitalaria.
87. Para los sobrevivientes adultos de sepsis y shock séptico
y sus familias, recomendamos incluir información sobre
la estadía en la UCI, la sepsis y los diagnósticos
relacionados, los tratamientos y las deficiencias
comunes después de la sepsis en el resumen de alta
hospitalaria escrito y verbal.
88. Para los adultos con sepsis o shock séptico que
desarrollaron nuevas discapacidades, recomendamos
que los planes de alta hospitalaria incluyan un
seguimiento con médicos capaces de apoyar y manejar
las secuelas nuevas y a largo plazo.
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Evans y otros
Cambios desde 2016
Recomendaciones
89. Para adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, no
hay evidencia suficiente para hacer una recomendación
sobre el seguimiento temprano posterior al alta
hospitalaria en comparación con el seguimiento
posterior al alta hospitalaria de rutina.
hacer un seguimiento.
Sin recomendación
90. Para adultos con sepsis o shock séptico, no hay
evidencia suficiente para hacer una recomendación a
favor o en contra de la terapia cognitiva temprana.
Sin recomendación
91. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock
séptico, recomendamos evaluación y seguimiento
de problemas físicos, cognitivos y emocionales
después del alta hospitalaria.
92. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico,
sugerimos la derivación a un programa de seguimiento de
enfermedades poscríticas, si está disponible.
baja calidad
93. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico
que reciben ventilación mecánica durante > 48 h o una
estancia en la UCI de > 72 h, sugerimos la derivación a
un programa de rehabilitación poshospitalaria.
baja calidad
Razón fundamental El 24 % de los pacientes infectados tuvo una puntuación qSOFA de
2 o 3, pero estos pacientes representaron el 70 % de los malos
resultados (5). También se han encontrado hallazgos similares al
compararlos con el Puntaje Nacional de Alerta Temprana (NEWS) y
el Puntaje Modificado de Alerta Temprana (MEWS) (44). Aunque la
presencia de un qSOFA positivo debería alertar al médico sobre la
posibilidad de sepsis en todos los entornos de recursos; Dada la
baja sensibilidad del qSOFA, el panel emitió una fuerte
recomendación en contra de su uso como herramienta de
detección única.
El qSOFA utiliza tres variables para predecir la muerte y la estancia
prolongada en la UCI en pacientes con sepsis conocida o
sospechada: una puntuación de coma de Glasgow < 15, una
frecuencia respiratoria ≥ 22 respiraciones/min y una presión
arterial sistólica ≤ 100 mm Hg. Cuando dos de estas variables
están presentes simultáneamente, el paciente se considera qSOFA
positivo. El análisis de datos utilizado para respaldar las
recomendaciones de la Tercera Conferencia Internacional de
Consenso sobre las Definiciones de Sepsis identificó qSOFA como
un predictor de mal resultado en pacientes con infección conocida
o sospechada, pero no se realizó ningún análisis para respaldar su
uso como herramienta de detección (5) . Desde entonces,
numerosos estudios han investigado el uso potencial del qSOFA
como herramienta de detección de sepsis (40–42). Los resultados
han sido contradictorios en cuanto a su utilidad. Los estudios han
demostrado que qSOFA es más específico pero menos sensible
que tener dos de los cuatro criterios SIRS para la identificación
temprana de disfunción orgánica inducida por infección (40–43).
Ni SIRS ni qSOFA son herramientas de detección ideales para la
sepsis y el médico de cabecera debe comprender las limitaciones
de cada uno. En el estudio de derivación original, los autores
encontraron que solo
Recomendación
3. Para adultos sospechosos de tener sepsis,sugerir
medir el lactato en sangre.
Recomendación débil, evidencia de baja calidad.
Razón fundamental
La asociación del nivel de lactato con la mortalidad en
pacientes con sospecha de infección y sepsis está bien
establecida (45, 46). Actualmente se recomienda su uso
como parte del paquete de sepsis SSC Hour-1 para
aquellos pacientes con sepsis (47, 48), y una elevada
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el lactato es parte de la definición Sepsis-3 de shock
séptico (49). Se ha sugerido que el lactato también se
puede usar para detectar la presencia de sepsis
entre pacientes adultos indiferenciados con
sospecha clínica (pero no confirmada) de sepsis.
Varios estudios han evaluado el uso de lactato en
este contexto (50–52).
Los límites de lactato que determinaban un nivel elevado
oscilaron entre 1,6 y 2,5 mmol/l, aunque las características
diagnósticas fueron similares independientemente del límite. Las
sensibilidades oscilan entre el 66 y el 83 %, con especificidades
entre el 80 y el 85 %. Los cocientes de probabilidad positivos y
negativos combinados de los tres estudios son 4,75 y 0,29,
respectivamente. Los estudios mostraron una asociación entre el
uso de mediciones de lactato en el punto de atención en el
momento de la presentación y la reducción de la mortalidad; sin
embargo, los resultados son inconsistentes (53). En resumen, la
presencia de un nivel de lactato elevado o normal aumenta o
disminuye significativamente, respectivamente, la probabilidad de
un diagnóstico final de sepsis en pacientes con sospecha de
sepsis. Sin embargo, el lactato por sí solo no es lo suficientemente
sensible ni específico para confirmar o descartar el diagnóstico
por sí solo. Es posible que las pruebas de lactato no estén
fácilmente disponibles en muchos entornos con recursos
limitados (54–61). Por lo tanto, emitimos una recomendación débil
a favor del uso de lactato sérico como prueba complementaria
para modificar la probabilidad de sepsis previa a la prueba en
pacientes con sepsis sospechada pero no confirmada.
7. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerir orientar
la reanimación para disminuir el lactato sérico en
pacientes con nivel de lactato elevado, sobre no usar
lactato sérico.
Observaciones:
Durante la reanimación aguda, el nivel de lactato sérico debe
interpretarse teniendo en cuenta el contexto clínico y otras
causas de lactato elevado.
8. Para adultos con shock séptico,sugerirusar el tiempo de
llenado capilar para guiar la reanimación como
complemento de otras medidas de perfusión.
Razón fundamental
La reanimación con líquidos eficaz y oportuna es crucial
para la estabilización de la hipoperfusión tisular inducida
por la sepsis en la sepsis y el shock séptico. Las guías
anteriores recomiendan iniciar la reanimación apropiada
inmediatamente después de reconocer la sepsis o el shock
séptico y tener un umbral bajo para comenzarla en
aquellos pacientes en los que la sepsis no está probada
pero se sospecha. Aunque la evidencia proviene de
estudios observacionales, esta recomendación se
considera una mejor práctica y no hay datos nuevos que
sugieran que se necesita un cambio.
La guía de la SSC de 2016 emitió una
recomendación para usar un mínimo de 30 ml/kg
(peso corporal ideal) de cristaloides IV en la
reanimación inicial con líquidos. Este volumen fijo de
resucitación inicial se basó en evidencia
observacional (62). No existen estudios prospectivos
de intervención que comparen diferentes volúmenes
para la reanimación inicial en sepsis o shock séptico.
Un análisis retrospectivo de adultos que acudieron a
un servicio de urgencias con sepsis o shock séptico
mostró que la falta de recibir 30 ml/kg de terapia con
líquidos cristaloides dentro de las 3 horas
posteriores al inicio de la sepsis se asoció con
mayores probabilidades de mortalidad hospitalaria,
resolución tardía de la hipotensión y mayor duración
de la estancia en la UCI, independientemente de las
comorbilidades, incluida la enfermedad renal en
etapa terminal y la insuficiencia cardíaca (63). En las
pruebas PROCESS (64), ARISE (65) y PROMISE (66),
La mayoría de los pacientes requieren la administración
continua de líquidos después de la reanimación inicial. Dicha
administración debe equilibrarse con el riesgo de líquido
Resucitación inicial
Recomendaciones
4. La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas y
recomendarque el tratamiento y la reanimación
comiencen de inmediato.
