Caso clínico medicina

1. Caso Clínico
No. 1
Cristian Andreé Ramírez Mejía
Carné: 201512432

2. Estudiantes
Cristian Andreé
Ramirez Mejia

3. Datos Generales
1. Nombre: DSO
2. Sexo: Masculino
3. Edad: 50 años
4. Dirección: zona 12, ciudad
5. Lugar de nacimiento: Guatemala, ciudad.
6. Estado Civil: Casado.
7. Etnia: No indígena
8. Religión: Evangelico
9. Ocupación: Bodeguero
10. Escolaridad: Tercero Basico

4. Motivo de consulta e Historia
Vómitos y diarrea de tres dias de evolución.
“Paciente normocefalo, mucosa oral humeda, torax expandible, no roncus o
sibilancias, adecuada entrada de aire bilateral, abdomen con dolor difuso y
ruidos gastrointestinales aumentados, resto normal. Se da tratamiento
sintomático y antibiótico.”
1. Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
Tx: Metoclopramida, SRO, Ciprofloxacina y Probioticos.
20/07/2023

5. Motivo de consulta e Historia
21/07/2023
Molestias gástricas y diarrea de 4 dias de evolucion.
Paciente refiere que ha presentado diarrea desde hace 4 días de
consistencia líquida, fétida y abundantes en más de 10 ocasiones, la cual
se acompaña de fiebre no cuantificada por termómetro y náuseas que no
conducen a vómito, por lo que consultó ayer a esta unidad y dan
hidratación y tratamiento con ciprofloxacina, acetaminofén y probióticos,
sin embargo no ve mejoría por lo que decide consultar el dia de hoy.

6. Antecedentes
● Medicos: preguntados y negados
● Quirurgicos: preguntados y negados
● Alergicos: preguntados y negados.
● Traumaticos: preguntados y negados
● Hábitos y Manías: Defeca 3 veces al dia, Micciona de 3 a 4 veces al
dia, mantiene una dieta alta en grasas.
● Inmunizaciones: 3 vacunas de covid marca Moderna.
Paciente no fuma ni bebe, vive con 6 personas con quienes tienen buena
convivencia, en una casa con techo de terraza, pared de block, 4
habitaciones, cocina con estufa de gas, el gasto mensual lo aporta el con
su trabajo y sus 3 hermanos más, conviven con un perro quien tiene todas
sus vacunas.

7. Examen fisico
Signos vitales:
Temperatura: 37ºc oral
frecuencia respiratoria: 25/minuto
Frecuencia cardiaca: 85/minuto
Presión arterial: 110/75 mmHg
Saturación de oxígeno: 98%
Paciente alerta, activo, normocefalo, boca con mucosa oral humeda, cuello móvil y simétrico,
torax simetrico y expandible, pulmones con adecuado murmullo vesicular bilateral, corazón
rítmico sincrónico con pulsos radiales, abdomen blando y depresible con dolor localizado en
región de mesogastrio, leve aumento de ruidos gastrointestinales, no signos de irritación
peritoneal ni visceromegalias, extremidades móviles y simétricos sin edema, llenado capilar
menor a tres segundos, neurologico conservado.

8. Exámenes de laboratorio

9. COMENTARIO DE INGRESO
Paciente masculino de 50 años de edad sin antecedentes de importancia, con historia de diarrea de 4
días de evolución las cuales han sido líquidas, abundantes y fétidas en más de 10 ocasiones por lo que
consultó el dia de hoy, se realizan exámenes de laboratorio los cuales evidencia una creatinina de 3.18
con previa de 0.96 el dia 10/11/2022 por lo que se considera que el paciente actualmente cursa con
lesión renal aguda AKI III, se piensa que la lesión renal aguda sea secundario a historias de pérdidas
gastrointestinales por lo que se inicia hidratación vía IV. Se coloca sonda foley para control de ingesta
y excreta y se solicita USG renal el cual reporta cambios en el parénquima renal bilateral compatible
con proceso inflamatorio agudo.
1. Lesion Renal Aguda AKIN III
a. Prerenal
b. Renal
2. Sindrome Diarreico Agudo
a. E. Coli
b. Shigella

10. EVOLUCIÓN
24/07/2023
Paciente clínica y hemodinámicamente estable, actualmente cumpliendo
tratamiento con ceftriaxona y fluidoterapia, quien con buena respuesta a
líquidos recupera la función renal, sin embargo refiere que diarrea
persiste por lo que se presenta caso para ser trasladado a Centro Médico
Militar de medicina interna para cumplir con antibioticoterapia y
fluidoterapia.

