Glioblastoma multiforme
Gliomas
Resección supramáxima
Neurocirujanos oncológicos
Neurooncología
Tumores cerebrales
Neurocirugía
Resección de tumores
Microcirugía cerebral.
Curso de abordajes neurocirujanos
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Dr. Ricardo Cázares Mejía
Sesión Bibliográfica Residentes
Cirugía cerebral
Neurocirugía Glioblastoma - Dr Ricardo Cázares Mejía
1. Dr. Ricardo Cázares Mejía
Neurocirujano
Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía
Sesión bibliográfica 31 de agosto de 2020
2. Introducción: Glioblastomas
Sobrevida total desalentadora: aproximadamente 14
meses.
Pobre sobrevida a pesar de máxima resección segura, QT y
RT.
Advenimiento de investigación molecular: Los factores
pronóstico más importantes son fenotipos moleculares
favorables (MGMT+ e IDH 1/2).
El grado de resección permanece como un factor pronóstico
importante en los desenlaces a largo plazo.
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Shah, A.H., Mahavadi, A., Di, L. et al. Survival benefit of lobectomy for glioblastoma: moving towards radical supramaximal res hemifacial spasm as a prognostic
factor of microvascular decompression. Clinical Neurology and Neurosurgery 2020;195:105874. doi:10.1016/j.clineuro.2020.105874.
3. Introducción: Resección supramáxima
Extrapolando el beneficio de las GTR, algunos estudios
abogan por RSM para extender la OS.
La resección supramáxima se puede alcanzar:
Resecando margen generoso de los cambios en FLAIR (1 – 2
cm) alrededor de la zona de realce de contraste
Una lobectomía formal.
Para lesiones confinadas a un lóbulo, las lobectomías proveen
márgenes de resección amplios con puntos de referencia
anatómicos que facilitarían una RSM.
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4. Justificación
Beneficios reportados en algunas series.
RSM por medio de lobectomía no ha sido
rigurosamente evaluada contra la
lesionectomía/GTR.
En este centro en Miami, hay dos equipos
quirúrgicos ofreciendo ambas opciones para
nGBM, dependiendo de la preferencia del
cirujano.
Dificultad de conducir estudios aleatorizados
prospectivos comparando ambas
modalidades.
Se realiza alternativamente un abordaje
empleando un Análisis de cohorte pareada
por propensión.
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5. Metodología
Estudio conducido y reportado acorde a las guías STROBE.
Retrospectivo.
Lugar: Centro de tercer nivel en Miami, Florida.
Fecha: De 2010 a 2019.
Criterios de inclusión:
1. Glioblastoma de reciente diagnóstico (sin resecciones previas, QT o RT).
2. Localización en áreas corticales no elocuentes (Derecho frontal y temporal, occipital bilateral).
3. Resección por lesionectomía o lobectomía.
Desenlaces primarios: Sobrevida total, y sobrevida libre de progresión, desde el procedimiento.
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6. Metodología
69 casos identificados.
Todos cumplían criterios para lobectomía.
Datos recabados: demográficos,
histología, marcadores moleculares
(MGMT, IDH 132H), localización del
tumor, adyuvancia, grado de resección,
KPS, seguimiento.
Se recabaron datos de las resecciones
quirúrgicas.
Recepción de terapia adyuvante.
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La carga tumoral preoperatoria se midió
como el producto de los diámetros
ortogonales en T1 contrastado,
basándose en los criterios del grupo
RANO.
La carga de hiperintensidad en FLAIR se
condujo de manera similar.
2 evaluadores independientes.
7. Técnica quirúrgica
Lobectomía frontal:
Margen posterior: 2 cm anteriores surco
precentral.
Resección subpial paramediana, rostral al
cuerpo calloso de una línea transversal a
la fisura silviana y a la hoz.
Resección del opérculo frontal y parte
basal
Preservación del asta frontal y del tracto
olfatorio.
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8. Técnica quirúrgica
Lobectomía temporal:
Desconexión subcortical con disección en
forma de L anterior al FLS. Bajo la fisura
silviana para evitar el FLI.