Declaración de mejores prácticas.
5. Para pacientes con hipoperfusión inducida por sepsis o shock séptico,
sugerirque se deben administrar al menos 30 ml/kg de líquido
cristaloide intravenoso dentro de las primeras 3 horas posteriores a la
reanimación.
6. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerir usar medidas
dinámicas para guiar la reanimación con líquidos sobre el
examen físico o los parámetros estáticos solos.
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad.
Observaciones:
Los parámetros dinámicos incluyen la respuesta a una elevación pasiva de la
pierna o un bolo de líquido, utilizando el volumen sistólico (SV), la variación del
volumen sistólico (SVV), la variación de la presión del pulso (PPV) o la
ecocardiografía, cuando esté disponible.
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Evans y otros
acumulación y daño potencial asociado con la sobrecarga de
líquidos, especialmente ventilación prolongada, progresión de la
lesión renal aguda (IRA) y aumento de la mortalidad. Uno de los
principios más importantes del manejo de pacientes sépticos
complejos es la necesidad de una evaluación inicial detallada y
una reevaluación continua de la respuesta al tratamiento. Para
evitar la reanimación excesiva o insuficiente, la administración de
líquidos más allá de la reanimación inicial debe guiarse por una
evaluación cuidadosa del estado del volumen intravascular y la
perfusión de los órganos. La frecuencia cardíaca, la presión
venosa central (PVC) y la presión arterial sistólica por sí solas son
malos indicadores del estado de los líquidos. Las medidas
dinámicas han demostrado una mejor precisión diagnóstica en la
predicción de la respuesta a los fluidos en comparación con las
técnicas estáticas. Las medidas dinámicas incluyen la elevación
pasiva de piernas combinada con la medición del gasto cardíaco
(CO), desafíos de fluidos contra el volumen sistólico (SV), la presión
sistólica o la presión del pulso, y aumentos de SV en respuesta a
cambios en la presión intratorácica. En una revisión sistemática y
metanálisis, la evaluación dinámica para guiar la fluidoterapia se
asoció con una reducción de la mortalidad (RR, 0,59; IC del 95 %,
0,42 a 0,83), duración de la estancia en la UCI (DM -1,16 días; IC del
95 %, -1,97 a
- 0,36) y duración de la ventilación mecánica (-2,98 horas;
IC del 95 %, -5,08 a -0,89) (3). Sin embargo, en otro
metanálisis, no hubo una diferencia significativa en la
mortalidad entre los pacientes sépticos reanimados con un
enfoque guiado por la respuesta al volumen en
comparación con las estrategias estándar de reanimación
(68). La mayoría de los datos provienen de entornos de
altos ingresos y existe una escasez de evidencia en
entornos de recursos limitados para guiar la titulación
óptima de la reanimación con líquidos, así como los
criterios de valoración de seguridad apropiados. Un ECA en
pacientes con sepsis e hipotensión en Zambia mostró que
la reanimación temprana protocolizada con administración
de líquidos IV guiada únicamente por la presión venosa
yugular, la frecuencia respiratoria y la saturación arterial
de oxígeno se asoció con una administración
significativamente mayor de líquidos en las primeras 6
horas (mediana de 3,5 L [RIC, 2,7−4,0] frente a 2.
Si se requiere terapia de fluidos más allá de la administración
inicial de 30 ml/kg, los médicos pueden usar bolos pequeños
repetidos guiados por medidas objetivas de SV y/o CO. En
pacientes poscirugía cardíaca, desafíos de fluidos de 4 ml/kg en
comparación con 1 a 3 ml/kg aumentó la sensibilidad de detectar
respondedores fluidos y no respondedores en función de la
medición de CO (70). en recursos limitados
regiones donde la medición de CO o SV puede no ser posible, un
aumento de >15% en la presión del pulso podría indicar que el
paciente responde a los líquidos utilizando una prueba pasiva de
elevación de piernas durante 60 a 90 segundos (71, 72).
El lactato sérico es un biomarcador importante de hipoxia y
disfunción tisular, pero no es una medida directa de la perfusión
tisular (73). Las definiciones recientes de shock séptico incluyen
aumentos en el lactato como evidencia de estrés celular que
acompaña a la hipotensión refractaria (1). Las iteraciones
anteriores de estas guías sugirieron el uso de los niveles de
lactato como un objetivo de reanimación en las primeras fases de
la sepsis y el shock séptico, en base a estudios anteriores
relacionados con la terapia dirigida por objetivos y metanálisis de
múltiples estudios dirigidos a reducciones en el lactato sérico en
comparación con “atención estándar” o aumentos en la saturación
de oxígeno venoso central (74, 75). El panel reconoce que los
niveles normales de lactato sérico no se pueden lograr en todos
los pacientes con shock séptico, pero estos estudios respaldan las
estrategias de reanimación que reducen el lactato hacia lo normal.
El nivel de lactato sérico debe interpretarse teniendo en cuenta el
contexto clínico y otras causas de lactato elevado. Al igual que con
la detección de sepsis, es posible que la medición del lactato no
siempre esté disponible en algunos entornos con recursos
limitados.
Cuando no se dispone de monitorización hemodinámica
avanzada, se pueden utilizar medidas alternativas de perfusión de
órganos para evaluar la eficacia y seguridad de la administración
de volumen. La temperatura de las extremidades, el moteado de
la piel y el tiempo de llenado capilar (TRC) han sido validados y han
demostrado ser signos reproducibles de perfusión tisular (76, 77).
El estudio ANDROMEDA-SHOCK evaluó si una estrategia de
reanimación dirigida a la normalización de la TRC era más eficaz
que una estrategia de reanimación dirigida a la normalización o
disminución de los niveles de lactato en un 20 % cada 2 horas en
las primeras 8 horas del shock séptico (58). En el día 3, el grupo de
TRC tuvo una disfunción orgánica significativamente menor según
la evaluación de la puntuación SOFA (puntuación SOFA media de
5,6 [DE 4,3] frente a 6,6 [DE 4,7];pag=0,045). La mortalidad a los 28
días fue
34,9 % en el grupo de perfusión periférica y 43,4 % en el grupo
de lactato, pero esta diferencia no alcanzó significación
estadística (HR, 0,75; IC 95 %, 0,55–1,02). A pesar de la
ausencia de un efecto claro sobre la mortalidad, el uso de TRC
durante la reanimación tiene plausibilidad fisiológica y es fácil
de realizar, no invasivo y sin costo. Sin embargo, este enfoque
debe complementarse con una evaluación cuidadosa,
frecuente y completa del paciente para predecir o reconocer la
sobrecarga de líquidos de manera temprana, particularmente
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donde los recursos de atención crítica son limitados. La
consideración relevante de la patología de fondo o los
procesos patológicos pertinentes al paciente también debe
informar el manejo (69, 78).
grupo de cuidado. Entre los 2463 pacientes analizados, hubo una
exposición significativamente menor a los vasopresores en el
grupo de intervención, medido por la duración de la infusión de
vasopresores y las dosis totales de vasopresores expresadas en
equivalentes de norepinefrina. La mortalidad a los 90 días en los
grupos de hipotensión permisiva y atención habitual fue similar
(41,0 % frente a 43,8 %).