11. EVOLUCIÓN
28/07/2023
Durante la estancia intrahospitalaria en CMM se realiza examen de Toxina
Clostridium difficile el cual resulta negativo para las toxinas, un
coprocultivo el cual se encuentra negativo para shigella, salmonella y E.
coli enteropatogena. El dia 28/07/2023 paciente se torna con distensión
abdominal, abdomen doloroso a la palpación, por lo que se realiza
consulta a cirugía de emergencia, jefe de grupo indica traslado para
intervención quirúrgica.
1. Dolor abdominal a estudio
a. Apendicitis a descartar
2. Sindrome diarreico agudo
3. Lesion Renal Aguda AKIN III Resuelta

12. RAYOS X ABDOMEN
24/07/2023

13. Nota Operatoria
Fecha: 29/07/2023 09:31 hrs
Cirujano: Dra. Genesis Pineda Ayudante: Dr. Gabriel Ramirez
Anestesiologo: Dr. Cruz y Dra Letona Anestesia: General
Diagnostico Preoperatorio: Abdomen Agudo
Procedimiento: Laparotomia Exploradora
Diagnostico Postoperatorio: Hernia interna más resección y anastomosis del intestino delgado
Operacion Realizada: Laparotomía exploradora + resección y anastomosis de intestino delgado
latero-lateral mecánica isoperistáltica.

14. Nota Operatoria
Incision supra para infraumbilical, involucra piel, tejido celular subcutáneo, linea alba,
peritoneo. Se ingresa a cavidad, se observa abundante liquido inflamatorio, aproximadamente
800cc, se eviscera a paciente contabilizando 5.3 metros de intestino delgado desde el ángulo de
treitz hasta valvula ileocecal, se observa intestino delgado con cambios de coloración no
reversibles de 70 cm, en el se encontraba una hernia interna por brida firme, así mismo presenta
meso acartonado, friable, con dilatación en asa proximal. Se documenta intestino grueso, ciego
y apéndice vermiforme en parámetros normales, sin lesiones, colon ascendente sin lesiones,
desde ángulo hepático de colon, colon transverso y ángulo esplénico de colon se encuentra con
adherencias firmes hacia peritoneo parietal, colon descendente sin lesiones, colon sigmoides y
recto sin lesiones. Vejiga urinaria con presencia de balón de sonda foley en su interior.

15. EVOLUCIÓN
30/07/2023
Paciente clínica y hemodinámicamente estable, normocefalo, cuello móvil
y simétrico, torax simetrico y expandible, abdomen con herida operatoria
supra para infraumbilical, no dehiscente sin salida de secreción, no signos
de infección, extremidades móviles y simétricas, neurologico conservado.
Se realizan laboratorios control y se deja entregado al turno.

16. EVOLUCIÓN
02/08/2023
Durante el turno se evalúa la cuantificación de laboratorios la cual
evidencia mejoría de leucocitosis, se verifican radiografías sin evidencia
de hallazgos patológicos.

17. EVOLUCIÓN
03/08/2023
Paciente con adecuada evolución, se inicia agua onceada con adecuada
tolerancia, sin presentar dolor abdominal, herida operatoria se encuentra
limpia sin secreción, se solicitan laboratorios y radiografías control,
adecuada excreta urinaria con manejo con soluciones, continua bajo
monitoreo según evolución se decidirá la conducta. El dia de hoy se omiten
puntos en ombligo con plan de continuar tratamiento antibiótico, paciente
con diarrea por lo que solicita examen de heces a descartar clostridium,
continua en servicio con curaciones.

18. EVOLUCIÓN
04/08/2023
Durante la evaluación de paciente en la madrugada se observa
dehiscencia de herida operatoria acompañado de secreción purulenta por
lo que se decide ingresar a sala de operaciones.

19. Nota Operatoria
Fecha: 04/08/2023 02:15 hrs
Cirujano: Dra. Melissa Guzman Ayudante: Dr. Andres Yon Moll
Anestesiologo: Dr. Barillas Anestesia: General
Diagnostico Preoperatorio: Dehiscencia profunda de herida operatoria
Procedimiento planeado: Laparotomia Exploradora
Diagnostico Postoperatorio: Fuga de anastomosis intestinal
Operacion Realizada: Laparotomía exploradora + liberación de bridas y adherencias + resección
de anastomosis + ileostomia + fístula mucosa + drenaje jackson pratt
Paciente en quirófano No. 4 bajo efectos de anestesia general, en posición decúbito supino,
previa asepsia y antisepsia se procede a: retirar puntos de cirugía anterior.