Disección bajo la región subinsular
evitando el FOF.
Amigdalohipocampectomía subpial en
todos los casos.
T1 anterior removido en porciones
dependientes de la localización.
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9. Técnica quirúrgica
Lobectomía occipital:
Surco parieto-occipital – Aspecto posterior
del giro angular (borde anterolateral).
Desconexión subcortical posterior al FLS
perfilada hacia la región pineal.
El FOF inferior intersectando con la región
pineal, marca los limites infero-lateral.
Desconexión anterior: Asta occipital.
Desconexión inferior: tentorio
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13. Procesamiento de datos
Análisis de datos: SPSS.
Puntajes de propensión generados con covariables: edad de la cirugía,
localización, producto de los diámetros perpendiculares máximos del tumor,
productos de los diámetros perpendiculares máximos de la señal FLAIR, KPS
preoperatorio.
Curvas de Kaplan-Meyer creadas y ponderadas con puntajes de propensión a
través del método estimación de ponderación de probabilidad inversa.
Estimación de ponderación de probabilidad inversa: Comparación OS, PFS, y
control local entre los grupos de lobectomía y lesionectomía
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14. Procesamiento de datos
Test de Gehan-Breslow-Wilcoxon para comparar curvas de KM ponderadas porque hubo pérdidas
de seguimiento.
No se completaron las premisas de riesgo proporcionales para el test log rank.
Log rank de tendencias: Para comparar múltiples curvas de KM
Otros parámetros continuos:
T-test de muestras independientes.
Variables categóricas: Chi cuadrada o Test exacto de Fisher.
Variables ordinales (KPS): Test de Mann Whitney U.
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15. Características
demográficas
69 pacientes en total (GTR 37, Lobectomía
32).
Mediana de edad: 64 años.
Predominio masculino 57.9%.
Lobectomía: Temporales 19, Occipitales 8,
Frontales 5.
GTR: Temporales 20, Frontales 15,
Occipitales 2.
KPS preoperatorio GTR: 90 y Lob: 80
(p=0.388).
Producto medio de los diámetros
ortogonales máximos de la lesión: GTR:
15.4 ± 9.5, Lob: 18.7 ± 7.8.
Producto medio de los diámetros
perpendiculares máximos para la
hiperintensidad FLAIR: GTR: 21.1 ± 10.6 y
Lob: 31.5 ± 12.2.
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16. Resultados
Se encontró diferencia significativa para la hiperintensidad FLAIR en el grupo de lobectomía.
No hubo diferencia entre el estatus de hipermetilación MGMT, pero si en la presencia de fenotipos IDH
tipo salvaje siendo mayor en el grupo de lobectomía (71% vs 43% p=0.001).
61 pacientes completaron QX + RT + QT. Sin diferencias entre ambos grupos.
La sobrevida mediana de toda la cohorte fue de 22 meses, y la sobrevida libre de progresión de 9.9 meses.
En el análisis de KM no ponderado:
OS fue Lob: 30.7 vs GTR: 14.1 (p=0.0019)
PFS Lob 17.2 vs GTR 8.1 (p=0.0015)
Sin diferencias significativas para control local.
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Resultados
18. Subanálisis con datos moleculares
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19. Discusión - Antecedentes
El concepto de RSM para GBM data de principios del siglo XX:
Esfuerzo por reducir recurrencia y dispersión por las fibras
blancas.
Carencia de neuro-imágenes confiables y de adyuvancia
adecuada: Supervivencia pobre y con complicaciones
significativas.
Por alta morbilidad temprana de lobectomía y presencia de
células infiltrantes tumorales en el parénquima normal, se
relegó la lobectomía por las décadas siguientes,
favoreciendo la lesionectomía.
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20. Discusión - Antecedentes
Advenimiento microcirugía moderna: GTR demostró
sobrevida comparable con la lobectomía. 12.6 vs
12.9 respectivamente.
Sugerido y validado un umbral de resección de
glioblastoma que confiere un impacto benéfico en OS
(78 – 98%).
