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Control y Seguimiento de
  Embarazo Normal
      MIR3 MFyC
     Hospital de Denia
Plan
 Ojetivos?

 Primer examen prenatal:
      - despistaje serológico.
      - declaración del embarazo.

 Seguimiento mensual del embarazo.

 Preparar el parto y necesidades del neonato.

 Síntesis: calendario de seguimiento.

 Legislación.
Objetivo
                  Embarazos de bajo riesgo
El control desde Atención Primaria supone:

 Para la embarazada:
      Mejor accesibilidad horaria y geográfica.
      Mayor contacto con actividades complementarias del centro de salud
      Mayor satisfacción de la mujer.
      Mejor integración del proceso dentro de la historia clínica.

 Para el Servicio de Salud:
    Disminución de coste económico.
    Optimización de recursos (menor saturación de servicios de
  Obstetricia).
    Elevada rentabilidad de las medidas preventivas durante el embarazo.
Seguimiento del embarazo ¿porqué?
1. Ofrecer seguridad a la madre e hijo.

El embarazo la mayoría de veces es normal.
           - Pero es una definición a posteriori

      Medicina de despistaje.
      Medicina de Prevención.
        -Identificar grupos de riesgo.
        -Diagnostico precoz de las complicaciones.

2. Permitir el establecimiento óptimo del enlace madre-hijo
Seguridad: madre-hijo
 Reducir la mortalidad materna:
   - frecuencia del orden de: 1/10.000
(en áfrica: 6/1000, incluidos IVE, EEU++)
   - 0,5 a 1% de las muertes en mujeres entre 15-49 años.
   - hemorragias, HTA, accidentes tromboembólicos.

 Reducir la mortalidad perinatal:
   - frecuencia del orden de: 1/100
   - Prematuridad+++, CIR, Malformaciones.
   - Evitar la mortalidad sin aumentar la morbilidad
  (secuelas).
Caso clínico
        Vengo de
     hacerme un test
      de embarazo




 ¿Han sido
  duras las
 preguntas?
Caso clínico
 Señora A .., 27 años consulta el 10 de octubre 2009
  porque piensa que esta embarazada.
 No utiliza ningún MAC y presenta retraso de la
  menstruación.
 Las última reglas FUR: 1er de agosto 2009.
 Los ciclos son habitualmente regulares, de una duración
  de 28 días. FM: 3/28.


¿En qué fecha debe efectuarse la primera consulta prenatal?

¿Cuales son sus objetivos?
Respuestas:
1. Antes de los 14 semanas de amenorrea (SA).

2. Objetivos:

    - Confirmar el embarazo; datar su comienzo y la fecha
     teórica del parto.
   - Evaluar los factores de riesgo: edad, talla, peso, contexto
     socio-económico, AP e Gine-obstétricos, AF (HTA,
     DM, ETEV), tabaco, alcohol, drogas.
   - Declaración del embarazo con fecha de última regla
    FPP ( cartilla del embarazo).
   - Prescribir los exámenes biológicos obligatorios,
     información sobre el despistaje de la T21
   - Dar consejos de higiene de vida.
  - Establecer un plan de seguimiento adaptado al contexto
     clínico.
Caso clínico
 Ante la amenorrea de 10 sem, qué signos clínicos a favor de un
  embarazo, buscarías?

 - Signos simpáticos del embarazo, inconstantes: tensión mamaria,
   náuseas matutinas, +/- vómitos, polaquiuria.
 - Sensibilidad y tensión mamaria con abombamiento de la areola.
 - Speculum: cuello violáceo, moco cervical ausente o espeso.
 - TV combinado o palpación abdominal: aumento del volumen del
   útero ( como una naranja: 2m, melón: 3-4m)
 - Percepción de los ruidos cardíacos del feto con cardiografo-fetal
   más tarde (3 meses).

Qué exámenes complementarios son necesarios para confirmar el
  embarazo?
        - No, si clínica concordante, en ausencia de AP , dolor
   abdominal o metrorragia.
 Enumerar los exámenes clínicos y complementarios
  obligatorios, a recomendar y a proponer en la visita.

 - Clínicos: PA, Peso, orina.