Dada la falta de ventaja asociada con objetivos de MAP
más altos y la falta de daño entre los pacientes de edad
avanzada con objetivos de MAP de 60–65 mm Hg, el panel
recomienda apuntar a un MAP de 65 mm Hg en la
reanimación inicial de pacientes con shock séptico que
requieren vasopresores.
Presión arterial media
Recomendación
9. Para adultos con shock séptico en vasopresores, recomendar
una presión arterial media objetivo inicial (PAM) de 65 mm
Hg sobre objetivos PAM más altos. Recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada.
Razón fundamental
MAP es un determinante clave de la presión de llenado sistémica media, que a su vez es
el principal impulsor del retorno venoso y el GC. Por lo tanto, el aumento de MAP
generalmente da como resultado un aumento del flujo sanguíneo tisular y aumenta el
lado de suministro de la perfusión tisular. Si bien algunos tejidos, como el cerebro y los
riñones, tienen la capacidad de autorregular el flujo sanguíneo, las PAM por debajo de
un umbral, generalmente entendido como aproximadamente 60 mm Hg, se asocian con
una disminución de la perfusión de los órganos, que sigue linealmente con la PAM (79).
Las pautas anteriores de SSC recomendaban apuntar a un MAP de más de 65 mm Hg
para la reanimación inicial. La recomendación se basó principalmente en un ECA en
shock séptico que comparó pacientes a los que se les administraron vasopresores para
alcanzar una PAM de 65 a 70 mm Hg con un objetivo de 80 a 85 mm Hg (80). Este
estudio no encontró diferencias en la mortalidad, aunque un análisis de subgrupos
demostró una reducción absoluta del 10,5% en la terapia de reemplazo renal (TRR) con
objetivos de MAP más altos entre pacientes con hipertensión crónica. Además, apuntar
a un MAP más alto con vasopresores se asoció con un mayor riesgo de fibrilación
auricular. Una limitación de este estudio fue que el PAM promedio en ambos brazos
excedió el rango objetivo. Un metanálisis de dos ECA sobre este tema apoyó que los
objetivos MAP más altos no mejoraron la supervivencia en el shock séptico (RR, 1,05; IC
del 95 %, 0,90−1,23) (81). Una limitación de este estudio fue que el PAM promedio en
ambos brazos excedió el rango objetivo. Un metanálisis de dos ECA sobre este tema
apoyó que los objetivos MAP más altos no mejoraron la supervivencia en el shock
séptico (RR, 1,05; IC del 95 %, 0,90−1,23) (81). Una limitación de este estudio fue que el
PAM promedio en ambos brazos excedió el rango objetivo. Un metanálisis de dos ECA
sobre este tema apoyó que los objetivos MAP más altos no mejoraron la supervivencia
en el shock séptico (RR, 1,05; IC del 95 %, 0,90−1,23) (81).
Un ECA reciente, monitoreado para asegurar el cumplimiento
del protocolo y el objetivo de MAP, comparó un grupo de
"hipotensión permisiva" (MAP 60-65 mm Hg) con un grupo de
"cuidado habitual" que recibió vasopresores y objetivos de MAP
establecidos por el médico tratante en pacientes de 65 años. y
mayores con shock séptico (82, 83). El grupo de intervención de
este estudio logró una PAM media de 66,7 mm Hg, en
comparación con 72,6 mm Hg en el grupo habitual.
Ingreso a Cuidados Intensivos
Recomendación
10. Para adultos con sepsis o shock séptico que requieren
ingreso en la UCI,sugeriringreso de los pacientes a la
UCI dentro de las 6 horas.
Razón fundamental
El resultado de los pacientes en estado crítico depende de la aplicación
oportuna de las intervenciones de cuidados críticos en un entorno
apropiado. Fuera de la UCI, los pacientes sépticos generalmente se ven en
el departamento de emergencias (ED) y en las salas del hospital. Las
admisiones tardías de pacientes en estado crítico desde el servicio de
urgencias se asocian con una disminución del cumplimiento del paquete de
sepsis y un aumento de la mortalidad, la duración del ventilador y la
duración de la estadía en la UCI y el hospital (84). Los datos sobre el
momento óptimo para el traslado a la UCI provienen de estudios
observacionales y bases de datos de registros.
En un estudio observacional de 401 pacientes de la UCI, los
autores informaron un aumento en la mortalidad de la UCI del 1,5
% por cada hora de retraso del traslado del DE a la UCI (85). Un
estudio observacional retrospectivo de 14 788 pacientes en estado
crítico en los Países Bajos mostró una mayor mortalidad
hospitalaria para los quintiles de tiempo más altos del DE a la UCI
(2,4 a 3,7 h y > 3,7 h) en comparación con el quintil de tiempo más
bajo del DE a la UCI (< 1,2 h) ( 86). Cuando se ajustó por la
gravedad de la enfermedad, un tiempo del DE a la UCI > 2,4 h se
asoció con una mayor mortalidad hospitalaria en pacientes con
una enfermedad más grave (OR de 1,20 [IC del 95 %, 1,03–1,39]).
Los pacientes con sepsis no se estudiaron por separado. Otro
estudio evaluó a 50 322 pacientes con DE admitidos en 120 UCI
de EE. UU. (87). La mortalidad aumentó cuando la estancia en
urgencias superó las 6 horas (17% vs 12,9%,pag<0,001).
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Evans y otros
Entre los sobrevivientes del hospital, el grupo de ingreso
tardío tuvo una estadía hospitalaria más prolongada, una
mayor mortalidad y mayores tasas de ventilación mecánica y
cateterismo venoso central. De manera similar, otro estudio
de 12 380 pacientes de sala en 48 hospitales del Reino Unido
mostró que (88) el retraso en el ingreso a la UCI provocó una
mayor mortalidad a los 90 días y un mayor deterioro
fisiológico.
Según los datos existentes, la admisión oportuna de pacientes en
estado crítico en un entorno de UCI puede generar mejores resultados
para los pacientes. También hay pruebas de una mayor satisfacción
del paciente, una mayor seguridad del paciente, un mejor flujo de
pacientes y una mejor moral del personal (89). Sin embargo, aunque
es probable que los servicios de cuidados intensivos se brinden mejor
en un entorno de UCI, existen múltiples razones por las que la
transferencia inmediata de pacientes en estado crítico con sepsis a
una UCI no siempre es posible, en particular en países de ingresos
bajos y medios (LMIC) , donde la disponibilidad de camas de UCI puede
ser limitada. En este caso, la valoración regular, la evaluación y el
tratamiento adecuado no deben retrasarse, independientemente de la
ubicación del paciente.
Debido a que no existe una prueba "estándar de oro" para
diagnosticar la sepsis, el médico de cabecera no puede tener
un diagnóstico diferencial de sepsis solo en un paciente con
disfunción orgánica. De hecho, un tercio o más de los
pacientes inicialmente diagnosticados con sepsis resultan
tener condiciones no infecciosas (90, 93, 94). La mejor práctica
es evaluar continuamente al paciente para determinar si otros
diagnósticos son más o menos probables, especialmente
porque la trayectoria clínica de un paciente puede evolucionar
significativamente después de la admisión al hospital,
aumentando o disminuyendo la probabilidad de un
diagnóstico de sepsis. Con esta incertidumbre, puede haber
desafíos importantes para determinar cuándo es "apropiado"
reducir o suspender los antibióticos.
