Diagnóstico y tratamiento

1. Enfermedades Autoinmunes en
el Embarazo
Gina Paucar Espinal
MIR Ginecología y Obstetricia
CHUA- 2012

2. „ Éxito de la gestación:
- Cambios inmunológicos (Tolerancia)
- Actividad de la enfermedad.
- Anticuerpos circulantes.
- Gravedad.
- Tratamiento.

3. Enfermedades autoinmunes y efectos fetales
Enfermedad Aborto Muerte fetal Parto pretérmino RCIU/PEG
LES ++ ++ +++ ++
APS +++ +++ +++ ++
Síndrome de Sjogren + + - +
Esclerosis sistémica + + ++ ++
Artritis reumatoide,
otros.
- - + ++
Vasculitis:
-A.takayasu
-PAN
-GW
-Sd Churg Straus.
-PSH.
-Sd Behcet
++
++
++
+
+
-
++
++
+
+
+
-
++
+++
++
+++
+
-
++
NA
NA
NA
+
-
Miositis inflamatoria ++ +++ ++ ++
(+++ muy alto riesgo), (++ alto riesgo), (+ bajo riesgo), (- no diferencia ),( NA no datos disponibles

4. Se puede decir…
Alto riesgo Bajo riesgo
- Síndrome antifosfolípido.
- Lupus eritematoso sistémico
- Vasculitis.
- Artritis reumatoide
- Espondiloartropatias

5. Lupus eritematoso sistémico y embarazo
Enfermedad Embarazo
- # brotes?
- Exacerbaciones más
graves?
- Cuando?
Aumenta incidencia:
Preeclampsia.
Perdida fetal
Prematurirad
RCIU

6. IMPORTANTE:
„ BROTE
„ NEFRITIS LUPICA

8. Nefritis Lúpica Activa Preeclampsia
Hipertension < 20 sem > 20 sem
Proteinuria ≥ 300mg/dl ≥300mg/dl
Sedimento urinario Activa Inactiva
Acido úrico ≤ de 5.5mg/dl > 5.5mg/dl
Anti -DNA creciente Estable o negativo
Ca urico de 24h ≥195mg/dl < 195mg/dl
complemento ≥ 25% bajo Normal
FMS like tirosin
kinasa 1
Normal Elevado

9. Manejo y monitorización del LES en el embarazo
Mujer con LES en Edad reproductiva
No desea embarazo
¿Embarazo?
Terminación electiva Consejo planificación familiar
Desea embarazo
Si No

10. Valoración de riesgos y asesoramiento:
-Delinear complicaciones del embarazo anterior
-Actividad de la enfermedad y compromiso de órganos
-Ajuste de medicación.
-Anti- Ro/ La, aPL
Alto riesgo Obstétrico Bajo riesgo obstétrico
Desea embarazo

11. „ Contraindicar embarazo si:
- Enfermedad pulmonar severa CVF< 1l.
- Fallo cardiaco.
- Insuf renal creat > 2,8
- HTP PASp > 50mmHg
- Eclampsia severa anterior.
- Nefritis lupica activa o ACV.
- Hist de exacerbacion dentro de 6
meses anteriores

12. -Nefritis Lupica Activa
o reciente exacerbación severa
-Ac antifosfolipido con perdida fetal
o trombosis.
-Anti Ro/ La
o historia de Lupus Neonatal
-Estable.
-Baja actividad.
-No daño de órganos
Manejo por el equipo obstétrico
Alto riesgo Obstétrico Bajo riesgo obstétrico

13. Alto riesgo Obstétrico

14. Tipo de
monitorización
Momento durante la
gestación
Pruebas
Visita clínica
obstétrica
Concepción-20sem:mensual
20-28sem: c/ 2s
28s-parto
Visita estandar prenatal
Visita y lab estnd
Valoración de Sx y sint de LES
Visita reumatologo mensual Evaluación clínica
laboratorio inicial Hemograma, Bq, Ac urico,
urianalisis,prot 24h,
complemento,Ac DNAds,
AcRo,La, aPL,
ecografia 7-13sem
16-20sem
20……c/4sem
LCR
Anatomia fetal
Crecimiento fetal y LA
Test de vigilancia
fetal
26-28 sem y luego c/ sem MNE: 28sem
Perfil Biofisico: 26sem
Doppler: 26sem
Ecocardiografia
fetal
16 sem y c/ sem Evaluación de Bloqueo
cardiaco

15. Si ac anti Ro/la Si Ac antifosfolipido
Ecocradiografia fetal:
Desde las 16 sem hasta el parto
Aspirina más HBPM Aspirina
Previa trombosis o perdida fetal
Si No

16. Sindrome Antifosfolipido y embarazo
„ Trombosis venosa y
arterial + morbilidad
obstétrica
En presencia de Ac Antifosolípido
(aPL)
Los aPL son:
- Anticoagulate Lúpico.
- Anticardiolipina.
- Anti b2- glicoproteina1
Morbilidad obstétrica:
- Muerte fetal anteparto.
- abortos de repetición.
- CIR o preeclampsia
severa precoces.