 - Sangre: hemog, bioq , coagulación y Grupo Rh

  - Serología: Rubeola, Toxo, lúes, VIH (derecho de
  negación) +/- Ag VHB y C.

 - Ecografía del 1er trimestre a realizar antes de las 12
  SA
Primera consulta
• Objetivos:
- diagnosticar   el embarazo: latido cardíaco, localización, evolución, data (CRL: tamaño
  ecográfico del embrión).
 - evaluar   el riesgo.

 Medios:
- Entrevista: AP, contexto, anamnesis, pareja.
- Examen     clínico: peso, PA, útero ( examen ginecológico completo +   exudado, FrotisCV si
   más de un año)
- Analítica: Orina, Grupo Rh, Rubeola, Toxo, Lúes, (VHB y C, VIH).
- Ecografía : 11 – 13 SA.



                                      Información
                                 declración del embarazo
                                       Orientación



                 Bajo riesgo                               Factores de riego
Cálculo de la edad gestacional y
  calendario de seguimiento
Calendario de seguimiento de un
       embarazo normal
Factores de riego durante el embarazo
    Embarazo múltiple
    Metrorragia.
    HTA- pre-eclampsia.
    Diabetes gestacional.
    Amenaza de parto pretérmino.
    Seroconversión (toxo, rubeola)
    Inmunización Rh.
    Anomalías biológicas: anemia, trombopenia…
    Anomalías del crecimiento: (CIR, macrosomía).
    Anomalías del líquido amniótico (oligoamnios, hidramnios)
    Anomalías fetales



                         Seguimiento estricto
                         Derivar a especialista
Consultas mensuales

• Anamnesis: metrorragia, dolores…

• Examen: orina, PA, palpación uterina, hemorragia
  uterina, cuello.




.
Examen del cuello por tacto vaginal
     durante en embarazo




   Despistaje del riesgo de parto prematuro.
   Diagnóstico de la presentación.
   Diagnóstico de trabajo de parto (prematuro o a término).
   Seguimiento del trabajo de parto.

 Contraindicaciones:
       Placenta previa, Ruptura prematura de membranas.
Consejos higiénico-dietéticos

   Tabaco, alcohol, cannabis
   Actividad, sexualidad, viajes
   Cuidados bucodentales.
   Medicamentos.
   Alimentación, bebidas…
Alimentación, vitaminas

 Raciones, fraccionar, equilibrio, sobrepeso.
 Prevención: toxo, listeriosis.
 Folatos (prericoncepcional).
 Vitamina D (3er trimestre) = el único
  sistemético.
 Hierro: si anemia y/o factores de riesgo.
 Otros: Ca, Mg, flúor etc
ACTIVIDADES REALIZADAS DE FORMA RUTINARIA
       NO JUSTIFICADAS POR EVIDENCIA

    Vitaminas: Vit B6, Vit D (vegetarianas, DM o FAE)
    Suplementación hipercalórico-protéica.
    Minerales: Ca (riego de HTA), Fe, Mg
    Yodo: áreas de bajo aporte (efectos adversos: supresión
     tiroidea, tirotoxicosis??)
    Pelvimetría.
    Estudio de orina.
    Evaluación rutinaria del edema.
    Cribado rutinario de: CMV, Parvovirus, toxo, vaginosis
     bacteriana.
    Cribado de DM (test de O´Sullivan) (FR: obesidad, AF,
     raza)
    Ecografías seriadas en la gestación de bajo riego.
Síntomas benignos del embarazo
   Náuseas, vómitos.
   Reflujo gastro-esofágico.
   Estreñimiento.
   Hemorroides.
   Varices.
   Lumbálgias y ciatálgias.
   Calambres.
   Síndrome del túnel del carpo.
   Leucorrea.