Otro desafío importante es implementar un sistema que les
recuerde a los médicos que se centren en el hecho de que el paciente
todavía recibe antibióticos todos los días, especialmente cuando los
proveedores entran y salen del equipo de atención. Los sistemas que
promueven dicha reevaluación mediante órdenes de suspensión
automáticas, avisos electrónicos o listas de verificación obligatorias
parecen útiles en teoría, pero cada uno tiene desventajas en términos
de aceptación del proveedor o de garantizar que los proveedores
evalúen cuidadosamente la necesidad de antibióticos en lugar de
marcar una casilla en el formulario electrónico. registrar o reconocer
reflexivamente un aviso, sin considerar su justificación subyacente
(95).
No identificamos ninguna evidencia directa o indirecta
que evalúe este importante tema. Por lo tanto, se
recomienda encarecidamente a los médicos que
suspendan los antimicrobianos si se demuestra o se
sospecha fuertemente un síndrome no infeccioso (o un
síndrome infeccioso que no se beneficia de los
antimicrobianos). Dado que esta situación no siempre es
evidente, la reevaluación continua del paciente debe
optimizar las posibilidades de que los pacientes infectados
reciban terapia antimicrobiana y los pacientes no
infectados eviten la terapia que no está indicada.
INFECCIÓN
Diagnóstico de Infección
Recomendación
11. Para adultos con sospecha de sepsis o shock séptico pero
infección no confirmada,recomendarreevaluar
continuamente y buscar diagnósticos alternativos y
descontinuar los antimicrobianos empíricos si se demuestra o
se sospecha fuertemente una causa alternativa de la
enfermedad. Declaración de mejores prácticas.
Razón fundamental
En versiones anteriores de estas guías, destacamos la
importancia de obtener una detección completa de agentes
infecciosos antes de comenzar con los antimicrobianos
siempre que sea posible hacerlo de manera oportuna (12, 13).
Como declaración de mejores prácticas, recomendamos que
se obtengan cultivos microbiológicos de rutina apropiados
(incluida la sangre) antes de comenzar la terapia
antimicrobiana en pacientes con sospecha de sepsis y shock
séptico si no provoca un retraso sustancial en el inicio de los
antimicrobianos (es decir, < 45 min) . Esta recomendación no
ha sido actualizada en esta versión pero sigue siendo tan
válida como antes.
Los signos y síntomas de la sepsis son inespecíficos y, a
menudo, simulan muchas otras enfermedades (90–92).
Hora de los antibióticos
Recomendaciones
12. Para adultos con posible shock séptico o alta probabilidad de
sepsis,recomendaradministrar antimicrobianos de
inmediato, idealmente dentro de la hora posterior al
reconocimiento.
Fuerte recomendación, baja calidad de la evidencia (séptica
choque)
Recomendación fuerte, muy baja calidad de la evidencia
(sepsis sin shock)
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13. Para adultos con posible sepsis sin choque, recomendar
evaluación rápida de la probabilidad de causas infecciosas
versus no infecciosas de enfermedad aguda. Declaración de
mejores prácticas. Observaciones:
La evaluación rápida incluye la historia y el examen clínico, pruebas para
causas infecciosas y no infecciosas de enfermedades agudas y
tratamiento inmediato para condiciones agudas que pueden simular
sepsis. Siempre que sea posible, esto debe completarse dentro de las 3
horas posteriores a la presentación para que se pueda tomar una
decisión sobre la probabilidad de una causa infecciosa de la
presentación del paciente y se debe proporcionar una terapia
antimicrobiana oportuna si se cree que la probabilidad de sepsis es alta.
sin shock séptico (98, 109, 110). En un estudio de 49 331 pacientes tratados en 149 hospitales de
Nueva York, cada hora adicional desde la llegada al servicio de urgencias hasta la administración
de antimicrobianos se asoció con un aumento de 1,04 en las probabilidades de mortalidad
hospitalaria,pag<0,001 (1,07 (IC 95 %, 1,05-1,09) para pacientes que reciben vasopresores frente
a 1,01 (IC 95 %, 0,99-1,04) para pacientes que no reciben vasopresores) (98). En un estudio de 35
000 pacientes tratados en Kaiser Permanente del Norte de California, cada hora adicional de
tiempo desde la llegada a la sala de emergencias hasta la administración de antimicrobianos se
asoció con un aumento de 1,09 en las probabilidades de mortalidad hospitalaria (1,07 para
pacientes con sepsis “grave” [lactato ≥ 2, al menos un episodio de hipotensión, requirió
ventilación mecánica no invasiva o invasiva o tiene disfunción orgánica] y 1,14 para pacientes
con shock séptico); lo que equivalía a un aumento absoluto de la mortalidad del 0,4 % para la
sepsis “grave” y un aumento absoluto del 1,8 % para el shock séptico (110). Finalmente, en un
estudio de 10,811 pacientes tratados en cuatro hospitales de Utah, cada hora de retraso en el
tiempo desde la llegada al servicio de urgencias hasta la administración de antimicrobianos se
asoció con un aumento de 1,16 en las probabilidades de hospitalización y de 1,10 en las
probabilidades de mortalidad a 1 año (1,13 en pacientes con hipotensión frente a 1,09 en
pacientes sin hipotensión) (111). Sin embargo, otros estudios no observaron una asociación
entre el momento del antimicrobiano y la mortalidad (112–117). Cabe señalar que todos los
estudios mencionados anteriormente fueron análisis observacionales y, por lo tanto, con riesgo
de sesgo debido a un tamaño de muestra insuficiente, ajuste de riesgo inadecuado,
combinación de los efectos de grandes retrasos hasta antibióticos con retrasos cortos u otros
problemas de diseño del estudio (118). no observó una asociación entre el momento del
antimicrobiano y la mortalidad (112–117). Cabe señalar que todos los estudios mencionados
anteriormente fueron análisis observacionales y, por lo tanto, con riesgo de sesgo debido a un
tamaño de muestra insuficiente, ajuste de riesgo inadecuado, combinación de los efectos de
grandes retrasos hasta antibióticos con retrasos cortos u otros problemas de diseño del estudio
(118). no observó una asociación entre el momento del antimicrobiano y la mortalidad (112–
117). Cabe señalar que todos los estudios mencionados anteriormente fueron análisis
observacionales y, por lo tanto, con riesgo de sesgo debido a un tamaño de muestra
insuficiente, ajuste de riesgo inadecuado, combinación de los efectos de grandes retrasos hasta
antibióticos con retrasos cortos u otros problemas de diseño del estudio (118).
En pacientes con sepsis sin shock, la asociación entre el
tiempo hasta los antimicrobianos y la mortalidad dentro de las
primeras horas desde la presentación es menos consistente
(98, 110). Se han publicado dos ECA (119, 120); uno no logró
una diferencia en el tiempo hasta los antimicrobianos entre
los brazos (120) y el otro no encontró una diferencia
significativa en la mortalidad a pesar de una diferencia de 90
minutos en la mediana del intervalo de tiempo hasta la
administración de antimicrobianos (119). Sin embargo, los
estudios observacionales sugieren que la mortalidad puede
aumentar después de intervalos que superan las 3 a 5 horas
desde la llegada al hospital y/o el reconocimiento de la sepsis
(98, 111, 119, 120). Por lo tanto, sugerimos iniciar antibióticos
en pacientes con posible sepsis sin shock tan pronto como la
sepsis parezca ser el diagnóstico más probable.
14. Para adultos con posible sepsis sin shock, sugerimos un curso de
investigación rápida por tiempo limitado y, si persiste la
preocupación por la infección, la administración de
antimicrobianos dentro de las 3 horas desde el momento en
que se reconoció por primera vez la sepsis.
Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia.
15. Para adultos con baja probabilidad de infección
y sin shock, sugerimos diferir los antimicrobianos
mientras se continúa monitoreando de cerca al paciente.