17. Clínica del síndrome antifosfolípido
Frecuente
Frecuente: > 20%
> 20%
-
- tromboembolismo
tromboembolismo venoso.
venoso.
-
- trombocitopenia.
trombocitopenia.
-
- Abortos o perdida fetal.
Abortos o perdida fetal.
-
- ACV
ACV-
- AIT.
AIT.
-
- Migra
Migrañ
ña.
a.
-
- Livedo
Livedo Reticularis
Reticularis
Menos común: 10
: 10-
-20%
20%
-
-Enfermedad
Enfermedad vavular
vavular
cardiaca.
cardiaca.
-
- Preeclampsia
Preeclampsia o eclampsia.
o eclampsia.
-
- Parto prematuro.
Parto prematuro.
-
-Anemia
Anemia hemolitica
hemolitica
-
-Enfemedad
Enfemedad arterial coronaria
arterial coronaria

18. Síndrome Antifosfolípido y embarazo
Enfermedad Embarazo
Puede aumentar el riesgo de
trombosis.
Aborto temprano
Muerte fetal (compl + frecuente)
Preeclampsia temprana.
RCIU
DPP
Parto prematuro

19. Manejo y monitoreo del síndrome
antifosfolípido en el embarazo
„ Posponer el embarazo:
HTA no controlada
Reciente evento trombótico especialmente un ACV.
„ Desaconsejar el embarazo:
HTP severa.
trombosis repetida a pesar de tto.
no fetos vivos a pesar de tto

20. Mujer con sospecha síndrome antifosfolípido
aPL a títulos bajos y
pérdida gestacional
recurrente:
Observación estricta
o AAS a bajas dosis
durante la gestación
aPL positivos sin clínica:
HBPM profiláctica en gestación
y puerperio.
Títulos bajos de aPL sin clínica:
abstención terapéutica
o AAS a bajas dosis.

21. Objetivo del tratamiento
Supervivencia embrionaria y fetal
Identificación precoz de insuficiencia placentaria
Prevención de la trombosis
Consejo preconcepcional
Manejo durante la gestación
Mujer con síndrome antifosfolípido
A) revisar el riesgo del embarazo ( abortos,
muerte fetal,preeclampsia,RCIU,
insuficiencia uteroplacentaria,
y parto pretérmino).
B) Evaluar la seguridad del DX,
confirmar la presencia de anticuerpos
antifosfolípido si necesario.

22. 1.Estrecha observación de HTA, Proteinuria
2. Ecografías seriadas evaluando el crecimiento
fetal y LA
3. Doppler de Arteria uterina y umbilical después
de las 20 sem para valorar el riesgo de Preclampsia,
RCIU, Insuficiencia placentaria( Alto VPN)
4.-MNE: iniciando a las 32 sem o antes si
sospecha de Insuficiencia Placentaria
Vigilancia embrionaria y fetal
Identificación precoz
de insuficiencia placentaria
Prevención de la trombosis

23. Prevención de la trombosis
APS sin antec de trombosis:
AAS+ HBPM profilactica
APS con antec de trombosis:
AAS+ HBPM terapeutica
Hist de fracaso reproductivo a pesar de tto estandar:
AAS+ HBPM terapeutica+ IG

24. „ Indicaciones de corticoides:
- Trombopenia.
- Brote de anemia hemolítica.
- Brote de LES en pacientes con APS
asociado.
- Síndrome antifosfolípido catastrófico.

26. Artritis Reumatoide y embarazo
„ Es frecuente la mejoría de síntomas durante la
gestación (Hench 1938).
„ Los mecanismo permanecen aun por definirse.

27. Mecanismos potenciales de mejoría clínica
de la Artritis Reumatoide en el embarazo
- Aumento de estrógenos y progesterona
- Efecto combinado del aumento de cortisol,
estrógeno y vitamina D han sido implicados en la
bajada de citocinas proinflamatorias, IL 12 y FNT-α.
- Incremento de la galactosilacion de IgG se
correlaciona con la remisión de la enfermedad (FR).
- hCG juega un papel importante en la modulación
inmunológica.