 escuchar, asegurar, consejos de higiene, posturas etc
 tratar si necesario.
Principales modificaciones biológicas
          durante el embarazo
 Hematocrito (aumento del plasma): Hb normal > 10,5
  mg/dl.
 leucocitosis ( polimorfonucleares)
 VSG
 Lipidos: (TG, CT, Fosfolípidos, Ac grasos libres).
 Coagulación: fibrinógeno ,Fact XI,      X III y Prot S,
  Dímero-D.
 Prolactina
 Bicarbonato y pCO2
 Creatinemia e uremia
 Fosfatasas alcalinas (de origen placentario)
 Glucemia en ayuno
Ecografía obstétricas
 Primer trimestre: 12 SA ( 11-13)
    Evolución, data, número, morfología, despistaje de
  T21, ovarios.
 Segundo trimestre: 22 SA (21-23)
   Morfología.
 Tercer trimestre: 32 SA (31-33)
   Crecimiento
   líquido amniótico
   Localización placentaria

 Otros segú indicación:
  Ecografía pélvica, morfológica, doppler, ecografía a
  término.
Ecografía del primer trimestre
Interpretación de las serologías
 Rubeola: IgG + antes del embarazo o niveles estables= protección.
 IgG neg = ausencia de protección  prevención.
 Seroconversión antes de 18 SA o aumento de IgG + IgM.

 Toxoplasmosis: IgG sin IgM = protección.
 IgG y IgM neg = ausencia de protección  prevención.
 control mensual
 Presencia de IgM  control y examen de data.

 Sífilis: RPR positivo ( título 1/4)  confirmación FTA-Abs.

 VIH: confirmar test positivo por Western Blot.

 CMV: no despistaje sistemático.
Despistaje de la trisomía 21



   Edad materna.
   Ecografía del primer trimestre (11 – 13 SA)
   Marcadores serológicos: (AFP, beta hCG) (14-18 SA)
   Ecografía de 2º (3er) trimestre
   Amniocentesis según riesgo:
         - cálculo del riesgo de T21: umbral 1/250
         - riesgo acumulado
         - riesgo de la punción (falso parto 1/200)
         - elección de la mujer +++
Preparación del parto

   Información: cuando consultar.
   Curso sobre el parto.
   Ejercicios de relajación, respiración
   Información sobre la epidural
   Preparación sobre lactancia
Control del final del embarazo

 Examen del 9 mes: presentación, valoración
  feto-pélvica.
 Consulta de anestesia.
 Estrechar periodo entere consultas.
 Consulta a término: embarazo prolongado o
  postermino? Movimiento activo, perfil biofísico
  (liquido amniotico, RCF)
 Valorar desencadenar parto artificial
Maniobras de Leopold
Presentación, Situación y Posición del feto
Motivos de consulta en urgencias

   Disminución de los movimientos activos
   Contracciones uterinas anormales
   derrame de liquido vaginal
   Síntomas anormales como: fiebre,
    metrorragia, signos funcionales de HTA o
    urinarios.
Consulta del 9º mes
 Se realiza por el equipo obstétrico que se encarga del parto

 Objetivos:
    - Prevenir las complicaciones al final de el embarazo.
    - Establecer un pronóstico obstétrico del embarazo: modo
  de presentación, volumen fetal, evaluación de la pélvis,
  obstáculos…
    - Prevenir las modalidades del parto: espontáneo,
  programado, vía vaginal o cesárea.

Indicaciones de cesárea programada:
Sufrimiento fetal, pélvis patológica, patología de la placenta,
  presentación y CI para vía vaginal, cicatriz uterina frágil,
  macrosomía (>4500g) y diabetes, algunas patologías
  maternas (cardiopatía, insuf respiratoria)
Embarazo y legislación
 Permiso de maternidad: 16 -18 sem (padre=10sem).
    - Informe de maternidad 3 copias. No confirmación ni parte de alta.
   - Informe de trabajador a INSS + solicitud de prestación económica.

 Permiso retibuido para visitas médicas.

 Periodo de excedencia hasta 3 años sin remuneración.

 Permiso de lactancia: 1h/dia para hijo<9meses.

 Reducción de jornada laboral/remuneración si hijo <6 años.

 Licencia por enfermedad grave: 2 días.

 Prevención de riesgos laborales.
Bibliografía
 GUÍA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO EN
  ATENCION PRIMARIA : MANUEL ÁNGEL GÓMEZ MARCOS
    (Responsable del Grupo de trabajo de control y seguimiento del embarazo en
    Atención Primaria de la SCLMFyC)



 PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud
    (semFYC)

   LEY DE PROTECCIÓN A LA MATERNIDAD DE LA COMUNIDAD DE
    VALENCIA, (Ley 6/2009, de 30 de junio) que muestra cómo puede
    ser legislada en la práctica la ayuda a la mujer embarazada.