Razón fundamental
La administración temprana de antimicrobianos apropiados es
una de las intervenciones más efectivas para reducir la
mortalidad en pacientes con sepsis (96–98). Por lo tanto, la
entrega de antimicrobianos a pacientes con sepsis o shock
séptico debe tratarse como una emergencia. Sin embargo, el
imperativo de proporcionar antimicrobianos lo antes posible
debe equilibrarse con los daños potenciales asociados con la
administración de antimicrobianos innecesarios a pacientes
sin infección (99, 100). Estos incluyen una variedad de eventos
adversos como reacciones alérgicas o de hipersensibilidad,
lesión renal, trombocitopenia,Clostridioides difficileinfección y
resistencia a los antimicrobianos (101–106). Diagnosticar con
precisión la sepsis es un desafío, ya que la sepsis puede
presentarse de manera sutil, y algunas presentaciones que
primero parecen ser sepsis resultan ser condiciones no
infecciosas (90, 93, 107, 108). La evaluación de la probabilidad
de infección y la gravedad de la enfermedad de cada paciente
con sospecha de sepsis debe informar la necesidad y urgencia
de los antimicrobianos (99, 100).
La reducción de la mortalidad asociada con los antimicrobianos
tempranos parece más fuerte en pacientes con shock séptico,
donde los estudios han informado una fuerte asociación entre el
tiempo hasta los antibióticos y la muerte en pacientes con shock
séptico, pero asociaciones más débiles en pacientes
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Evans y otros
En general, dado el alto riesgo de muerte con el shock
séptico y la fuerte asociación entre el momento del
antimicrobiano y la mortalidad, el panel emitió una fuerte
recomendación para administrar antimicrobianos de
inmediato, y dentro de una hora, en todos los pacientes con
posible shock séptico. Además, para los pacientes con sepsis
confirmada o muy probable, recomendamos que se
administren antimicrobianos inmediatamente (Figura 1). Para
pacientes con posible sepsis sin shock, recomendamos
realizar una evaluación rápida de las etiologías infecciosas y
no infecciosas de la enfermedad para determinar, dentro de
las 3 horas, si se deben administrar antibióticos o si se deben
posponer los antibióticos mientras se continúa monitoreando
de cerca al paciente.
Los datos limitados de entornos con recursos limitados sugieren
que la administración oportuna de antimicrobianos en pacientes con
sepsis y shock séptico es beneficiosa y potencialmente factible (121–
126). Sin embargo, el acceso y la disponibilidad de una amplia gama de
antimicrobianos en dichos entornos pueden variar (54, 55, 57, 59, 61).
La disponibilidad y el tiempo de respuesta para las pruebas de
laboratorio, el diagnóstico infeccioso rápido, las imágenes, etc. varían
ampliamente según las regiones y los entornos. Como tal, la
evaluación rápida de las etiologías infecciosas y no infecciosas de la
enfermedad diferirá entre entornos, según lo que sea factible lograr.
Las recomendaciones recientes relacionadas con el uso de
antimicrobianos en pacientes con sepsis y shock séptico en entornos
de recursos limitados están en línea con las recomendaciones actuales
(123).
Biomarcadores para iniciar antibióticos
Recomendación
16. Para adultos con sospecha de sepsis o shock séptico, sugerir
en contrausar procalcitonina más evaluación clínica para
decidir cuándo comenzar con los antimicrobianos, en
comparación con la evaluación clínica sola.
Razón fundamental
La procalcitonina es indetectable en estados saludables, pero
aumenta rápidamente en respuesta a estímulos
proinflamatorios, especialmente infecciones bacterianas (127).
En teoría, los niveles de procalcitonina en combinación con la
evaluación clínica pueden facilitar el diagnóstico de
infecciones bacterianas graves y el inicio temprano de
antimicrobianos. En un metanálisis de 30 estudios (3244
pacientes), la procalcitonina tuvo una sensibilidad combinada
del 77 % y una especificidad del 79 % para la sepsis en
pacientes en estado crítico (128).
Identificamos evidencia directa de tres ECA que compararon
protocolos guiados por procalcitonina para el inicio de antibióticos
versus atención habitual (129–131). Un metanálisis de los tres
ensayos (norte=1.769 pacientes de la UCI) no encontraron
diferencias en la mortalidad a corto plazo (RR, 0,99; IC del 95 %,
0,86 a 1,15), la duración de las estancias en la UCI (DM, 0,19 días;
IC del 95 %, -0,98 a 1,36) o la duración de la hospitalización ( DM,
7,00 días; IC del 95 %, -26,24 a 12,24). La mortalidad a largo plazo,
las tasas de reingreso y los días sin hospitalización no fueron
en ninguno de los ensayos, y
no se encontraron estudios
relevantes sobre los costos
asociados con el uso de
procalcitonina. En general,
faltaba conocimiento sobre
los efectos indeseables y la
calidad de la evidencia era
muy baja. Directrices
publicadas
para la gestión de la
comunidad
neumonía
iniciación de
biales para pacientes con enfermedades
adquiridas en la comunidad
neumonía independientemente
del nivel de procalcitonina (132).
Sin beneficio aparente,
costos desconocidos y
adquirido
recomendar
antimicro-
Figura 1.Recomendaciones sobre el momento de la administración de antibióticos.
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disponibilidad limitada en algunos entornos, incluidos los
LMIC, el panel emitió una recomendación débil contra el uso
de procalcitonina para guiar el inicio de antimicrobianos
además de la evaluación clínica.
pero no en otros (148-154). Entre los pacientes
indiferenciados con neumonía o sepsis, los regímenes de
amplio espectro que incluyen agentes activos contra MRSA
se asociaron con una mayor mortalidad, particularmente
entre pacientes sin MRSA (137, 151, 155, 156). Los efectos
indeseables asociados con la cobertura innecesaria de
MRSA también están respaldados por estudios que
muestran una asociación entre la interrupción temprana
de la cobertura de MRSA y mejores resultados en pacientes
con narinas negativas o lavado broncoalveolar (BAL) MRSA
PCR (157–159).
La falta de cobertura de MRSA en un paciente con MRSA puede
ser perjudicial, pero la cobertura innecesaria de MRSA en un
paciente sin MRSA también puede ser perjudicial. Se justifican los
datos de los ECA, incluida la evaluación de las pruebas de frotis
nasal para suspender el tratamiento de MRSA, y se necesitan
estudios sobre herramientas de diagnóstico rápido y reglas de
predicción clínica para MRSA.
Elección antimicrobiana
Recomendaciones
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA),
recomendarel uso de antimicrobianos empíricos con
cobertura de MRSA sobre el uso de antimicrobianos sin
cobertura de MRSA.
18. Para adultos con sepsis o shock séptico con bajo riesgo de MRSA,
sugerir en contrael uso de antimicrobianos empíricos con
cobertura de MRSA, en comparación con el uso de
antimicrobianos sin cobertura de MRSA.
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia.
Razón fundamental
La decisión de incluir un antibiótico activo contra MRSA en
un régimen de tratamiento empírico para sepsis y shock
séptico depende de 1) la probabilidad de que la infección
del paciente sea causada por MRSA; 2) el riesgo de daño
asociado con la suspensión del tratamiento para MRSA en
un paciente con MRSA; y 3) el riesgo de daño asociado con
el tratamiento de MRSA en un paciente sin MRSA.