20. Nota Operatoria
Se drenan 500cc de liquido inflamatorio, fascia retraida, friable de muy mala calidad, se
cuantifican 4.8 mts de intestino delgado desde ángulo de treitz hasta la válvula ileocecal,
dilatado con abundante contenido intestinal en su interior, intestino delgado con múltiples
adherencias entre intestino delgado y hacía hígado, epiplon, anastomosis mecánica
laterolateral a 10 centímetros de la válvula ileocecal, con fuga del borde antimesenterico, la
cual afecta más del 50% de la circunferencia intestinal, contaminacion de 2 cuadrantes, ciego,
colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto dilatados con paso de heces en
su interior, vesícula biliar con adherencias firmes de epiplón, hemiabdomen derecho
parcialmente congelado, estomago normal.

21. Nota Operatoria
Tecnica: Se ingresa a cavidad abdominal, identificando hallazgos como descritos, se liberan
adherencias digitalmente, en cavidad abdominal, se procede a aspirar aproximadamente 500 cc
de líquido inflamatorio, se eviscera y completa laparotomía evidenciando hallazgos descritos,
se identifica anastomosis con fuga por lo que se procede a realizar resección intestinal, se crea
ventana en meso, en borde intestinal, en segmento proximal y en segmento distal, se procede a
resecar mesenterio. Se envia pieza de anastomosis a patología así como cultivo de líquido
abdominal. Se lava cavidad con 500 cc de solución fisiológica, se procede a realizar incisiones en
flanco derecho , en línea medio clavicular resecando tejido celular subcutáneo y evidenciando
fascia, la cual se incide en cruz y se ingresa a cavidad abdominal, en incisión superior se
exterioriza segmento distal fístula mucosa y en incisivo inferior se exterioriza segmento
proximal de ileostomía, abdomen derecho parcialmente congelado por lo que se coloca drenaje
jackson pratt en cuadrante inferior izquierdo dirigido hacia hueco pélvico y área de ileostomía.
Se procede a cerrar cavidad y piel con grapas quirúrgicas.

22. Resultado de Cultivo de
secreciones (líquido de
cavidad abdominal), 5
días después de
solicitado.

23. EVOLUCIÓN
05/08/2023
Paciente clínica y hemodinámicamente estable tolerando dieta líquida con
control de ingesta y excreta con plan de realizar laboratorios el dia de hoy,
según evolución se valorará progresar dieta.

24. EVOLUCIÓN
06/08/2023
Paciente clínica y hemodinámicamente estable, normocefalo, cuello móvil
y simétrico, torax simetrico y expandible, abdomen blando y depresible
sin signos de irritación peritoneal, herida operatoria limpia, afrontada con
drenaje tipo jackson pratt con material serosanguinolento, ileostomia
funcional, no retracion ni cambios de coloración, tolerando dieta con
control de ingesta y excreta, laboratorios control sin aumento de glóbulos
blancos, disminución de pruebas de reactantes de fase aguda, cumpliendo
tratamiento antibiótico con ceftriaxona y metronidazol.

25. NOTA DE TURNO
06/08/2023
Se reevalúa paciente y se evidencia que ileostomía presenta salida de
líquido abundante, de coloración oscura, casi negra, no fetida, el cual se
procede a drenar, se decide explorar herida operatoria de paciente
utilizando un hisopo esteril. Se considera que fascia abdominal se
encuentra conservada. Paciente quien se decide entregar al turno para
cuantificación de drenaje y salida de material de ileostomía. Dicho líquido
se realiza prueba de clostridium el cual resulta negativo. Reposiciones 1 a
1. Cuantificar control de ingesta y excreta además de iniciar con
loperamida.

26. NOTA DE TURNO
08/08/2023
Paciente clínica y hemodinámicamente estable con deterioro respiratorio
con saturación de 93% por lo que se coloca oxigeno con canula binasal a 4
litros, se evidencia herida operatoria con signos de infección por lo que se
decide consulta de infectología quien indica cambio de terapia a
ertapenem y uso de sistema de presión negativa en herida operatoria,
paciente continúa en la unidad estable.

27. EVOLUCION
12/08/2023
Paciente estable con examen físico normal, es entregado a grupo de turno
para cuantificar ileostomía la cual se encuentra con gasto de 800cc en 12
horas y reposiciones durante l turno. Se reporta pico febril por lo que se
administra acetaminofén y metamizol. Continúa bajo vigilancia.