   Ley 31/1995 Sindical de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL).

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Seguimiento del embarazo normal

  • 1. Control y Seguimiento de Embarazo Normal MIR3 MFyC Hospital de Denia
  • 2. Plan  Ojetivos?  Primer examen prenatal: - despistaje serológico. - declaración del embarazo.  Seguimiento mensual del embarazo.  Preparar el parto y necesidades del neonato.  Síntesis: calendario de seguimiento.  Legislación.
  • 3. Objetivo Embarazos de bajo riesgo El control desde Atención Primaria supone:  Para la embarazada: Mejor accesibilidad horaria y geográfica. Mayor contacto con actividades complementarias del centro de salud Mayor satisfacción de la mujer. Mejor integración del proceso dentro de la historia clínica.  Para el Servicio de Salud: Disminución de coste económico. Optimización de recursos (menor saturación de servicios de Obstetricia). Elevada rentabilidad de las medidas preventivas durante el embarazo.
  • 4. Seguimiento del embarazo ¿porqué? 1. Ofrecer seguridad a la madre e hijo. El embarazo la mayoría de veces es normal. - Pero es una definición a posteriori  Medicina de despistaje.  Medicina de Prevención. -Identificar grupos de riesgo. -Diagnostico precoz de las complicaciones. 2. Permitir el establecimiento óptimo del enlace madre-hijo
  • 5. Seguridad: madre-hijo  Reducir la mortalidad materna: - frecuencia del orden de: 1/10.000 (en áfrica: 6/1000, incluidos IVE, EEU++) - 0,5 a 1% de las muertes en mujeres entre 15-49 años. - hemorragias, HTA, accidentes tromboembólicos.  Reducir la mortalidad perinatal: - frecuencia del orden de: 1/100 - Prematuridad+++, CIR, Malformaciones. - Evitar la mortalidad sin aumentar la morbilidad (secuelas).
  • 6. Caso clínico Vengo de hacerme un test de embarazo ¿Han sido duras las preguntas?
  • 7. Caso clínico  Señora A .., 27 años consulta el 10 de octubre 2009 porque piensa que esta embarazada.  No utiliza ningún MAC y presenta retraso de la menstruación.  Las última reglas FUR: 1er de agosto 2009.  Los ciclos son habitualmente regulares, de una duración de 28 días. FM: 3/28. ¿En qué fecha debe efectuarse la primera consulta prenatal? ¿Cuales son sus objetivos?
  • 8. Respuestas: 1. Antes de los 14 semanas de amenorrea (SA). 2. Objetivos: - Confirmar el embarazo; datar su comienzo y la fecha teórica del parto. - Evaluar los factores de riesgo: edad, talla, peso, contexto socio-económico, AP e Gine-obstétricos, AF (HTA, DM, ETEV), tabaco, alcohol, drogas. - Declaración del embarazo con fecha de última regla FPP ( cartilla del embarazo). - Prescribir los exámenes biológicos obligatorios, información sobre el despistaje de la T21 - Dar consejos de higiene de vida. - Establecer un plan de seguimiento adaptado al contexto clínico.
  • 9. Caso clínico  Ante la amenorrea de 10 sem, qué signos clínicos a favor de un embarazo, buscarías? - Signos simpáticos del embarazo, inconstantes: tensión mamaria, náuseas matutinas, +/- vómitos, polaquiuria. - Sensibilidad y tensión mamaria con abombamiento de la areola. - Speculum: cuello violáceo, moco cervical ausente o espeso. - TV combinado o palpación abdominal: aumento del volumen del útero ( como una naranja: 2m, melón: 3-4m) - Percepción de los ruidos cardíacos del feto con cardiografo-fetal más tarde (3 meses). Qué exámenes complementarios son necesarios para confirmar el embarazo? - No, si clínica concordante, en ausencia de AP , dolor abdominal o metrorragia.