MRSA representa aproximadamente el 5% de las
infecciones con cultivo positivo entre pacientes en estado
crítico (133), y puede estar disminuyendo según algunos
informes (134, 135). Sin embargo, la incidencia de MRSA varía
según la región (desde ~2 % en Europa occidental hasta 10 %
en América del Norte) y según las características relacionadas
con el paciente (133, 136, 137). Los factores de riesgo de MRSA
relacionados con el paciente incluyen antecedentes de
infección o colonización por MRSA, antibióticos intravenosos
recientes, antecedentes de infecciones cutáneas recurrentes o
heridas crónicas, presencia de dispositivos invasivos,
hemodiálisis, ingresos hospitalarios recientes y gravedad de la
enfermedad (136, 138–142) .
Los datos de observación sobre el impacto de incluir la
cobertura de MRSA en los regímenes empíricos varían. Algunos
estudios se enfocan en pacientes con infecciones documentadas
de MRSA, mientras que otros evalúan el impacto de la cobertura
de MRSA en pacientes no diferenciados. Entre los pacientes con
infecciones por MRSA documentadas, los retrasos de > 24 a 48
horas hasta la administración de antibióticos se asocian con una
mayor mortalidad en algunos estudios (143–147),
Recomendaciones
19. Para adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de
organismos multirresistentes (MDR),sugerir utilizando
dos antimicrobianos con cobertura gramnegativa para el
tratamiento empírico sobre un agente gramnegativo.
20. Para adultos con sepsis o choque séptico y bajo riesgo de
organismos MDR,sugerir en contrautilizando dos agentes
gramnegativos para el tratamiento empírico, en
comparación con un agente gramnegativo.
21. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerir en contra
usando doble cobertura de gramnegativos una vez que
se conocen el patógeno causante y las
susceptibilidades.
Razón fundamental
Teniendo en cuenta la frecuencia cada vez mayor de bacterias
multirresistentes en muchas partes del mundo y las asociaciones entre
los retrasos en la terapia activa y los peores resultados, a menudo se
requiere el uso inicial de una terapia con múltiples medicamentos para
garantizar que el régimen empírico incluya al menos un agente eficaz
que sea activo contra el infractor. organismo (12, 13). En la fase
empírica, antes de que se conozcan los agentes causantes y las
susceptibilidades, la elección óptima de la terapia con antibióticos
depende de la prevalencia local de organismos resistentes, los factores
de riesgo del paciente para organismos resistentes y la gravedad de la
enfermedad. En la fase dirigida/dirigida, una vez que se determina(n)
el(los) agente(s) causal(es) y las susceptibilidades
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Evans y otros
Rara vez es necesaria una cobertura contra gramnegativos dobles
sostenida y conocida, excepto en pacientes con microorganismos
muy resistentes.
Esto se confirmó en una revisión sistemática reciente
con metanálisis de 10 ECA, no se observaron diferencias en
la mortalidad u otros resultados importantes para el
paciente entre la terapia antibiótica empírica mono y
combinada en pacientes adultos de la UCI con sepsis grave
o shock séptico, también cuando se tiene en cuenta la
gravedad de la enfermedad (160). Los resultados del ECA
más grande incluido en el metanálisis (una comparación
de cursos sostenidos de moxifloxacina y meropenem
frente a meropenem solo en un entorno de baja
resistencia endémica) coincidieron con los hallazgos del
metanálisis (161).
Las recomendaciones sobre el uso de más de un agente gramnegativo para el tratamiento empírico
sobre un agente gramnegativo son difíciles dada la heterogeneidad clínica, incluidas las características del
paciente, la fuente de infección, los agentes causales y los patrones de resistencia a los antibióticos. La
información local sobre los patrones de resistencia de los agentes causales más comunes de sepsis es
fundamental para elegir la terapia antibiótica empírica más adecuada. Por esta razón, nos abstuvimos de
proponer recomendaciones con respecto a la cobertura doble contra gramnegativos en pacientes con
sepsis o shock séptico en general, sino que recomendamos adaptar el uso de la cobertura doble en
función del riesgo de los pacientes de patógenos multirresistentes. Los factores para guiar esta decisión
incluyen: infección comprobada o colonización con organismos resistentes a los antibióticos en el año
anterior, prevalencia local de organismos resistentes a los antibióticos, adquirida en el hospital/asociada a
la atención médica (frente a infección adquirida en la comunidad), uso de antibióticos de amplio espectro
en los 90 días anteriores, uso simultáneo de descontaminación digestiva selectiva (SDD), viaje a un país
altamente endémico dentro de los 90 días anteriores (ver https://resistancemap.cddep.org/) y
hospitalización en el extranjero dentro de los 90 días anteriores (162–164). En la fase dirigida/dirigida, una
vez que se conocen los agentes causales y las susceptibilidades, no es necesaria una cobertura sostenida
contra gramnegativos dobles, excepto posiblemente para pacientes con organismos altamente
resistentes sin una opción terapéutica comprobada como segura y eficaz. uso concurrente de
descontaminación digestiva selectiva (SDD), viaje a un país altamente endémico dentro de los 90 días
anteriores (ver https://resistancemap.cddep.org/) y hospitalización en el extranjero dentro de los 90 días
anteriores (162–164). En la fase dirigida/dirigida, una vez que se conocen los agentes causales y las
susceptibilidades, no es necesaria una cobertura sostenida contra gramnegativos dobles, excepto
posiblemente para pacientes con organismos altamente resistentes sin una opción terapéutica
comprobada como segura y eficaz. uso concurrente de descontaminación digestiva selectiva (SDD), viaje a
un país altamente endémico dentro de los 90 días anteriores (ver https://resistancemap.cddep.org/) y
hospitalización en el extranjero dentro de los 90 días anteriores (162–164). En la fase dirigida/dirigida, una
vez que se conocen los agentes causales y las susceptibilidades, no es necesaria una cobertura sostenida
contra gramnegativos dobles, excepto posiblemente para pacientes con organismos altamente
resistentes sin una opción terapéutica comprobada como segura y eficaz.
La calidad general de la evidencia fue muy baja y los costos
directos de los antibióticos pueden aumentar con el uso habitual
de múltiples agentes para el tratamiento. Esto puede tener un
impacto específico en entornos con recursos limitados.
En general, en pacientes con alto riesgo de organismos MDR,
sugerimos usar dos agentes gram negativos para el tratamiento
empírico para aumentar la probabilidad de una cobertura
adecuada, mientras que en pacientes con bajo riesgo de
organismos MDR, sugerimos usar un solo agente para el
tratamiento empírico. , ya que no hay beneficios aparentes de
usar dos agentes y existe el riesgo de efectos indeseables
asociados con los antimicrobianos, incluida la toxicidad directa,
Clostridioides difficileinfección y desarrollo de resistencia a los
antibióticos (165). La doble cobertura empírica de bacilos
gramnegativos es más importante en pacientes con alto riesgo de
microorganismos resistentes con enfermedad grave, en particular
shock séptico.
Terapia antimicótica
Recomendaciones
infección por hongos,sugerirusar terapia antimicótica
empírica sobre ninguna terapia antimicótica.
23. Para adultos con sepsis o shock séptico con bajo riesgo de
infección por hongos,sugerir en contrauso empírico de la
terapia antifúngica.
Razón fundamental
La sepsis y el shock séptico por hongos se observan con
mayor frecuencia en las UCI y se asocian con malos
resultados (166–170). Algunos estudios observacionales
sugirieron que el inicio rápido de la terapia antimicótica
empírica adecuada puede estar asociado con una
reducción de la mortalidad; sin embargo, estos estudios no
prueban una relación causal entre la terapia antimicótica y
el resultado, ni aclaran el papel del momento del
tratamiento y algunos otros. los estudios no han podido
demostrar esta asociación (167, 171–173).