Inicialmente fue propuesto para gliomas de bajo
grado, maximizar la resección de señal FLAIR
peritumoral (parénquima infiltrado), para prevenir
recurrencia .
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21. Beneficios
Beneficio por márgenes tumorales
ampliados.
Beneficio QT adyuvante a través de
citorreducción.
Beneficio de extensión de límites RT
RT se extiende al menos 2 cm más allá del
anillo de realce del tumor.
En lobectomía, los márgenes ampliados
cubrirían mayor área eliminando células
tumorales infiltrativas viables.
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22. Beneficios
Propuesta del estudio:
Respuesta a adyuvancia puede ser inversamente proporcional a la carga de
enfermedad residual.
RSM minimiza enfermedad residual microscópica, subsecuentemente optimiza el
tratamiento adyuvante.
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23. Complicaciones
Morbilidad general en el estudio fue relativamente baja
Tasas de complicaciones no fueron significativamente distintas
Lobectomía podría incrementar riesgo de hidrocefalia postoperatoria por apertura
del sistema ventricular.
KPS en el último seguimiento, no fue significativamente distinto en los dos
grupos.
Las sobrevidas sí se incrementaron en los pacientes receptores de lobectomía.
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24. Limitaciones
Retrospectivo, no aleatorizado,
sesgo de selección y reporte.
Para control de sesgo de selección
se emplearon puntajes de
propensión y estimación de
ponderación de probabilidad
inversa.
Muestra pequeña, aparenta
suficiente poder estadístico para
detectar beneficio,
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Limitado valor de regresión de Cox: no
todos los pacientes tenían datos
genéticos disponibles.
Curvas de KM ponderado demostraron
mejora en la sobrevida.
Necesario hacer análisis con perfiles
moleculares para dimensionar el
impacto de ambos tratamientos en
variantes genéticas.
25. Recomendaciones
Lesiones occipitales con hemianopsia homónima preoperatoria: la
preservación de la función no limitó los márgenes de resección.
En futuras series, lesiones más pequeñas con visión preservada,
sesgarían la selección orientando a resecciones más conservadoras
con la expectativa de conservar el aparato visual.
Necesario hacer valoraciones neurocognitivas rigurosas para determinar
la seguridad cognitiva de la lobectomía anatómica para nGBM.
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26. Conclusión de los autores
La literatura reciente ha apoyado el uso de resección supramáxima para extender la
sobrevida en pacientes seleccionados.
El estudio presenta la serie más grande comparativa entre lesionectomía vs lobectomía.
El emparejamiento por propensión sugiere que hay un beneficio en la OS y PFS para
nGBM conferido por la lobectomía vs la lesionectomía.
Cuando viable, debe de considerarse la RSM como tratamiento de primera elección de
nGBM en pacientes seleccionados.
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27. Conclusión personal
Aproximación incipiente para proponer diferencias en desenlaces con estrategias
opuestas.
Empleo de compensaciones analíticas relativamente novedosas para limitar sesgos
inherentes a la historia natural.
Punto de partida paralelo al análisis molecular, que permanece como la piedra
angular de la vanguardia clínica.
Modelo reproducible de diseño de estudios con información limitada y censurada.
Límites oncológicos vs límites elocuentes.
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28. Contacto
Neurocirugia Cerebral
Neurocirugía de Columna Vertebral
E-mail: cazares@neuroquirurgicos.com
Teléfono: 55 3585 0180
www.doctorcazares.com
Consultorio: MediValle. Patricio Sanz 1307, Col. Del Valle Centro, Del. Benito
Juárez.
Consultorio: Star Médica Roma Torre II C-416. San Luis Potosí 143, Col. Roma
Norte, Del. Cuauhtémoc.
https://www.facebook.com/ricardo.cazares/
https://www.instagram.com/ricardocazaresmejia/
https://www.linkedin.com/in/ricardocazaresmejia/
Notas del editor
Usando estimación de ponderación de probabilidad inversa, las ventajas del beneficio de sobrevida permanecieron para OS y PFS, sin diferencia significativa para el control local.