28. Hipótesis sobre brotes de Artritis
Reumatoide en el postparto
-El brote posparto ha sido relacionado con una subida
de prolactina. La prolactina tiene efecto
inmunomodulador.
-Es controversial si la lactancia materna afecta la
exacerbación de la AR, varios estudios observan un
efecto protector de la lactancia sobre un riesgo futuro
de padecer AR.

29. Artritis Reumatoide y embarazo
Enfermedad Embarazo
Mejoría dolor
Mejoría de la
inflamación
Disminución de brotes
Mayor riesgo de brotes
después del parto.
Riesgo bajo de aborto.
RCIU/PEG.

30. Manejo y monitoreo de la Artritis
reumatoide en el embarazo
„ El periodo mas crítico es el previo a
embarazarse. En este periodo deben ser
detenidos los fármacos con potencial
teratogénico.
Objetivo del
tratamiento
preservar la baja actividad
de la enfermedad

31. Fármacos
Fármaco FDA Recomendaciones clínicas
AINES (AR) B Primera parte del embarazo
C >30sem riesgo incrementado de cierre prematuro del ductus arterioso.
CSs (AR)
No fluorados (prednisona B Riesgo bajo de paladar hedido. Uso en brote severo de AR .
Metilprednisolona)
Fluorados (betametasona, DXM) C El uso durante el I trim esta asociado a un riesgo incrementado
de paladar hedido, de insuficiencia adrenal. Uso
solo si se intenta tratar al feto.
DMARDS
SSZ (AR) B No incrementa el riesgo de malformaciones congénitas
Combinar con suplementos de folatos
AZA (AR. LES) C,D Se puede continuar para mantener la remisión durante el embarazo.
Puede estar asociado a RCIU.
MTX (AR) X Contraindicado en el embarazo. Suspender 3-6 meses antes del embarazo
LEF (AR) X Contraindicado en el embarazo. Suspender 2 años antes del embarazo , o
usar colestiramina como lavado hasta conseguir niveles en plasma
<0.002ug/ml en 2 medidas separadas por lo menos en 2 semanas

32. Fármaco FDA Recomendaciones clínicas
Antimaláricos
HCQ (AR, LES) C Segura en dosis de tto para LES, es compatible con el
embarazo. Continuar para prevenir brote lúpico
Mayor riesgo de retinopatía y ototoxicidad con cloroquina que HCQ
Biológicos
Anti-TNF (AR) B Los anticuerpos Anti TNF no se transfieren al embrión/ feto en el
primer trimestre de la gestación.
Abatacept (AR) C No hay datos en mujeres embarazadas. Suspender 10 sem antes del
embarazo.
Rituximab (AR, LES) C Depleción reversible de linfocitos B o linfopenia en los neonatos
Larga vida media. Suspender 1 año antes de la gestación.
Tocilizumab (AR. LES) C No hay datos en mujeres embarazadas. Suspender 10 sem antes del
embarazo.

33. Fármaco FDA Recomendaciones clínicas
Inmunoglobulina C Estudios no han revelado riesgos sobre el feto. Se puede usar para
intravenosa (SM, SAP ) ciertas manifestaciones de LES
Warfarina X Contraindicado, teratogénico, cambiar a heparina antes de concepción
Bifosfonatos C Cruzan la placenta, efectos en el feto desconocido, suspender antes de la
concepción.
Ciclofosfamida D Uso en el 1º trimestre se asocia con malformaciones fetales y aborto, uso en
el 2º y 3º trimestre se asocia a RCIU, daño en el desarrollo neurológico,
supresión hematopoyética. Usar sólo si la vida de la madre está en riesgo y
no otras opciones.
Ciclosporina C No incremento del riesgo de malformaciones hematopoyéticas, puede estar
asociado con un incremento de parto pretérmino, usado frecuentemente en
mujeres embarazadas con órganos transplantados. Talvez puede usarse en el
tratamiento del Lupus.
Micofenonalto mofetilo D Contraindicado. Aumenta el riesgo de malformaciones (dismorfia facial y oidos)

34. Conclusiones
„ El consejo materno es el punto clave
„ Para en buen resultado materno fetal se requiere:
- Tiempo óptimo
- Retirada de fármacos tóxicos.
- Estudio completo de autoanticuerpos .
- Evaluar adecuadamente el riesgo obstétrico.
- Monitorización estrecha si alto riesgo
- Prevención de complicaciones

35. Finalmente….
„ Que las mujeres con enfermedades autoinmunes
(LES y APS) lleguen a ser madres…es un gran
logro de un equipo multidisciplinar!!!!!

36. GRACIAS