En un metanálisis actualizado de la terapia antimicótica versus
ninguna terapia antimicótica en pacientes adultos en estado
crítico, no se observaron diferencias en la mortalidad a corto
plazo. En el ECA más grande y más reciente, EMPIRICUS, tampoco
hubo diferencias en el resultado entre los pacientes que
recibieron terapia antimicótica empírica (micafungina) y los
pacientes que recibieron placebo (174). La calidad general de la
evidencia fue baja y el tratamiento con antimicóticos empíricos
puede asociarse con mayores costos.
Si bien los pacientes con sepsis o shock séptico pueden no beneficiarse
en general de los antimicóticos empíricos, algunos pacientes con factores
de riesgo particulares para la infección por hongos
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pueden, por ejemplo, los pacientes con neutropenia febril que
no logran disminuir la fiebre después de 4 a 7 días de terapia
antibacteriana de amplio espectro tienen un mayor riesgo de
tener una enfermedad fúngica.Tabla 2) (175, 176). El riesgo de
cándidala sepsis o el shock séptico para otras poblaciones
inmunodeprimidas es muy específico de la enfermedad y la
terapia. Es importante destacar que la decisión de iniciar una
terapia antimicótica empírica depende del tipo y número de
factores de riesgo, junto con la epidemiología local de las
infecciones fúngicas.
En consecuencia, sugerimos usar terapia antifúngica empírica
en pacientes con alto riesgo de infección fúngica, mientras que
sugerimos evitarla si el riesgo es bajo. La elección del agente
antimicótico para la terapia empírica depende de múltiples
aspectos, incluidos los factores del huésped, la colonización e
infección previas, la exposición previa a la terapia antimicótica
profiláctica o terapéutica, las comorbilidades y las toxicidades e
interacciones farmacológicas de las opciones terapéuticas.
TABLA 2.
Ejemplos de factores de riesgo para la infección por hongos
Factores de riesgo para la sepsis por Candida
Colonización de Candida en Múltiples Sitios (177–179)
Marcadores sustitutos como el ensayo de beta-D-glucano sérico (177)
Neutropenia (180, 181)
Inmunosupresión (173, 180, 181)
Gravedad de la enfermedad (puntuación APACHE alta) (182, 183)
Mayor duración de la estancia en la UCI (183)
Catéteres venosos centrales y otros dispositivos intravasculares
(168, 180, 181, 184)
Personas que se inyectan drogas (185)
Nutrición Parenteral Total (186)
Antibióticos de amplio espectro (178, 187)
Perforaciones del tracto gastrointestinal y fugas anastomóticas
(186, 188–190)
Cirugía Gastrointestinal o Hepatobiliar de Emergencia (190)
Insuficiencia renal aguda y hemodiálisis (186, 188)
Terapia Antiviral Lesión térmica grave (191–193)
Cirugía Previa (186)
Recomendación Factores de riesgo para la levadura endémica (Cryptococcus,
Histoplasma, Blastomyces, Coccidioidomycosis)
24. No hacemos ninguna recomendación sobre el uso de agentes
antivirales. Marcadores de antígenos como Cryptococcal, Histoplasma o
Ensayos de Blastomyces (194–196)
Infección por VIH (197–200)
Razón fundamental Trasplante de órganos sólidos (199, 201–203)
Las infecciones virales abarcan un amplio espectro de
patógenos y enfermedades en humanos pero, aparte de
situaciones clínicas específicas como epidemias o pandemias,
rara vez son la causa principal de la sepsis. En un reciente gran
estudio internacional de prevalencia puntual, se
documentaron virus en menos del 4 % de las infecciones (133).
Históricamente, la influenza ha sido una de las causas
virales más comunes de sepsis. Sin embargo, no está claro
en qué medida la infección viral primaria en comparación
con la coinfección con neumonía bacteriana es la causa de
la disfunción orgánica en estos pacientes (219–222). Más
recientemente, el SARS-CoV-2 (que causa la COVID-19)
ahora es responsable de muchos casos de infección y
sepsis (223). La pandemia en curso debido al SARS-CoV-2
ha hecho que la comprensión de esta afección cambie muy
rápidamente (224).
Si bien parece que los inhibidores de la neuraminidasa no
tienen un efecto general sobre la mortalidad en pacientes con
neumonía relacionada con la influenza, pueden tener un efecto
cuando se administran al comienzo de la enfermedad (225).
Terapia con dosis altas de corticosteroides (199)
Trasplante de células madre hematopoyéticas (204)
Ciertos modificadores de la respuesta biológica (205, 206)
Diabetes Mellitus (207)
Factor de riesgo para la infección invasiva por moho
Neutropenia (204, 208)
Marcadores sustitutos como suero o broncoalveolar
Ensayo de lavado de galactomanano (209–211)
Trasplante de células madre hematopoyéticas (204, 208, 212)
Trasplante de órganos sólidos (202, 212–214)
Terapia con dosis altas de corticosteroides (215, 216)
Ciertos modificadores de respuesta biológica (206, 217, 218)
La decisión de iniciar una terapia antimicótica empírica depende del tipo y
número de factores de riesgo, junto con la epidemiología local de las
infecciones fúngicas.
Para obtener información detallada sobre la terapia antiviral
específica, incluida la influenza y el SARS CoV-2, consulte las
pautas de práctica clínica específicas (226–228).
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Evans y otros
Los pacientes inmunocomprometidos son particularmente
vulnerables a las infecciones virales, incluidos los pacientes con
neutropenia, infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), neoplasias malignas hematológicas y trasplante de
células madre hematopoyéticas o trasplantes de órganos sólidos;
en estos pacientes, el virus del herpes simple, el virus de Epstein-
Barr, el citomegalovirus y los virus respiratorios, como los
adenovirus, pueden causar una enfermedad grave (229). Las
regiones tropicales y subtropicales tienen brotes endémicos y
epidémicos de infecciones virales zoonóticas, incluidas las
causadas por los virus Dengue, Ebola, Lassa, Marburg, Sin
Nombre y Chikungunya. Muchos de estos pueden manifestarse
con signos clínicos de sepsis, particularmente en sus primeras
etapas. Desafortunadamente, faltan terapias efectivas para la
mayoría de estos virus.
Se desconocen los efectos deseables de la terapia antiviral
empírica y, al igual que con otros agentes antimicrobianos, existe
el riesgo de efectos indeseables (165). Los datos sobre la
rentabilidad no estaban disponibles.
Debido a la posición que cambia rápidamente en relación con
las terapias antivirales en pacientes en estado crítico que
presentan varios casos de insuficiencia respiratoria aguda, este
panel decidió no emitir una recomendación sobre las terapias
antivirales y remitir al lector a pautas más específicas (226).
(232, 233). Ningún ensayo evaluó los efectos indeseables de la
infusión continua y los efectos deseables se consideraron
importantes, mientras que la calidad general de la evidencia fue
moderada. La infusión prolongada es una intervención factible si
existe un acceso intravenoso adecuado y hay recursos disponibles
para asegurar que el betalactámico se infunda durante el tiempo
necesario. Esto último puede ser un problema en algunos
entornos con recursos limitados, incluidos los LMIC.
La administración de una dosis de carga de antibiótico antes de
una infusión prolongada es fundamental para evitar retrasos en la
consecución de concentraciones efectivas de betalactámicos (234). En
el transcurso de la terapia, tanto las infusiones extendidas como las
continuas ocuparán un catéter/lumen venoso más que una infusión
intermitente, y las consideraciones sobre la estabilidad del fármaco y
la compatibilidad fármaco-fármaco son importantes para garantizar la
eficacia de las terapias con antibióticos y otros fármacos intravenosos
(235).