  • 10.  Enumerar los exámenes clínicos y complementarios obligatorios, a recomendar y a proponer en la visita. - Clínicos: PA, Peso, orina. - Sangre: hemog, bioq , coagulación y Grupo Rh - Serología: Rubeola, Toxo, lúes, VIH (derecho de negación) +/- Ag VHB y C. - Ecografía del 1er trimestre a realizar antes de las 12 SA
  • 11. Primera consulta • Objetivos: - diagnosticar el embarazo: latido cardíaco, localización, evolución, data (CRL: tamaño ecográfico del embrión). - evaluar el riesgo.  Medios: - Entrevista: AP, contexto, anamnesis, pareja. - Examen clínico: peso, PA, útero ( examen ginecológico completo + exudado, FrotisCV si más de un año) - Analítica: Orina, Grupo Rh, Rubeola, Toxo, Lúes, (VHB y C, VIH). - Ecografía : 11 – 13 SA. Información declración del embarazo Orientación Bajo riesgo Factores de riego
  • 12. Cálculo de la edad gestacional y calendario de seguimiento
  • 13. Calendario de seguimiento de un embarazo normal
  • 14. Factores de riego durante el embarazo  Embarazo múltiple  Metrorragia.  HTA- pre-eclampsia.  Diabetes gestacional.  Amenaza de parto pretérmino.  Seroconversión (toxo, rubeola)  Inmunización Rh.  Anomalías biológicas: anemia, trombopenia…  Anomalías del crecimiento: (CIR, macrosomía).  Anomalías del líquido amniótico (oligoamnios, hidramnios)  Anomalías fetales Seguimiento estricto Derivar a especialista
  • 15.
  • 16. Consultas mensuales • Anamnesis: metrorragia, dolores… • Examen: orina, PA, palpación uterina, hemorragia uterina, cuello. .
  • 17. Examen del cuello por tacto vaginal durante en embarazo  Despistaje del riesgo de parto prematuro.  Diagnóstico de la presentación.  Diagnóstico de trabajo de parto (prematuro o a término).  Seguimiento del trabajo de parto.  Contraindicaciones: Placenta previa, Ruptura prematura de membranas.
  • 18. Consejos higiénico-dietéticos  Tabaco, alcohol, cannabis  Actividad, sexualidad, viajes  Cuidados bucodentales.  Medicamentos.  Alimentación, bebidas…
  • 19. Alimentación, vitaminas  Raciones, fraccionar, equilibrio, sobrepeso.  Prevención: toxo, listeriosis.  Folatos (prericoncepcional).  Vitamina D (3er trimestre) = el único sistemético.  Hierro: si anemia y/o factores de riesgo.  Otros: Ca, Mg, flúor etc
  • 20. ACTIVIDADES REALIZADAS DE FORMA RUTINARIA NO JUSTIFICADAS POR EVIDENCIA  Vitaminas: Vit B6, Vit D (vegetarianas, DM o FAE)  Suplementación hipercalórico-protéica.  Minerales: Ca (riego de HTA), Fe, Mg  Yodo: áreas de bajo aporte (efectos adversos: supresión tiroidea, tirotoxicosis??)  Pelvimetría.  Estudio de orina.  Evaluación rutinaria del edema.  Cribado rutinario de: CMV, Parvovirus, toxo, vaginosis bacteriana.  Cribado de DM (test de O´Sullivan) (FR: obesidad, AF, raza)  Ecografías seriadas en la gestación de bajo riego.
  • 21.
  • 22. Síntomas benignos del embarazo  Náuseas, vómitos.  Reflujo gastro-esofágico.  Estreñimiento.  Hemorroides.  Varices.  Lumbálgias y ciatálgias.  Calambres.  Síndrome del túnel del carpo.  Leucorrea.  escuchar, asegurar, consejos de higiene, posturas etc tratar si necesario.
  • 23. Principales modificaciones biológicas durante el embarazo  Hematocrito (aumento del plasma): Hb normal > 10,5 mg/dl.  leucocitosis ( polimorfonucleares)  VSG  Lipidos: (TG, CT, Fosfolípidos, Ac grasos libres).  Coagulación: fibrinógeno ,Fact XI, X III y Prot S, Dímero-D.  Prolactina  Bicarbonato y pCO2  Creatinemia e uremia  Fosfatasas alcalinas (de origen placentario)  Glucemia en ayuno