28. EVOLUCION
12/08/2023
Paciente clínica y hemodinámicamente estable con plan de cambiar
sistema de presión negativa el dia de mañana en sala de operaciones, el
dia de hoy se coloca membrana hidrocoloide.

29. EVOLUCION
14/08/2023
Paciente clínica y hemodinámicamente estable, el dia de hoy se omite
sistema de presión negativa y se inician curaciones con iruxol. Se realizan
laboratorios el dia de hoy.

30. Nota Operatoria
Fecha: 18/07/2023 04:15 hrs
Cirujano: Dr. Ronald Morales Ayudante: Dr. Williams Sandoval
Anestesiologo: Dra. Grajeda Anestesia: General
Diagnostico Preoperatorio: Dehiscencia profunda de herida operatoria
Procedimiento: Lavado y desbridamiento + cierre parcial de la herida
Diagnostico Postoperatorio: IDEM
Hallazgos: Abdomen parcialmente congelado, no evidencia de fístulas o colecciones, abundante
fibrina en fondo de herida.
Se procede a realizar lavado y desbridamiento mecánico de fibrina con tecnica roma, uso de
gasas húmedas y pinza kelly, retirando la fibrina sobre la herida. Posterior a lo anterior se
realiza lavado con 1,000 cc de solución fisiológica y se verifica hemostasia la cual lograda. Se
afronta herida en tercio superior y se realiza curación con 2 gasas con fucidin para protección de
herida y 3 gasas húmedas sobre estas.

31. DEHISCENCIA DE HERIDAS OPERATORIAS
El fallo agudo de una herida (dehiscencia de la herida o dehiscencia de la pared
abdominal) se define como la separación postoperatoria de los estratos
musculoaponeuroticos abdominales. La dehiscencia de la herida es una de las
complicaciones más temidas por los cirujanos y representa un problema grave por el
riesgo de evisceración, la necesidad de intervenir inmediatamente y a la posibilidad de
que se reproduzca la dehiscencia, se infecte la herida quirúrgica y se forme una hernia
incisional.

32. DEHISCENCIA DE HERIDAS OPERATORIAS
Aproximadamente el 1-3% de los pacientes que se someten a una operación
abdominal se produce un fallo agudo de la herida. En la mayoría de casos suele
producirse 7-10 días después de la intervención aunque puede pasar en cualquier
momento (rango: 1-20 dias).

33. DEHISCENCIA DE HERIDAS OPERATORIAS
El fallo agudo de una herida se debe a menudo a errores técnicos por colocar suturas
demasiado cerca del borde, demasiado separadas entre sí o sometidas a una tensión
excesiva. La infección, también puede predisponer a dehiscencia localizada. La
infección de heridas en profundidad es una de las causas más frecuentes de separación
en heridas localizadas.
FACTORES CAUSANTES:

34. MANIFESTACIÓN Y TRATAMIENTO
En la cuarta parte de los pacientes la dehiscencia va precedida de un drenaje repentino
de una cantidad grande de liquido color salmon. La mayoría de veces los pacientes
refieren una sensación de desgarro. Se puede detectar la dehiscencia sondando la
herida con un aplicador esteril de algodon o con un dedo enguantado. El tratamiento
depende del grado de separación aponeurótica y de la presencia o no de evisceración o
de contaminación intraabdominal significativa (fuga intestinal, peritonitis).
Una dehiscencia pequeña en la zona proximal de una incisión alta en la línea media
10-12 días después de la operación puede responder a medidas conservadoras, como la
compresión de la herida con una gasa empapada en solución salina y la colocación de
un vendaje abdominal.

35. En caso de evisceracion, hay que cubrir los intestinos eviscerados con un paño esteril
empapado en solución salina y efectuar los preparativos para entrar al quirofano
despues de un breve periodo de reanimacion hidrica.
Es esencial tratar la infección antes de intentar cerrar nuevamente. Si la aponeurosis
está infectada o necrosada, hay que desbridar.

36. ANATOMIA INTESTINAL
El intestino delgado está formado por el duodeno, yeyuno y el íleo, se extiende desde el
píloro hasta la válvula ileocecal y normalmente mide 6.3 metros de largo. El duodeno está
dividido en 4 secciones: primera (superior) y cuarta (ascendente) son intra-abdominales y la
segunda (descendiente) y tercera (horizontal) son retroperitoneales, y en su porción terminal
termina en el ligamento de Treitz donde el yeyuno comienza. El punto de transición entre el
yeyuno y el íleon es difícil de determinar, y su porción terminal es la válvula ileocecal. El
diámetro intraluminal es de 2.5 a 3 cm, decrece conforme se va alargando y el grueso de la
pared es de 1 a 2 mm.

37. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
La obstrucción intestinal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los
servicios de urgencia quirúrgicos. El 70% son de intestino delgado, provocadas
principalmente por el síndrome adherencial o bridas, hernias y neoplasias. Las
adherencias o bridas son cordones de tejido fibroso y se clasifican según su origen en
congénitas o adquiridas. Dentro de las adquiridas, las bridas postoperatorias son las
más comunes representando casi el 80% de todos casos clínicos de obstrucción
intestinal, y son resultado de la lesión del peritoneo, órganos o tejidos durante una
intervención. Las cirugías más relacionadas con la producción de adherencias son la
apendicectomía, la cirugía pélvica y la ginecológica. Otras etiologías adquiridas
menos frecuentes son la enfermedad inflamatoria intestinal, traumatismos y presencia
de cuerpos extraños en el abdomen.

38. Se define como hernia interna a la protrusión de asas intestinales, generalmente de
intestino delgado, a través de orificios fisiológicos o anómalos dentro de la cavidad
peritoneal. Su incidencia es baja (<1%) y es la tercera causa más común de
obstrucción de intestino delgado en los países desarrollados. La mayoría se originan
en anomalías congénitas que se han producido durante la rotación interna de
órganos, debido principalmente a irregularidades en sus elementos de fijación.

39. ETIOLOGIA
Entre las causas se pueden dividir en 3 desde el punto de vista radiológico: intrínsecas,
extrínsecas e intraluminales. Las intrínsecas (enfermedad inflamatoria intestinal,
neoplasia, lesiones vasculares) están en el punto de transición del intestino donde el
asa intestinal pasa de dilatada a obstruida y se manifiesta con un engrosamiento mural
localizado. Las extrínsecas (adherencias y hernias) son adyacentes al punto de
transición y usualmente están asociadas manifestaciones extraintestinales y las
intraluminales son debidas a cuerpos extraños (piedras biliares). Las adherencias
representan la principal causa de obstrucción intestinal en un 49- 60 % de los casos.
También se pueden dividir si es parcial o completa lo cual determinará su manejo.

40. CUADRO CLINICO
Los paciente se presentan las salas de emergencias con síntomas de náuseas, vómitos
y dolor abdominal tipo cólico. La combinación de distensión abdominal, vómitos y
ruidos intestinales aumentados tiene un valor predictivo positivo de 64%. Entre los
factores de riesgo están una historia preoperatoria previa, edad mayor de 50 años,
historia previa de constipación. Como hallazgos de metabólicos se pueden encontrar
hipocalemia, hipocloremia, alcalosis metabólica, nitrógeno ureico alto al igual que
hemoglobina y hematocrito por la deshidratación. El manejo de una obstrucción
parcial es por descompresión con un tubo nasointestinal y en una obstrucción
completa sin resolución a las 24-48 es cirugía. Entre las complicaciones está el
vólvulos y la estrangulación intestinal. Como diagnóstico diferencial está el íleo
paralítico.

41. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
En la evaluación inicial de los pacientes con obstrucción intestinal, la radiografía de
abdomen aún permanece como estudio inicial. Tiene una precisión diagnóstica del 50
-60 % de los casos, con una sensibilidad del 69 % y especificidad del 57%.
Rápidamente Mente puede determinar si ha ocurrido una perforación de asa por el
hallazgo de aire libre debajo del hígado o lateralmente en una radiografía en decúbito
lateral izquierdo. El asa esta dilatada cuando el diámetro transverso excede los 25 mm
en la parte más distal del íleo y 30 mm en la parte más proximal de yeyuno.

42. Entre los signos radiológicos están “grada en escalera” que indica niveles hidroaéreos
en diferentes posiciones de la misma asa y el signo de “collar de perlas” que es gas
atrapado entre asas dilatadas. La ventaja es que no necesita preparación del paciente y
la exposición de radiación es mínima. Se puede encontrar dos niveles de asas dilatadas
mayores a 2.5 cm, que pueden indicar íleo o obstrucción. En la obstrucción completa
puede ser diagnostica, pero en una obstrucción temprana o incompleta puede ser no
especificado, además no se puede determinar con exactitud la localización de la
obstrucción.

43. Frase motivacional

44. KAHOOT
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