La reducción en la mortalidad a corto plazo de la infusión
prolongada de betalactámicos es significativa, ya que la
intervención es factible con implicaciones de costos insignificantes
y no hay datos que sugieran resultados inferiores con la infusión
prolongada. En consecuencia, sugerimos la infusión prolongada
de betalactámicos sobre la infusión en bolo convencional en
pacientes con sepsis y shock séptico si se dispone del equipo
necesario. Se necesita más investigación sobre los resultados a
largo plazo, sobre el efecto sobre la aparición de resistencia a los
antimicrobianos y sobre los costos de la infusión prolongada
versus en bolo de betalactámicos (236).
Entrega de Antibióticos
Recomendación
25. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerir usar infusión
prolongada de betalactámicos para el mantenimiento
(después de un bolo inicial) sobre la infusión en bolo
convencional.
Recomendación débil, calidad de evidencia moderada.
Farmacocinética y Farmacodinamia
Recomendación
26. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendar optimizar las
estrategias de dosificación de los antimicrobianos en función de los
principios farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD) aceptados y las
propiedades específicas de los fármacos.
Razón fundamental
Los antibióticos betalactámicos pueden estar sujetos a cambios en
parámetros farmacocinéticos importantes en el contexto de sepsis
y shock séptico, lo que da como resultado concentraciones
subterapéuticas (230, 231). A diferencia de la infusión intermitente
convencional (infusión ≤ 30 minutos), la administración por
infusión IV prolongada, ya sea como infusión prolongada
(antibiótico infundido durante al menos la mitad del intervalo de
dosificación) o como infusión continua, da como resultado
concentraciones sostenidas de betalactámicos que alinearse con
la farmacodinámica de estos fármacos.
Dos metanálisis informaron resultados similares que respaldan
una reducción de la mortalidad a corto plazo (RR, 0,70; IC 95 %,
0,57−0,87) con la infusión prolongada de betalactámicos
Razón fundamental
Los antibióticos están sujetos a cambios en los parámetros
farmacocinéticos y farmacocinéticos en caso de sepsis y shock séptico,
donde las concentraciones resultantes pueden ser demasiado bajas, con
riesgo de falla clínica, o demasiado altas, lo que puede provocar toxicidad.
Tabla 3) (237–239). El aclaramiento renal aumentado (240), AKI (241),
hipoalbuminemia (242), TRR (243, 244) y oxigenación por membrana
extracorpórea (245, 246) son ejemplos de escenarios comunes que afectan
las concentraciones de algunos antibióticos. Administración de antibióticos
utilizando un enfoque que se adhiere a PK/
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TABLA 3.
Orientación para la dosificación basada en PK/PD para clases de medicamentos específicos
Índice PK/PD asociado
Con matanza bacteriana
o Eficacia
Droga
Concentración
Objetivo
droga o
Clase de drogas
Consideraciones para
Dosificación optimizada*
Referencia
Número
antibacterianos
Aminoglucósidos AUC/MIC; C/MIC ABC 70−100
C/MIC 8−10
Utilice la dosificación a intervalos prolongados con
peso del paciente y función renal
237
0-24 máximo
máximo
Beta-lactámicos FT C > MICRÓFONO Usar infusiones prolongadas, considerar
peso del paciente y función renal
253
> MICRÓFONO min
colistina ABC/MIC sin especificar Utilizar el peso del paciente y la función renal 259
0-24
daptomicina AUC/MIC; C/MIC ABC/MIC > 200 Utilizar el peso del paciente y la función renal 237
0-24 máximo 0-24
Fluoroquinolonas AUC/MIC; C/MIC AUC/MIC 80−125 Utilizar la función renal 237
0-24 máximo 0-24
vancomicina ABC/MIC AUC/MIC 400 Utilizar el peso del paciente y la función renal 260
0-24 0-24
Antifúngicos
fluconazol ABC/MIC AUC/MIC 100 Utilizar el peso del paciente y la función renal 261
0-24 0-24
posaconazol ABC/MIC C 1−4mg/L Utilizar una dosis específica de la formulación 261
0-24 min
Voriconazol ABC/MIC C 2−6 mg/L Usar el peso del paciente 261
0-24 min
* Otras consideraciones además de las enumeradas pueden haber sido enumeradas en estudios en subpoblaciones de pacientes en estado crítico.
AUC: relación del área bajo la curva de concentración-tiempo de 0 a 24 horas; MIC: concentración inhibitoria mínima;FT intervalo de dosificación
en el que el fármaco libre (no unido) se mantiene por encima de la CIM; C
concentración en un intervalo de dosificación.
Nota: el uso de monitorización terapéutica de fármacos se ha descrito para todos los fármacos, aunque no está ampliamente disponible para la mayoría.
- se acabó el tiempo-
– mínimo
0-24 > MICRÓFONO
– concentración máxima en un intervalo de dosificación; C
máximo min
Es más probable que los principios de DP y el uso de regímenes de
dosificación desarrollados en pacientes con sepsis y shock séptico den
como resultado concentraciones de medicamentos efectivas y seguras en
comparación con el uso de las recomendaciones de dosificación
proporcionadas en la información del producto del fabricante (247).
No identificamos ningún dato relevante que cuantifique el valor de
la dosificación según los principios PK/PD en adultos con sepsis y
shock séptico. Aunque no hay datos sobre este tema derivados
directamente de adultos con sepsis y shock séptico, los datos de una
población de pacientes más amplia, pacientes en estado crítico,
respaldan una mayor probabilidad de lograr concentraciones de
antibióticos efectivas y seguras cuando se aplican los principios de PK/
PD a la dosificación (248). ). Los farmacéuticos clínicos pueden ayudar
en la aplicación de los principios PK/PD (249). Algunos estudios en
pacientes en estado crítico han informado beneficios en términos de
curación clínica (237, 250–253).
La aplicación de un enfoque PK/PD a la dosificación de antibióticos
requiere el apoyo de miembros del equipo médico informados (254), el
uso de un documento de guía específico para la población de
pacientes (255), el uso de monitoreo de medicamentos terapéuticos
(256) y/o el uso de software de dosificación ( 238, 248). Algunos de
estos enfoques potenciales para la aplicación de dosificación basada
en PK/PD requieren recursos adicionales, algunos de los cuales
pueden no estar disponibles en todos los entornos, en los que
caso, se pueden utilizar recursos disponibles libremente, como los
nomogramas de dosificación (234, 257, 258). La orientación sobre
cómo aplicar un enfoque PK/PD para clases específicas de
medicamentos se ha descrito en otra parte (237). Se necesita
investigación adicional sobre los resultados de mortalidad a corto y
largo plazo, el efecto sobre la aparición de resistencia antimicrobiana,
el impacto sobre la estabilidad del fármaco en infusiones prolongadas
y la economía de la salud de diferentes enfoques de dosificación
basados en PK/PD. (Tabla 3). Se ha descrito el uso de monitorización
de fármacos terapéuticos para todos los fármacos, aunque no está
ampliamente disponible para la mayoría.
Fuente de control
Recomendación
27. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendar identificar o
excluir rápidamente un diagnóstico anatómico específico de
infección que requiera control de fuente emergente e implementar
cualquier intervención de control de fuente requerida tan pronto
como sea médica y logísticamente práctico. Declaración de
mejores prácticas.
Razón fundamental
El control adecuado de la fuente es un principio clave en
el manejo de la sepsis y el shock séptico (12, 13).
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SGG2021: Directrices internacionales actualizadas para el manejo de la sepsis y el shock séptico

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