  • 24. Ecografía obstétricas  Primer trimestre: 12 SA ( 11-13) Evolución, data, número, morfología, despistaje de T21, ovarios.  Segundo trimestre: 22 SA (21-23) Morfología.  Tercer trimestre: 32 SA (31-33) Crecimiento líquido amniótico Localización placentaria  Otros segú indicación: Ecografía pélvica, morfológica, doppler, ecografía a término.
  • 26. Interpretación de las serologías  Rubeola: IgG + antes del embarazo o niveles estables= protección. IgG neg = ausencia de protección  prevención. Seroconversión antes de 18 SA o aumento de IgG + IgM.  Toxoplasmosis: IgG sin IgM = protección. IgG y IgM neg = ausencia de protección  prevención. control mensual Presencia de IgM  control y examen de data.  Sífilis: RPR positivo ( título 1/4)  confirmación FTA-Abs.  VIH: confirmar test positivo por Western Blot.  CMV: no despistaje sistemático.
  • 27. Despistaje de la trisomía 21  Edad materna.  Ecografía del primer trimestre (11 – 13 SA)  Marcadores serológicos: (AFP, beta hCG) (14-18 SA)  Ecografía de 2º (3er) trimestre  Amniocentesis según riesgo: - cálculo del riesgo de T21: umbral 1/250 - riesgo acumulado - riesgo de la punción (falso parto 1/200) - elección de la mujer +++
  • 28. Preparación del parto  Información: cuando consultar.  Curso sobre el parto.  Ejercicios de relajación, respiración  Información sobre la epidural  Preparación sobre lactancia
  • 29. Control del final del embarazo  Examen del 9 mes: presentación, valoración feto-pélvica.  Consulta de anestesia.  Estrechar periodo entere consultas.  Consulta a término: embarazo prolongado o postermino? Movimiento activo, perfil biofísico (liquido amniotico, RCF)  Valorar desencadenar parto artificial
  • 30. Maniobras de Leopold Presentación, Situación y Posición del feto
  • 31. Motivos de consulta en urgencias  Disminución de los movimientos activos  Contracciones uterinas anormales  derrame de liquido vaginal  Síntomas anormales como: fiebre, metrorragia, signos funcionales de HTA o urinarios.
  • 32. Consulta del 9º mes  Se realiza por el equipo obstétrico que se encarga del parto  Objetivos: - Prevenir las complicaciones al final de el embarazo. - Establecer un pronóstico obstétrico del embarazo: modo de presentación, volumen fetal, evaluación de la pélvis, obstáculos… - Prevenir las modalidades del parto: espontáneo, programado, vía vaginal o cesárea. Indicaciones de cesárea programada: Sufrimiento fetal, pélvis patológica, patología de la placenta, presentación y CI para vía vaginal, cicatriz uterina frágil, macrosomía (>4500g) y diabetes, algunas patologías maternas (cardiopatía, insuf respiratoria)
  • 33. Embarazo y legislación  Permiso de maternidad: 16 -18 sem (padre=10sem). - Informe de maternidad 3 copias. No confirmación ni parte de alta. - Informe de trabajador a INSS + solicitud de prestación económica.  Permiso retibuido para visitas médicas.  Periodo de excedencia hasta 3 años sin remuneración.  Permiso de lactancia: 1h/dia para hijo<9meses.  Reducción de jornada laboral/remuneración si hijo <6 años.  Licencia por enfermedad grave: 2 días.  Prevención de riesgos laborales.
  • 34. Bibliografía  GUÍA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO EN ATENCION PRIMARIA : MANUEL ÁNGEL GÓMEZ MARCOS (Responsable del Grupo de trabajo de control y seguimiento del embarazo en Atención Primaria de la SCLMFyC)  PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (semFYC)  LEY DE PROTECCIÓN A LA MATERNIDAD DE LA COMUNIDAD DE VALENCIA, (Ley 6/2009, de 30 de junio) que muestra cómo puede ser legislada en la práctica la ayuda a la mujer embarazada.  Ley 31/1995 Sindical de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL).